Categoría: Firmas invitadas

Desmontando el mito de mal pronóstico para embriones de división rápida en día 3. ¿Es hora de cambiar el consenso?

En Firmas Invitadas de este mes de febrero, contamos con la colaboración de una gran experta en el desarrollo embrionario preimplantacional, con una dilatada carrera profesional, de naturaleza curiosa y sentido crítico. Es un orgullo presentaros, de forma muy resumida, a:

M Carme Pons Gatell, Embrióloga Clínica Senior. Bióloga Especialista en Reproducción Humana Asistida Dexeus Mujer. Hosp. Univ. Dexeus. Servicio de Medicina de la Reproducción. Miembro del Grupo de Interés de Embriología, ASEBIR. Autora y coautora de articulos nacionales e internacionales.

Desde hace muchos años, tengo la gran suerte de trabajar con ella en diversos proyectos del Grupo de Interés de Embriología ASEBIR, tiene toda mi admiración y respeto. Cuando la vi presentar este trabajo en el Congreso de la ESHRE, 2018 pensé que sería muy interesante que nos lo expusiera en Firmas Invitadas. Aunque ha llevado tiempo conseguir su colaboración, es un tema sin resolver. Espero que os resulte provocador e interesante la cuestión que nos plantea.

Desmontando el mito de mal pronóstico para embriones de división rápida en día 3.

¿Es hora de cambiar el consenso?

En la última década, se han producido grandes cambios tecnológicos en el laboratorio de FIV: la introducción de medios de cultivo complejos, el uso creciente de material embriotestado (ausencia de sustancias tóxicas para el embrión) y la incorporación de equipos e incubadores que favorecen unas condiciones de cultivo estables y óptimas para el desarrollo de los embriones.

A pesar de estas importantes mejoras en los sistemas de cultivo embrionario, no se había verificado si las guías de las sociedades científicas que recomendaban seleccionar embriones con 8 células antes que embriones de ritmo rápido continuaban siendo válidas.

Para entrar en contexto:

El desarrollo embrionario se inicia con la fecundación, cuando el gameto masculino (el espermatozoide) se fusiona con el femenino (el ovocito) y se forma el zigoto. Tras la fecundación, el embrión empieza una serie de ciclos de división. En cada división se duplica el número de células y el embrión pasa de una célula gigante como es el zigoto a un conjunto de células más pequeñas denominadas blastómeros, nombre específico que reciben las células del embrión.

Figura 1. Desarrollo embrionario preimplantacional: del zigoto al blastocisto. Desarrollo ideal
correspondiente a los días de cultivo in vitro y a las horas pos inseminación (HPI)..Tomada de:
Cultiu i desenvolupament in vitro d’embriones humans. Treballs de la Societat Catalana de Biologia.
 Vol 59. pp. 211-223. 2008

 

En la figura 1 podemos ver las imágenes del desarrollo embrionario ideal en los distintos días de desarrollo. En el 2º día presenta 4 células y en el 3.er día, 8 células. Durante el 4º día, se forma la mórula y llega al estadio de blastocisto al 5º o 6º día de cultivo. Solo el embrión que consigue formar el blastocisto es un embrión viable con posibilidades de implantar en el útero y generar un embarazo.

El número de células en el 3.er día se ha descrito como uno de los mejores parámetros para predecir la formación del blastocisto, la implantación y las tasas de niño vivo. Las sociedades científicas (ASEBIR, Alpha-ESHRE) consideran que los embriones con 8 células en el 3.er díason los que tienen el máximo potencial mientras que, los embriones que se dividen más lentamente y tienen menos de 8 células (embriones lentos) y los que lo hacen a un ritmo más rápido y presentan más de 8 células (embriones rápidos) tienen menos probabilidades de llegar al estadio de blastocisto, de implantar y de dar lugar a un niño vivo.

