Valoración de las vacuolas en el ovocito.

En el post sobre el ovocito, mencionamos las vacuolas como alteración del citoplasma. Hoy intentaremos hacer una actualización sobre lo que se sabe de la influencia de las vacuolas en el ovocito y, una vez fecundado, sobre el desarrollo embrionario.

Las vacuolas se definen como inclusiones citoplasmáticas, estructuras o materiales que se almacenan en el citoplasma, rodeadas de membrana y rellenas de un fluido virtualmente idéntico al del espacio perivitelino. Se distinguen en el citoplasma del ovocito por tener una forma redonda o levemente elongada. La vacuolización es una de las alteraciones morfológicas más comunes en los ovocitos humanos.

El origen de las vacuolas es bastante heterogéneo:

 a) Formación espontánea de vacuolas alrededor de la extrusión del 1er Corpúsculo Polar (CP)

b) Vacuolas preexistentes derivadas del retículo endoplasmático liso y/o aparato de Golgi

c) Se ha postulado que debido a una alteración de origen biológico o genético, dando lugar a una endocitosis incontrolable o alteración de la exocitosis, dando lugar a las vacuolas.

d) Generadas accidentalmente al realizar la ICSI.

En general, la presencia de vacuolas en los ovocitos es de un 4%, pero es importante considerar el número, tamaño y localización de las vacuolas, ya que va a influir en los posteriores eventos como la fecundación y desarrollo embrionario. Así, entre un 3%-12% de los óvulos presentan una única vacuola, mientras que la presencia de múltiples vacuolas en un ovocito es sólo del 1%.

La repercusión biológica de la presencia de vacuolas escasas, de tamaño pequeño (5-14μm de diámetro) llenas de líquido transparente, es desconocida. Sin embargo, vacuolas grandes (>14 μm de diámetro) pueden comprometer el intercambio de señales entre espermatozoide y ovocito; dificultar la unión del espermatozoide; distorsionar el citoesqueleto ovocitario y alterar la reanudación meiótica. Todo ello se ha asociado con fracaso de fecundación.

Es importante valorar el tamaño y número de vacuolas.

El hecho de que las vacuolas de gran tamaño puedan desplazar el huso meiótico de su posición normal en el citoplasma, darian lugar, potencialmente, a aberraciones cromosómicas. Este hecho, también puede ocurrir si un gran número de vacuolas pequeñas están presentes en el citoplasma.

Aunque poco frecuente, pueden darse casos en los que la mayoría de los ovocitos presentan grandes vacuolas de manera recurrente en ciclos consecutivos de FIV, siendo muy difícil aconsejar a los pacientes de cómo proceder. Hay escasas bibliografía al respecto, si bien en 2011 se publicó un caso clínico en que la paciente presentaba los ovocitos con grandes vacuolas centrales, en todos los ciclos realizados, tras cinco FIV se consiguió la gestación. Otro caso clínico publicado en 2016, obtenían una gestación con ovocitos que presentaban grandes vacuolas.

En el caso de ovocitos que se fecundan, con presencia de vacuolas que persisten, al pasar al estado de singamia, estás pueden interferir con los planos de división, dando lugar a bloqueo en el desarrollo embrionario temprano y tasas más bajas de blastocistos.

Junto a la presencia de vacuolas, otras características morfológicas como la granularidad citoplasmática localizada centralmente y los grupos de retículo endoplásmico liso, se consideran indicadores de baja calidad ovocitaria.

Para terminar, es necesario aclarar que no existe una clasificación como tal de ovocitos, basada en las características morfológicas que puedan, por si solas o en conjunto, tener un valor predictivo. Sin embargo, pueden ayudar a explicar los resultados obtenidos en determinados casos. De hecho, es recomendación de diversas sociedades científicas, registrar el tamaño y cantidad de vacuolas.

Quizás en breve, la Inteligencia Artificial, nos ayude a obtener una mayor comprensión de la morfología de ovocitaria, lo cual nos facilitará pronósticos más certeros y ayudará a explicar los resultados del tratamiento a los pacientes.

Si tienes alguna curiosidad o duda, escríbeme,

Te leo atentamente.

Victoria

La relación clínica en reproducción asistida

Nuevamente este mes, contamos en Firmas Invitadas con un experto para esta sección, donde tratamos temas que escapan al ámbito de victoriainvitro.com, o, que, si hemos tratado, pero queremos que un especialista nos aporte más información.

En esta ocasión tengo el gran orgullo, y agradecimiento, hacia nuestra invitada Rocío Núñez Calonge, doctora en biología, con una dilatada carrera profesional, curiosamente llegamos al mundo de la reproducción en el mismo año 1985. ¡Cuántos acontecimientos vividos! Mujer emprendedora, con inquietudes, entre todos sus títulos tiene realizado un Máster en Bioética. Además, nos presentó un libro el año pasado, “Diario de una Bióloga”, que si aún no lo habéis leído os recomiendo. Actualmente es Directora Científica y Responsable de Calidad, Grupo UR Internacional.

Rocío Núñez Calonge, PhD.
Directora Científica y Responsable de Calidad,
Grupo UR Internacional
Experta en Reproducción Humana Asistida
Máster en Bioética.

El mundo de la reproducción humana asistida ha experimentado, y continua, grandes avances tecnológico, pero más allá de obtener el tan ansiado embarazo, por parte de los pacientes, la relación del equipo biomédico – pacientes presenta algunos aspectos a considerar sobre los que nos habla nuestra invitada.

