ICSI ¿para todos los casos?

En 1978 se anunció el nacimiento de Luois Brown mediante la fecundación in vitro (FIV), óvulos y espermatozoides entrando en contacto fuera del cuerpo de la mujer, fue un hito en las historia de la medicina reproductiva. Una puerta de esperanza se abría a mujeres con trompas obstruidas para poder llegar a ser madres. No obstante, no estuvo exenta de polémica, se formó un revuelo mayúsculo a todos los niveles, científico-ético-legal-social.

El nacimiento de Louise Brown en Reino Unido (1978), se vio secundado con el nacimiento de Amandine en Francia (1981) y Victoria Anna en España (1984), por mencionar algunos de los primeros nacimientos.

En 1992, la sorpresiva noticia de una técnica que conseguía fecundar el ovulo con la inyección de un espermatozoide en su interior (ICSI, inyección intracitoplasmática de espermatozoide) supuso un paso de gigante para sortear el factor masculino. Fue tanto su impacto que se llegó a poner en duda la utilidad del estudio andrológico del varón y la necesidad de los bancos de semen.

Antes de continuar, comentar que la FIV pasó a determinarse FIV convencional (FIVc) para diferenciarla de la ICSI, ya que de forma general ambas son técnicas de fecundación in vitro.

Una de las razones por la que la ICSI se implementó en los laboratorios a gran velocidad era que la FIVc, en casos de factor masculino, tenía bajo rendimiento, había casos donde la fecundación era baja, y altas tasas de fracaso de fecundación total

Indicaciones iniciales de la ICSI:

  • Alteraciones graves de los espermatozoides en cuanto a su número (Oligozoosperia); formas normales (Tratozoospermia) movilidad (Astenozoospermia); combinación de alteraciones (OTA); Número inferior a 100.00 espermatozoides / ml (Criptozoospermia)
  • Ausencia de espermatozoides (Azoospermia)
  • Ausencia del acrosoma (Globozoospermía)
  • Anticuerpos-antiespermatozoides
  • Fragmentación del ADN espermático
  • Muestras congeladas (muestras valiosas, HIV, donantes)

Otras indicaciones que se han venido añadiendo NO por factor masculino:

  • Edad materna
  • Reserva ovárica disminuida
  • Endometriosis
  • PGT
  • Fracaso de fecundación
  • Ovocitos vitrificados
  • Maduración ovocitos in vitro

Con los años, a pesar de que cada técnica tiene sus indicaciones, la ICSI se ha convertido, en muchos centros, en la única técnica para resolver todos los problemas de reproducción asistida, independientemente de que exista un factor masculino o no. A pesar de las pautas de las diferentes sociedades científicas sobre el empleo de la ICSI sólo en los casos de factor masculino, su uso generalizado ha aumentado de manera llamativa. Esto no debería ser así a tenor de los resultados publicados, donde la ICSI para casos de no-factor masculino señalan la existencia de una gran brecha entre la evidencia y los resultados clínicos.

Por otro lado, aspectos a tener en cuenta son que la ICSI aumenta la carga de trabajo del laboratorio de FIV, supone un alto costo para el paciente e implica cuestiones aún pendientes sobre el posible alteraciones en la manipulación de los gametos e influencia en la salud de la descendencia. La evidencia limitada sugiere que los bebés nacidos tras ICSI tienen un mayor riesgo de malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas y perfiles hormonales reproductivos alterados que los niños concebidos naturalmente. Un estudio del grupo nordico CoNARTaS sobre riesgo de malformaciones congénitas en nacidos únicos concebidos tras ICSI indica que es ligeramente mayor tras la ICSI en fresco en comparación con una FIVc en fresco.   

Basándonos en las amplias revisiones de Martina Balli et al. (2022) y Sciorio y Esteves (2022) podemos extraer una serie de recomendaciones respecto al uso de la ICSI y FIV dependiendo de la existencia o no de factor masculino (Fig. 1). Considero que son unas revisiones sumamente interesantes y con una llamada a la racionalidad a la hora de emplear la técnica más adecuada a cada caso. Hablamos continuamente de personalizar los tratamiento y, por tanto, se debería contemplar que la ICSI no parece ser más ventajosa para casos de no-factor masculino en general. Si bien, en los casos de ovocitos vitrificados o la maduración de ovocitos in vitro, debido al posible endurecimiento de la zona pelúcida, la ICSI sería la técnica adecuada. También recomiendan tener máximo cuidado de los detalles a la hora de realizar la FIVc, ya que existe una gran heterogeneidad en el desarrollo de la técnica, en cuanto al tiempo de incubación antes de poner en contacto los gametos; tiempo de exposición los óvulos los espermatozoides; tensión de oxígeno empleado en el cultivo, etc.)

Fig. 1 recomendaciones de un uso más racional de la ICSI

En la misma línea la revisión de Cutting et al, 2023 concluyen que no hay prácticamente diferencia entre ICSI y FIVc de parejas donde no hay factor masculino, ya que las tasas de implantación, embarazo clínico, tasas de embarazo intrauterino viable, tasas de aborto espontáneo, tasas de embarazo múltiple, y resultados para eventos adversos (preeclampsia, embarazo ectópico, prematuridad) son similares. En cuanto a las tasas de nacidos vivos, la evidencia actual indica que ninguno de los métodos es superior al otro, No obstante, respecto a este punto los autores manifiestan que se requiere más investigación

Comentarios

1.- La FIVc merece una máxima atención en los detalles por parte de los profesionales que realizan las técnicas. Más atención a los detalles del proceso.

2.- La ICSI ha demostrado ser muy eficaz en casos donde el factor masculino es limitante. Sin embargo, en casos donde el factor masculino no es limitante, su eficacia no está demostrada frente a la FIVc.

3.- El uso de la ICSI, no debería ser el primer método de fecundación en casos de gametos masculinos y femeninos presumiblemente sanos, por la comodidad de una rutina constante en el laboratorio de FIV, ni un miedo irracional al fracaso total de fecundación.

4.- Un aspecto importante a la hora de evaluar el método de fecundación más adecuado, para parejas con infertilidad sin factor masculino, es valorar cuidadosamente las posibles consecuencias en la salud de la descendencia.

Victoria

Tecnología avanzada en la selección espermática.

La importancia de un material genético íntegro es crucial, ya sea del espermatozoide, como del óvulo, el ADN debe estar intacto para que se produzca un embrión viable y posterior nacimiento de un niño sano. Centrándonos en el ADN del espermatozoide, hemos tratado en el blog sobre la relación entre la fragmentación del ADN espermático y la fertilidad, así como si es posible corregir la fragmentación del ADN espermático.

A fin de seleccionar espermatozoides donde el daño en la cadena de ADN, ya sea en la cadena simple o en la doble cadena (causa de abortos) pueda ser reducido, se han desarrollado diferentes metodologías de selección espermática en la aplicación de las técnicas de reproducción asistida (TRA).

