El éxito de la FIV ¿Está en el número de ciclos o en el número de ovocitos recuperados por ciclo?

La comunicación con los pacientes es esencial y la información que deberían recibir tendría que ser completa, especialmente la referida a los resultados, tanto a nivel general como en su caso particular. Con frecuencia me consultan cómo es posible no haber conseguido la gestación si le habían hablado de un 60-70% de éxito…

Es necesario que las personas que recurren a las TRAs, en este caso que nos ocupa la FIV, entiendan que es un medio para conseguir un embarazo, pero no lo garantiza. No es un proceso barato ni rápido, se suele tardar de 3-4 meses en realizar las analíticas, pruebas complementarias, cirugía si fuera preciso, etc. Por todo ello, la FIV es un proceso complejo, con un gran desgaste psicológico, físico y económico, por lo cual es necesaria una buena preparación mental para no abandonar.

A la hora de hablar de resultados de FIV, ya no vale basarlos en la beta positiva, sino que cada vez más, se impone el emplear como medida del éxito del tratamiento de FIV la tasa acumulativa de nacido vivo (RNV), definida como el primer nacido vivo después del uso de todos los embriones, frescos y congelados (TF+CT), derivados de un solo ciclo de estimulación ovárica. No conseguir el embarazo en la transferencia de embriones frescos de un primer ciclo, es una decepción, pero si hay embriones congelados aún hay posibilidades de obtener la gestación en el ciclo.

Si tomamos como ejemplo la tasa global con óvulos propios de gestación por transferencia en fresco, según el último Registro de la SEF (2020), es de 34.5%. Pero si tenemos en cuenta la tasa acumulada (TF+CT) según edad, veremos que se incrementa el porcentaje, en particular en pacientes menores de 35 años. Fig. 1

Fig.1 Porcentaje de gestaciones /ciclo

Número de ovocitos/ciclo

Una propuesta realizada en los últimos años, no se basa en el número de ciclos de FIV sino en el número de óvulos disponibles en un sólo ciclo como valor pronóstico de RNV.

El trabajo multicéntrico de Polyzos et al, 2018, sobre el número de óvulos en el primer ciclo de FIV y la tasa de RNV acumulada (TF+CT) están directamente relacionados, gracias a una estimulación ovárica media, la vitrificación y la estrategia de poder congelar todos los óvulos obtenidos en la punción (Freeze all), especialmente en pacientes de buen pronóstico (<40 años). En este trabajo las pacientes eran jóvenes y de buen pronóstico, por lo que en el primer ciclo (TF+CT) la tasa de RNV acumulada era del 70% cuando se habían obtenido más de 25 ovocitos.

Low et al., 2019, tras su estudio relacionan el número óptimo de ovocitos recuperados donde se observa el RNV máximo después de una sola estimulación ovárica en mujeres de diferentes edades. Según los autores sería 25 óvulos entre 18-34 años; >30 ovocitos en mujeres de 36-44 años y 9 ovocitos en >45 años.

En el caso de mujeres jóvenes, si no consiguen gestación, tras la transferencia de todos los embriones generados a partir de 25 óvulos obtenidos del mismo ciclo, frescos y congelados, será necesario realizar otro tipo de estudios o pruebas, ya que la paciente puede tener alguna causa subyacente que impida el embarazo.

En ambos trabajos, aunque la respuesta ovárica muy alta pueda aumentar aún más la tasa de RNV acumulativos, va en contra de la política “libre de Síndrome de Hiperestimulación Ovárica, SHO”, por lo tanto, la estimulación ovárica debe ser adecuada a cada paciente teniendo en cuenta los parámetros relacionados con el número de ovocitos, como son la edad, índice de masa corporal y causa de la infertilidad. Así, evitar la respuesta extrema en términos de ovocitos recuperados (SHO) u otras complicaciones iatrogénicas, a fin de preservar la seguridad y bienestar de las pacientes.

En nuestro país donde se aplica la política “libre de SHO”, según Registro SEF, 2020 el número de ovocitos necesarios para conseguir una gestación (transferencias frescas y criopreservadas) con óvulos propios es de 13 en población global, todas las edades y patologías.

Número de ciclos FIV

Normalmente se aconsejan 3 ciclos de FIV, ya que se consigue el embarazo en el 70-85% de los casos en mujeres < 39 años y en el 35-40% en mujeres de 39 a 43 años, con óvulos propios. Como sabemos, la edad es el factor limitante para obtener éxito en un programa de FIV y no es lo mismo realizar tres ciclos completos en un año, que un ciclo en tres años consecutivos, donde la edad se va incrementando.

A modo ilustrativo, en la figura 1., según los datos de VARTA 2021 Annual Report se puede ver la tasa de niño nacido por ciclo acumulado. 

Debido al éxito obtenido de ciclos acumulados, hay centros que han ofrecido un plan donde agrupan varios ciclos a un determinado precio, donde garantizan el embarazo, para reforzar la tranquilidad de los pacientes. Pero existen ciertas limitaciones como la edad de la paciente, origen de la subfertilidad, reserva ovárica, respuesta al tratamiento, etc. que varían en cada caso. No es lo mismo una mujer joven con óvulos de alta calidad que una mujer de 42 años, cuyos ovocitos tienen una mayor probabilidad de tener un alto porcentaje de anomalías cromosómicas, lo cual afectará la calidad embrionaria y su desarrollo hasta blastocisto, tasa de implantación, etc.

Si bien, hay acuerdo en que 3 ciclos de FIV es lo aconsejado, trabajos como el de Smith et al., 2016, pone de manifiesto que las mujeres que se someten a FIV, tienen una tasa acumulada de nacidos vivos después de 6 ciclos del 65,3%, evidentemente va a variar en función de la edad y tipo de tratamiento (donación de ovocitos, donación de espermatozoides e ICSI). Por lo cual, los autores consideran que puede ser eficaz extender los tratamientos más allá de 3-4 ciclos.

La respuesta al enunciado de esta entrada no es sencilla, hemos visto dos estrategias para obtener éxito en la FIV, y como siempre no hay nada absoluto ya que es muy difícil comparar los diversos estudios, su diseño, su población estudio, criterios a la hora de realizar la investigación, etc. No obstante, queda claro que el éxito de un ciclo de FIV se basa en la tasa acumulada de RNV. Que una media de 3-4 ciclos FIV aumenta la tasa acumulada de RNV, y en casos muy concretos podrían beneficiarse de más intentos. Si bien es un desgaste emocional, físico y económico que puede ocasionar el abandono.

Por otro lado, más que un número concreto de ciclos de FIV, parece ser más importante el número de ovocitos recuperados en un ciclo, y está en relación con la edad de la mujer y su respuesta a la estimulación ovárica.

