Valoración de la fecundación D+1. División Temprana

En la entrada anterior comentamos que, en la valoración de fecundación, estadío de zigoto (D+1) se abordaban dos apartados: a) Alteraciones morfológicas, ya descritas, y b) la División Temprana (DT) que trataremos a continuación.

En la valoración morfológica convencional/ puntual, el intervalo de observación de este parámetro, DT, se aconseja entre las 25 y las 27 horas post-ICSI (27-29 horas post- FIV). La frecuencia con la que se puede observar la DT es variable, pero a las 26±1 horas, cabe esperar que alrededor del 50% de los ciclos presenten algún embrión con DT, si bien esta probabilidad conforme aumenta la edad de la paciente, disminuye. 

En la DT se analizan los siguientes parámetros morfológicos:

• Que se haya completado la primera división mitótica, primera división celular realizada.  Se observan 2 células.

• Semejanza de tamaño de los blastómeros.

• Observar si hay fragmentación. 

• Determinar si hay multinucleación.

 La relación entre la DT y los resultados clínicos, en cuanto a tasas de implantación y gestación, es controvertida. Por un lado, hay trabajos que observan una relación directa entre la división temprana y los embriones seleccionados para transferencia que la presentaron, con alto potencial de implantación y anomalías cromosómicas disminuidas, mientras que otros autores no ven esa relación tan evidente, ni tampoco lo relacionan con la calidad embrionaria, el desarrollo hasta blastocisto o las anomalías cromosómicas.

Si no realizamos observación DT, en  D+2 los embriones pueden presentar idénticas características y no se distingue si tuvieron DT /No DT

El Grupo de Interés de Embriología-ASEBIR, realizamos un estudio en 2014, sobre la división temprana a fin de obtener resultados con datos propios. Las conclusiones fueron que la evaluación de la división temprana no añade valor pronóstico a la evaluación morfológica dada por ASEBIR en el desarrollo embrionario posterior. La gran mayoría de los embriones que presentan división temprana, morfológicamente son embriones de buena morfología, tanto D+2/D+3, por lo tanto, es mejor no alterar las condiciones de cultivo realizando una observación más que implica sacarlos de la incubadora e incrementa la carga de trabajo del laboratorio.

Si bien, se apreció, que la DT tenía cierto peso, en la selección de embriones de peor categoría, de manera que entre varios embriones de categoría C en D+3, aquellos que presentaron DT tenían mayor probabilidad de implantación (25,7% DT vs 14,9% No DT)

La introducción de los sistemas Time-Lapse (TLS) en el laboratorio, permiten, como ya hemos comentado en otras ocasiones, la medición de varios parámetros morfocinéticos (cuantitativos), y la identificación de anormalidades de crecimiento (parámetros cualitativos). Respecto a la DT, no la reconocen como una variable morfocinética de gran peso específico para el pronóstico de la implantación. Únicamente, si en el momento de la valoración de la DT (25-27 hpi) mediante TLS, el embrión tiene 3 blastómeros, procedentes de una división rápida o directa (de 1 a 3 células, mitosis tricotómica) tendría su importancia, ya que los embriones con este tipo de división temprana tienen comprometido su potencial de implantación y en consecuencia un mal pronóstico reproductivo.

Es innegable que la evaluación de la morfología secuencial a través de la cinematografía de Time-lapse permite observar acontecimientos imposibles de ver con el estudio de morfología convencional/puntual, como por ejemplo el movimiento errático de la PN dentro del citoplasma (singamia anormal); asincronía en aparición/desaparición de PN; PN que se desvanecen y reaparecen; extrusión del tercer PB en lugar de la formación del PN femenino, etc. permitiendo correlacionar alguno de estos acontecimientos con la calidad embrionaria, estado cromosómico e implantación, si bien son necesarios más estudios.

Pero ya sea mediante análisis morfológico convencional/puntual o el empleo de TLS, se aconseja utilizar el parámetro de DT como parámetro secundario para decidir entre embriones de calidad similar.

En resumen, de lo tratado en esta entrada y la anterior sobre la valoración de la fecundación D+1, las recomendaciones dadas para el análisis morfológico convencional/puntual son:

 De los parámetros analizados para establecer diferencias entre embriones de la misma calidad morfológica, destacamos:

Favorables:

  • La presencia de halo. 
  • División temprana.

Desfavorables:

  • Cualquier estado diferente de 2PN + 2CP se debe descartar:
    • 1PN + 1CP. 
    • 2PN + 1CP.
    • Más de 2PN.
  • Que se observe un solo precursor nucleolar en alguno de los PN. 
  • Los pronúcleos separados o de tamaño desigual. 
  • La división directa a 3 células (si se dispone de tecnología Time-Lapse).

En el estadio D+1, al igual que en D+0, en la bibliografía revisada se aprecia una gran variabilidad de resultados. De manera que no se puede contemplar la calidad en D+1, como parámetro fundamental en la categorización del futuro embrión.

Como véis la valoración DT puede tener un cierto valor para el laboratorio más que para el conocimeinto de los pacientes, ya que en en los días D+2 y D+3 donde la valoración de los embriones va a ser fundamental para su categorizació9n y posterior selección para la transferencia.

Si tienes alguna pregunta o curiosidad, no dudes en escribirme.

Te leo con atención.

Victoria

Valoración de la fecundación. D+1  

El día en que los pacientes reciben el resultado sobre la fundación de sus óvulos es un día crucial. No siempre se obtiene el resultado esperado y mucho menos se comprende. A fin de dar una visión global, que dé un poco de luz, vamos a conocer cómo se valora de forma correcta la fecundación del ovocito, estadio de zigoto (D+1), así como se identifican los posibles fallos o alteraciones de la misma, siguiendo los criterios morfológicos ASEBIR

Es fundamental comprobar la fecundación del ovocito, en la valoración morfologica convencional / puntual, requiere ser estrictos con los intervalos de tiempo en que se lleva a cabo la observación. Los intervalos de observación recomendados, oscilan entre las 16 y las 18 horas posinseminación, dependiendo si se ha realizado FIV o ICSI, más allá de este horario los pronúcleos (PN) pueden haber desaparecido.

Tenemos que observar en una fecundación normal, la presencia de dos pronúcleos (PN), uno procedente del espermatozoide y otro del óvulo, y dos corpúsculos polares (CP) en la periferia, que contienen una cantidad haploide de ADN, el “excedente” tras completar la meiosis, y una cantidad mínima de citoplasma. Se indica así: 2 PN + 2 CP.

¿Qué parámetros evaluamos en este estadio D+1?

En D+1 se valoran las alteraciones morfológicas y la división temprana, está última la veremos en otra entrada.

Alteraciones morfológicas.

  • Corpúsculos polares (CP): Número, apariencia y localización respecto a los pronúcleos.

El número de corpúsculos polares es un parámetro importante para evaluar la ploidía (número de juegos completos de cromosomas en una célula) en conjunto con el número de PN. 

Un único CP indica la no extrusión del segundo CP y, por tanto, los cigotos con un solo CP serán digínicos (la dotación cromosómica completa es de tipo diploide, pero procedente exclusivamente de la madre). En el caso de que el ovocito haya sido fecundado, se observarán 3PN + 1CP, y solo 2PN + 1CP, si no lo ha sido. Ante una observación clara de un CP, aunque el zigoto presente 2PN, no se recomienda la transferencia posterior del embrión debido a la ausencia de cromosomas paternos.