Ante la ausencia de actualizaciones me planteé revisar las recomendaciones e investigar el pronóstico de los embriones según el número de células al 3.er día del desarrollo comparándolo con el de los embriones de 8 células. En el Servicio de Medicina de la Reproducción de Dexeus Mujer, realizamos un estudio con 4.028 embriones procedentes del programa de Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP). Estos embriones se agruparon según el número de células que tenían en el 3.er día de desarrollo. Globalmente, había 1. 216 embriones (30,2%) con ritmo lento, 1.358 (33,7%) con 8 células y 1.454 (36,1%) con ritmo rápido. Aproximadamente había un tercio de los embriones en cada grupo y, lógicamente, el grupo de referencia fue el de 8 células.

Queríamos responder a 3 preguntas:

  1. ¿Qué porcentaje de embriones llegan al estadio de blastocisto en cada uno de los grupos?
  2. ¿Qué porcentaje de embriones son cromosómicamente normales (euploides) tras el análisis genético (DGP) en cada uno de los grupos?
  3. ¿Qué porcentaje de embriones dan lugar a un niño vivo en cada uno de los grupos?
Figura 2.- Porcentage de blastocistos en relación del número de células en día 3.

Se observó que todos los grupos de embriones lentos tenían un porcentaje de formación de blastocisto inferior al del grupo de 8 células, a menos número de células, menor fue la tasa de blastocisto. De los embriones rápidos, los que tenían 9, 10 u 11 células tenían peor pronóstico que los de 8 células, aunque superior al de los embriones lentos. Por el contrario, los embriones de más de 11 células tenían la misma probabilidad de llegar a blastocisto que los de 8 células. Figura 2.

Tras el análisis genético (DGP) se encontraron resultados muy similares. La probabilidad de dar lugar a un blastocisto euploide de los embriones lentos era muy inferior a la de los embriones de 8 células. Respecto a los rápidos de 9, 10 y 11 células, la probabilidad fue inferior a la de los de 8 células, pero más alta que la de los lentos. Y en cuanto a los rápidos de más de 11 células, no se observaron diferencias de la probabilidad de los embriones de 8 células. Figura 3.

Fig.3.- Porcentage de blastocistos euploides respecto al número de células en día 3.

En cuanto a la tasa de niño nacido vivo, entre los embriones rápidos fue del 55,8%, no inferior al 51,9% que tuvieron los de 8 células, considerados los más idóneos. Entre los lentos, la tasa fue del 28,6%, considerablemente inferior.

El estudio confirma el consenso general respecto al menor potencial de los embriones lentos, pero está en franco desacuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas respecto a los embriones rápidos. El estudio distingue dos grupos de embriones rápidos, los de 9 a 11 células con un potencial inferior al de los de 8 células, pero 3 veces superior al de los embriones lentos, y el de los embriones de más de 11 células con un potencial muy parecido al de los embriones de 8 células, tanto para formar el blastocisto, para ser cromosómicamente euploide y dar lugar a un nacido vivo.

La conclusión del estudio: Los embriones rápidos de >11 células en el 3.er día de cultivo son tan viables como los embriones de 8 células. Su pobre pronóstico debería ser reconsiderado.

Nuevamente muchísimas gracias por tu colaboración, esfuerzo y apoyo, M Carme.

Espero que os haya sido de interés y cualquier pregunta no dudéis en escribir a victoriainvitro@irene

Os leo con atención.

Victoria

Aquí os dejo su trabajo publicado por si queréis saber más

Pons, M.C., Carrasco, B., Parriego, M. et al. J Assist Reprod Genet 36, 2299–2305 (2019). https://doi.org/10.1007/s10815-019-01574-y

El control y la gestión de calidad en los laboratorios de Reproducción Humana Asistida.  

Intentando acercar a los pacientes, y público general, al mundo de la reproducción asistida, creo interesante abordar un aspecto menos conocido pero fundamental en el desarrollo de nuestra actividad, como es el control y la gestión de la calidad en los laboratorios de Reproducción Humana Asistida.

Para tratar este tema contamos con la participación de Carla Olmedo Illueca, Doctora por la Universidad Miguel Hernández de Elche, Embrióloga Senior en el Hospital General Universitario de Valencia. Y miembro muy activo en la Comisión Permanente del Grupo de Interés de Calidad de ASEBIR (Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción). Es un placer poder contar con su colaboración, su buena disposición y generosidad.