La relación clínica en reproducción asistida

En los últimos años, la medicina ha experimentado grandes avances tecnológicos que han cambiado aspectos básicos no solo en los diagnósticos y tratamientos sino en el modelo de relación clínica. Y este modelo se ha hecho especialmente patente en las técnicas de reproducción asistida. Hemos pasado de un modelo paternalista, donde únicamente el médico decidía lo que era mejor para el paciente, a una relación donde intervienen de igual manera el equipo asistencial y los pacientes. Ambas partes, mediante el diálogo e intercambio de ideas e información consensuan la utilización de una técnica médica con un fin determinado: tener un hijo. Tal enfoque obliga, por lo tanto, a los especialistas en reproducción a ofrecer un cuidadoso trato y respeto con los pacientes y con los potenciales niños nacidos mediante estas técnicas ya que la actuación de los profesionales de la medicina reproductiva se centra en un aspecto especialmente sensible para muchos ciudadanos: su deseo de reproducirse.

Las excesivas expectativas ante los avances tecnológicos, la incertidumbre de los resultados, la limitación temporal de los tratamientos, la apertura hacia una medicina del deseo, etc. pueden generar cuestiones que requieren un análisis profundo. Pero no solamente son las posibilidades que presentan las nuevas tecnologías reproductivas las que originan conflictos a veces difíciles de resolver y que nos obligan a reflexionar desde el punto de vista bioético. Temas como la criopreservación, la donación de embriones o el diagnóstico genético preimplantacional han sido, y siguen siendo en la actualidad, motivo de preocupación moral entre los pacientes y los profesionales.  Tenemos que ir al inicio, al comienzo de la relación entre el equipo de la medicina reproductiva y el paciente. Porque ya en este punto comienzan las cuestiones éticas, y es que estamos contemplando el inicio de un proceso de deshumanización de la relación clínica.

Hace unos días estuve hablando con una paciente de 40 años que no había conseguido la gestación después de realizarse varios ciclos con ovocitos donados y haberse gastado todos sus ahorros. Su queja no se refería a que en la medicina pública no la hubieran aceptado (a pesar de las campañas y promesas políticas al respecto). Tampoco porque económicamente había quedado prácticamente en la ruina. Simplemente se lamentaba del trato recibido por el equipo médico, principalmente sobre la falta de información. Y este tema, ya discutido en numerosas ocasiones con algunos clínicos, es argumentado como: será que no se ha enterado, pero yo le he explicado todo, o aún peor: no tengo tiempo para consultas tan largas… o, ya lo tiene escrito en el consentimiento informado… etc., etc. 

No son casos anecdóticos o aislados los de las pacientes que se encuentran abatidas, desprotegidas, y, sobre todo, como un caso clínico más.

 La complejidad de los tratamientos ha tendido a diluir el valor central que para la medicina representa la relación que se establece cuando el paciente se encuentra con su médico. El imperativo económico que propugna la eficiencia en la administración de los servicios, sobre todo por el cambio de modelo cada vez más patente en los centros de reproducción lleva a que el profesional pierda la perspectiva del paciente como una persona vulnerable.

En el entorno de la medicina reproductiva, se hace necesaria esta reflexión, para evitar que criterios estrictamente económicos sustituyan en buena medida al compromiso responsable con la actitud médica, y que los profesionales dejen de lado los elementos que legitiman su acción, en pro de un beneficio o de una labor de intercambio de servicios que es al menos digna de ser analizada en nuestro ámbito.

Nuevamente agradezco a Rocío Núñez Calonge su desinteresada colaboración, gran compañerismo y el mostrarse siempre tan cercana.

Si tienes algún comentario o duda que realizar hazlo más abajo

Te leo atentamente.

Victoria

Mi análisis de semen indica una morfología anormal de mis espermatozoides. ¿Qué significa?

Una de las valoraciones clave que se realizan en un análisis de semen es la morfología espermática, tamaño, formas y alteraciones del espermatozoide respecto al que se considera normal o “típico”.

El espermatozoide consta de tres zonas muy definidas como son la cabeza, pieza intermedia o cuello y cola, con unas dimensiones bien definidas. Por lo tanto, las desviaciones de este patrón son consideradas anormalidades, por ejemplo, una cabeza grande o deformada o una cola doble o torcida.

Para valorar en detalle la morfología, es necesario utilizar una tinción especifica, la recomendada por la OMS 2021 es el Papanocolaou, pero otras como Shorr o Diff Quik también son empleadas. Dado que los reactivos (fijador y colorantes) pueden alterar algunas dimensiones de la cabeza, los laboratorios han de tener sus propios puntos de corte.

En la valoración morfológica, se realiza con microscopio óptico, de forma manual, o mediante el uso de analizador computarizado (Automated Sperm Morphology Analyzer ASMA) y se cuentan espermatozoides normales y los anormales, dentro de éstos las alteraciones simples o múltiples que puedan presentar los espermatozoides respecto a la cabeza, pieza intermedia, flagelo y presencia de gotas citoplasmáticas. Los resultados de la morfología de los espermatozoides se informan como porcentaje de espermatozoides.

Hay que señalar que la valoración de la morfología espermática está sujeta a ciertas limitaciones como:

  • Número de espermatozoides contados
  • La técnica de tinción empleada por cada laboratorio
  • Es una medición subjetiva y existen diferencias entre varios observadores, tanto del mismo centro como de distintos centros. De manera que la misma muestra de semen, en el mismo laboratorio, usando las mismas técnicas de valoración, den porcentajes distintos ( para reducir estas diferencias se deben realizar controles de calidad interno y externo)

El punto de corte de “normalidad” ha ido variando a lo largo de los años y ha pasado del 80,5% en la 1ª edición del Manual de OMS (1980) a un 14% con criterio estricto en la 4ª edición de la OMS (1999) y a un 4% en la actualidad, con criterios estrictos bien definidos en la 5ª y 6ª ediciones del Manual OMS (2010 y 2021) Tabla 1.