En resumen, hemos tratado dos formas de conseguir el éxito en la FIV, no hay fórmulas mágicas y cada caso requiere un abordaje adecuado a sus características. Lo importante es no abandonar en un primer ciclo sin éxito.

Victoria

Una propuesta sobre la categorización del óvulo

La valoración morfológica del ovocito es fácil de realizar en los laboratorios y, como ya hemos hablado en anteriores entradas, la valoración de ovocitos, embriones y blastocistos, se realiza mediante observación morfológica clásica (sacándolos de la incubadora a intervalos de tiempos concretos) o mediante el uso de sistemas time-lapse.

Ahora bien, mientras que embriones D+2 / D+3 y blastocistos tienen una categorización en función de sus características morfológicas que se relacionan con la tasa de recién nacido vivo, en los óvulos, hasta la fecha, no existe una categorización que se use en la rutina del laboratorio. Sin embargo, existen unas características morfológicas anormales (dimorfismos) en el ovocito que tienen más bien un carácter informativo que predictivo. Algunos de ellos, son simplemente variantes de la morfología normal del ovocito, no tienen influencia en el desarrollo embrionario, implantación, etc. mientras que otros si parecen tener cierta influencia.

La calidad y cantidad de los ovocitos es un tema importante objeto de múltiples estudios. Se sabe que existen una serie de factores que influyen directamente sobre ellos como la edad de la paciente; un índice de masa corporal elevado; la genética; la historia clínica de la paciente; aspectos fisiológicos (p. ej. endometriosis, síndrome de ovarios poliquísticos, SOP); las condiciones ambientales (p. ej. exposición a los pesticidas). Una vez en reproducción asistida, también influyen otros factores como la reserva ovárica, niveles de la hormona antimulleriana y respuesta a la estimulación ovárica.

Ya vimos en la entrada sobre la valoración del ovocito, las características o parámetros que se observan, tanto intra- como extra-citopásmicamente y la influencia de algunos dismorfismos sobre el desarrollo embrionario, implantación, gestación y periodo perinatal (Criterios ASEBIR, 2015; 2018)

En un trabajo relativamente reciente de Nikiforov et al. 2021, donde hacen una extensa revisión bibliográfica de los dismorfismos ovocitarios y su influencia en el desarrollo posterior de los embriones. Como resultado de ésta revisión, hacen una propuesta bastante lógica donde diferencian, en función de su tasa de influencia, según los diferentes equipos que valoran la morfología del ovocito, entre las características que no influyen en el proceso; las que influyen en cierta medida en el resultado del tratamiento y las que tienen un impacto negativo sobre él. Fig. 1

Esta categorización tras la evaluación de la morfología de los ovocitos puede ser útil en los ciclos de tratamiento, especialmente cuando los resultados son pobres, así como en los de donación de ovocitos y los ciclos de congelación de ovocitos para la preservación de la fertilidad, donde se pueden decidir el número de ciclos a realizar. Además, aunque ninguna de las características morfológicas sirve como factor pronóstico por sí sola, una mayor comprensión de la morfología de los ovocitos, podría ayudar a explicar los resultados del tratamiento en ciertos casos a los pacientes.

Hasta ahora la valoración del ovocito no se ha considerado lo suficientemente potente para establecer una categorización, la propuesta de Nikiforov y su equipo, parece que podría ser un primer paso para conseguirlo. No obstante, a pesar de la extensa revisión sería necesario realizar más estudios en este sentido. Esperemos que todos estos datos sobre la morfología de ovocitos aplicando la inteligencia artificial (IA) puedan mejorar la precisión de los algoritmos y conducir a un pronóstico más razonable.

Victoria

¿Sabías que la infertilidad masculina puede ser un biomarcador de salud del varón?

En todo el mundo son diagnosticados con infertilidad por factor masculino, alrededor de un 8% de los hombres, causa que forma parte en el 30-50% de las parejas que acuden a consulta para valorar su fertilidad.

En los últimos años, los nuevos avances científicos, están permitiendo que algunos equipos propongan que el estudio de la infertilidad masculina podría considerarse como un biomarcador de la salud masculina en general. Si bien, aunque esta asociación sigue sin estar clara y es necesario realizar más estudios, es una visión que os quiero presentar.

Ciertamente, se ha observado que la coexistencia de dos o más enfermedades en un mismo individuo, generalmente relacionadas (comorbilidad) está en relación inversa a la calidad seminal, de manera que a una mayor comorbilidad menor calidad del semen. Esto ha planteado que, en la atención al paciente, se debería valorar la relación bidireccional entre la infertilidad masculina y la salud masculina

¿Y esto que significa? 

Cuando un paciente infértil acude a consulta, la historia médica detallada, valoración del semen y análisis/ pruebas adicionales, van a aportar una información valiosa que va más allá de la calidad seminal o si se dispone de unos pocos de espermatozoides para realizar una ICSI.

En la tabla siguiente, a modo de ejemplo, se muestra la relación entre factores/causas, manifestaciones clínicas e infertilidad masculina.

De los casos recogidos en la tabla, para poder entender esa relación bidireccional entre infertilidad – salud general, tomemos, por ejemplo, el estudio de las microdeleciones del cromosoma Y. La salud se puede ver afectada por las microdeleciones del cromosoma Yq, ya que estos genes también se expresan en el cerebro, el estómago y vías urinarias. Esto es, una gran parte del genoma está involucrada con la fertilidad, por lo que los genes involucrados en la reproducción también pueden expresarse en otros tipos de células. Además, las alteraciones epigenéticas pueden conducir a cambios globales en la expresión, afectando la espermatogénesis, así como a otras funciones del cuerpo.

El hecho de emplear como biomarcador de salud la infertilidad se debe a que existen evidencias de que un diagnóstico de infertilidad masculina se asocia con el riesgo futuro de enfermedad, incluido riesgo de hipogonadismo, riesgo de enfermedades oncológicas, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y diabetes; enfermedades autoinmunes y mortalidad, con el consiguiente impacto psicológico y económico.

Por lo tanto, se plantea la evaluación de la fertilidad masculina como una oportunidad para mejorar la salud del paciente más allá de su proyecto reproductivo. No debería quedar limitado el estudio del varón a un análisis de semen anormal y emplear la técnica de reproducción asistida más adecuada a su caso. Sino que se debería derivar al paciente hacia un estudio integral multidisciplinar para valorar su salud, donde reciba el tratamiento adecuado y asesoramiento sobre el estilo de vida, nutrición, prevención, cómo manejar las enfermedades crónicas y mantener un buen estado de salud general.

¿Qué opinas sobre este tema?

Victoria

Vuelta de Vacaciones.

Definitivamente vacaciones era lo que necesitaba. Me siento recuperada y preparada para afrontar los retos de la vida.