Ténicas convencionales de selección espermática

En la selección espermática convencional, se emplean dos técnicas de separación dependientes de la morfología y la motilidad, para la obtención de espermatozoides funcionales, recomendadas por la Organización Mundial de la Salud en el Manual del laboratorio sobre el examen y proceso de las muestras de semen (2021):

  1. Método swim-up, los espermatozoides móviles nadan desde un sedimento prelavado hacia una capa de medio fresco para su selección.
  2. Método de gradiente de densidad, donde se utilizan fuerzas centrífugas para separar los espermatozoides de acuerdo con su gradiente de densidad.

Como todas las técnicas presentan ventajas, como la selección de espermatozoides móviles y funcionales. Así como desventajas como:

  1. Centrifugación de las muestras: al hacerlo a altas velocidades de rotación, perjudican la morfología de los espermatozoides, la integridad del ADN y compromete su vitalidad, debido a la generación de altos niveles de especies reactivas de oxígeno (ERO).
  2. Consumen mucho tiempo en su realización y material.
  3. Los resultados pueden variar en función de la persona que realice la técnica.

Respecto a qué método es mejor, la evidencia es muy baja ya que se desconoce si hay diferencias significativas entre las tasas de gestación clínica, las tasas de aborto o las tasas de embarazo en curso.

Técnicas avanzadas de selección espermática.

En busca de una mejor selección espermática donde el porcentaje de espermatozoides funcionales sea mayor y disminuyan los niveles de ERO, se han desarrollado otras técnicas avanzadas, en función de diferentes características espermáticas como:

  • Movilidad: Cámaras microfluídicas
  • Carga superficial de membranas: Potencial Z
  • Morfología: MSOME: Examen Morfológico de Orgánulos Espermáticos / IMSI: Inyección Intracitoplasmática Morfológicamente Seleccionada de Espermatozoides.
  • Integridad y proteínas de membrana: PICSI / HBA: Ensayo fisiológico de unión ICSI / Hialurónico; MACS: Clasificación de células activadas magnéticamente.

De todas estas técnicas nos centraremos en la primera.

Cámaras microfluídicas

Desde hace unos 20 años, se viene desarrollando la tecnología microfluídica, pero hasta el 2002 no se publicó el primer artículo de revisión sobre la tecnología microfluídica en las TRA.

Una cámara multifluídica es un dispositivo, chip microfluídico, basado en la aplicación de propiedades de dinámica de fluidos a microescala para gestionar el movimiento eficiente de los espermatozoides.  Básicamente se distinguen tres tipos de chips microfluídicos, en función de su mecanismo de acción, aquellos que emplean una fuente externa se consideran activos (por ejemplo, bombas de jeringa), mientras que los que no lo hacen se consideran pasivos (por ejemplo, presión hidrostática) y dispositivos de selección inducidos por estímulos externos.

Además, en los diferentes dispositivos, la investigación se ha basado en las características de los espermatozoides (concentración, morfología, vitalidad, movilidad) y, en las características del tracto reproductivo femenino tales como la respuesta de los espermatozoides a los estímulos mecánicos;  la interacción de los espermatozoides con la superficie de las paredes limítrofes siguiéndolas y cambiando sus orientaciones espaciales (tigmotaxis); la tendencia de los espermatozoides con capacidad de nadar en la dirección opuesta al flujo de fluidos circundante (reotaxis);  las características químicas (quimiotaxis) y térmicas (termotaxis)

Uso clínico.

En el laboratorio de FIV se emplean basicamente dos tipos de chip microfluícos dependiendo de la técnica a realizar. De manera que para la ICSI se emplean unos dispositivos basados en un diseño de microcanal simple. La plataforma ICSI consta de microcanales paralelos e idénticos(Fig.1 A). Después de un corto tiempo de incubación, los espermatozoides extraídos en la salida están listos para ser utilizados (ZyMōt ICSI y FERTILE)

Cuando es necesario un mayor volumen de semen para realizar IUI o FIV se emplea un chip de microfluidos de doble cámara sin flujo. Básicamente, consiste en una primera cámara que es la entrada donde se inyecta una muestra de semen no tratada y los canales de fluido están separados de la segunda cámara de recolección por una membrana microporosa, donde se añade medio de lavado de espermatozoides (cámara de recuperación) El chip se incuba durante 30 minutos a 37 °C. Durante ese tiempo, los espermatozoides móviles y de morfología normal pueden atravesar la membrana microporosa (tamaño de poro de 8 μm) para llegar a la cámara de recuperación, de donde son recogidos (ZyMōt Multi y FERTILE Plus/Ultimate) 

Fig.1 .- Distintos chip microfluídicos. Los modelos A y C son los que se utilizan con mayor frecuencia en uso clínico.

Ventajas

Esta técnica permite una selección precisa de los espermatozoides móviles en un período de tiempo bastante corto, presentando los espermatozoides seleccionados menos rotura de cadena doble  y reducida presencia de especies reactivas de oxígeno. Estos sistemas tienen otra ventaja, se emplea muy bajo volumen de las muestras y se requiere poco tiempo para su preparación en caso de realizar ICSI, para inseminación artificial (IUI) hay chip microfluidicos de mayor volumen.

Desventajas

No se deben utilizar, dado su bajo rendimiento en pacientes con factor masculino severo, son necesarios unos valores mínimos en cuanto al número, movilidad y morfología espermática. Tampoco está aconsejados su uso en muestras congeladas de semen.

Desafortunadamente, los dispositivos para el uso clínico tienen dos principales inconvenientes: un alto coste y el bajo rendimiento de la muestra en términos de volumen.

¿En qué casos está indicado el uso de las cámaras microfluidicas?

  • Casos de alta fragmentación de ADN espermático
  • Fallos repetidos de implantación tras varios intentos de inseminación intrauterina.
  • Infertilidad de larga duración o con subfertilidad masculina
  • Ciclos previos con baja tasa de fecundación, menor calidad embrionaria, menor tasa de implantación y mayor tasa de aborto recurrente.
  • Varicocele

Resultados

A pesar de seleccionar espermatozoides con menos fragmentación de ADN y buena movilidad, no parece existir una diferencia significativa entre el uso de la cámara microfluídica y las técnicas de swim-up y gradientes de densidad, en cuanto a tasa de fecundación, blastocistos de buena calidad y tasas de gestación. Aunque si hay una tendencia hacia una tasa mayor de blastocistos euploides, de implantación y embarazo clínico.

Comentarios

  • Has de saber que el objetivo de todas las técnicas desarrolladas, y en investigación, es el de predecir el potencial fértil del varón y recuperar espermatozoides que permitan, no solo alcanzar la gestación, sino el nacimiento de un niño sano.
  • Nos hemos centrado en los dispositivos multifluídicos que tienen un futuro prometedor, pero dada su complejidad requiere de líneas de investigación multidisciplinar, biomedicina e ingeniería. Además se ha se seguir trabajando en conseguir una mayor accesibilidad para implementar los laboratorios de FIV.
  • A día de hoy, no existe una evidencia fuerte sobre qué técnica es el Gold standar para la selección espermática. Es necesario realizar meta-análisis que validen los resultados obtenidos dada la controversia existente entre los diversos trabajos publicados.