La apariencia de los corpúsculos polares suele hacer referencia al tamaño o fragmentación de los mismos.

La localización de los CP se valora respecto a los PN de manera que, los pronúcleos rotan y necesitan alinearse, esto es esencial, con la posición del 2doCP que define el eje polar para completar la división mitótica, dando como resultado el embrión de 2 células y la finalización de la fecundación.

Se ha sugerido que grandes ángulos de separación entre los CP son predictores de un desarrollo deficiente de los embriones. Este efecto podría ser debido a la orientación subóptima de PN generando un alto grado de turbulencia citoplásmica, lo que podría facilitar la división desigual o fragmentación.

No obstante, en la bibliografía, ni la apariencia de los CP, su tamaño o fragmentación, o localización respecto a los PN apoya que se incluyan estas características en la valoración morfológica D+1.

  • Número de pronúcleos (PN).

La fecundación normal, como ya hemos mencionado, es cuando se observa la presencia de 2PNs + 2 CP en el cigoto.

En la fecundación anómala se pueden observar varias situacioes en el cigoto:

  • Presencia de 3PN + 2CP, signo inequívoco de una fecundación anómala. En el caso en el que el ovocito haya sido inseminado mediante FIV convencional, su origen más probable sería una polipenetración espermática. En cualquier caso, hay que descartar el zigoto, ya que será triploide.
  •  Presencia de 2PN y uno o más micronúcleos también es signo de fecundación anómala, debido en este caso a errores en la formación de los pronúcleos. Debemos descartar este tipo de oocito fecundado porque existe una correspondencia con la presencia de anomalías cromosómicas.
  • Presencia de un solo pronúcleo (1PN + 2CP) que puede tener diferentes orígenes:
    • Haploídia: En el 80% de los casos es debida a alteraciones de la ginogénesis. Mientras que la partenogénesis o androgénesis son menos comunes.
    • Asincronía en la formación de los pronúcleos o fusión temprana (3-4h)
    • Diploidía uniparental 

En el caso 1PN + 2CP, se podría realizar una observación adicional más tarde, por la posibilidad de aparición tardía del PN que falta.

Según los criterios ASEBIR, se deberían descartar todos aquellos ovocitos fecundados provenientes de ICSI que presentan 1PN + 2 CP, por ser un patrón relacionado con aneuploidías o activación partenogenética. En cuanto a los ovocitos fecundados que proceden de FIV convencional y presenten 1PN + 2CP, queda a criterio de cada laboratorio seguir o no su evolución, ya que un 80% pueden ser diploides. Tabla 1

Tabla 1.- Propuesta de cómo actuar antes las diferences situaciones en la valoración de la fecundación. Criterios Morfologicos, ASEBIR

  • Apariencia de los pronúcleos y Cuerpos precursores nucleolares (Nucleolar Precursor Bodies, NPB)

La apariencia de los PN se valora en función de su simetría (igual o desigual), su posición (adyacente o separada) y localización en el citoplasma (centrales o no).

Es una característica fundamental, el correcto alineamiento de los PN en el eje polar para completar la primera división celular y el desarrollo normal posterior.  

Los cuerpos precursores nucleolares (Nucleolar Precursor Bodies, NPB) se clasifican en cuanto a número, simetría (tamaño similar) y localización (polarizados: alineados en la membrana o situados en la mitad próxima al PN adyacente)

La dinámica relacionada con el ciclo celular y los eventos en la formación de PN, ha llevado a muchos autores a investigar y correlacionar la presencia, el patrón y el número de NPB con el potencial desarrollo embrionario. Esto ha dado lugar a diversas clasificaciones.

Los expertos, en el consenso de Estambul (2011) establecieron tres categorías para la puntuación PN que se basan en la morfología de NPB y PN: (1) simétrica, (2) no simétrica y (3) anormal

De lo expuesto, hay que destacar tres características morfológicas que sí parecen tener relación con bajas tasas de implantación o con deficiente calidad embrionaria, mayores tasas de aneuploidías y alteraciones en la dotación cromosómica del embrión. Estas características son:

• Pronúcleos separados. 

• Pronúcleos de tamaño desigual.

• Un solo precursor nucleolar en un pronúcleo.

  • Halo citoplasmático: Presencia/ausencia y aspecto.

El cigoto que presenta halo se caracteriza por presentar un área cortical más clara en una zona exterior del citoplasma del ovocito. La formación del halo citoplasmático puede ser debida a los movimientos y rotaciones de los PN junto con la redistribución de las mitocondrias hacia el centro del cigoto. Su valoración, aunque tiene un alto grado de subjetividad por parte de los observadores, se ha comprobado que la presencia de halo, siempre y cuando no sea excesiva, es una característica positiva. El trabajo del equipo de Ezoe et al. (2021), confirma que el halo citoplasmático se puede utilizar para seleccionar embriones más competentes para la transferencia. Además, han observado que las características del halo citoplasmático estan fuertemente asociadas al diámetro de los ovocitos, la edad masculina y la posición inicial del pronúcleo masculino.

Comentarios finales:

Todo lo expuesto se refiere a la observación morfológica clásica / convencional. Es innegable que la entrada del Time-lapse (TL) en los laboratorios, desde el 2010, ha aportado muchísima información respecto a la fecundación, y posterior desarrollo embrionario, que se desconocían en la valoración morfológica clásica. Respecto a la fecundación, el TL ha dado lugar a nuevos parámetros como la aparición del segundo CP (tPB2); el tiempo en que aparecen los PN (tPNa), que es más temprano de lo estimado en morfología convencional, de 9-10 horas posinseminación; el tiempo de presencia de los PN (tZ) (24-28h posinseminación); tiempo de desaparición de PN (tPNf), y todo ello se ha relacionado con el desarrollo embrionario, implantación e incluso probabilidad de recién nacido vivo.

Aunque la introducción de los TLS en los laboratorios de FIV, haya relegado a un segundo plano las clasificaciones clásicas de PN, basadas en una única observación puntual, no invalida la valoración de la morfología embrionaria convencional que pueden seguir realizando los centros que carezcan de TLS.

Victoria

Algunos aspectos sobre la Maternidad Compartida

En este mes de junio en el que estamos celebrando el mes de la Infertilidad o el Cuidado de la Fertilidad, también tienen lugar otra serie de celebraciones, entre las que destaca el Orgullo LGBT+.

El pasado día 28, #DíadelOrgulloGay, fue la fecha oficial para reivindicar la igualdad de derechos ante la ley, la no discriminación y la dignidad de las personas LGBT    Uno de esos derechos es el de poder tener hijos, derecho que en muchos países del mundo está totalmente prohibido.

Por lo tanto, para despedir este mes, tratar algunos aspectos sobre el Método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja) que permite a las parejas de mujeres lesbianas compartir la maternidad, me parece muy adecuado. En España desde el 3 de julio de 2005, es legal el matrimonio entre personas del mismo sexo y eso incluye su derecho a la adopción conjunta, herencia y pensión. Por razones obvias, las parejas homosexuales para poder tener un hijo propio han de recurrir a las técnicas de reproducción asistida (TRAs). En el caso concreto de las parejas de lesbianas, las opciones que se pueden plantear son varias, como se enumeran a continuación, en función de su edad, estado de salud, deseos reproductivos, etc.:

  • La inseminación artificial (IA) con semen de donante.
  • Realización de una fecundación in vitro, donde una de las cónyuges aporta los óvulos, y se emplea semen de donante.
  • Realización de FIV con óvulos y semen donados.
  • Método ROPA.
  • Adopción de embriones de las parejas de FIV que han donado.