Comienzo éste nuevo periodo lleno de ilusión, con proyectos que espero vean la luz, porque están encaminados a ayudar/apoyar a todas las personas que requieran una mano amiga que resuelva sus dudas y curiosidades sobre la infertilidad.

Además, ilusionada por contar con grandes profesionales, generosos, con lo que compartir información y experiencias en @invitrored

Si quieres sugerirme algún tema en especial o contactar conmigo, puedes escribirme a victoriainvitro@irene

Te leo con mucha atención.

#victoriainvitro
#victoriainvitroresponde

Valoración de la fecundación D+1. División Temprana

En la entrada anterior comentamos que, en la valoración de fecundación, estadío de zigoto (D+1) se abordaban dos apartados: a) Alteraciones morfológicas, ya descritas, y b) la División Temprana (DT) que trataremos a continuación.

En la valoración morfológica convencional/ puntual, el intervalo de observación de este parámetro, DT, se aconseja entre las 25 y las 27 horas post-ICSI (27-29 horas post- FIV). La frecuencia con la que se puede observar la DT es variable, pero a las 26±1 horas, cabe esperar que alrededor del 50% de los ciclos presenten algún embrión con DT, si bien esta probabilidad conforme aumenta la edad de la paciente, disminuye. 

En la DT se analizan los siguientes parámetros morfológicos:

• Que se haya completado la primera división mitótica, primera división celular realizada.  Se observan 2 células.

• Semejanza de tamaño de los blastómeros.

• Observar si hay fragmentación. 

• Determinar si hay multinucleación.

 La relación entre la DT y los resultados clínicos, en cuanto a tasas de implantación y gestación, es controvertida. Por un lado, hay trabajos que observan una relación directa entre la división temprana y los embriones seleccionados para transferencia que la presentaron, con alto potencial de implantación y anomalías cromosómicas disminuidas, mientras que otros autores no ven esa relación tan evidente, ni tampoco lo relacionan con la calidad embrionaria, el desarrollo hasta blastocisto o las anomalías cromosómicas.

Si no realizamos observación DT, en  D+2 los embriones pueden presentar idénticas características y no se distingue si tuvieron DT /No DT

El Grupo de Interés de Embriología-ASEBIR, realizamos un estudio en 2014, sobre la división temprana a fin de obtener resultados con datos propios. Las conclusiones fueron que la evaluación de la división temprana no añade valor pronóstico a la evaluación morfológica dada por ASEBIR en el desarrollo embrionario posterior. La gran mayoría de los embriones que presentan división temprana, morfológicamente son embriones de buena morfología, tanto D+2/D+3, por lo tanto, es mejor no alterar las condiciones de cultivo realizando una observación más que implica sacarlos de la incubadora e incrementa la carga de trabajo del laboratorio.

Si bien, se apreció, que la DT tenía cierto peso, en la selección de embriones de peor categoría, de manera que entre varios embriones de categoría C en D+3, aquellos que presentaron DT tenían mayor probabilidad de implantación (25,7% DT vs 14,9% No DT)

La introducción de los sistemas Time-Lapse (TLS) en el laboratorio, permiten, como ya hemos comentado en otras ocasiones, la medición de varios parámetros morfocinéticos (cuantitativos), y la identificación de anormalidades de crecimiento (parámetros cualitativos). Respecto a la DT, no la reconocen como una variable morfocinética de gran peso específico para el pronóstico de la implantación. Únicamente, si en el momento de la valoración de la DT (25-27 hpi) mediante TLS, el embrión tiene 3 blastómeros, procedentes de una división rápida o directa (de 1 a 3 células, mitosis tricotómica) tendría su importancia, ya que los embriones con este tipo de división temprana tienen comprometido su potencial de implantación y en consecuencia un mal pronóstico reproductivo.

Es innegable que la evaluación de la morfología secuencial a través de la cinematografía de Time-lapse permite observar acontecimientos imposibles de ver con el estudio de morfología convencional/puntual, como por ejemplo el movimiento errático de la PN dentro del citoplasma (singamia anormal); asincronía en aparición/desaparición de PN; PN que se desvanecen y reaparecen; extrusión del tercer PB en lugar de la formación del PN femenino, etc. permitiendo correlacionar alguno de estos acontecimientos con la calidad embrionaria, estado cromosómico e implantación, si bien son necesarios más estudios.

Pero ya sea mediante análisis morfológico convencional/puntual o el empleo de TLS, se aconseja utilizar el parámetro de DT como parámetro secundario para decidir entre embriones de calidad similar.

En resumen, de lo tratado en esta entrada y la anterior sobre la valoración de la fecundación D+1, las recomendaciones dadas para el análisis morfológico convencional/puntual son:

 De los parámetros analizados para establecer diferencias entre embriones de la misma calidad morfológica, destacamos:

Favorables:

  • La presencia de halo. 
  • División temprana.

Desfavorables:

  • Cualquier estado diferente de 2PN + 2CP se debe descartar:
    • 1PN + 1CP. 
    • 2PN + 1CP.
    • Más de 2PN.
  • Que se observe un solo precursor nucleolar en alguno de los PN. 
  • Los pronúcleos separados o de tamaño desigual. 
  • La división directa a 3 células (si se dispone de tecnología Time-Lapse).

En el estadio D+1, al igual que en D+0, en la bibliografía revisada se aprecia una gran variabilidad de resultados. De manera que no se puede contemplar la calidad en D+1, como parámetro fundamental en la categorización del futuro embrión.

Como véis la valoración DT puede tener un cierto valor para el laboratorio más que para el conocimeinto de los pacientes, ya que en en los días D+2 y D+3 donde la valoración de los embriones va a ser fundamental para su categorizació9n y posterior selección para la transferencia.

Si tienes alguna pregunta o curiosidad, no dudes en escribirme.

Te leo con atención.

Victoria

Valoración de la fecundación. D+1  

El día en que los pacientes reciben el resultado sobre la fundación de sus óvulos es un día crucial. No siempre se obtiene el resultado esperado y mucho menos se comprende. A fin de dar una visión global, que dé un poco de luz, vamos a conocer cómo se valora de forma correcta la fecundación del ovocito, estadio de zigoto (D+1), así como se identifican los posibles fallos o alteraciones de la misma, siguiendo los criterios morfológicos ASEBIR

Es fundamental comprobar la fecundación del ovocito, en la valoración morfologica convencional / puntual, requiere ser estrictos con los intervalos de tiempo en que se lleva a cabo la observación. Los intervalos de observación recomendados, oscilan entre las 16 y las 18 horas posinseminación, dependiendo si se ha realizado FIV o ICSI, más allá de este horario los pronúcleos (PN) pueden haber desaparecido.

Tenemos que observar en una fecundación normal, la presencia de dos pronúcleos (PN), uno procedente del espermatozoide y otro del óvulo, y dos corpúsculos polares (CP) en la periferia, que contienen una cantidad haploide de ADN, el “excedente” tras completar la meiosis, y una cantidad mínima de citoplasma. Se indica así: 2 PN + 2 CP.