Evolución de los criterios de morfología de la OMS.
Tabla 1 basada en Gatimel et al., 2017 Andrology, 5 (5): 845-862

En el análisis de semen, además de la morfología es necesario valorar otros parámetros:

  • Volumen de semen
  • Cantidad total de espermatozoides
  • Concentración de espermatozoides
  • Vitalidad (porcentaje con vida)
  • Movimiento (movilidad)

Comentarios:

Si el resultado respecto a tu morfología espermática está alterado, quizás te tranquilice saber que en los últimos estudios apuntan a que:

  • No parece que exista una fuerte correlación entre la morfología de los espermatozoides y las tasas de éxito de la IA. Respecto a los resultados de la FIV, el impacto es mínimo o solo en determinados pacientes.
  • No hay consenso sobre la influencia de la morfología anormal de los espermatozoides en la selección de un método de TRA en particular.
  • La morfología estricta no debe ser utilizada, como único parámetro, para predecir la fecundación, el embarazo o el potencial de nacimiento de niño vivo

 La mayoría de los expertos en fertilidad masculina está de acuerdo en que la función de la morfología de los espermatozoides en la predicción del embarazo no es clara y que es un indicador inadecuado de la infertilidad a menos que casi el 100 % de los espermatozoides sean anormales.

La realidad es que la mayoría de las muestras de semen presentan entre un 4-10% de formas normales. Esto no significa que si la muestra está por debajo del 4% no consiga una gestación, hay varones que con 0% de morfología normal llegan a tener hijos, pero esto puede ocurrir en un bajo número de casos y puede llevar mucho tiempo.

Si tú y tu pareja lleváis intentando tener un hijo mediante relaciones sexuales, y no lo conseguís, lo aconsejable es recurrir a la tecnología de reproducción asistida.

Victoria

Desmontando el mito de mal pronóstico para embriones de división rápida en día 3. ¿Es hora de cambiar el consenso?

En Firmas Invitadas de este mes de febrero, contamos con la colaboración de una gran experta en el desarrollo embrionario preimplantacional, con una dilatada carrera profesional, de naturaleza curiosa y sentido crítico. Es un orgullo presentaros, de forma muy resumida, a:

M Carme Pons Gatell, Embrióloga Clínica Senior. Bióloga Especialista en Reproducción Humana Asistida Dexeus Mujer. Hosp. Univ. Dexeus. Servicio de Medicina de la Reproducción. Miembro del Grupo de Interés de Embriología, ASEBIR. Autora y coautora de articulos nacionales e internacionales.

Desde hace muchos años, tengo la gran suerte de trabajar con ella en diversos proyectos del Grupo de Interés de Embriología ASEBIR, tiene toda mi admiración y respeto. Cuando la vi presentar este trabajo en el Congreso de la ESHRE, 2018 pensé que sería muy interesante que nos lo expusiera en Firmas Invitadas. Aunque ha llevado tiempo conseguir su colaboración, es un tema sin resolver. Espero que os resulte provocador e interesante la cuestión que nos plantea.

Desmontando el mito de mal pronóstico para embriones de división rápida en día 3.

¿Es hora de cambiar el consenso?

En la última década, se han producido grandes cambios tecnológicos en el laboratorio de FIV: la introducción de medios de cultivo complejos, el uso creciente de material embriotestado (ausencia de sustancias tóxicas para el embrión) y la incorporación de equipos e incubadores que favorecen unas condiciones de cultivo estables y óptimas para el desarrollo de los embriones.

A pesar de estas importantes mejoras en los sistemas de cultivo embrionario, no se había verificado si las guías de las sociedades científicas que recomendaban seleccionar embriones con 8 células antes que embriones de ritmo rápido continuaban siendo válidas.

Para entrar en contexto:

El desarrollo embrionario se inicia con la fecundación, cuando el gameto masculino (el espermatozoide) se fusiona con el femenino (el ovocito) y se forma el zigoto. Tras la fecundación, el embrión empieza una serie de ciclos de división. En cada división se duplica el número de células y el embrión pasa de una célula gigante como es el zigoto a un conjunto de células más pequeñas denominadas blastómeros, nombre específico que reciben las células del embrión.

Figura 1. Desarrollo embrionario preimplantacional: del zigoto al blastocisto. Desarrollo ideal
correspondiente a los días de cultivo in vitro y a las horas pos inseminación (HPI)..Tomada de:
Cultiu i desenvolupament in vitro d’embriones humans. Treballs de la Societat Catalana de Biologia.
 Vol 59. pp. 211-223. 2008

 

En la figura 1 podemos ver las imágenes del desarrollo embrionario ideal en los distintos días de desarrollo. En el 2º día presenta 4 células y en el 3.er día, 8 células. Durante el 4º día, se forma la mórula y llega al estadio de blastocisto al 5º o 6º día de cultivo. Solo el embrión que consigue formar el blastocisto es un embrión viable con posibilidades de implantar en el útero y generar un embarazo.

El número de células en el 3.er día se ha descrito como uno de los mejores parámetros para predecir la formación del blastocisto, la implantación y las tasas de niño vivo. Las sociedades científicas (ASEBIR, Alpha-ESHRE) consideran que los embriones con 8 células en el 3.er díason los que tienen el máximo potencial mientras que, los embriones que se dividen más lentamente y tienen menos de 8 células (embriones lentos) y los que lo hacen a un ritmo más rápido y presentan más de 8 células (embriones rápidos) tienen menos probabilidades de llegar al estadio de blastocisto, de implantar y de dar lugar a un niño vivo.

Ante la ausencia de actualizaciones me planteé revisar las recomendaciones e investigar el pronóstico de los embriones según el número de células al 3.er día del desarrollo comparándolo con el de los embriones de 8 células. En el Servicio de Medicina de la Reproducción de Dexeus Mujer, realizamos un estudio con 4.028 embriones procedentes del programa de Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP). Estos embriones se agruparon según el número de células que tenían en el 3.er día de desarrollo. Globalmente, había 1. 216 embriones (30,2%) con ritmo lento, 1.358 (33,7%) con 8 células y 1.454 (36,1%) con ritmo rápido. Aproximadamente había un tercio de los embriones en cada grupo y, lógicamente, el grupo de referencia fue el de 8 células.