Victoria

¿ Transferencia de blastocistos en día 7?

El haber participado, casi desde el principio, en el mundo de la reproducción humana asistida en nuestro país, da una visión de conjunto muy amplia, de cómo ha ido evolucionado. Comenzamos con transferencias de embriones tempranos, día 2 (D+2), unas 48 h tras la inseminación de los óvulos, en estadio de 4 células. Posteriormente, la mejora de los medios y equipos nos permitieron ganar 24h más en el cultivo de los embriones, día 3 (D+3), además de facilitar la selección embrionaria. Y luego, las mejoras técnicas y profesionales, han permitido, que, a día de hoy, transferir blastocistos en día 5 (D+5) (114-118h posinseminación) y (D+6) (136-140h posinseminación), no sólo mejorando la selección embrionaria, sino que han permitido la transferencia de un único blastocisto, con lo cual las tasas de gestaciones múltiples se han visto reducidas considerablemente.

Y en este punto ¿por qué no transferir en día 7 (D+7)?

En principio, lo ideal es transferir blastocistos en D+5, pero es cierto que algunos blastocistos alcanzan su expansión con una masa celular interna (IMC) y trofoblasto (TF) adecuados en D+6. Cada vez aparecen más publicaciones en la que abogan por cultivar, biopsiar y/o congelar blastocistos en D+7 (144h posinseminación) y no descartarlos como se ha venido haciendo en un gran número de centros hasta ahora.

Es de resaltar que la clasificación de los blastocistos no ha sido una tarea nada fácil, porque entre los mismos expertos muchas veces no hay acuerdo. En 2021, durante el Congreso ASEBIR, nuestra compañera M Carme Pons de nuestro Grupo de Interés de Embriología presentó, una propuesta de clasificación de los blastocistos. Pero debido a que aún no hay suficientes datos los blastocistos tanto en D+5 como D+6 se clasifican igual, es decir, no hay una penalización para los blastocistos día 6. Nos queda pendiente también la valoración del D+7.

Clasificación blastocistos D+5/d+6 según criterios ASEBIR, 2021

Llegados al día 6, los blastocistos que no han alcanzado una buena morfología son descartados en un gran número de centros. De hecho, se han venido considerando los blastocistos de D+6 y D+7 de bajo pronostico. A pesar de ello, algunos equipos han seguido su cultivo a D+7 y han obtenido un 5% de blastocistos adicionales. Un 5% en blastocistos D+7 es una tasa muy baja frente al 65% de blastocistos obtenidos en D+5 o 30% en D+6, pero un aspecto a tener en cuenta es que los criterios de valoración del blastocisto no son los mismos entre los diferentes centros. En este sentido se espera que los estudios donde se incorpora el time -lapse y /o la inteligencia artificial (IA), permitan delimitar mejor el D+7.

Cultivar blastocistos hasta D+7 podría tener cierta ventaja para aquellos blastocistos que en D+6 aún no se han expandido, así podrían alcanzar su máxima expansión y también, la obtención de un mayor número de células en las sucesivas divisiones. De manera que, blastocistos viables que en D+6 no presentan un aspecto típico o estuviesen en el límite para su descarte, podrían ser rescatados. Por otro lado, si el blastocisto D+6 en 24h no se divide o presenta células lisadas o degeneradas sería descartado evitando el congelar un blastocisto no viable.

¿Qué sabemos sobre los resultados de D+7?

No se puede dar una respuesta concluyente, los estudios sobre la transferencia de blastocistos en D+7 son muy limitados y controvertidos, además el número de blastocistos D+7 objeto de estudio, es muy reducido.

Nos encontramos con otra limitación, debido a que los blastocistos que llegan a D+7 no se transfieren en ciclos en frescos, ya que con toda seguridad la ventana de implantación se ha perdido, se transferirían en un ciclo diferido esperando conseguir una mayor sincronización con el endometrio. Esta limitación es en referencia a los métodos empleados de criopreservación, criopreservación lenta y vitrificación, que difieren entre los centros y no se obtienen las mismas tasas de supervivencia empleando un método u otro.

Tomando como referencia la mini revisión realizada por Hammond et al., 2018, se recogen datos que nos dan una idea de los resultados transfiriendo en D+7, a partir del 5% de blastocistos rescatados. Las tasas de implantación con blastocistos D+7 se encuentra, dependiendo de la edad de la paciente, entre 17-56%; con una tasa de aborto elevada del 20%. La gestación clínica es de un 20-56% y recién nacido vivo 11-42%. No se ha publicado alteraciones neonatales.

El diagnóstico genético preimplantacional de aneuploidías (PGT-A) en blastocistos D+7, pone de manifiesto que la tasa de euploidia es de un 34% (25%-49%) y que los blastocistos euploides en D+7 implantan igual que los blastocistos en D+5 y D+6. Y los blastocistos D+7 con PGT-A tienen unos resultados respecto a tasa de implantación, gestación clínica y recién nacido vivo, superiores a los que no se les realiza PGT-A.

A la vista de lo publicado hasta ahora se hace necesaria una mayor investigación donde determinar:

  • La relación entre el grado del blastocisto, la ploidía y la edad materna (>38 años)
  • Unificar criterios de vitrificación, grado de expansión del blastocisto.
  • Determinar qué factores influyen en un lento desarrollo del blastocisto, como por ejemplo los medios de cultivos (composición, secuenciales o únicos, tensión de oxígeno, etc.); estimulación ovárica; calidad embrionaria, etc.

Además, es necesario que los estudios se realicen siguiendo una rigurosa metodología para realizar una revisión sistemática y meta análisis.

Llevar el cultivo de blastocistos a D+7 dependerá de la política de centros y su valoración del coste /beneficio para los pacientes y para el propio centro. Este cultivo a D+7 pueda estar dirigido a un número reducido de pacientes que no han podido biopsiar y/o criopreservar blastocistos en D+5/D+6, así como pacientes de edad avanzada (>38 años) con pocos blastocistos disponibles e incluso aquellos que no están dispuestos a repetir ciclo o que desean por encima de todo sus propios gametos.

 Se aconseja realizar PGT-A en blastocistos D+7, la transferencia de blastocisto euploides D+7 evita transferencias inefectivas, mejorando los resultados de este tipo de blastocistos. Según Cimadomo et al., 2022, han estimado que sobre un 7,3% de pacientes obtienen blastocistos en D+7, de las cuales sólo un 4,4% tendrán blastocistos euploides y recién nacido vivo.

Para finalizar, se recomienda precaución en la implementación del cultivo D+7, debe basarse en una evaluación cuidadosa de la historia reproductiva de cada caso. Donde se debe informar detalladamente a los pacientes sobre los blastocistos D+7, respecto a su menor competencia respecto a los de desarrollo más rápidos.  

Victoria

Si mis blastocistos son euploides ¿Por qué no implantan?