¿Qué parámetros evaluamos en este estadio D+1?

En D+1 se valoran las alteraciones morfológicas y la división temprana, está última la veremos en otra entrada.

Alteraciones morfológicas.

  • Corpúsculos polares (CP): Número, apariencia y localización respecto a los pronúcleos.

El número de corpúsculos polares es un parámetro importante para evaluar la ploidía (número de juegos completos de cromosomas en una célula) en conjunto con el número de PN. 

Un único CP indica la no extrusión del segundo CP y, por tanto, los cigotos con un solo CP serán digínicos (la dotación cromosómica completa es de tipo diploide, pero procedente exclusivamente de la madre). En el caso de que el ovocito haya sido fecundado, se observarán 3PN + 1CP, y solo 2PN + 1CP, si no lo ha sido. Ante una observación clara de un CP, aunque el zigoto presente 2PN, no se recomienda la transferencia posterior del embrión debido a la ausencia de cromosomas paternos.

La apariencia de los corpúsculos polares suele hacer referencia al tamaño o fragmentación de los mismos.

La localización de los CP se valora respecto a los PN de manera que, los pronúcleos rotan y necesitan alinearse, esto es esencial, con la posición del 2doCP que define el eje polar para completar la división mitótica, dando como resultado el embrión de 2 células y la finalización de la fecundación.

Se ha sugerido que grandes ángulos de separación entre los CP son predictores de un desarrollo deficiente de los embriones. Este efecto podría ser debido a la orientación subóptima de PN generando un alto grado de turbulencia citoplásmica, lo que podría facilitar la división desigual o fragmentación.

No obstante, en la bibliografía, ni la apariencia de los CP, su tamaño o fragmentación, o localización respecto a los PN apoya que se incluyan estas características en la valoración morfológica D+1.

  • Número de pronúcleos (PN).

La fecundación normal, como ya hemos mencionado, es cuando se observa la presencia de 2PNs + 2 CP en el cigoto.

En la fecundación anómala se pueden observar varias situacioes en el cigoto:

  • Presencia de 3PN + 2CP, signo inequívoco de una fecundación anómala. En el caso en el que el ovocito haya sido inseminado mediante FIV convencional, su origen más probable sería una polipenetración espermática. En cualquier caso, hay que descartar el zigoto, ya que será triploide.
  •  Presencia de 2PN y uno o más micronúcleos también es signo de fecundación anómala, debido en este caso a errores en la formación de los pronúcleos. Debemos descartar este tipo de oocito fecundado porque existe una correspondencia con la presencia de anomalías cromosómicas.
  • Presencia de un solo pronúcleo (1PN + 2CP) que puede tener diferentes orígenes:
    • Haploídia: En el 80% de los casos es debida a alteraciones de la ginogénesis. Mientras que la partenogénesis o androgénesis son menos comunes.
    • Asincronía en la formación de los pronúcleos o fusión temprana (3-4h)
    • Diploidía uniparental 

En el caso 1PN + 2CP, se podría realizar una observación adicional más tarde, por la posibilidad de aparición tardía del PN que falta.

Según los criterios ASEBIR, se deberían descartar todos aquellos ovocitos fecundados provenientes de ICSI que presentan 1PN + 2 CP, por ser un patrón relacionado con aneuploidías o activación partenogenética. En cuanto a los ovocitos fecundados que proceden de FIV convencional y presenten 1PN + 2CP, queda a criterio de cada laboratorio seguir o no su evolución, ya que un 80% pueden ser diploides. Tabla 1

Tabla 1.- Propuesta de cómo actuar antes las diferences situaciones en la valoración de la fecundación. Criterios Morfologicos, ASEBIR

  • Apariencia de los pronúcleos y Cuerpos precursores nucleolares (Nucleolar Precursor Bodies, NPB)

La apariencia de los PN se valora en función de su simetría (igual o desigual), su posición (adyacente o separada) y localización en el citoplasma (centrales o no).

Es una característica fundamental, el correcto alineamiento de los PN en el eje polar para completar la primera división celular y el desarrollo normal posterior.  

Los cuerpos precursores nucleolares (Nucleolar Precursor Bodies, NPB) se clasifican en cuanto a número, simetría (tamaño similar) y localización (polarizados: alineados en la membrana o situados en la mitad próxima al PN adyacente)

La dinámica relacionada con el ciclo celular y los eventos en la formación de PN, ha llevado a muchos autores a investigar y correlacionar la presencia, el patrón y el número de NPB con el potencial desarrollo embrionario. Esto ha dado lugar a diversas clasificaciones.

Los expertos, en el consenso de Estambul (2011) establecieron tres categorías para la puntuación PN que se basan en la morfología de NPB y PN: (1) simétrica, (2) no simétrica y (3) anormal

De lo expuesto, hay que destacar tres características morfológicas que sí parecen tener relación con bajas tasas de implantación o con deficiente calidad embrionaria, mayores tasas de aneuploidías y alteraciones en la dotación cromosómica del embrión. Estas características son:

• Pronúcleos separados. 

• Pronúcleos de tamaño desigual.

• Un solo precursor nucleolar en un pronúcleo.

  • Halo citoplasmático: Presencia/ausencia y aspecto.

El cigoto que presenta halo se caracteriza por presentar un área cortical más clara en una zona exterior del citoplasma del ovocito. La formación del halo citoplasmático puede ser debida a los movimientos y rotaciones de los PN junto con la redistribución de las mitocondrias hacia el centro del cigoto. Su valoración, aunque tiene un alto grado de subjetividad por parte de los observadores, se ha comprobado que la presencia de halo, siempre y cuando no sea excesiva, es una característica positiva. El trabajo del equipo de Ezoe et al. (2021), confirma que el halo citoplasmático se puede utilizar para seleccionar embriones más competentes para la transferencia. Además, han observado que las características del halo citoplasmático estan fuertemente asociadas al diámetro de los ovocitos, la edad masculina y la posición inicial del pronúcleo masculino.

Comentarios finales:

Todo lo expuesto se refiere a la observación morfológica clásica / convencional. Es innegable que la entrada del Time-lapse (TL) en los laboratorios, desde el 2010, ha aportado muchísima información respecto a la fecundación, y posterior desarrollo embrionario, que se desconocían en la valoración morfológica clásica. Respecto a la fecundación, el TL ha dado lugar a nuevos parámetros como la aparición del segundo CP (tPB2); el tiempo en que aparecen los PN (tPNa), que es más temprano de lo estimado en morfología convencional, de 9-10 horas posinseminación; el tiempo de presencia de los PN (tZ) (24-28h posinseminación); tiempo de desaparición de PN (tPNf), y todo ello se ha relacionado con el desarrollo embrionario, implantación e incluso probabilidad de recién nacido vivo.