Queríamos responder a 3 preguntas:

  1. ¿Qué porcentaje de embriones llegan al estadio de blastocisto en cada uno de los grupos?
  2. ¿Qué porcentaje de embriones son cromosómicamente normales (euploides) tras el análisis genético (DGP) en cada uno de los grupos?
  3. ¿Qué porcentaje de embriones dan lugar a un niño vivo en cada uno de los grupos?
Figura 2.- Porcentage de blastocistos en relación del número de células en día 3.

Se observó que todos los grupos de embriones lentos tenían un porcentaje de formación de blastocisto inferior al del grupo de 8 células, a menos número de células, menor fue la tasa de blastocisto. De los embriones rápidos, los que tenían 9, 10 u 11 células tenían peor pronóstico que los de 8 células, aunque superior al de los embriones lentos. Por el contrario, los embriones de más de 11 células tenían la misma probabilidad de llegar a blastocisto que los de 8 células. Figura 2.

Tras el análisis genético (DGP) se encontraron resultados muy similares. La probabilidad de dar lugar a un blastocisto euploide de los embriones lentos era muy inferior a la de los embriones de 8 células. Respecto a los rápidos de 9, 10 y 11 células, la probabilidad fue inferior a la de los de 8 células, pero más alta que la de los lentos. Y en cuanto a los rápidos de más de 11 células, no se observaron diferencias de la probabilidad de los embriones de 8 células. Figura 3.

Fig.3.- Porcentage de blastocistos euploides respecto al número de células en día 3.

En cuanto a la tasa de niño nacido vivo, entre los embriones rápidos fue del 55,8%, no inferior al 51,9% que tuvieron los de 8 células, considerados los más idóneos. Entre los lentos, la tasa fue del 28,6%, considerablemente inferior.

El estudio confirma el consenso general respecto al menor potencial de los embriones lentos, pero está en franco desacuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas respecto a los embriones rápidos. El estudio distingue dos grupos de embriones rápidos, los de 9 a 11 células con un potencial inferior al de los de 8 células, pero 3 veces superior al de los embriones lentos, y el de los embriones de más de 11 células con un potencial muy parecido al de los embriones de 8 células, tanto para formar el blastocisto, para ser cromosómicamente euploide y dar lugar a un nacido vivo.

La conclusión del estudio: Los embriones rápidos de >11 células en el 3.er día de cultivo son tan viables como los embriones de 8 células. Su pobre pronóstico debería ser reconsiderado.

Nuevamente muchísimas gracias por tu colaboración, esfuerzo y apoyo, M Carme.

Espero que os haya sido de interés y cualquier pregunta no dudéis en escribir a victoriainvitro@irene

Os leo con atención.

Victoria

Aquí os dejo su trabajo publicado por si queréis saber más

Pons, M.C., Carrasco, B., Parriego, M. et al. J Assist Reprod Genet 36, 2299–2305 (2019). https://doi.org/10.1007/s10815-019-01574-y

Congelación lenta, una mirada atrás

Recientemente ha sido noticia el nacimiento de unos gemelos que llevaban congelados 29 años y 10 meses, prácticamente 30 años. Estos niños han nacido de un Programa de Donación de Embriones y, por el expreso deseo de los padres receptores, fueron embriones que llevaban mucho tiempo en espera para ser donados. Realmente es sorprendente que cuando los embriones se congelaron, el 22 de abril de 1992, sus padres receptores tenían sólo 5 y 3 años.

Los embriones seleccionados procedían de un matrimonio anónimo que recurrió a la fertilización in vitro. El varón tenía poco más de 50 años y utilizaron óvulos de donante de 34 años de edad. Este dato, que los óvulos procedían de una mujer joven, puede haber sido un “plus” para la supervivencia de los embriones. No es la edad del embrión la que ha de preocupar, sino la edad de la mujer cuando se obtuvieron los óvulos y se formaron los embriones.

Es evidente que el protocolo de congelación/ descongelación ha sido todo un éxito, ya que, de los 5 embriones descongelados, sobrevivieron 3 y 2 no fueron viables. Una tasa de supervivencia del 60% propia de los embriones congelados en congelación lenta. Durante décadas se empleó la congelación lenta con una tasa de supervivencia de un 60-70% y los embriones con más del 50% de células vivas tenían posibilidades de implantación.

No os voy a negar que en mi mente se han agolpado muchos recuerdos, como cuando fui a Alemania, a finales de los 80 a aprender la congelación embrionaria o el congreso de la SEF en 1998 en Madrid, donde presentábamos nuestras propuestas para optimizar el programa de descongelación de embriones y además el efecto de la eclosión asistida. En 2005 en el Congreso ASEBIR en Zaragoza, di una ponencia sobre la congelación embrionaria*. O la colaboración que realizamos en Cuadernos de Medicina Reproductiva en 2008**, cuando la congelación lenta ya era algo del pasado.

Una mirada atrás, la congelación lenta.

La congelación de gametos y embriones data más de 200 años, hay referencias en 1776 de la congelación y descongelación de espermatozoides en la nieve. Desde entonces se fueron desarrollando diferentes métodos intentando solucionar que, durante la congelación, los gametos y embriones soportasen el menor estrés mecánico, químico y térmico.

Uno de los pilares del éxito de la técnica de congelación es la selección de embriones a congelar. Las tasas de supervivencia están directamente relacionadas con la calidad embrionaria.

El mayor objetivo de la técnica de congelación era el de ocasionar el menor daño posible, evitando:

  • Altas concentraciones de soluto (Colapso celular irreversible)
  • Velocidad de deshidratación (pérdida del volumen celular excesiva)
  • La formación intracelular de cristales de hielo

Al introducir los embriones en una solución crioprotectora, una solución fisiológica con uno o dos crioprotectores permeables, acompañados de un crioprotector no permeable y una proteína que ayuda a mantener las características, la estabilidad de membrana y reduce la toxicidad, ha de producirse un equilibrio. Este equilibrio se produce cuando el agua intercelular abandona rápidamente la célula (deshidratación controlada) como resultado de la alta concentración de crioprotectores en el medio externo. Esto ocasiona que la célula se encoja hasta un límite, alcanzando un equilibrio osmótico que se obtiene al ir entrando lentamente el crioprotector permeable en la célula.