De todas estas opciones, el Método ROPA (Recepción de Óvulos de la Pareja) o Maternidad Compartida, como se conoce en España, o la FIV recíproca, en otros países, presenta una serie de características a destacar:

  • Lo atractivo de este método es que las dos mujeres están implicadas en el nacimiento de su bebé, por un lado, una dona los óvulos y los embriones son transferidos al útero de su pareja. Es la gran diferencia respecto a la IA (IA-D) o FIV de donante (FIV-D), donde sólo participa una de ellas. 
  • Aunque es decisión de la pareja sobre quién dona los óvulos y quién lleva adelante la gestación, los clínicos tras el estudio minucioso de la historia clínica de la pareja y valorar la probabilidad de éxito del programa, darán su opinión. Partiendo de la base que no existe ninguna patología que comprometa el proceso, la más joven (preferiblemente <35 años) es la que dona los óvulos, dado que la edad es un factor limitante y está en razón inversa a la calidad de los óvulos. Por otro lado, la futura gestante (preferentemente <42 años) hará un tratamiento a fin de preparar el útero para la recepción de los embriones.  
  • Antes de comenzar el tratamiento es necesario realizar una serie de analíticas y exploraciones a la pareja.

Pruebas comunes

  • Ambas han de tener buena salud general.
  • Analítica general
  • Serología,
  • Perfil hormonal
  • Ecografía ginecológica

Madre genética (dona los óvulos)

  • Valoración de la Reserva ovárica
  • Estudio genético
  • Edad <35 años (preferiblemente)

Madre gestacional (lleva la gestación)

  • Ausencia de malformaciones uterinas o patologías.
  • Pruebas adicionales:
    • Histeroscopia
    • Biopsia endometrial
  • Edad <42 años (preferiblemente)
  • Tras la estimulación ovárica y obtención de los ovocitos, los óvulos son fecundados con semen de donante mediante FIV; los embriones serán cultivados y seleccionado 1-2 embriones para transferencia y el resto de buena calidad serán vitrificados, como en un ciclo de FIV convencional.
  • La transferencia se realiza en el útero de su pareja, previa preparación endometrial, que será la que llevará la gestación adelante.
Proceso del método ROPA
  • Los riesgos son los mismos que para la FIV convencional, con la particularidad que se requiere que ambas mujeres se sometan a tratamientos médicos.
  • La criopreservación permite varias formas de abordar el método ROPA:
    1. Vitrificar los embriones de calidad sobrantes del ciclo realizado
    2. Realizar ciclo no sincronizado, vitrificación de todos los   embriones y transferencia diferida (con posterioridad)
    3. Técnicamente posible pero no aceptado, la transferencia simultánea a ambas mujeres.
    4. Tras un ciclo fallido o con éxito, un cambio en la mujer que realice la transferencia embrionaria.
    5. Otra estrategia es la vitrificación de óvulos
  • La tasa de éxito de gestación, según algunas centros, es una de las más altas en las TRAs, hay una horquilla entre el 60-70% o más. Sin embargo, el Registro de la SEF (2019) la tasa de gestación por transferencia en pacientes de FIV en el mismo rango de edad (<35 años) es de un 42,5% con una tasa de recién nacido por transferencia es de un 34.6% extrapolable a Método Ropa, (ya que no hay un registro específico). Los resultados van a estar directamente relacionados con la edad, <35 años, la que dona los óvulos, con una buena reserva ovárica y calidad ovocitaria.
  • Existen una serie de aspectos a tratar como problemas legales y emocionales considerables, por lo cual es muy recomendable que las parejas reciban asesoramiento legal y emocional apropiado de antemano.

El Método ROPA, al realizarse en nuestro país, lo ha convertido en uno de los destinos más solicitados para realizar este método, dada la alta calidad de sus profesionales, muy buenos resultados y la legislación tan avanzada en este campo. La seguridad social atiende casos de lesbianas y mujer sola en determinadas comunidades autónomas, como por ejemplo Valencia. Si bien, estos programas se llevan a cabo principalmente en clínicas privadas, y es necesario estar legalmente casadas.  Al estar casadas, ambas mujeres son reconocidas como progenitoras de su hijo, nacido gracias a Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs). Atención: No basta firmar el consentimiento informado conjuntamente. Hay que cumplir el trámite de Ley del registro civil (art. 7.3 en su redacción dada por la ley 19/2015, de 13 de julio)

Dado que existe ciertas dudas frecuentes sobre este método intentaré aclararlas en los siguientes puntos:

  • Para recurrir a las TRAs, la pareja de mujeres ha de estar casada, en caso de no estarlo, sólo pueden acudir a las TRAs como mujeres solas. No puede haber donación de óvulos entre la pareja no casadas.
  • Dado que en todos los casos es necesaria la intervención de semen de donante, éste se selecciona en función de las características de la pareja. Principalmente, el semen se escoge en función de la mujer que va a gestar el embarazo debido a que su pareja ya aporta su material genético en la donación de óvulos que realiza.
  • Si el proyecto reproductivo de la pareja es tener más hijos, no está de más consultar con el banco de semen certificado la posibilidad de “reservar” una muestra de semen del donante que ha utilizado en su ciclo anterior, siempre y cuando esté disponible, ya que la ley de Reproducción Asistida en España limita a 6 el número máximo de hijos nacidos por donante. De esta manera los hijos serían hermanos de padre, caso de inseminarse de nuevo la mujer o ambas mujeres.
  • Respecto al futuro de los embriones crioconservados sobrantes pueden ser transferidos a la pareja que no se los transfirió previamente, ya que la ley de RA así lo contempla.
  • Desde el punto de vista legal, al no tratarse de una donación de gametos de forma anónima y gratuita como exige la Ley 14/2006 de Reproducción Asistida (RA) fue modificada para contemplar esta situación.  Esto permite reconocer a las dos mujeres como progenitoras del bebé, permitiendo que en el matrimonio de lesbianas la donación de gametos no sea anónima. Todos estos cambios han llevado a modificar los consentimientos informados que hay que leer, entender y firmar antes de iniciar el proceso

En resumen:

  • El Método ROPA tiene un desarrollo constante y va en aumento.
  • Los aspectos clínicos no tienen mayor complicación que otra TRA más.
  • Los aspectos legales tienen mayor repercusión ya que el método ROPA, aunque carece de un reconocimiento explícito en la ley de reproducción española, su práctica se debe entender dentro de los márgenes que permite la libertad reproductiva, de acuerdo con la definición de esta última contenida en la Ley orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la IVE (Documento SEF-Método ROPA, 2020).
  • Los aspectos emocionales son importantes por lo que el apoyo psicológico especializado debe estar disponible.

Si tienes alguna duda escríbeme.

Te léo con atención

Victoria

Desarrollo embrionario: D+2

Me habéis sugerido que hablase del embrión en día 2 de desarrollo (D+2), vamos a destacar algunos aspectos sobresalientes.