Aunque la introducción de los TLS en los laboratorios de FIV, haya relegado a un segundo plano las clasificaciones clásicas de PN, basadas en una única observación puntual, no invalida la valoración de la morfología embrionaria convencional que pueden seguir realizando los centros que carezcan de TLS.

Victoria

Algunos aspectos sobre la Maternidad Compartida

En este mes de junio en el que estamos celebrando el mes de la Infertilidad o el Cuidado de la Fertilidad, también tienen lugar otra serie de celebraciones, entre las que destaca el Orgullo LGBT+.

El pasado día 28, #DíadelOrgulloGay, fue la fecha oficial para reivindicar la igualdad de derechos ante la ley, la no discriminación y la dignidad de las personas LGBT    Uno de esos derechos es el de poder tener hijos, derecho que en muchos países del mundo está totalmente prohibido.

Por lo tanto, para despedir este mes, tratar algunos aspectos sobre el Método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja) que permite a las parejas de mujeres lesbianas compartir la maternidad, me parece muy adecuado. En España desde el 3 de julio de 2005, es legal el matrimonio entre personas del mismo sexo y eso incluye su derecho a la adopción conjunta, herencia y pensión. Por razones obvias, las parejas homosexuales para poder tener un hijo propio han de recurrir a las técnicas de reproducción asistida (TRAs). En el caso concreto de las parejas de lesbianas, las opciones que se pueden plantear son varias, como se enumeran a continuación, en función de su edad, estado de salud, deseos reproductivos, etc.:

  • La inseminación artificial (IA) con semen de donante.
  • Realización de una fecundación in vitro, donde una de las cónyuges aporta los óvulos, y se emplea semen de donante.
  • Realización de FIV con óvulos y semen donados.
  • Método ROPA.
  • Adopción de embriones de las parejas de FIV que han donado.

De todas estas opciones, el Método ROPA (Recepción de Óvulos de la Pareja) o Maternidad Compartida, como se conoce en España, o la FIV recíproca, en otros países, presenta una serie de características a destacar:

  • Lo atractivo de este método es que las dos mujeres están implicadas en el nacimiento de su bebé, por un lado, una dona los óvulos y los embriones son transferidos al útero de su pareja. Es la gran diferencia respecto a la IA (IA-D) o FIV de donante (FIV-D), donde sólo participa una de ellas. 
  • Aunque es decisión de la pareja sobre quién dona los óvulos y quién lleva adelante la gestación, los clínicos tras el estudio minucioso de la historia clínica de la pareja y valorar la probabilidad de éxito del programa, darán su opinión. Partiendo de la base que no existe ninguna patología que comprometa el proceso, la más joven (preferiblemente <35 años) es la que dona los óvulos, dado que la edad es un factor limitante y está en razón inversa a la calidad de los óvulos. Por otro lado, la futura gestante (preferentemente <42 años) hará un tratamiento a fin de preparar el útero para la recepción de los embriones.  
  • Antes de comenzar el tratamiento es necesario realizar una serie de analíticas y exploraciones a la pareja.

Pruebas comunes

  • Ambas han de tener buena salud general.
  • Analítica general
  • Serología,
  • Perfil hormonal
  • Ecografía ginecológica

Madre genética (dona los óvulos)

  • Valoración de la Reserva ovárica
  • Estudio genético
  • Edad <35 años (preferiblemente)

Madre gestacional (lleva la gestación)

  • Ausencia de malformaciones uterinas o patologías.
  • Pruebas adicionales:
    • Histeroscopia
    • Biopsia endometrial
  • Edad <42 años (preferiblemente)
  • Tras la estimulación ovárica y obtención de los ovocitos, los óvulos son fecundados con semen de donante mediante FIV; los embriones serán cultivados y seleccionado 1-2 embriones para transferencia y el resto de buena calidad serán vitrificados, como en un ciclo de FIV convencional.
  • La transferencia se realiza en el útero de su pareja, previa preparación endometrial, que será la que llevará la gestación adelante.
Proceso del método ROPA
  • Los riesgos son los mismos que para la FIV convencional, con la particularidad que se requiere que ambas mujeres se sometan a tratamientos médicos.
  • La criopreservación permite varias formas de abordar el método ROPA:
    1. Vitrificar los embriones de calidad sobrantes del ciclo realizado
    2. Realizar ciclo no sincronizado, vitrificación de todos los   embriones y transferencia diferida (con posterioridad)
    3. Técnicamente posible pero no aceptado, la transferencia simultánea a ambas mujeres.
    4. Tras un ciclo fallido o con éxito, un cambio en la mujer que realice la transferencia embrionaria.
    5. Otra estrategia es la vitrificación de óvulos
  • La tasa de éxito de gestación, según algunas centros, es una de las más altas en las TRAs, hay una horquilla entre el 60-70% o más. Sin embargo, el Registro de la SEF (2019) la tasa de gestación por transferencia en pacientes de FIV en el mismo rango de edad (<35 años) es de un 42,5% con una tasa de recién nacido por transferencia es de un 34.6% extrapolable a Método Ropa, (ya que no hay un registro específico). Los resultados van a estar directamente relacionados con la edad, <35 años, la que dona los óvulos, con una buena reserva ovárica y calidad ovocitaria.
  • Existen una serie de aspectos a tratar como problemas legales y emocionales considerables, por lo cual es muy recomendable que las parejas reciban asesoramiento legal y emocional apropiado de antemano.

El Método ROPA, al realizarse en nuestro país, lo ha convertido en uno de los destinos más solicitados para realizar este método, dada la alta calidad de sus profesionales, muy buenos resultados y la legislación tan avanzada en este campo. La seguridad social atiende casos de lesbianas y mujer sola en determinadas comunidades autónomas, como por ejemplo Valencia. Si bien, estos programas se llevan a cabo principalmente en clínicas privadas, y es necesario estar legalmente casadas.  Al estar casadas, ambas mujeres son reconocidas como progenitoras de su hijo, nacido gracias a Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs). Atención: No basta firmar el consentimiento informado conjuntamente. Hay que cumplir el trámite de Ley del registro civil (art. 7.3 en su redacción dada por la ley 19/2015, de 13 de julio)

Dado que existe ciertas dudas frecuentes sobre este método intentaré aclararlas en los siguientes puntos:

  • Para recurrir a las TRAs, la pareja de mujeres ha de estar casada, en caso de no estarlo, sólo pueden acudir a las TRAs como mujeres solas. No puede haber donación de óvulos entre la pareja no casadas.
  • Dado que en todos los casos es necesaria la intervención de semen de donante, éste se selecciona en función de las características de la pareja. Principalmente, el semen se escoge en función de la mujer que va a gestar el embarazo debido a que su pareja ya aporta su material genético en la donación de óvulos que realiza.
  • Si el proyecto reproductivo de la pareja es tener más hijos, no está de más consultar con el banco de semen certificado la posibilidad de “reservar” una muestra de semen del donante que ha utilizado en su ciclo anterior, siempre y cuando esté disponible, ya que la ley de Reproducción Asistida en España limita a 6 el número máximo de hijos nacidos por donante. De esta manera los hijos serían hermanos de padre, caso de inseminarse de nuevo la mujer o ambas mujeres.
  • Respecto al futuro de los embriones crioconservados sobrantes pueden ser transferidos a la pareja que no se los transfirió previamente, ya que la ley de RA así lo contempla.
  • Desde el punto de vista legal, al no tratarse de una donación de gametos de forma anónima y gratuita como exige la Ley 14/2006 de Reproducción Asistida (RA) fue modificada para contemplar esta situación.  Esto permite reconocer a las dos mujeres como progenitoras del bebé, permitiendo que en el matrimonio de lesbianas la donación de gametos no sea anónima. Todos estos cambios han llevado a modificar los consentimientos informados que hay que leer, entender y firmar antes de iniciar el proceso

En resumen:

  • El Método ROPA tiene un desarrollo constante y va en aumento.
  • Los aspectos clínicos no tienen mayor complicación que otra TRA más.
  • Los aspectos legales tienen mayor repercusión ya que el método ROPA, aunque carece de un reconocimiento explícito en la ley de reproducción española, su práctica se debe entender dentro de los márgenes que permite la libertad reproductiva, de acuerdo con la definición de esta última contenida en la Ley orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la IVE (Documento SEF-Método ROPA, 2020).
  • Los aspectos emocionales son importantes por lo que el apoyo psicológico especializado debe estar disponible.

Si tienes alguna duda escríbeme.

Te léo con atención

Victoria

Desarrollo embrionario: D+2

Me habéis sugerido que hablase del embrión en día 2 de desarrollo (D+2), vamos a destacar algunos aspectos sobresalientes.

Como sabéis, a partir de la fecundación y formación del zigoto (fusión de los núcleos de los gametos masculino y femenino) comienzan las primeras divisiones celulares del embrión. Para valorar el desarrollo embrionario temprano, es necesario realizar una valoración morfológica, y en caso de disponer de time -lapse, un análisis cinemático, en un intervalo de tiempo concreto, sobre las 44 ± 1 horas post inseminación.

Las características para seleccionar aquellos embriones con mejor pronóstico de implantación entre varios embriones disponibles, se basan, en una gran mayoría de centros, en los criterios morfológicos de clasificación, ASEBIR.

Parámetros incluidos en la clasificación                   

  1. Número de células y ritmo de división. 

En D+2 los embriones óptimos serán aquellos que presenten 4 células. Sin embargo, pueden aparecer otros números de células, por ejemplo, 5 células, que aporta mejor tasa de implantación que si el embrión presenta 2, 3 o 6 células; los embriones de 6 células tienden a dar mejores resultados que los de 3 células. Por lo tanto, los embriones que completan el 2º ciclo de división en D+2 tienen mayores tasas de implantación.

Mediante tecnología time-lapse, que permite observar el desarrollo continuo de los embriones, se observa que los embriones que se dividen más temprano en D+2 tienen más probabilidades de formar blastocistos de buena calidad.

  1. Tamaño de los blastómeros

Este parámetro es importante, ya que indica cómo se está repartiendo el material citoplasmático en cada división celular. Cuando la diferencia de tamaño entre las células es <20% hablamos de patrón Estadio Específico (EE), pueden ser células iguales de tamaño, 4 células (división sincrónica), o embriones cuyas células están en división en estadios asincrónicos (3-, 5-, 6-, 7-, 9-células) donde deben tener tamaños desiguales, correspondientes a su ciclo celular.

Cuando la diferencia de tamaño es superior al 20% se trata de un patrón Estadio NO Específico, donde la relación de tamaños de las células es incompatible con su ciclo celular. Esta diferencia de tamaño se ha relacionado con un reparto desigual el material genético y mayor presencia de multinucleación. Así que si disponemos de una serie de embriones de una misma categoria, cuya única diferencia es el tamaño celular, los EE serán seleccionados a transferir antes que los No EE.

  1. Grado de fragmentación.

La fragmentación, porción de las células rodeado de membrana y sin núcleo, con un tamaño inferior a 45µm de diámetro, que se origina tras la división de las células, afecta alrededor del 80% de los embriones humanos. Se interpreta como un proceso más en el desarrollo normal del embrión. Según el porcentaje de fragmentación, su volumen y distribución, se establecen cuatro grupos de calidad embrionaria:

≤ 10%.

> 10 – 25%.

> 25 – 35%.

> 35%.

Si la fragmentación es más del 50%, se recomienda que estos embriones no deberían ser ni transferidos ni congelados, debido a que su tasa de implantación es prácticamente nula.

  • Núcleo y grado de multinucleación 

Lo ideal es que cada célula tenga un único núcleo (uninucleadas) y si tienen más (bi-/ multi/ micro-nucleadas), haya un impacto negativo. Pero dado que el significado clínico de la multinucleación sigue siendo un tema controvertido, se valoran tres aspectos: a) tipo de multinucleación (bi- vs multi- o micronucleación); el porcentaje de blastómeros afectados y c) el resto de características morfológicas del embrión.

  • Anomalías citoplasmáticas:

Presencia de vacuolas

La aparición de pocas vacuolas de pequeño tamaño (≤5µm de diámetro) no parece comprometer el desarrollo del embrión. Los casos de vacuolización extensa en cuanto a tamaño (>14 µm), número y número de células afectadas, sí se considera que pueden ser perjudiciales para su desarrollo

  1. Aspecto de la Zona Pelúcida

La Zona Pelúcida (ZP), envuelta que rodea al embrión, será un parámetro que penalice la categoría del embrión sólo cuando presente características muy evidentes, como grosor excesivo, presencia de septo, forma ovalada o color oscuro. En esos casos será considerada la ZP anormal y penalizarán negativamente en la clasificación del embrión asignándole una categoría inferior.

Comentarios:

Estos parámetros principales mencionados, empleados tanto en D+2 como en D+3, son los que permiten categorizar los embriones en cuatro grupos: A, B, C, D, según la clasificación embrionaria ASEBIR.

Durante muchos años transfirieron entre 2-3 embriones en D+2, pero la evolución de los medios de cultivo, equipamiento y conocimientos sobre el desarrollo embrionario ha llevado a transferir hoy en día en D+5, donde se observa el desarrollo embrionario, permitiendo seleccionar un único embrión con mayor potencial de implantación y evitar las gestaciones múltiples.