Se supone que seleccionar un blastocisto euploide (constitución cromosómica normal) para transferir, no solo basado en su morfología/morfocinética sino tras el análisis genético (PTG-A), debería garantizar la implantación de dicho embrión. Sin embargo, sólo se consigue una gestación clínica en un 68% en mujeres de 35 años; 64,1% en mujeres entre 35-40 años y en mayores de 40 años en un 58%.  Por otro lado, es reconfortante saber que la tasa acumulativa de gestación tras tres transferencias de un blastocisto euploide puede llegar a ser del 95%

Tasa de implantación referida a gestaciones clínicas respecto a la edad de las pacientes, tras la transferencia de blstocistos euploides.

No deja de ser un gran reto el conocer por qué no son más altos los porcentaje de gestación con este tipo de blastocistos o por qué hay un 5% de pacientes que no lo consiguen. Se han señalado aspectos muy importantes que podrían influir sobre la implantación adicionales a la edad de la paciente, que podríamos encasillar en diferentes áreas, donde intervienen diversos factores:

Embrionaria:  Edad de los gametos, especialmente la edad de la mujer; la maduración citoplasmática y nuclear de los ovocitos; el ambiente donde se desarrollan los óvulos y embriones, su constitución cromosómica; los efectos metabólicos del envejecimiento; los niveles de energía celular (mitocondrias); los tratamientos de FIV (gonadotropinas exógenas y medicación adicional), el laboratorio de FIV, los medios de cultivo, sus condiciones y manipulación de los gametos.

En lo que respecta al laboratorio de FIV la monitorización continua es fundamental. La mejora de las condiciones ambientales, perfeccionamiento de las técnicas, los equipamientos y medios de cultivo es evidente, aun así, hay lagunas, como por ejemplo el desconocimiento de la formulación exacta de los medios comerciales ready to use de las diferentes casas comerciales.

Uterina: Alteraciones estructurales (pólipos submucosos, hidrosalpinx); alteraciones endometriales (endometriosis; endometritis; alteración del microbioma endometrial) problemas originados en la transferencia embrionaria.

Sistémica: el estilo de vida, estrés emocional, la importancia de los suplementos nutricionales (CoQ10), factores paracrinos y endocrinos, factores inmunitarios.

Con esta brevísima descripción, quizás muchos pacientes se pregunten porqué no se realizan todas las pruebas correspondientes a cada área, necesarias para asegurar la implantación de sus embriones. La repuesta es que no es una solución, al margen de lo costoso de las pruebas, en muchos casos serían innecesarias y sólo el estudio personalizado de cada caso es que indicará los pasos a seguir. Aun así, existen muchos factores que desconocemos.

Existe por tanto una “caja negra de la implantación”, como indica Cimadomo et al (2023) que, en su extensa publicación, con el objetivo de conseguir más información o aclarar el porqué de esta incógnita que se plantea, han realizado una revisión y un metaanálisis, con todas las limitaciones que esto conlleva. De toda la información que aporta, destacar hacia donde dirige el foco para resolver los diferentes aspectos de la implantación:

1.- Investigar más allá de las anomalías cromosómicas de novo, centrándose en los mecanismos implicados en el envejecimiento reproductivo, donde van tomando cada vez más peso el estilo de vida y la nutrición.

2.- Seguir profundizando en la investigación sobre el diálogo uterino y blastocisto-endometrio, que si bien se ha avanzado mucho en su conocimiento aún quedan aspectos desconocidos.

 3.- Estamos en el camino, pero aún hay que conseguir mejorar los protocolos de fecundación in vitro y la estandarización/automatización de la evaluación embrionaria.

4.- Perfeccionar la selección embrionaria mediante procesos lo menos invasivos posibles.

De todo lo expuesto, la tendencia actual es a que cada caso reciba un estudio y tratamiento personalizado, no realizar pruebas innecesarias inicialmente y plantear nuevos estudios tras dos fallos de implantación.

En ocasiones no se puede dar la respuesta esperada, pero si los pacientes han sido informados detalladamente sobre la complejidad del proceso, han consensuado con el profesional los pasos a seguir, su comprensión de lo que acontezca será mayor.

Victoria

La donación de embriones ¿una asignatura pendiente?

El tema de la donación de embriones es un tema que ya hemos tratado aquí en varias ocasiones en “Hablemos de Embriodonación” y  “Una adopción temprana: la embriodonación”

Desde mi punto de vista, es también la opinión de algunas personas que me han contactado, se habla poco sobre ello y considero que no se han desarrollado programas específicos para informar a los paciente sobre esta oportunidad.

Es cierto que hay pros y contras (FIG.1) como en todo, pero quienes deberían decidir si quieren, o no, recurrir a esta vía deberían ser los pacientes una vez hayan sido informados de forma clara y precisa por el equipo biomédico.

Fig 1.- Aspectos a valorar en favor y contra de la embriodonación.

De vez en cuando la prensa se hace eco del gran número de embriones congelados que los centros de reproducción humana asistida albergan en sus laboratorios. Es cierto que muchos de ellos no son susceptibles de donación ya que no se cumplen los requisitos que estipula la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida.

Por otro lado, es necesario que los donantes, en el caso que nos ocupa de embriones, faciliten información veraz y completa sobre su historia personal y familiar respecto a enfermedades infecciosas y genéticas. Y algo crucial es el comunicar cualquier cambio que pudiera producirse en su situación personal (cambio de domicilio, teléfono, separación o divorcio, cambio de intención respecto a los embriones, todo aquello que pudiese afectar a la donación.

El programa de donación de embriones, según los datos recogidos en el último Registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) 2021 recientemente presentado y publicado, comprobamos que el número de ciclos realizados en el años 2021 es de 2470 pacientes tratadas, ligeramente superior comparado con el Registro de los años 2019 y 2020.

En la tabla se pueden ver los datos publicados por el Registro donde se observa que en 2021 los resultados son mejores que de los años anteriores, esto es debido a que la vitrificación ha mejorado ostensiblemente el proceso de congelar/descongelar, así como la evolución de medios de cultivo y los de congelación, los equipos, que permiten una selección de embriones de mejor calidad, actualmente en la gran mayoría de los centros se congela en blastocisto. La tasa de parto por transferencia es de un 33.4% nada despreciable como para no ofrecerlo como un alternativa más a los pacientes que estén valorando sus posibilidades para obtener un embarazo.

Tabla comparativa de resultados Registro SEF 2019/2020/2021 respecto a los ciclos de donación de embriones.

Ciertamente, es una opción «sencilla» desde el punto de vista biomédico, pero para algunos pacientes, ante el hecho de tener que renunciar a la descendencia con sus propios genes, es una situación terriblemente compleja . Para ello, los programas de embriodonación/ embriorecepción deberían contar, una vez más, con el apoyo psicológico que es fundamental para acompañar en el duelo genético.

Por último, un aspecto que ayudaría a que estos programas fueran contemplados por los pacientes es que fueran ajustados en cuanto al precio, ya que los gastos en medicación, control y equipos es reducido frente a otros programas. No obstante, existen una serie de gastos profesionales por la documentación y coordinación del ciclo, comprobación de que se cumplen los requisitos tanto de los donantes como receptoras, la descongelación de embriones, la realización de la transferencia de embriones, etc. Pero tal como indica la ley, la donación es anónima y gratuita en nuestro país, por lo que los programas de donación con precios exorbitados son éticamente inaceptables.