Normalmente la congelación, en un biocongelador programable, comienza con una rampa de 1º-2ºC/min desde la temperatura ambiente al punto de enfriamiento (-10ºC). Para evitar que tras el superenfriamiento se produzca formación de hielo espontáneo de manera descontrolada, que dañarían al embrión, se induce la formación de hielo mediante seeding (en su traducción al castellano significa “sembrar”, se podría entender como “siembra de cristales de hielo”). La acción de seeding consiste en crear un núcleo deshielo mediante el uso de fórceps, pinzas o torundas enfriados previamente en nitrógeno líquido a -196ºC, en un lugar opuesto de donde se encuentran los embriones. Normalmente el periodo de enfriamiento lento acaba a –30ºC y –80ºC, tras lo cual, se transfieren al tanque de almacenamiento de nitrógeno líquido a -196ºC.

Curva de congelación de embriones y blastocistos en biocongelador programable Nicoolbag MS21. Se realiza seeding manual a -7ºC y tras estabilización se continua con el descenso de temperatura

La descongelación consistía en volver a los embriones a temperatura ambiente, mediante pasos por diluciones que permitían la liberación del crioprotector, rehidratarse las células y por último volver s su estado fisiológico. La tasa de supervivencia era alrededor de un 78%, en embriones tempranos de 4-8 células de alta calidad (células con núcleo visible y <20% de fragmentación). Sin embargo, los blastocistos tenían una supervivencia de un 65% y baja implantación (8%)

Era un proceso largo, casi de 3 horas, que requería de aparataje costoso, un congelador programable y las criopajuelas o crioviales donde iban los embriones. Los embriones una vez comenzaba el proceso no podían ser observados.

Con el desarrollo de la vitrificación, todo cambió, ya que con esta técnica al introducir el óvulo o embrión en un medio altamente concentrado (hiperosmótico) se deshidrata tan rápido que no da tiempo a la formación de cristales en el interior del ovocito o embrión.  Al ser estos crioprotectores tóxicos, dada su alta concentración, han de estar en contacto con los óvulos y embriones el menor tiempo posible antes de su congelación, es un proceso muy rápido. Se colocan sobre el soporte en el menor volumen posible de crioprotector y se introducen rápidamente en nitrógeno líquido (-196ºC) en unos segundos, los embriones están congelados. No requiere aparataje, utiliza volúmenes muy pequeños de los medios de congelación, se realiza todo el proceso en menos de 10 min. Es un método altamente reproducible.

Debido a su simplicidad, costo-eficiencia y alta tasa de supervivencia, casi del 99%, y con una tasa de implantación semejante a la transferencia en fresco, su implantación en casi todos los centros de reproducción asistida del mundo fue muy rápida. Así que se abandonó casi por completo en todos los laboratorios FIV la congelación lenta.

Hoy hay que celebrar que el programa de congelación fue efectivo y los niños han nacido. En principio no hay porque sospechar de ninguna patología, ya que se sabe que el daño celular se produce durante los procesos de congelación y descongelación, no durante la fase de almacenamiento. Se ha estimado que para que sufra daño el ADN de una célula almacenada en nitrógeno líquido a presión atmosférica, deben de transcurrir entre 5.000 y 11.000 años. No obstante, se están realizando estudios y seguimientos de los niños nacidos de óvulos y embriones criopreservados.

Victoria

*Estado actual de la criopreservación de embriones. MV Hurtado de Mendoza. Ponencia III Congreso ASEBIR Zaragoza, Rev. ASEBIR 2005 vol 2

**Hurtado de Mendoza y Acosta MV, Díaz Giráldez R Gallego López A, González-Utor AL. “Congelación de embriones. Método lento”. En: García Velasco, J.A. Cuadernos de Medicina Reproductiva. Ed Adalia 14 (3): 23-35. 2008. ISSN: 1135-0970

El éxito de la FIV ¿Está en el número de ciclos o en el número de ovocitos recuperados por ciclo?

La comunicación con los pacientes es esencial y la información que deberían recibir tendría que ser completa, especialmente la referida a los resultados, tanto a nivel general como en su caso particular. Con frecuencia me consultan cómo es posible no haber conseguido la gestación si le habían hablado de un 60-70% de éxito…

Es necesario que las personas que recurren a las TRAs, en este caso que nos ocupa la FIV, entiendan que es un medio para conseguir un embarazo, pero no lo garantiza. No es un proceso barato ni rápido, se suele tardar de 3-4 meses en realizar las analíticas, pruebas complementarias, cirugía si fuera preciso, etc. Por todo ello, la FIV es un proceso complejo, con un gran desgaste psicológico, físico y económico, por lo cual es necesaria una buena preparación mental para no abandonar.

A la hora de hablar de resultados de FIV, ya no vale basarlos en la beta positiva, sino que cada vez más, se impone el emplear como medida del éxito del tratamiento de FIV la tasa acumulativa de nacido vivo (RNV), definida como el primer nacido vivo después del uso de todos los embriones, frescos y congelados (TF+CT), derivados de un solo ciclo de estimulación ovárica. No conseguir el embarazo en la transferencia de embriones frescos de un primer ciclo, es una decepción, pero si hay embriones congelados aún hay posibilidades de obtener la gestación en el ciclo.