Como sabéis, a partir de la fecundación y formación del zigoto (fusión de los núcleos de los gametos masculino y femenino) comienzan las primeras divisiones celulares del embrión. Para valorar el desarrollo embrionario temprano, es necesario realizar una valoración morfológica, y en caso de disponer de time -lapse, un análisis cinemático, en un intervalo de tiempo concreto, sobre las 44 ± 1 horas post inseminación.

Las características para seleccionar aquellos embriones con mejor pronóstico de implantación entre varios embriones disponibles, se basan, en una gran mayoría de centros, en los criterios morfológicos de clasificación, ASEBIR.

Parámetros incluidos en la clasificación                   

  1. Número de células y ritmo de división. 

En D+2 los embriones óptimos serán aquellos que presenten 4 células. Sin embargo, pueden aparecer otros números de células, por ejemplo, 5 células, que aporta mejor tasa de implantación que si el embrión presenta 2, 3 o 6 células; los embriones de 6 células tienden a dar mejores resultados que los de 3 células. Por lo tanto, los embriones que completan el 2º ciclo de división en D+2 tienen mayores tasas de implantación.

Mediante tecnología time-lapse, que permite observar el desarrollo continuo de los embriones, se observa que los embriones que se dividen más temprano en D+2 tienen más probabilidades de formar blastocistos de buena calidad.

  1. Tamaño de los blastómeros

Este parámetro es importante, ya que indica cómo se está repartiendo el material citoplasmático en cada división celular. Cuando la diferencia de tamaño entre las células es <20% hablamos de patrón Estadio Específico (EE), pueden ser células iguales de tamaño, 4 células (división sincrónica), o embriones cuyas células están en división en estadios asincrónicos (3-, 5-, 6-, 7-, 9-células) donde deben tener tamaños desiguales, correspondientes a su ciclo celular.

Cuando la diferencia de tamaño es superior al 20% se trata de un patrón Estadio NO Específico, donde la relación de tamaños de las células es incompatible con su ciclo celular. Esta diferencia de tamaño se ha relacionado con un reparto desigual el material genético y mayor presencia de multinucleación. Así que si disponemos de una serie de embriones de una misma categoria, cuya única diferencia es el tamaño celular, los EE serán seleccionados a transferir antes que los No EE.

  1. Grado de fragmentación.

La fragmentación, porción de las células rodeado de membrana y sin núcleo, con un tamaño inferior a 45µm de diámetro, que se origina tras la división de las células, afecta alrededor del 80% de los embriones humanos. Se interpreta como un proceso más en el desarrollo normal del embrión. Según el porcentaje de fragmentación, su volumen y distribución, se establecen cuatro grupos de calidad embrionaria:

≤ 10%.

> 10 – 25%.

> 25 – 35%.

> 35%.

Si la fragmentación es más del 50%, se recomienda que estos embriones no deberían ser ni transferidos ni congelados, debido a que su tasa de implantación es prácticamente nula.

  • Núcleo y grado de multinucleación 

Lo ideal es que cada célula tenga un único núcleo (uninucleadas) y si tienen más (bi-/ multi/ micro-nucleadas), haya un impacto negativo. Pero dado que el significado clínico de la multinucleación sigue siendo un tema controvertido, se valoran tres aspectos: a) tipo de multinucleación (bi- vs multi- o micronucleación); el porcentaje de blastómeros afectados y c) el resto de características morfológicas del embrión.

  • Anomalías citoplasmáticas:

Presencia de vacuolas

La aparición de pocas vacuolas de pequeño tamaño (≤5µm de diámetro) no parece comprometer el desarrollo del embrión. Los casos de vacuolización extensa en cuanto a tamaño (>14 µm), número y número de células afectadas, sí se considera que pueden ser perjudiciales para su desarrollo

  1. Aspecto de la Zona Pelúcida

La Zona Pelúcida (ZP), envuelta que rodea al embrión, será un parámetro que penalice la categoría del embrión sólo cuando presente características muy evidentes, como grosor excesivo, presencia de septo, forma ovalada o color oscuro. En esos casos será considerada la ZP anormal y penalizarán negativamente en la clasificación del embrión asignándole una categoría inferior.

Comentarios:

Estos parámetros principales mencionados, empleados tanto en D+2 como en D+3, son los que permiten categorizar los embriones en cuatro grupos: A, B, C, D, según la clasificación embrionaria ASEBIR.

Durante muchos años transfirieron entre 2-3 embriones en D+2, pero la evolución de los medios de cultivo, equipamiento y conocimientos sobre el desarrollo embrionario ha llevado a transferir hoy en día en D+5, donde se observa el desarrollo embrionario, permitiendo seleccionar un único embrión con mayor potencial de implantación y evitar las gestaciones múltiples.

Respecto a transferir en D+2, hay autores que no encuentran diferencia respecto al porcentaje de implantación, gestación y nacimiento de niño vivo respecto a D+3.

Sin embargo, la tendencia fue a transferir en D+3 ya que algunos embriones detienen su desarrollo en D+2, luego es importante observar el desarrollo embrionario de D+2 a D+3. Además, es en D+3 donde se activa el genoma del embrión.

Victoria

Endometriosis y fertilidad comprometida.

La Endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica en las mujeres en edad reproductiva, que puede causar dolor e infertilidad, como ya vimos en la entrada titulada “Una enfermedad silenciosa: la Endometriosis”

La Endometriosis se puede localizar en:

  • Ovarios
  • Trompas de Falopio
  • Útero (Adenomiosis)
  • Pelvis
  • Rectovaginal
  • Peritoneo.
  • Otras localizaciones menos frecuentes: vejiga, los uréteres, el intestino, el recto o los pulmones

Endometriosis e Infertilidad.

En mujeres afectadas por la endometriosis existe una compleja interacción entre el ciclo menstrual, la actividad hormonal, perfil genético, el estado de inflamación y los factores inmunológicos. Existiendo una amplia variedad de alteraciones anatómicas debido a la presencia de adhesiones y fibrosis. Todo ello puede afectar la fertilidad a través de múltiples vías, incluida la inflamación peritoneal y la disfunción endocrina, que interfieren con la función ovárica y en última instancia, reducir la competencia de los ovocitos.

Posibles causas de fertilidad reducida en mujeres con endometriosis:

  • Adherencias
  • Inflamación intraperitoneal crónica
  • Foliculogénesis alterada
  • Folículo no roto luteinizado
  • Defectos de la fase lútea
  • Resistencia a la progesterona
  • Efectos perjudiciales sobre los espermatozoides
  • Anticuerpos contra el endometrio
  • Movilidad uterotubárica disfuncional

Existen diferentes vías de tratamiento, que no curan esta enfermedad.