En resumen, bajo mi punto de vista, dentro del abanico de posibilidades para ayudar a los pacientes en su búsqueda de un embarazo, la donación de embriones debería estar presente, no sólo para aquellas pacientes que no tienen más opciones (problemas genéticos, edad, etc.) sino para aquellas que tras un largo recorrido por problemas de fertilidad pudiera ver en esta vía una oportunidad.

¿Y tú qué opinas? Te leo atentamente

Victoria

Valoración de las vacuolas en el ovocito.

En el post sobre el ovocito, mencionamos las vacuolas como alteración del citoplasma. Hoy intentaremos hacer una actualización sobre lo que se sabe de la influencia de las vacuolas en el ovocito y, una vez fecundado, sobre el desarrollo embrionario.

Las vacuolas se definen como inclusiones citoplasmáticas, estructuras o materiales que se almacenan en el citoplasma, rodeadas de membrana y rellenas de un fluido virtualmente idéntico al del espacio perivitelino. Se distinguen en el citoplasma del ovocito por tener una forma redonda o levemente elongada. La vacuolización es una de las alteraciones morfológicas más comunes en los ovocitos humanos.

El origen de las vacuolas es bastante heterogéneo:

 a) Formación espontánea de vacuolas alrededor de la extrusión del 1er Corpúsculo Polar (CP)

b) Vacuolas preexistentes derivadas del retículo endoplasmático liso y/o aparato de Golgi

c) Se ha postulado que debido a una alteración de origen biológico o genético, dando lugar a una endocitosis incontrolable o alteración de la exocitosis, dando lugar a las vacuolas.

d) Generadas accidentalmente al realizar la ICSI.

En general, la presencia de vacuolas en los ovocitos es de un 4%, pero es importante considerar el número, tamaño y localización de las vacuolas, ya que va a influir en los posteriores eventos como la fecundación y desarrollo embrionario. Así, entre un 3%-12% de los óvulos presentan una única vacuola, mientras que la presencia de múltiples vacuolas en un ovocito es sólo del 1%.

La repercusión biológica de la presencia de vacuolas escasas, de tamaño pequeño (5-14μm de diámetro) llenas de líquido transparente, es desconocida. Sin embargo, vacuolas grandes (>14 μm de diámetro) pueden comprometer el intercambio de señales entre espermatozoide y ovocito; dificultar la unión del espermatozoide; distorsionar el citoesqueleto ovocitario y alterar la reanudación meiótica. Todo ello se ha asociado con fracaso de fecundación.

Es importante valorar el tamaño y número de vacuolas.

El hecho de que las vacuolas de gran tamaño puedan desplazar el huso meiótico de su posición normal en el citoplasma, darian lugar, potencialmente, a aberraciones cromosómicas. Este hecho, también puede ocurrir si un gran número de vacuolas pequeñas están presentes en el citoplasma.

Aunque poco frecuente, pueden darse casos en los que la mayoría de los ovocitos presentan grandes vacuolas de manera recurrente en ciclos consecutivos de FIV, siendo muy difícil aconsejar a los pacientes de cómo proceder. Hay escasas bibliografía al respecto, si bien en 2011 se publicó un caso clínico en que la paciente presentaba los ovocitos con grandes vacuolas centrales, en todos los ciclos realizados, tras cinco FIV se consiguió la gestación. Otro caso clínico publicado en 2016, obtenían una gestación con ovocitos que presentaban grandes vacuolas.

En el caso de ovocitos que se fecundan, con presencia de vacuolas que persisten, al pasar al estado de singamia, estás pueden interferir con los planos de división, dando lugar a bloqueo en el desarrollo embrionario temprano y tasas más bajas de blastocistos.

Junto a la presencia de vacuolas, otras características morfológicas como la granularidad citoplasmática localizada centralmente y los grupos de retículo endoplásmico liso, se consideran indicadores de baja calidad ovocitaria.

Para terminar, es necesario aclarar que no existe una clasificación como tal de ovocitos, basada en las características morfológicas que puedan, por si solas o en conjunto, tener un valor predictivo. Sin embargo, pueden ayudar a explicar los resultados obtenidos en determinados casos. De hecho, es recomendación de diversas sociedades científicas, registrar el tamaño y cantidad de vacuolas.

Quizás en breve, la Inteligencia Artificial, nos ayude a obtener una mayor comprensión de la morfología de ovocitaria, lo cual nos facilitará pronósticos más certeros y ayudará a explicar los resultados del tratamiento a los pacientes.

Si tienes alguna curiosidad o duda, escríbeme,

Te leo atentamente.

Victoria

La relación clínica en reproducción asistida

Nuevamente este mes, contamos en Firmas Invitadas con un experto para esta sección, donde tratamos temas que escapan al ámbito de victoriainvitro.com, o, que, si hemos tratado, pero queremos que un especialista nos aporte más información.

En esta ocasión tengo el gran orgullo, y agradecimiento, hacia nuestra invitada Rocío Núñez Calonge, doctora en biología, con una dilatada carrera profesional, curiosamente llegamos al mundo de la reproducción en el mismo año 1985. ¡Cuántos acontecimientos vividos! Mujer emprendedora, con inquietudes, entre todos sus títulos tiene realizado un Máster en Bioética. Además, nos presentó un libro el año pasado, “Diario de una Bióloga”, que si aún no lo habéis leído os recomiendo. Actualmente es Directora Científica y Responsable de Calidad, Grupo UR Internacional.

Rocío Núñez Calonge, PhD.
Directora Científica y Responsable de Calidad,
Grupo UR Internacional
Experta en Reproducción Humana Asistida
Máster en Bioética.

El mundo de la reproducción humana asistida ha experimentado, y continua, grandes avances tecnológico, pero más allá de obtener el tan ansiado embarazo, por parte de los pacientes, la relación del equipo biomédico – pacientes presenta algunos aspectos a considerar sobre los que nos habla nuestra invitada.

La relación clínica en reproducción asistida

En los últimos años, la medicina ha experimentado grandes avances tecnológicos que han cambiado aspectos básicos no solo en los diagnósticos y tratamientos sino en el modelo de relación clínica. Y este modelo se ha hecho especialmente patente en las técnicas de reproducción asistida. Hemos pasado de un modelo paternalista, donde únicamente el médico decidía lo que era mejor para el paciente, a una relación donde intervienen de igual manera el equipo asistencial y los pacientes. Ambas partes, mediante el diálogo e intercambio de ideas e información consensuan la utilización de una técnica médica con un fin determinado: tener un hijo. Tal enfoque obliga, por lo tanto, a los especialistas en reproducción a ofrecer un cuidadoso trato y respeto con los pacientes y con los potenciales niños nacidos mediante estas técnicas ya que la actuación de los profesionales de la medicina reproductiva se centra en un aspecto especialmente sensible para muchos ciudadanos: su deseo de reproducirse.