Respecto a transferir en D+2, hay autores que no encuentran diferencia respecto al porcentaje de implantación, gestación y nacimiento de niño vivo respecto a D+3.

Sin embargo, la tendencia fue a transferir en D+3 ya que algunos embriones detienen su desarrollo en D+2, luego es importante observar el desarrollo embrionario de D+2 a D+3. Además, es en D+3 donde se activa el genoma del embrión.

Victoria

Endometriosis y fertilidad comprometida.

La Endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica en las mujeres en edad reproductiva, que puede causar dolor e infertilidad, como ya vimos en la entrada titulada “Una enfermedad silenciosa: la Endometriosis”

La Endometriosis se puede localizar en:

  • Ovarios
  • Trompas de Falopio
  • Útero (Adenomiosis)
  • Pelvis
  • Rectovaginal
  • Peritoneo.
  • Otras localizaciones menos frecuentes: vejiga, los uréteres, el intestino, el recto o los pulmones

Endometriosis e Infertilidad.

En mujeres afectadas por la endometriosis existe una compleja interacción entre el ciclo menstrual, la actividad hormonal, perfil genético, el estado de inflamación y los factores inmunológicos. Existiendo una amplia variedad de alteraciones anatómicas debido a la presencia de adhesiones y fibrosis. Todo ello puede afectar la fertilidad a través de múltiples vías, incluida la inflamación peritoneal y la disfunción endocrina, que interfieren con la función ovárica y en última instancia, reducir la competencia de los ovocitos.

Posibles causas de fertilidad reducida en mujeres con endometriosis:

  • Adherencias
  • Inflamación intraperitoneal crónica
  • Foliculogénesis alterada
  • Folículo no roto luteinizado
  • Defectos de la fase lútea
  • Resistencia a la progesterona
  • Efectos perjudiciales sobre los espermatozoides
  • Anticuerpos contra el endometrio
  • Movilidad uterotubárica disfuncional

Existen diferentes vías de tratamiento, que no curan esta enfermedad.

  • El tratamiento médico u hormonal solo tiene poco o ningún efecto, según algunos autores, y solo debe usarse junto con la tecnología de reproducción asistida. Sin embargo, otros trabajos indican que se pueden obtener ciertos beneficios con la supresión de los ciclos menstruales con liberación de gonadotrofina análogos de la hormona (GnRH), el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) y danazol.
  • Cirugía La extirpación de focos peritoneales superficiales en endometriosis mínima/leve ha demostrado que mejora modestamente la fertilidad, mientras que la resección de endometriomas y lesiones infiltrantes profundas tienen un efecto aún no documentado sobre la fertilidad.
  • Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs): dentro de estas técnicas se pueden recomendar en función del grado de la endometriosis la que es más conveniente. Así:
    • Mujeres con endometriosis leve o peritoneal mínima, la técnica más simple y de fácil manejo, es la inseminación artificial o intrauterina (IA). Aunque la IA puede tener una tasa de éxito menor en mujeres con endometriosis que en mujeres sin endometriosis. No hay que olvidar que la IA, como técnica en sí, tiene tasas bajas de gestación frente a la FIV.
    • Mujeres en etapas avanzadas de la enfermedad, la fecundación in vitro (FIV) es un tratamiento eficaz y una buena opción, siendo las tasas de éxito similares a las de pacientes con otras causas de infertilidad.
    • Mujeres con niveles más avanzados de endometriosis, aunque recurran a la FIV, tienen tasas de éxito más bajas.
  • Terapias emergentes como el uso de moléculas antioxidantes y células madre, aún necesitan futuras investigaciones para demostrar la eficacia terapéutica en esta patología.
  • Otras alternativas, en base al riesgo de fallo ovárico precoz relacionado con la endometriosis, las técnicas de Preservación de la Fertilidad para estas pacientes, se ha incrementado significativamente, así como las experiencias reportadas en la literatura médica reciente. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre riesgos, beneficios, eficacia y rentabilidad.

Investigación. Se están investigando numerosas moléculas dirigidas a la angiogénesis, la fibrosis, la inflamación, la migración, la apoptosis y los procesos de señalización involucrados en la endometriosis.

En cuanto a mejorar los resultados de FIV, se están buscando nuevos tratamientos teniendo como objetivo los mecanismos implicados en la infertilidad relacionada con la endometriosis, tales como, alteraciones en la esteroidogenesis, el estrés oxidativo, la progresión del ciclo celular, la inflamación, entre otros, en el entorno folicular y los ovocitos.

Comentarios finales.

El diagnóstico temprano de le endometriosis es fundamental, para ello es necesario que las mujeres conozcan sus síntomas y consulten con los profesionales de la salud.

Ciertamente la endometriosis puede reducir a fertilidad, pero existen diversos tratamientos para conseguir obtener un embarazo. La Preservación de la Fertilidad es otra posibilidad más en el tratamiento de mujeres con endometriosis.

Actualmente se están realizado multitud de estudios con terapias emergentes que esperemos se confirmen y revaliden para su uso clínico.

Victoria

10 Preguntas básicas sobre la transferencia de blastocistos

Cuando te informan que se va a realizar la transferencia de blastocistos en tu ciclo ¿Sabes de qué te están hablando? ¿Te crea incertidumbre que se alargue la transferencia de día 3 (D+3) a día 5 (D+5)? ¿Entiendes por qué te aconsejan transferir un único blastocisto? Estás y otras muchas preguntas te pueden pasar por la cabeza, por esa razón, en esta entrada de hoy se recogen las 10 preguntas más frecuentes que suelen plantearse cuando se habla de transferencia de blastocistos.

‎‎1. ¿Qué es un blastocisto?

Un blastocisto es el estado que alcanza un embrión en su día 5 o 6 de desarrollo, en mamíferos, tras la fecundación. Se considera que un embrión cultivado in vitro tiene un buen pronóstico de implantación si alcanza el estadio de blastocisto en día 5 o día 6. Los embriones con un ritmo de desarrollo más lento pueden llegar a este estadio en día 7 o incluso día 8, situación que se asocia a un peor pronóstico.