  • El tratamiento médico u hormonal solo tiene poco o ningún efecto, según algunos autores, y solo debe usarse junto con la tecnología de reproducción asistida. Sin embargo, otros trabajos indican que se pueden obtener ciertos beneficios con la supresión de los ciclos menstruales con liberación de gonadotrofina análogos de la hormona (GnRH), el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) y danazol.
  • Cirugía La extirpación de focos peritoneales superficiales en endometriosis mínima/leve ha demostrado que mejora modestamente la fertilidad, mientras que la resección de endometriomas y lesiones infiltrantes profundas tienen un efecto aún no documentado sobre la fertilidad.
  • Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs): dentro de estas técnicas se pueden recomendar en función del grado de la endometriosis la que es más conveniente. Así:
    • Mujeres con endometriosis leve o peritoneal mínima, la técnica más simple y de fácil manejo, es la inseminación artificial o intrauterina (IA). Aunque la IA puede tener una tasa de éxito menor en mujeres con endometriosis que en mujeres sin endometriosis. No hay que olvidar que la IA, como técnica en sí, tiene tasas bajas de gestación frente a la FIV.
    • Mujeres en etapas avanzadas de la enfermedad, la fecundación in vitro (FIV) es un tratamiento eficaz y una buena opción, siendo las tasas de éxito similares a las de pacientes con otras causas de infertilidad.
    • Mujeres con niveles más avanzados de endometriosis, aunque recurran a la FIV, tienen tasas de éxito más bajas.
  • Terapias emergentes como el uso de moléculas antioxidantes y células madre, aún necesitan futuras investigaciones para demostrar la eficacia terapéutica en esta patología.
  • Otras alternativas, en base al riesgo de fallo ovárico precoz relacionado con la endometriosis, las técnicas de Preservación de la Fertilidad para estas pacientes, se ha incrementado significativamente, así como las experiencias reportadas en la literatura médica reciente. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre riesgos, beneficios, eficacia y rentabilidad.

Investigación. Se están investigando numerosas moléculas dirigidas a la angiogénesis, la fibrosis, la inflamación, la migración, la apoptosis y los procesos de señalización involucrados en la endometriosis.

En cuanto a mejorar los resultados de FIV, se están buscando nuevos tratamientos teniendo como objetivo los mecanismos implicados en la infertilidad relacionada con la endometriosis, tales como, alteraciones en la esteroidogenesis, el estrés oxidativo, la progresión del ciclo celular, la inflamación, entre otros, en el entorno folicular y los ovocitos.

Comentarios finales.

El diagnóstico temprano de le endometriosis es fundamental, para ello es necesario que las mujeres conozcan sus síntomas y consulten con los profesionales de la salud.

Ciertamente la endometriosis puede reducir a fertilidad, pero existen diversos tratamientos para conseguir obtener un embarazo. La Preservación de la Fertilidad es otra posibilidad más en el tratamiento de mujeres con endometriosis.

Actualmente se están realizado multitud de estudios con terapias emergentes que esperemos se confirmen y revaliden para su uso clínico.

Victoria

10 Preguntas básicas sobre la transferencia de blastocistos

Cuando te informan que se va a realizar la transferencia de blastocistos en tu ciclo ¿Sabes de qué te están hablando? ¿Te crea incertidumbre que se alargue la transferencia de día 3 (D+3) a día 5 (D+5)? ¿Entiendes por qué te aconsejan transferir un único blastocisto? Estás y otras muchas preguntas te pueden pasar por la cabeza, por esa razón, en esta entrada de hoy se recogen las 10 preguntas más frecuentes que suelen plantearse cuando se habla de transferencia de blastocistos.

‎‎1. ¿Qué es un blastocisto?

Un blastocisto es el estado que alcanza un embrión en su día 5 o 6 de desarrollo, en mamíferos, tras la fecundación. Se considera que un embrión cultivado in vitro tiene un buen pronóstico de implantación si alcanza el estadio de blastocisto en día 5 o día 6. Los embriones con un ritmo de desarrollo más lento pueden llegar a este estadio en día 7 o incluso día 8, situación que se asocia a un peor pronóstico.

‎2. ¿Cómo es un blastocisto?‎

‎Un blastocisto esta compuesto por unas 200 células, donde es preciso diferenciar una serie de estructuras. Siguiendo los criterios de valoración embrionaria ASEBIR, se contemplan:

Imagen I.- Estructuras que componen el blastocisto.
  • Zona Pelúcida (ZP). Es la envuelta que rodea al embrión. Con la expansión del blastocele se produce un afinamiento de la misma, alcanzando un grosor mínimo cuando el blastocisto está totalmente expandido y se inicia la eclosión. Algunos autores consideran el adelgazamiento de la zona pelúcida como un factor favorable para la implantación.
  • Blastocele (BL). Cavidad central del blastocisto llena de líquido, que es característica de este estadio embrionario. Esta cavidad aumenta la superficie del embrión en desarrollo para una mejor absorción de nutrientes y oxígeno. La observación de la expansión del blastocele está relacionada con buenas tasas de implantación.
  • Masa celular interna (MCI). Es un conjunto de células adheridas que originan el hipoblasto y el epiblasto, que darán lugar respectivamente a la vesícula vitelina y a los tres linajes celulares, ectodermo, endodermo y mesodermo, además del saco amniótico. El tamaño y cohesión de las células del MCI determinan su categoria.
  • Trofoectodermo (TE) polar y mural. Esta estructura se caracteriza por presentar una monocapa de células cohesionadas que constituyen la pared del blastocele o cavidad del blastocisto. El TF es catalogado teniendo en cuenta el número, la forma y el grado de cohesión de las células. La calidad morfológica del TE es fundamental para valorar el embrión.

3. ¿Cómo se clasifican los blastocistos?

Una vez  los embriones alcanzan la etapa de blastocisto, el número de células ya no se puede contar. Por tanto,  el método de clasificación de los blastocistos es diferente del de embriones tempranos. A los blastocistos se les da una categoría, según ASEBIR, A, B, C, D en base a su ZP, Grado de expansión del BL, MCI y TF. Así, por ejemplo, los blastocistos grado D son aquellos que presentan signos de degeneración en su MCI y TF, independientemente del grado de expansión del BL. Los embriones grado B se describen como «blastocistos completos» pueden presenta su MCI no compacta, y los grado A, son blastocistos con ZP muy fina, con MCI compacta, TF homogéneo , cohesinado y muchas células, e incluso han comenzado a «eclosionar». Este hecho es muy importante, ya que permite que el embrión se adhiera al revestimiento interno del útero. De todas las características descritas el TF es deetrminante en esta clasificación. En la Tabla I, a modo informativo, puedes ver qué valores se tienen en consideración al clasificar los blastocistos según ASEBIR.

Tabla I.- Parámetros evaluados en estadios D+5 y D+6 según la valoración morfológica ASEBIR.

‎4. ¿Qué ventajas ofrece la transferencia de blastocistos?‎

Las ventajas más sobresalientes del cultivo prolongado (D+5) son:

  • Se favorece una mejor selección morfológica, expresión del genoma embrionario, menor riesgo de aneuploidías
  • Se consigue que se establezca una mayor sincronía con el endometrio
  • Hay menos contracciones uterinas al transferir más tarde.
  • Es obligatorio realizar un cultivo largo cuando se va a llevar a cabo un análisis genético preimplantacional.
  • Se consigue una mayor tasa de implantación, embarazo, y recién nacido vivo.

5. ¿Existen  desventajas en la transferencia de blastocistos?

‎Quizás una de las grandes preocupaciones si te indican realizar un cultivo largo, sea el temor de que pocos embriones lleguen hasta (D+5), quedando comprometida su transferencia o crioconservación. Pero lo positivo es que vas a conocer la calidad de tus embriones y se va a poder seleccionar, para transferir en fresco o crioconservar,  el/los que mayor potencial de implantación morfológicamente analizado/s. Has de saber que las transferencias de los blastocistos criopreservados tienen una alta tasa de supervivencia y unas tasas de embarazo semejante a la de los blastocistos transferidos en fresco.