Las excesivas expectativas ante los avances tecnológicos, la incertidumbre de los resultados, la limitación temporal de los tratamientos, la apertura hacia una medicina del deseo, etc. pueden generar cuestiones que requieren un análisis profundo. Pero no solamente son las posibilidades que presentan las nuevas tecnologías reproductivas las que originan conflictos a veces difíciles de resolver y que nos obligan a reflexionar desde el punto de vista bioético. Temas como la criopreservación, la donación de embriones o el diagnóstico genético preimplantacional han sido, y siguen siendo en la actualidad, motivo de preocupación moral entre los pacientes y los profesionales.  Tenemos que ir al inicio, al comienzo de la relación entre el equipo de la medicina reproductiva y el paciente. Porque ya en este punto comienzan las cuestiones éticas, y es que estamos contemplando el inicio de un proceso de deshumanización de la relación clínica.

Hace unos días estuve hablando con una paciente de 40 años que no había conseguido la gestación después de realizarse varios ciclos con ovocitos donados y haberse gastado todos sus ahorros. Su queja no se refería a que en la medicina pública no la hubieran aceptado (a pesar de las campañas y promesas políticas al respecto). Tampoco porque económicamente había quedado prácticamente en la ruina. Simplemente se lamentaba del trato recibido por el equipo médico, principalmente sobre la falta de información. Y este tema, ya discutido en numerosas ocasiones con algunos clínicos, es argumentado como: será que no se ha enterado, pero yo le he explicado todo, o aún peor: no tengo tiempo para consultas tan largas… o, ya lo tiene escrito en el consentimiento informado… etc., etc. 

No son casos anecdóticos o aislados los de las pacientes que se encuentran abatidas, desprotegidas, y, sobre todo, como un caso clínico más.

 La complejidad de los tratamientos ha tendido a diluir el valor central que para la medicina representa la relación que se establece cuando el paciente se encuentra con su médico. El imperativo económico que propugna la eficiencia en la administración de los servicios, sobre todo por el cambio de modelo cada vez más patente en los centros de reproducción lleva a que el profesional pierda la perspectiva del paciente como una persona vulnerable.

En el entorno de la medicina reproductiva, se hace necesaria esta reflexión, para evitar que criterios estrictamente económicos sustituyan en buena medida al compromiso responsable con la actitud médica, y que los profesionales dejen de lado los elementos que legitiman su acción, en pro de un beneficio o de una labor de intercambio de servicios que es al menos digna de ser analizada en nuestro ámbito.

Nuevamente agradezco a Rocío Núñez Calonge su desinteresada colaboración, gran compañerismo y el mostrarse siempre tan cercana.

Si tienes algún comentario o duda que realizar hazlo más abajo

Te leo atentamente.

Victoria

Mi análisis de semen indica una morfología anormal de mis espermatozoides. ¿Qué significa?

Una de las valoraciones clave que se realizan en un análisis de semen es la morfología espermática, tamaño, formas y alteraciones del espermatozoide respecto al que se considera normal o “típico”.

El espermatozoide consta de tres zonas muy definidas como son la cabeza, pieza intermedia o cuello y cola, con unas dimensiones bien definidas. Por lo tanto, las desviaciones de este patrón son consideradas anormalidades, por ejemplo, una cabeza grande o deformada o una cola doble o torcida.

Para valorar en detalle la morfología, es necesario utilizar una tinción especifica, la recomendada por la OMS 2021 es el Papanocolaou, pero otras como Shorr o Diff Quik también son empleadas. Dado que los reactivos (fijador y colorantes) pueden alterar algunas dimensiones de la cabeza, los laboratorios han de tener sus propios puntos de corte.

En la valoración morfológica, se realiza con microscopio óptico, de forma manual, o mediante el uso de analizador computarizado (Automated Sperm Morphology Analyzer ASMA) y se cuentan espermatozoides normales y los anormales, dentro de éstos las alteraciones simples o múltiples que puedan presentar los espermatozoides respecto a la cabeza, pieza intermedia, flagelo y presencia de gotas citoplasmáticas. Los resultados de la morfología de los espermatozoides se informan como porcentaje de espermatozoides.

Hay que señalar que la valoración de la morfología espermática está sujeta a ciertas limitaciones como:

  • Número de espermatozoides contados
  • La técnica de tinción empleada por cada laboratorio
  • Es una medición subjetiva y existen diferencias entre varios observadores, tanto del mismo centro como de distintos centros. De manera que la misma muestra de semen, en el mismo laboratorio, usando las mismas técnicas de valoración, den porcentajes distintos ( para reducir estas diferencias se deben realizar controles de calidad interno y externo)

El punto de corte de “normalidad” ha ido variando a lo largo de los años y ha pasado del 80,5% en la 1ª edición del Manual de OMS (1980) a un 14% con criterio estricto en la 4ª edición de la OMS (1999) y a un 4% en la actualidad, con criterios estrictos bien definidos en la 5ª y 6ª ediciones del Manual OMS (2010 y 2021) Tabla 1.

Evolución de los criterios de morfología de la OMS.
Tabla 1 basada en Gatimel et al., 2017 Andrology, 5 (5): 845-862

En el análisis de semen, además de la morfología es necesario valorar otros parámetros:

  • Volumen de semen
  • Cantidad total de espermatozoides
  • Concentración de espermatozoides
  • Vitalidad (porcentaje con vida)
  • Movimiento (movilidad)

Comentarios:

Si el resultado respecto a tu morfología espermática está alterado, quizás te tranquilice saber que en los últimos estudios apuntan a que:

  • No parece que exista una fuerte correlación entre la morfología de los espermatozoides y las tasas de éxito de la IA. Respecto a los resultados de la FIV, el impacto es mínimo o solo en determinados pacientes.
  • No hay consenso sobre la influencia de la morfología anormal de los espermatozoides en la selección de un método de TRA en particular.
  • La morfología estricta no debe ser utilizada, como único parámetro, para predecir la fecundación, el embarazo o el potencial de nacimiento de niño vivo

 La mayoría de los expertos en fertilidad masculina está de acuerdo en que la función de la morfología de los espermatozoides en la predicción del embarazo no es clara y que es un indicador inadecuado de la infertilidad a menos que casi el 100 % de los espermatozoides sean anormales.

La realidad es que la mayoría de las muestras de semen presentan entre un 4-10% de formas normales. Esto no significa que si la muestra está por debajo del 4% no consiga una gestación, hay varones que con 0% de morfología normal llegan a tener hijos, pero esto puede ocurrir en un bajo número de casos y puede llevar mucho tiempo.

Si tú y tu pareja lleváis intentando tener un hijo mediante relaciones sexuales, y no lo conseguís, lo aconsejable es recurrir a la tecnología de reproducción asistida.

Victoria

Desmontando el mito de mal pronóstico para embriones de división rápida en día 3. ¿Es hora de cambiar el consenso?