Si tomamos como ejemplo la tasa global con óvulos propios de gestación por transferencia en fresco, según el último Registro de la SEF (2020), es de 34.5%. Pero si tenemos en cuenta la tasa acumulada (TF+CT) según edad, veremos que se incrementa el porcentaje, en particular en pacientes menores de 35 años. Fig. 1

Fig.1 Porcentaje de gestaciones /ciclo

Número de ovocitos/ciclo

Una propuesta realizada en los últimos años, no se basa en el número de ciclos de FIV sino en el número de óvulos disponibles en un sólo ciclo como valor pronóstico de RNV.

El trabajo multicéntrico de Polyzos et al, 2018, sobre el número de óvulos en el primer ciclo de FIV y la tasa de RNV acumulada (TF+CT) están directamente relacionados, gracias a una estimulación ovárica media, la vitrificación y la estrategia de poder congelar todos los óvulos obtenidos en la punción (Freeze all), especialmente en pacientes de buen pronóstico (<40 años). En este trabajo las pacientes eran jóvenes y de buen pronóstico, por lo que en el primer ciclo (TF+CT) la tasa de RNV acumulada era del 70% cuando se habían obtenido más de 25 ovocitos.

Low et al., 2019, tras su estudio relacionan el número óptimo de ovocitos recuperados donde se observa el RNV máximo después de una sola estimulación ovárica en mujeres de diferentes edades. Según los autores sería 25 óvulos entre 18-34 años; >30 ovocitos en mujeres de 36-44 años y 9 ovocitos en >45 años.

En el caso de mujeres jóvenes, si no consiguen gestación, tras la transferencia de todos los embriones generados a partir de 25 óvulos obtenidos del mismo ciclo, frescos y congelados, será necesario realizar otro tipo de estudios o pruebas, ya que la paciente puede tener alguna causa subyacente que impida el embarazo.

En ambos trabajos, aunque la respuesta ovárica muy alta pueda aumentar aún más la tasa de RNV acumulativos, va en contra de la política “libre de Síndrome de Hiperestimulación Ovárica, SHO”, por lo tanto, la estimulación ovárica debe ser adecuada a cada paciente teniendo en cuenta los parámetros relacionados con el número de ovocitos, como son la edad, índice de masa corporal y causa de la infertilidad. Así, evitar la respuesta extrema en términos de ovocitos recuperados (SHO) u otras complicaciones iatrogénicas, a fin de preservar la seguridad y bienestar de las pacientes.

En nuestro país donde se aplica la política “libre de SHO”, según Registro SEF, 2020 el número de ovocitos necesarios para conseguir una gestación (transferencias frescas y criopreservadas) con óvulos propios es de 13 en población global, todas las edades y patologías.

Número de ciclos FIV

Normalmente se aconsejan 3 ciclos de FIV, ya que se consigue el embarazo en el 70-85% de los casos en mujeres < 39 años y en el 35-40% en mujeres de 39 a 43 años, con óvulos propios. Como sabemos, la edad es el factor limitante para obtener éxito en un programa de FIV y no es lo mismo realizar tres ciclos completos en un año, que un ciclo en tres años consecutivos, donde la edad se va incrementando.

A modo ilustrativo, en la figura 1., según los datos de VARTA 2021 Annual Report se puede ver la tasa de niño nacido por ciclo acumulado. 

Debido al éxito obtenido de ciclos acumulados, hay centros que han ofrecido un plan donde agrupan varios ciclos a un determinado precio, donde garantizan el embarazo, para reforzar la tranquilidad de los pacientes. Pero existen ciertas limitaciones como la edad de la paciente, origen de la subfertilidad, reserva ovárica, respuesta al tratamiento, etc. que varían en cada caso. No es lo mismo una mujer joven con óvulos de alta calidad que una mujer de 42 años, cuyos ovocitos tienen una mayor probabilidad de tener un alto porcentaje de anomalías cromosómicas, lo cual afectará la calidad embrionaria y su desarrollo hasta blastocisto, tasa de implantación, etc.

Si bien, hay acuerdo en que 3 ciclos de FIV es lo aconsejado, trabajos como el de Smith et al., 2016, pone de manifiesto que las mujeres que se someten a FIV, tienen una tasa acumulada de nacidos vivos después de 6 ciclos del 65,3%, evidentemente va a variar en función de la edad y tipo de tratamiento (donación de ovocitos, donación de espermatozoides e ICSI). Por lo cual, los autores consideran que puede ser eficaz extender los tratamientos más allá de 3-4 ciclos.

La respuesta al enunciado de esta entrada no es sencilla, hemos visto dos estrategias para obtener éxito en la FIV, y como siempre no hay nada absoluto ya que es muy difícil comparar los diversos estudios, su diseño, su población estudio, criterios a la hora de realizar la investigación, etc. No obstante, queda claro que el éxito de un ciclo de FIV se basa en la tasa acumulada de RNV. Que una media de 3-4 ciclos FIV aumenta la tasa acumulada de RNV, y en casos muy concretos podrían beneficiarse de más intentos. Si bien es un desgaste emocional, físico y económico que puede ocasionar el abandono.

Por otro lado, más que un número concreto de ciclos de FIV, parece ser más importante el número de ovocitos recuperados en un ciclo, y está en relación con la edad de la mujer y su respuesta a la estimulación ovárica.

En resumen, hemos tratado dos formas de conseguir el éxito en la FIV, no hay fórmulas mágicas y cada caso requiere un abordaje adecuado a sus características. Lo importante es no abandonar en un primer ciclo sin éxito.

Victoria

Una propuesta sobre la categorización del óvulo

La valoración morfológica del ovocito es fácil de realizar en los laboratorios y, como ya hemos hablado en anteriores entradas, la valoración de ovocitos, embriones y blastocistos, se realiza mediante observación morfológica clásica (sacándolos de la incubadora a intervalos de tiempos concretos) o mediante el uso de sistemas time-lapse.