6. ¿Es preferible la transferencia en D+5 a una transferencia en D+3?

El cultivo y transferencia en estadio de blastocisto arroja tasas de gestación y recién nacido vivo mayores a las observadas en las transferencias de embriones en D+3, por lo que se considera hoy en día, gracias al avance de nuevas tecnologías y medios de cultivo, una buena herramienta de selección embrionaria, que permite además reducir el número de gestaciones múltiples.

Si bien, no todos los embriones son capaces de llegar a la fase de blastocisto. Está descrito que sólo entre el 40% y el 60% de los oocitos fecundados in vitro llegan a este estadio, esto puede ser debido a un entorno de cultivo deficiente en el laboratorio‎ o  inherente a los embriones. Es el equipo biomédico el que ha de determinar, en función del desarrollo embrionario, si es preferible la transferencia con embriones tempranos antes que comprometer la transferencia de blastocistos o que estos sean de pobre pronóstico.

7. ¿Se aconseja la transferencia de blastocistos a todos los pacientes de FIV?

‎A lo largo del desarrollo embrionario se observa la calidad de cada embrión y en D+3 se puede decidir, dependiendo del número de embriones de buena calidad, si seguir o no adelante con su cultivo. Esto va a depender del criterio del centro ya que en aquellos casos donde el desarrollo embrionario se ve comprometido, dependiendo de factores como su historial médico; edad de la paciente; elección de tratamiento; calidad de óvulos y espermatozoides, condiciones del laboratorio, transferir en D+3 puede ser la única opción antes que no transferir ninguno.‎ Mientras que otros centros, prefieren llegar a D+5 aunque esto suponga no tener ningún embrión que transferir y cancelar la transferencia.

8. ¿Transferir uno o dos blastocistos?‎

‎Una de las razones por las que se ha establecido el cultivo largo es que permite seleccionar entre varios embriones el más competente para transferir y reducir así, los embarazos múltiples.

Los avances en la tecnología de cultivo extendido y la criopreservación, no solo han permitido disponer de embriones de mejor calidad en la etapa de blastocistos, sino transferirlos de uno en uno. Por lo tanto, salvo en casos muy concretos, lo ideal es transferir un único blastocisto, ya sea en fresco o criopreservado.

9. ¿Gemelos después de transferir un único blastocisto?

‎Los gemelos monocigótico (MZT) se producen  cuando un embrión se divide después de la fecundación, dando lugar a gemelos idénticos. La incidencia de MZT es del 0,42% en embarazos espontáneos, sin embargo en  la reproducción asistida, el uso de técnicas como la eclosión asistida, ICSI, pero sobre todo, la transferencia de blastocistos en el día 5-6, se ha observado que incrementan la incidencia de MZT, el trabajo de Busnelli et al., 2019, señala que este incremento es de un 2.35%

10. ¿Algo más que añadir sobre la transferencia de blastocistos?

‎Como ya se ha mencionado, la transferencia de blastocistos ofrece una mejor selección embrionaria y evita los embarazos múltiples. No obstante, algunos grupos han manifestado ciertos riesgos al transferir blastocistos como embarazo gemelar monocigóticos, mencionado anteriormente; defectos epigenéticos; incremento de anomalías en los recién nacidos vivos, riesgos obstétricos y perinatales; alteración de la ratio de sexo. Si bien, la incidencia no es alarmante y son objeto de estudio y seguimiento.

¿Y tú? ¿Tienes alguna pregunta que quieras que resolvamos? ¡Compártela!

Victoria

¿Cómo no me he quedado embarazada a la primera, si me hablaron de un 70% de éxito?

Recientemente he recibido varias consultas en las que los usuarios de las técnicas de reproducción asistida, no entendían ni aceptaban el resultado de su ciclo de FIV: «¿Cómo es posible que no me haya quedado embarazada a la primera si me hablaron de un 70% de éxito?».

Desde mi humilde opinión, y amplia experiencia, cuando a los pacientes no se les habla con los datos reales del centro en el que se encuentran, se les ocasiona un daño mayor que el propio hecho de no haber conseguido el embarazo tan deseado.

Por lo tanto, a la vista de las preguntas tan frecuentes que me hacen, he considerado los siguientes puntos,  que a continuación detallo, para que todos reflexionemos sobre ello:

1.- Al indicar un porcentaje elevado de éxito, propicia una confianza y unas expectativas basadas en la población general atendida, cuando a lo mejor la pareja que está solicitando la información, presenta una subfertilidad que no permite augurar más de un 10% de éxito. Luego, los porcentajes de éxito deberían presentarse en función de la edad, patología, técnica de reproducción asistida a emplear, etc. del centro donde se encuentran. Si bien, existe el Registro de la SEF, desde el 2014, donde todos los centros de reproducción asistida están obligados a subir sus datos, y están abiertos a pacientes, lo cual facilita una cierta orientación sobre el centro al que se va a acudir.

2.- Es importante subrayar que el valor de un ciclo se hace sobre el resultado total de mismo, ciclo completo. Es decir, puede que no se consiga un embarazo en el primer intento con el/los  blastocisto/embriones, pero mientras se encuentren disponibles los blastocistos/ embriones criopreservados del ciclo, las probabilidades de embarazo siguen estando ahí, es lo que se denomina tasa acumulada de embarazo. Figura 1

Fig. 1.- El ciclo completo hace referencia a cuando se han empleado todos los embriones disponibles de un ciclo, tanto frecos como criopreservados.
(Adaptación de Women now have clearer statistics on whether IVF is likely to work (theconversation.com))

3.- Establecer  un porcentaje de éxito 60-70%, parece que relega el hecho de que existe un 40-30% de probabilidades en que no se consigue la gestación. Sin embargo, puede aportar una información muy valiosa sobre cómo proceder en un siguiente ciclo. Respecto al número de ciclos a realizar para conseguir un embarazo en mujeres menores de 40 años, se estima una media de tres ciclos completos.

4.- En el intento de conseguir resultados positivos, siempre se les debería explicar  detalladamente a los pacientes cuál es el resultado de sus análisis, qué se va a hacer, qué se espera de su caso y posibles soluciones. Con frecuencia, se sienten perdidos y buscan información fuera del centro donde se encuentran, cuando éste debería ser su referente. En muchos centros no existe la relación Embriólogo-paciente y es una auténtica pena porque solamente el Embriólogo conoce el minucioso trabajo llevado a cabo en el laboratorio con sus gametos y embriones,  pudiendo aportar la información adecuada.

5.- Un tema delicado pero del que quisiera dejar constancia es que se  ofrecen todo tipo de técnicas y procesos, e incluso los pacientes lo demandan porque lo leyeron en Internet, aunque encarezcan los ciclos. Sin embargo, se deberían emplear únicamente aquellas técnicas y procesos que estén basados en la evidencia. Otro tipo de “técnicas o procesos” no deberían repercutir en la economía de los pacientes.

Todo ello, me lleva a pensar que a la hora de dar información a los pacientes hay que ser honestos y hablar de las expectativas para cada pareja en función de la experiencia del propio centro con ese caso particular, no hay que olvidar que cada caso requiere su trato personalizado. Por otro lado, los pacientes han de demandar la información que necesitan para entender el proceso en sí y sus posibles resultados.