En Firmas Invitadas de este mes de febrero, contamos con la colaboración de una gran experta en el desarrollo embrionario preimplantacional, con una dilatada carrera profesional, de naturaleza curiosa y sentido crítico. Es un orgullo presentaros, de forma muy resumida, a:

M Carme Pons Gatell, Embrióloga Clínica Senior. Bióloga Especialista en Reproducción Humana Asistida Dexeus Mujer. Hosp. Univ. Dexeus. Servicio de Medicina de la Reproducción. Miembro del Grupo de Interés de Embriología, ASEBIR. Autora y coautora de articulos nacionales e internacionales.

Desde hace muchos años, tengo la gran suerte de trabajar con ella en diversos proyectos del Grupo de Interés de Embriología ASEBIR, tiene toda mi admiración y respeto. Cuando la vi presentar este trabajo en el Congreso de la ESHRE, 2018 pensé que sería muy interesante que nos lo expusiera en Firmas Invitadas. Aunque ha llevado tiempo conseguir su colaboración, es un tema sin resolver. Espero que os resulte provocador e interesante la cuestión que nos plantea.

Desmontando el mito de mal pronóstico para embriones de división rápida en día 3.

¿Es hora de cambiar el consenso?

En la última década, se han producido grandes cambios tecnológicos en el laboratorio de FIV: la introducción de medios de cultivo complejos, el uso creciente de material embriotestado (ausencia de sustancias tóxicas para el embrión) y la incorporación de equipos e incubadores que favorecen unas condiciones de cultivo estables y óptimas para el desarrollo de los embriones.

A pesar de estas importantes mejoras en los sistemas de cultivo embrionario, no se había verificado si las guías de las sociedades científicas que recomendaban seleccionar embriones con 8 células antes que embriones de ritmo rápido continuaban siendo válidas.

Para entrar en contexto:

El desarrollo embrionario se inicia con la fecundación, cuando el gameto masculino (el espermatozoide) se fusiona con el femenino (el ovocito) y se forma el zigoto. Tras la fecundación, el embrión empieza una serie de ciclos de división. En cada división se duplica el número de células y el embrión pasa de una célula gigante como es el zigoto a un conjunto de células más pequeñas denominadas blastómeros, nombre específico que reciben las células del embrión.

Figura 1. Desarrollo embrionario preimplantacional: del zigoto al blastocisto. Desarrollo ideal
correspondiente a los días de cultivo in vitro y a las horas pos inseminación (HPI)..Tomada de:
Cultiu i desenvolupament in vitro d’embriones humans. Treballs de la Societat Catalana de Biologia.
 Vol 59. pp. 211-223. 2008

 

En la figura 1 podemos ver las imágenes del desarrollo embrionario ideal en los distintos días de desarrollo. En el 2º día presenta 4 células y en el 3.er día, 8 células. Durante el 4º día, se forma la mórula y llega al estadio de blastocisto al 5º o 6º día de cultivo. Solo el embrión que consigue formar el blastocisto es un embrión viable con posibilidades de implantar en el útero y generar un embarazo.

El número de células en el 3.er día se ha descrito como uno de los mejores parámetros para predecir la formación del blastocisto, la implantación y las tasas de niño vivo. Las sociedades científicas (ASEBIR, Alpha-ESHRE) consideran que los embriones con 8 células en el 3.er díason los que tienen el máximo potencial mientras que, los embriones que se dividen más lentamente y tienen menos de 8 células (embriones lentos) y los que lo hacen a un ritmo más rápido y presentan más de 8 células (embriones rápidos) tienen menos probabilidades de llegar al estadio de blastocisto, de implantar y de dar lugar a un niño vivo.

Ante la ausencia de actualizaciones me planteé revisar las recomendaciones e investigar el pronóstico de los embriones según el número de células al 3.er día del desarrollo comparándolo con el de los embriones de 8 células. En el Servicio de Medicina de la Reproducción de Dexeus Mujer, realizamos un estudio con 4.028 embriones procedentes del programa de Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP). Estos embriones se agruparon según el número de células que tenían en el 3.er día de desarrollo. Globalmente, había 1. 216 embriones (30,2%) con ritmo lento, 1.358 (33,7%) con 8 células y 1.454 (36,1%) con ritmo rápido. Aproximadamente había un tercio de los embriones en cada grupo y, lógicamente, el grupo de referencia fue el de 8 células.

Queríamos responder a 3 preguntas:

  1. ¿Qué porcentaje de embriones llegan al estadio de blastocisto en cada uno de los grupos?
  2. ¿Qué porcentaje de embriones son cromosómicamente normales (euploides) tras el análisis genético (DGP) en cada uno de los grupos?
  3. ¿Qué porcentaje de embriones dan lugar a un niño vivo en cada uno de los grupos?
Figura 2.- Porcentage de blastocistos en relación del número de células en día 3.

Se observó que todos los grupos de embriones lentos tenían un porcentaje de formación de blastocisto inferior al del grupo de 8 células, a menos número de células, menor fue la tasa de blastocisto. De los embriones rápidos, los que tenían 9, 10 u 11 células tenían peor pronóstico que los de 8 células, aunque superior al de los embriones lentos. Por el contrario, los embriones de más de 11 células tenían la misma probabilidad de llegar a blastocisto que los de 8 células. Figura 2.

Tras el análisis genético (DGP) se encontraron resultados muy similares. La probabilidad de dar lugar a un blastocisto euploide de los embriones lentos era muy inferior a la de los embriones de 8 células. Respecto a los rápidos de 9, 10 y 11 células, la probabilidad fue inferior a la de los de 8 células, pero más alta que la de los lentos. Y en cuanto a los rápidos de más de 11 células, no se observaron diferencias de la probabilidad de los embriones de 8 células. Figura 3.

Fig.3.- Porcentage de blastocistos euploides respecto al número de células en día 3.

En cuanto a la tasa de niño nacido vivo, entre los embriones rápidos fue del 55,8%, no inferior al 51,9% que tuvieron los de 8 células, considerados los más idóneos. Entre los lentos, la tasa fue del 28,6%, considerablemente inferior.

El estudio confirma el consenso general respecto al menor potencial de los embriones lentos, pero está en franco desacuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas respecto a los embriones rápidos. El estudio distingue dos grupos de embriones rápidos, los de 9 a 11 células con un potencial inferior al de los de 8 células, pero 3 veces superior al de los embriones lentos, y el de los embriones de más de 11 células con un potencial muy parecido al de los embriones de 8 células, tanto para formar el blastocisto, para ser cromosómicamente euploide y dar lugar a un nacido vivo.

La conclusión del estudio: Los embriones rápidos de >11 células en el 3.er día de cultivo son tan viables como los embriones de 8 células. Su pobre pronóstico debería ser reconsiderado.

Nuevamente muchísimas gracias por tu colaboración, esfuerzo y apoyo, M Carme.

Espero que os haya sido de interés y cualquier pregunta no dudéis en escribir a victoriainvitro@irene

Os leo con atención.