Ahora bien, mientras que embriones D+2 / D+3 y blastocistos tienen una categorización en función de sus características morfológicas que se relacionan con la tasa de recién nacido vivo, en los óvulos, hasta la fecha, no existe una categorización que se use en la rutina del laboratorio. Sin embargo, existen unas características morfológicas anormales (dimorfismos) en el ovocito que tienen más bien un carácter informativo que predictivo. Algunos de ellos, son simplemente variantes de la morfología normal del ovocito, no tienen influencia en el desarrollo embrionario, implantación, etc. mientras que otros si parecen tener cierta influencia.

La calidad y cantidad de los ovocitos es un tema importante objeto de múltiples estudios. Se sabe que existen una serie de factores que influyen directamente sobre ellos como la edad de la paciente; un índice de masa corporal elevado; la genética; la historia clínica de la paciente; aspectos fisiológicos (p. ej. endometriosis, síndrome de ovarios poliquísticos, SOP); las condiciones ambientales (p. ej. exposición a los pesticidas). Una vez en reproducción asistida, también influyen otros factores como la reserva ovárica, niveles de la hormona antimulleriana y respuesta a la estimulación ovárica.

Ya vimos en la entrada sobre la valoración del ovocito, las características o parámetros que se observan, tanto intra- como extra-citopásmicamente y la influencia de algunos dismorfismos sobre el desarrollo embrionario, implantación, gestación y periodo perinatal (Criterios ASEBIR, 2015; 2018)

En un trabajo relativamente reciente de Nikiforov et al. 2021, donde hacen una extensa revisión bibliográfica de los dismorfismos ovocitarios y su influencia en el desarrollo posterior de los embriones. Como resultado de ésta revisión, hacen una propuesta bastante lógica donde diferencian, en función de su tasa de influencia, según los diferentes equipos que valoran la morfología del ovocito, entre las características que no influyen en el proceso; las que influyen en cierta medida en el resultado del tratamiento y las que tienen un impacto negativo sobre él. Fig. 1

Esta categorización tras la evaluación de la morfología de los ovocitos puede ser útil en los ciclos de tratamiento, especialmente cuando los resultados son pobres, así como en los de donación de ovocitos y los ciclos de congelación de ovocitos para la preservación de la fertilidad, donde se pueden decidir el número de ciclos a realizar. Además, aunque ninguna de las características morfológicas sirve como factor pronóstico por sí sola, una mayor comprensión de la morfología de los ovocitos, podría ayudar a explicar los resultados del tratamiento en ciertos casos a los pacientes.

Hasta ahora la valoración del ovocito no se ha considerado lo suficientemente potente para establecer una categorización, la propuesta de Nikiforov y su equipo, parece que podría ser un primer paso para conseguirlo. No obstante, a pesar de la extensa revisión sería necesario realizar más estudios en este sentido. Esperemos que todos estos datos sobre la morfología de ovocitos aplicando la inteligencia artificial (IA) puedan mejorar la precisión de los algoritmos y conducir a un pronóstico más razonable.

Victoria

¿Sabías que la infertilidad masculina puede ser un biomarcador de salud del varón?

En todo el mundo son diagnosticados con infertilidad por factor masculino, alrededor de un 8% de los hombres, causa que forma parte en el 30-50% de las parejas que acuden a consulta para valorar su fertilidad.

En los últimos años, los nuevos avances científicos, están permitiendo que algunos equipos propongan que el estudio de la infertilidad masculina podría considerarse como un biomarcador de la salud masculina en general. Si bien, aunque esta asociación sigue sin estar clara y es necesario realizar más estudios, es una visión que os quiero presentar.

Ciertamente, se ha observado que la coexistencia de dos o más enfermedades en un mismo individuo, generalmente relacionadas (comorbilidad) está en relación inversa a la calidad seminal, de manera que a una mayor comorbilidad menor calidad del semen. Esto ha planteado que, en la atención al paciente, se debería valorar la relación bidireccional entre la infertilidad masculina y la salud masculina

¿Y esto que significa? 

Cuando un paciente infértil acude a consulta, la historia médica detallada, valoración del semen y análisis/ pruebas adicionales, van a aportar una información valiosa que va más allá de la calidad seminal o si se dispone de unos pocos de espermatozoides para realizar una ICSI.

En la tabla siguiente, a modo de ejemplo, se muestra la relación entre factores/causas, manifestaciones clínicas e infertilidad masculina.

De los casos recogidos en la tabla, para poder entender esa relación bidireccional entre infertilidad – salud general, tomemos, por ejemplo, el estudio de las microdeleciones del cromosoma Y. La salud se puede ver afectada por las microdeleciones del cromosoma Yq, ya que estos genes también se expresan en el cerebro, el estómago y vías urinarias. Esto es, una gran parte del genoma está involucrada con la fertilidad, por lo que los genes involucrados en la reproducción también pueden expresarse en otros tipos de células. Además, las alteraciones epigenéticas pueden conducir a cambios globales en la expresión, afectando la espermatogénesis, así como a otras funciones del cuerpo.

El hecho de emplear como biomarcador de salud la infertilidad se debe a que existen evidencias de que un diagnóstico de infertilidad masculina se asocia con el riesgo futuro de enfermedad, incluido riesgo de hipogonadismo, riesgo de enfermedades oncológicas, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y diabetes; enfermedades autoinmunes y mortalidad, con el consiguiente impacto psicológico y económico.

Por lo tanto, se plantea la evaluación de la fertilidad masculina como una oportunidad para mejorar la salud del paciente más allá de su proyecto reproductivo. No debería quedar limitado el estudio del varón a un análisis de semen anormal y emplear la técnica de reproducción asistida más adecuada a su caso. Sino que se debería derivar al paciente hacia un estudio integral multidisciplinar para valorar su salud, donde reciba el tratamiento adecuado y asesoramiento sobre el estilo de vida, nutrición, prevención, cómo manejar las enfermedades crónicas y mantener un buen estado de salud general.

¿Qué opinas sobre este tema?

Victoria

Vuelta de Vacaciones.