Victoria

Hola, me llamo Carmen y padezco endometriosis.

Este pasado 14 de Marzo, se celebró el Día de la Endometriosis, seguimos durante este mes celebrandolo, y hoy, compartiendo el testimonio de una mujer que sufre de endometriosis pero que sabe exprimir la vida.

Carmen es una muy querida amiga, a la que admiro por su fuerza y coraje, toda una inspiración. Además, compartimos una misma pasión: el amor por los animales.

Mil gracias Carmen por tu generosidad y testimonio.

Carmen Domínguez Valadés es Maestra de Educación Infantil.
Miembro de la Asociacion De Afectadas de Endometriosis – ADAES
Auxiliar Ténico de Veterinaria. Secretaria de la APA ARGOS-Sevilla.

Hola, me llamo Carmen y padezco endometriosis.

Desde siempre tuve reglas dolorosas, pero todo el mundo dice que eso es normal, por lo tanto, tampoco había nada de extraordinario en eso. También tenía reglas muy abundantes, pero también es normal, nada de qué preocuparse.

Con la llegada de pareja, llegaron las relaciones sexuales y con ellas un dolor durante y después de las relaciones que me incapacitaba. Un retraso en una regla (a pesar de tomar precauciones para evitar embarazo) me hizo ir a mi primera revisión ginecológica. Tenía 22 años. El diagnóstico fue tajante, endometriosis ovárica bilateral con endometriomas de 3 y 5 cm. La única solución ya era operar.

Tras este diagnóstico comienzo a buscar información, me operan, sigo buscando información y encuentro una asociación de afectadas de endometriosis, ADAES. Ahí comienzo a ver la luz, a ver que no estaba sola, que no eran cosas mías y que, aunque me hubieran operado, seguirían los dolores (especialmente en los días previos a la menstruación) y probablemente seguirían durante toda mi vida fértil (por lo menos). Con mis compañeras de la asociación descubro que mi caso es un caso “light”, ya que allí me encontré con compañeras que llevaban años buscando un embarazo, que habían perdido un riñón, o un ovario o sus úteros. Esta enfermedad que a priori era benigna podía hacer un daño tremendo.

Con ellas aprendí que la endometriosis no son sólo endometriomas, sino también adherencias, focos endometriósicos y que no hay tratamiento específico ni diagnóstico precoz. El 90% de mis compañeras fueron diagnosticadas cuando se hicieron pruebas porque no lograron embarazo. Yo era una privilegiada, me habían diagnosticado con 22 años, conservaba mis dos ovarios, mis trompas y mi útero, ¿qué más podía pedir?

Sabiendo todo esto, con 25 años decidimos mi pareja y yo ponernos en marcha para aumentar la familia, pero no llegaba. Allí estaban mis compañeras aconsejándome que acudiera pronto al ginecólogo y no lo dejara pasar. Al poco más de un año nos hicieron nuestra primera inseminación artificial, negativa. Luego llegarían 3 más…negativas. Nuestros ánimos se vinieron abajo y ahora tocaba esperar dos años más para que nos llamaran del laboratorio de FIV.

Durante ese tiempo mi amor por los animales me hizo entrar a formar parte de otra asociación, donde conocí a Victoria. Siempre quise ayudar a los animales y de algún modo, ellos me ayudaron a mí. Mi mundo ya no era ser madre. Mi mundo ahora era salvar vidas y dar segundas oportunidades. En mi mente algo cambió y aunque seguía queriendo ser madre, ya no era el primer y único pensamiento del día. Y llegó la llamada de “fertilidad”.

Para entonces yo ya tenía 29 años y mi mente mucho más sosegada. Me quedé embarazada en la primera FIV. No lo podía creer!!! 9 meses más tarde nació EL MILAGRO DE MI VIDA, Carmen, una niña preciosa. Nuestro sueño se hizo realidad, ya lo teníamos todo (sobre todo sueño, porque no dormíamos casi nada). Con la pequeña en casa y dos perros, nuestra familia ya era perfecta, era nuestra mayor ilusión y por fin lo habíamos conseguido. Carmen era amamantada y estuve un año sin regla después del parto. A los 4 meses de venir la regla decidimos no poner más medios y si aumentaba la familia ya sería la bomba, aunque no teníamos muchas esperanzas ya que Carmen había venido tras 4 inseminaciones artificiales y una FIV, pero ¿quién sabe?, a veces la naturaleza es muy caprichosa. Pues tras volver de las vacaciones (4 meses después de no poner medios) llegó lo inesperado, un predictor positivo. Y 9 meses después, llegó EL REGALO DE MI VIDA, Ana.

Yo estoy convencida de que los meses de embarazo y los de lactancia que me permitieron estar en total 21 meses sin regla, hicieron que mi endometriosis estuviera dormida y permitieron que el siguiente embarazo se diera de forma espontánea.

Si algo he aprendido en los años que viví con mis compañeras y sus experiencias con tratamientos de fertilidad y en mi experiencia propia, es que la fertilidad no se deja conocer. La ciencia ha avanzado muchísimo y le debemos agradecer tanto…Yo sin ir más lejos le debo a mi hija Carmen y mi vida (eso es otra historia). Hay cantidad de profesionales vocacionales volcados en hacer sueños realidad, pero hay una mínima parte en el milagro de la vida que se escapa al ojo humano.

Quiero con esto animar a todas las parejas que estén en una situación similar a la mía a seguir luchando y a nunca perder la esperanza.

Ver la vida como lo que es, un regalo, disfrutarla y gozarla y aceptar nuestras ventajas y nuestras desventajas. Mi casa en 5 años ganó 4 miembros, dos perros y dos niñas. Jamás pude imaginarlo, pero como diría la gran Celia Cruz “la vida te da sorpresas, sorpresas te da la vida”.

Sed felíces.


Mi casa en 5 años ganó 4 miembros, dos perros y dos niñas.

En una baja respondedora ¿es mejor acumular óvulos o embriones criopreservados?

El tema de hoy surge de una pregunta que me ha realizado hace poco una seguidora del blog. Su cuestión  era muy directa: En una baja respondedora ¿es mejor acumular óvulos o embriones criopreservados?. He creído interesante compartir con vosotros este tema que afecta entre un 9-14% de pacientes que se someten a ciclos de FIV..

Baja/Pobre respondedora a la estimulación ovárica.

Se determina por baja / pobre respondedora a una mujer con una reducida reserva ovárica que suele estar asociada a una edad elevada (>40 años) aunque hay mujeres jóvenes que tienen una baja respuesta a la estimulación hormonal de sus ovarios. El hecho de ser fumadora, haber sufrido cirugía ovárica o exposición a quimioterapia puede incrementar el riesgo de una baja respuesta. Al tener un menor número de óvulos disponibles, la tasa de implantación también se ve reducida.

La causa de por qué ocurre esto no está clara y normalmente se detecta cuando se lleva a cabo un estudio de fertilidad donde se valora la ovulación mediante el estudio hormonal (FSH, LH, estradiol) basal (días 2º a 4º del ciclo) y la hormona anti-mulleriana (HAM). Además, mediante ecografía se puede estimar el número de folículos antrales (folículos que aún no han comenzado su proceso de maduración). Todos estos estudios más la edad de la paciente van a indicar que tipo de estimulación es la más adecuada. No se trata de estresar al ovario con altas dosis de hormonas estimulantes, más bien de buscar para cada paciente una estimulación media que favorezca la calidad de los óvulos y en los embriones, la reducción de alteraciones cromosómicas (aneuploídias).