‎2. ¿Cómo es un blastocisto?‎

‎Un blastocisto esta compuesto por unas 200 células, donde es preciso diferenciar una serie de estructuras. Siguiendo los criterios de valoración embrionaria ASEBIR, se contemplan:

Imagen I.- Estructuras que componen el blastocisto.
  • Zona Pelúcida (ZP). Es la envuelta que rodea al embrión. Con la expansión del blastocele se produce un afinamiento de la misma, alcanzando un grosor mínimo cuando el blastocisto está totalmente expandido y se inicia la eclosión. Algunos autores consideran el adelgazamiento de la zona pelúcida como un factor favorable para la implantación.
  • Blastocele (BL). Cavidad central del blastocisto llena de líquido, que es característica de este estadio embrionario. Esta cavidad aumenta la superficie del embrión en desarrollo para una mejor absorción de nutrientes y oxígeno. La observación de la expansión del blastocele está relacionada con buenas tasas de implantación.
  • Masa celular interna (MCI). Es un conjunto de células adheridas que originan el hipoblasto y el epiblasto, que darán lugar respectivamente a la vesícula vitelina y a los tres linajes celulares, ectodermo, endodermo y mesodermo, además del saco amniótico. El tamaño y cohesión de las células del MCI determinan su categoria.
  • Trofoectodermo (TE) polar y mural. Esta estructura se caracteriza por presentar una monocapa de células cohesionadas que constituyen la pared del blastocele o cavidad del blastocisto. El TF es catalogado teniendo en cuenta el número, la forma y el grado de cohesión de las células. La calidad morfológica del TE es fundamental para valorar el embrión.

3. ¿Cómo se clasifican los blastocistos?

Una vez  los embriones alcanzan la etapa de blastocisto, el número de células ya no se puede contar. Por tanto,  el método de clasificación de los blastocistos es diferente del de embriones tempranos. A los blastocistos se les da una categoría, según ASEBIR, A, B, C, D en base a su ZP, Grado de expansión del BL, MCI y TF. Así, por ejemplo, los blastocistos grado D son aquellos que presentan signos de degeneración en su MCI y TF, independientemente del grado de expansión del BL. Los embriones grado B se describen como «blastocistos completos» pueden presenta su MCI no compacta, y los grado A, son blastocistos con ZP muy fina, con MCI compacta, TF homogéneo , cohesinado y muchas células, e incluso han comenzado a «eclosionar». Este hecho es muy importante, ya que permite que el embrión se adhiera al revestimiento interno del útero. De todas las características descritas el TF es deetrminante en esta clasificación. En la Tabla I, a modo informativo, puedes ver qué valores se tienen en consideración al clasificar los blastocistos según ASEBIR.

Tabla I.- Parámetros evaluados en estadios D+5 y D+6 según la valoración morfológica ASEBIR.

‎4. ¿Qué ventajas ofrece la transferencia de blastocistos?‎

Las ventajas más sobresalientes del cultivo prolongado (D+5) son:

  • Se favorece una mejor selección morfológica, expresión del genoma embrionario, menor riesgo de aneuploidías
  • Se consigue que se establezca una mayor sincronía con el endometrio
  • Hay menos contracciones uterinas al transferir más tarde.
  • Es obligatorio realizar un cultivo largo cuando se va a llevar a cabo un análisis genético preimplantacional.
  • Se consigue una mayor tasa de implantación, embarazo, y recién nacido vivo.

5. ¿Existen  desventajas en la transferencia de blastocistos?

‎Quizás una de las grandes preocupaciones si te indican realizar un cultivo largo, sea el temor de que pocos embriones lleguen hasta (D+5), quedando comprometida su transferencia o crioconservación. Pero lo positivo es que vas a conocer la calidad de tus embriones y se va a poder seleccionar, para transferir en fresco o crioconservar,  el/los que mayor potencial de implantación morfológicamente analizado/s. Has de saber que las transferencias de los blastocistos criopreservados tienen una alta tasa de supervivencia y unas tasas de embarazo semejante a la de los blastocistos transferidos en fresco.

6. ¿Es preferible la transferencia en D+5 a una transferencia en D+3?

El cultivo y transferencia en estadio de blastocisto arroja tasas de gestación y recién nacido vivo mayores a las observadas en las transferencias de embriones en D+3, por lo que se considera hoy en día, gracias al avance de nuevas tecnologías y medios de cultivo, una buena herramienta de selección embrionaria, que permite además reducir el número de gestaciones múltiples.

Si bien, no todos los embriones son capaces de llegar a la fase de blastocisto. Está descrito que sólo entre el 40% y el 60% de los oocitos fecundados in vitro llegan a este estadio, esto puede ser debido a un entorno de cultivo deficiente en el laboratorio‎ o  inherente a los embriones. Es el equipo biomédico el que ha de determinar, en función del desarrollo embrionario, si es preferible la transferencia con embriones tempranos antes que comprometer la transferencia de blastocistos o que estos sean de pobre pronóstico.

7. ¿Se aconseja la transferencia de blastocistos a todos los pacientes de FIV?

‎A lo largo del desarrollo embrionario se observa la calidad de cada embrión y en D+3 se puede decidir, dependiendo del número de embriones de buena calidad, si seguir o no adelante con su cultivo. Esto va a depender del criterio del centro ya que en aquellos casos donde el desarrollo embrionario se ve comprometido, dependiendo de factores como su historial médico; edad de la paciente; elección de tratamiento; calidad de óvulos y espermatozoides, condiciones del laboratorio, transferir en D+3 puede ser la única opción antes que no transferir ninguno.‎ Mientras que otros centros, prefieren llegar a D+5 aunque esto suponga no tener ningún embrión que transferir y cancelar la transferencia.

8. ¿Transferir uno o dos blastocistos?‎

‎Una de las razones por las que se ha establecido el cultivo largo es que permite seleccionar entre varios embriones el más competente para transferir y reducir así, los embarazos múltiples.

Los avances en la tecnología de cultivo extendido y la criopreservación, no solo han permitido disponer de embriones de mejor calidad en la etapa de blastocistos, sino transferirlos de uno en uno. Por lo tanto, salvo en casos muy concretos, lo ideal es transferir un único blastocisto, ya sea en fresco o criopreservado.

9. ¿Gemelos después de transferir un único blastocisto?

‎Los gemelos monocigótico (MZT) se producen  cuando un embrión se divide después de la fecundación, dando lugar a gemelos idénticos. La incidencia de MZT es del 0,42% en embarazos espontáneos, sin embargo en  la reproducción asistida, el uso de técnicas como la eclosión asistida, ICSI, pero sobre todo, la transferencia de blastocistos en el día 5-6, se ha observado que incrementan la incidencia de MZT, el trabajo de Busnelli et al., 2019, señala que este incremento es de un 2.35%

10. ¿Algo más que añadir sobre la transferencia de blastocistos?

‎Como ya se ha mencionado, la transferencia de blastocistos ofrece una mejor selección embrionaria y evita los embarazos múltiples. No obstante, algunos grupos han manifestado ciertos riesgos al transferir blastocistos como embarazo gemelar monocigóticos, mencionado anteriormente; defectos epigenéticos; incremento de anomalías en los recién nacidos vivos, riesgos obstétricos y perinatales; alteración de la ratio de sexo. Si bien, la incidencia no es alarmante y son objeto de estudio y seguimiento.

¿Y tú? ¿Tienes alguna pregunta que quieras que resolvamos? ¡Compártela!

Victoria