Victoria

Aquí os dejo su trabajo publicado por si queréis saber más

Pons, M.C., Carrasco, B., Parriego, M. et al. J Assist Reprod Genet 36, 2299–2305 (2019). https://doi.org/10.1007/s10815-019-01574-y

Congelación lenta, una mirada atrás

Recientemente ha sido noticia el nacimiento de unos gemelos que llevaban congelados 29 años y 10 meses, prácticamente 30 años. Estos niños han nacido de un Programa de Donación de Embriones y, por el expreso deseo de los padres receptores, fueron embriones que llevaban mucho tiempo en espera para ser donados. Realmente es sorprendente que cuando los embriones se congelaron, el 22 de abril de 1992, sus padres receptores tenían sólo 5 y 3 años.

Los embriones seleccionados procedían de un matrimonio anónimo que recurrió a la fertilización in vitro. El varón tenía poco más de 50 años y utilizaron óvulos de donante de 34 años de edad. Este dato, que los óvulos procedían de una mujer joven, puede haber sido un “plus” para la supervivencia de los embriones. No es la edad del embrión la que ha de preocupar, sino la edad de la mujer cuando se obtuvieron los óvulos y se formaron los embriones.

Es evidente que el protocolo de congelación/ descongelación ha sido todo un éxito, ya que, de los 5 embriones descongelados, sobrevivieron 3 y 2 no fueron viables. Una tasa de supervivencia del 60% propia de los embriones congelados en congelación lenta. Durante décadas se empleó la congelación lenta con una tasa de supervivencia de un 60-70% y los embriones con más del 50% de células vivas tenían posibilidades de implantación.

No os voy a negar que en mi mente se han agolpado muchos recuerdos, como cuando fui a Alemania, a finales de los 80 a aprender la congelación embrionaria o el congreso de la SEF en 1998 en Madrid, donde presentábamos nuestras propuestas para optimizar el programa de descongelación de embriones y además el efecto de la eclosión asistida. En 2005 en el Congreso ASEBIR en Zaragoza, di una ponencia sobre la congelación embrionaria*. O la colaboración que realizamos en Cuadernos de Medicina Reproductiva en 2008**, cuando la congelación lenta ya era algo del pasado.

Una mirada atrás, la congelación lenta.

La congelación de gametos y embriones data más de 200 años, hay referencias en 1776 de la congelación y descongelación de espermatozoides en la nieve. Desde entonces se fueron desarrollando diferentes métodos intentando solucionar que, durante la congelación, los gametos y embriones soportasen el menor estrés mecánico, químico y térmico.

Uno de los pilares del éxito de la técnica de congelación es la selección de embriones a congelar. Las tasas de supervivencia están directamente relacionadas con la calidad embrionaria.

El mayor objetivo de la técnica de congelación era el de ocasionar el menor daño posible, evitando:

  • Altas concentraciones de soluto (Colapso celular irreversible)
  • Velocidad de deshidratación (pérdida del volumen celular excesiva)
  • La formación intracelular de cristales de hielo

Al introducir los embriones en una solución crioprotectora, una solución fisiológica con uno o dos crioprotectores permeables, acompañados de un crioprotector no permeable y una proteína que ayuda a mantener las características, la estabilidad de membrana y reduce la toxicidad, ha de producirse un equilibrio. Este equilibrio se produce cuando el agua intercelular abandona rápidamente la célula (deshidratación controlada) como resultado de la alta concentración de crioprotectores en el medio externo. Esto ocasiona que la célula se encoja hasta un límite, alcanzando un equilibrio osmótico que se obtiene al ir entrando lentamente el crioprotector permeable en la célula.

Normalmente la congelación, en un biocongelador programable, comienza con una rampa de 1º-2ºC/min desde la temperatura ambiente al punto de enfriamiento (-10ºC). Para evitar que tras el superenfriamiento se produzca formación de hielo espontáneo de manera descontrolada, que dañarían al embrión, se induce la formación de hielo mediante seeding (en su traducción al castellano significa “sembrar”, se podría entender como “siembra de cristales de hielo”). La acción de seeding consiste en crear un núcleo deshielo mediante el uso de fórceps, pinzas o torundas enfriados previamente en nitrógeno líquido a -196ºC, en un lugar opuesto de donde se encuentran los embriones. Normalmente el periodo de enfriamiento lento acaba a –30ºC y –80ºC, tras lo cual, se transfieren al tanque de almacenamiento de nitrógeno líquido a -196ºC.

Curva de congelación de embriones y blastocistos en biocongelador programable Nicoolbag MS21. Se realiza seeding manual a -7ºC y tras estabilización se continua con el descenso de temperatura

La descongelación consistía en volver a los embriones a temperatura ambiente, mediante pasos por diluciones que permitían la liberación del crioprotector, rehidratarse las células y por último volver s su estado fisiológico. La tasa de supervivencia era alrededor de un 78%, en embriones tempranos de 4-8 células de alta calidad (células con núcleo visible y <20% de fragmentación). Sin embargo, los blastocistos tenían una supervivencia de un 65% y baja implantación (8%)

Era un proceso largo, casi de 3 horas, que requería de aparataje costoso, un congelador programable y las criopajuelas o crioviales donde iban los embriones. Los embriones una vez comenzaba el proceso no podían ser observados.

Con el desarrollo de la vitrificación, todo cambió, ya que con esta técnica al introducir el óvulo o embrión en un medio altamente concentrado (hiperosmótico) se deshidrata tan rápido que no da tiempo a la formación de cristales en el interior del ovocito o embrión.  Al ser estos crioprotectores tóxicos, dada su alta concentración, han de estar en contacto con los óvulos y embriones el menor tiempo posible antes de su congelación, es un proceso muy rápido. Se colocan sobre el soporte en el menor volumen posible de crioprotector y se introducen rápidamente en nitrógeno líquido (-196ºC) en unos segundos, los embriones están congelados. No requiere aparataje, utiliza volúmenes muy pequeños de los medios de congelación, se realiza todo el proceso en menos de 10 min. Es un método altamente reproducible.

Debido a su simplicidad, costo-eficiencia y alta tasa de supervivencia, casi del 99%, y con una tasa de implantación semejante a la transferencia en fresco, su implantación en casi todos los centros de reproducción asistida del mundo fue muy rápida. Así que se abandonó casi por completo en todos los laboratorios FIV la congelación lenta.

Hoy hay que celebrar que el programa de congelación fue efectivo y los niños han nacido. En principio no hay porque sospechar de ninguna patología, ya que se sabe que el daño celular se produce durante los procesos de congelación y descongelación, no durante la fase de almacenamiento. Se ha estimado que para que sufra daño el ADN de una célula almacenada en nitrógeno líquido a presión atmosférica, deben de transcurrir entre 5.000 y 11.000 años. No obstante, se están realizando estudios y seguimientos de los niños nacidos de óvulos y embriones criopreservados.

Victoria

*Estado actual de la criopreservación de embriones. MV Hurtado de Mendoza. Ponencia III Congreso ASEBIR Zaragoza, Rev. ASEBIR 2005 vol 2

**Hurtado de Mendoza y Acosta MV, Díaz Giráldez R Gallego López A, González-Utor AL. “Congelación de embriones. Método lento”. En: García Velasco, J.A. Cuadernos de Medicina Reproductiva. Ed Adalia 14 (3): 23-35. 2008. ISSN: 1135-0970