Los expertos han definido en un documento llamado criterio de Bologna qué se considera una baja respondedora en FIV cuando se presentan dos de las tres características siguientes:
1.- >40 años y ninguna otra causa.
2.- Ciclos de estimulación hormonal donde no se obtienen más de 3 ovocitos
3.- El test de recuento de folículos antrales anormal, donde se observan menos de 5-7 folículos. Los niveles de la AHM < 0.5-1.1 ng/ml

Vitrificación de óvulos y embriones

Ante la tesitura de cómo tratar a este grupo de pacientes se han ido desarrollando diversas estrategias y una de ellas es la acumulación de ovocitos y embriones mediante la crioconservación. Y la pregunta que surge es la que da enunciado a esta entrada ¿es mejor acumular óvulos o embriones criopreservados?

En el caso de criopreservar los óvulos, los resultados de supervivencia en ovocitos propios en la población general, están alrededor del 82.5%  según el recientemente presentado Registro de la SEF (2016) , pero depende de varios factores que ésta sea menor. Uno de estos factores, fundamental, es la edad de la mujer. No es lo mismo un óvulo de una mujer de 30 años criopreservado, que tiene mayores tasas de supervivencia, que el de una mujer de 40 años. Otro factor es la experiencia del centro que realiza la técnica que ha de tener resultados de supervivencia superiores al 85%. Se estima, según se desprende del Registro SEF (2016) que son necesarios 30.8 ovocitos desvitrificados para conseguir una gestación.

La congelación de embriones es una técnica que lleva más tiempo aplicándose y tiene unos resultados de supervivencia, referidos a embriones procedentes de óvulos propios en la población general,  muy buenos 78.9% cuando son embriones tempranos (de 8 células en Día 3) y un 15% más de supervivencia si son blastocistos (Día 5, cultivo largo). Según los resultados de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), en el Registro 2015, hacen falta 4.3 embriones descongelados para obtener una gestación.

En ambos casos hay que tener presente que no todos los óvulos conseguidos en un ciclo de estimulación son maduros; de los ovocitos maduros y microinyectados no todos fecundan; de los embriones que se desarrollan no todos continúan creciendo en el laboratorio y de los que lo hacen , no todos son cromosómicamente normales. Por lo tanto es necesario partir de un buen número de óvulos, que en el caso que nos ocupa se consigue tras 2-5 ciclos de FIV, para poder obtener un número adecuado de embriones para transferir

En aquellos casos en los que es necesario realizar un análisis preimplantacional (PGD) quizás se necesite algún ciclo adicional, ya que es necesario disponer de más de 6 ovocitos o más de 5 embriones) de división temprana (D+2)

Para concluir, la estrategia de acumular óvulos y embriones vitrificados en pacientes de baja respuesta a la estimulación es una herramienta más. Respecto a si es preferible óvulos u embriones es el centro de reproducción en el que ha de realizarse el proceso el que debe informar sobre sus resultados reales de supervivencia en ovocitos y embriones, si honestamente no tiene entre un 80%-100% de supervivencia en su programa de descongelación, no debería ofrecer esa posibilidad. Por ello debéis consultar con vuestro centro sobre cuál es su estrategia y en cada caso, contemplando también  aspectos  adicionales como los psicológicos y económicos, que es lo que consideran más adecuado.

Victoria

Un regalo del Otoño: Fertilidad

Ha llegado el otoño, una estación llena de nuevas sensaciones. Siempre que se habla de estación y fertilidad inmediatamente nos viene a la mente la primavera, y es cierto. Pero estudios realizados sobre la estacionalidad de la fertilidad ponen de manifiesto que tras la primavera el otoño es otra estación donde hay mayor tasa de fertilidad. Es más, en el trabajo de Braga et al., 2012, sobre la estacionalidad de la fertilidad en pacientes sometidas a ciclos de reproducción asistida se aprecia esa diferencia entre estaciones.
Ya sea porque has tomado la decisión de ser madre/ padre de forma natural o requieras la ayuda de las técnicas de reproducción asistida, lo importante es que te mantengas en sintonía con la naturaleza. Vivimos en una sociedad que no favorece el equilibrio y todo lo queremos aquí y ahora. Ante el proyecto de una gestación es necesario hacer una pausa y cuidar tanto el cuerpo como la mente, como ya hemos hablado, en entradas anteriores en el blog, sobre el periodo preconcepcional.

El otoño es una época muy fértil, el descenso de las temperaturas hace que  mejore la calidad seminal en el varón, ya que las altas temperaturas la afectan negativamente. Sin embargo, el ritmo cíclico estacional se ve amenazado con el calentamiento global y se estima que habrá un descenso en la fertilidad, debido por un lado a que en el varón una subida de la temperatura ambiental produce una elevación de temperatura escrotal que altera la calidad seminal. Y por otro lado, la mujer sufrirá problemas menstruales.

Además de un cambio en la temperatura, los alimentos que ofrece el otoño pueden potenciar no sólo la fertilidad, sino nuestro estado de salud general, ya que además de conseguir la gestación es muy importante en qué ambiente se va a desarrollar el feto.

¿Qué alimentos del otoño pueden potenciar la fertilidad?

En líneas generales incrementar la ingesta de verduras y frutas en la dieta tiene un papel depurativo y efecto beneficioso sobre la salud. Hay que puntualizar que se han de tomar los productos frescos, de temporada y de cultivo ecológico para evitar los plaguicidas y productos químicos que son nocivos para la salud e inciden directamente sobre la calidad de los gametos.

Según recomiendan los expertos veamos que aportan algunos alimentos de otoño a modo de ejemplo: aguacate , tomar ¼ o ½ al día, aporta los ácidos grasos esenciales, antioxidantes, vitaminas A, C, B6, potasio, folatos y fibra necesarios en el aporte diario. El mango, es rico en betacarotenos que favorecen los tejidos del cuerpo e incluso se ha apuntado que favorece la membrana externa de los óvulos ayudando a que maduren mejor y la granada, símbolo del amor y la fertilidad en la Grecia antigua, es el fruto estrella de esta temporada, rica en taninos y previene del envejecimiento prematuro de las células y tejidos. Con tomar un vaso de zumo de granada diario estaremos ingiriendo los micronutrientes necesarios.
Hay muchísima bibliografía al respecto, sobre todo en terapia natural.  A modo de ejemplo en el siguiente cuadro podemos ver la relación entre el alimento de otoño y su función en la fertilidad Fig.1

.Fig.1 LOS COLORES DE LA FERTILIDAD EN OTOÑO

Al fin y al cabo, la propuesta de hoy es que tomes de forma natural lo que en muchas clínicas se receta a los pacientes mediante fármacos. Vivir en equilibrio, una alimentación adecuada y ejercicio moderado son los pilares para buscar una gestación. Evidentemente cada caso requiere de la orientación y tratamiento del especialista, pero si vamos preparando el cuerpo y la mente ya tendremos parte del camino andado.
Disfrutemos de los beneficios del Otoño y de sus miles de oportunidades.

Victoria