Definitivamente vacaciones era lo que necesitaba. Me siento recuperada y preparada para afrontar los retos de la vida.

Comienzo éste nuevo periodo lleno de ilusión, con proyectos que espero vean la luz, porque están encaminados a ayudar/apoyar a todas las personas que requieran una mano amiga que resuelva sus dudas y curiosidades sobre la infertilidad.

Además, ilusionada por contar con grandes profesionales, generosos, con lo que compartir información y experiencias en @invitrored

Si quieres sugerirme algún tema en especial o contactar conmigo, puedes escribirme a victoriainvitro@irene

Te leo con mucha atención.

#victoriainvitro
#victoriainvitroresponde

Valoración de la fecundación D+1. División Temprana

En la entrada anterior comentamos que, en la valoración de fecundación, estadío de zigoto (D+1) se abordaban dos apartados: a) Alteraciones morfológicas, ya descritas, y b) la División Temprana (DT) que trataremos a continuación.

En la valoración morfológica convencional/ puntual, el intervalo de observación de este parámetro, DT, se aconseja entre las 25 y las 27 horas post-ICSI (27-29 horas post- FIV). La frecuencia con la que se puede observar la DT es variable, pero a las 26±1 horas, cabe esperar que alrededor del 50% de los ciclos presenten algún embrión con DT, si bien esta probabilidad conforme aumenta la edad de la paciente, disminuye. 

En la DT se analizan los siguientes parámetros morfológicos:

• Que se haya completado la primera división mitótica, primera división celular realizada.  Se observan 2 células.

• Semejanza de tamaño de los blastómeros.

• Observar si hay fragmentación. 

• Determinar si hay multinucleación.

 La relación entre la DT y los resultados clínicos, en cuanto a tasas de implantación y gestación, es controvertida. Por un lado, hay trabajos que observan una relación directa entre la división temprana y los embriones seleccionados para transferencia que la presentaron, con alto potencial de implantación y anomalías cromosómicas disminuidas, mientras que otros autores no ven esa relación tan evidente, ni tampoco lo relacionan con la calidad embrionaria, el desarrollo hasta blastocisto o las anomalías cromosómicas.

Si no realizamos observación DT, en  D+2 los embriones pueden presentar idénticas características y no se distingue si tuvieron DT /No DT

El Grupo de Interés de Embriología-ASEBIR, realizamos un estudio en 2014, sobre la división temprana a fin de obtener resultados con datos propios. Las conclusiones fueron que la evaluación de la división temprana no añade valor pronóstico a la evaluación morfológica dada por ASEBIR en el desarrollo embrionario posterior. La gran mayoría de los embriones que presentan división temprana, morfológicamente son embriones de buena morfología, tanto D+2/D+3, por lo tanto, es mejor no alterar las condiciones de cultivo realizando una observación más que implica sacarlos de la incubadora e incrementa la carga de trabajo del laboratorio.

Si bien, se apreció, que la DT tenía cierto peso, en la selección de embriones de peor categoría, de manera que entre varios embriones de categoría C en D+3, aquellos que presentaron DT tenían mayor probabilidad de implantación (25,7% DT vs 14,9% No DT)

La introducción de los sistemas Time-Lapse (TLS) en el laboratorio, permiten, como ya hemos comentado en otras ocasiones, la medición de varios parámetros morfocinéticos (cuantitativos), y la identificación de anormalidades de crecimiento (parámetros cualitativos). Respecto a la DT, no la reconocen como una variable morfocinética de gran peso específico para el pronóstico de la implantación. Únicamente, si en el momento de la valoración de la DT (25-27 hpi) mediante TLS, el embrión tiene 3 blastómeros, procedentes de una división rápida o directa (de 1 a 3 células, mitosis tricotómica) tendría su importancia, ya que los embriones con este tipo de división temprana tienen comprometido su potencial de implantación y en consecuencia un mal pronóstico reproductivo.

Es innegable que la evaluación de la morfología secuencial a través de la cinematografía de Time-lapse permite observar acontecimientos imposibles de ver con el estudio de morfología convencional/puntual, como por ejemplo el movimiento errático de la PN dentro del citoplasma (singamia anormal); asincronía en aparición/desaparición de PN; PN que se desvanecen y reaparecen; extrusión del tercer PB en lugar de la formación del PN femenino, etc. permitiendo correlacionar alguno de estos acontecimientos con la calidad embrionaria, estado cromosómico e implantación, si bien son necesarios más estudios.

Pero ya sea mediante análisis morfológico convencional/puntual o el empleo de TLS, se aconseja utilizar el parámetro de DT como parámetro secundario para decidir entre embriones de calidad similar.

En resumen, de lo tratado en esta entrada y la anterior sobre la valoración de la fecundación D+1, las recomendaciones dadas para el análisis morfológico convencional/puntual son:

 De los parámetros analizados para establecer diferencias entre embriones de la misma calidad morfológica, destacamos:

Favorables:

  • La presencia de halo. 
  • División temprana.

Desfavorables:

  • Cualquier estado diferente de 2PN + 2CP se debe descartar:
    • 1PN + 1CP. 
    • 2PN + 1CP.
    • Más de 2PN.
  • Que se observe un solo precursor nucleolar en alguno de los PN. 
  • Los pronúcleos separados o de tamaño desigual. 
  • La división directa a 3 células (si se dispone de tecnología Time-Lapse).

En el estadio D+1, al igual que en D+0, en la bibliografía revisada se aprecia una gran variabilidad de resultados. De manera que no se puede contemplar la calidad en D+1, como parámetro fundamental en la categorización del futuro embrión.

Como véis la valoración DT puede tener un cierto valor para el laboratorio más que para el conocimeinto de los pacientes, ya que en en los días D+2 y D+3 donde la valoración de los embriones va a ser fundamental para su categorizació9n y posterior selección para la transferencia.

Si tienes alguna pregunta o curiosidad, no dudes en escribirme.

Te leo con atención.

Victoria