«Los profesionales que nos dedicamos a la embriología nos damos cuenta de que, con el paso de los años, nuestros pacientes están cada vez más informados sobre los procedimientos que tienen lugar en el laboratorio de FIV. La disponibilidad de información a través de internet y la labor de divulgación a través de blogs y RRSS hace que cuando acuden a un centro se dirijan a nosotros con mayor conocimiento. Sin embargo, una parte menos conocida de nuestra labor como embriólogos y de suma importancia es el control y la gestión de la calidad. 

¿Qué son los sistemas de control y gestión de la calidad?

Los sistemas de gestión de calidad según la Organización Mundial de la Salud (OMS) son “las actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización respecto a la calidad. Abarca todos los aspectos del funcionamiento del laboratorio, incluida su estructura organizativa y los procesos y procedimientos, para garantizar la calidad”.

Su implementación ayuda a cumplir con estándares mínimos de calidad en el laboratorio y velan por la seguridad de todos los procedimientos que realizamos. Las clínicas de reproducción asistida de España son de las más avanzadas a nivel mundial y en su mayoría disponen de sistemas de control y gestión de calidad. Estos sistemas suponen un beneficio para pacientes porque generan confianza en los resultados que se ofrecen y satisfacen sus necesidades y expectativas. Además, permiten cumplir con estándares médicos, científicos, legales y éticos.

¿Realizan las clínicas de reproducción asistida auditorías o inspecciones sanitarias?

La inspección y la auditoría son herramientas observacionales que realizan un seguimiento de las prácticas y verifican los datos. Ambas son imprescindibles para gestionar y mantener los estándares de seguridad en un centro. En las clínicas de reproducción humana asistida se auditan Normas como la ISO 9001 (Organización internacional de Normalización) o UNE179007-2013 (Una Norma Española) ambas de carácter voluntario. Esta última es específica para laboratorios de FIV y certifica de forma oficial los niveles de excelencia del centro. Además, las clínicas de reproducción asistida, como cualquier otro establecimiento sanitario, se someten de forma obligatoria a inspecciones de sanidad por parte de organismos oficiales en las que se verifican de forma visual tanto instalaciones como tratamiento de datos clínicos. En caso de encontrarse cualquier anomalía el centro tendrá que subsanar las deficiencias lo antes posible.

¿Cómo valoran las clínicas si sus tasas de éxito son las adecuadas?

Las clínicas disponen de gran cantidad de datos sobre todos los tratamientos que realizan y que convierten en indicadores de calidad. Comparando estos indicadores con los valores de referencia que proponen las sociedades científicas podremos detectar y corregir cualquier posible desviación que surja y garantizar que trabajamos de forma adecuada.  Estos valores de referencia se elaboran a partir de la evidencia científica y en el caso de los indicadores de ASEBIR (Asociación Española de Biología de la Reproducción) con ayuda también de los datos que se recogen para el Ministerio de Sanidad. Todas las clínicas de reproducción de forma anual y obligatoria envían sus datos a través del registro de actividad de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF). Estos datos una vez analizados están disponibles tanto para pacientes como para profesionales que quieran consultarlos.

Recursos para los sistemas de gestión y control de la calidad.

Para poder alcanzar los estándares de calidad es recomendable utilizar los recursos que ofrecen las distintas sociedades a través de sus publicaciones científicas y guías de buenas prácticas basadas en la evidencia. En el ámbito de la reproducción humana asistida estas asociaciones son ASEBIR, la SEF o a nivel internacional la ESHRE o ASRM. En ellas existen grupos de interés o de trabajo formados por embriólogos que trabajan de forma desinteresada con el objetivo de recoger todas estas recomendaciones médicas, científicas y legales. 

Desde el Grupo de Interés de Calidad de ASEBIR hemos elaborado recientemente una guía de recomendaciones para el laboratorio de reproducción humana asistida. Esta guía destinada a profesionales trata de los Recursos Humanos, el recurso más importante de una clínica, para que sean adecuados tanto a nivel cualitativo como cuantitativo. Los Recursos Físicos y mínimos con los que debería contar cualquier centro de reproducción y la gestión de la calidad.

Cuando hablamos de Recursos Físicos el diseño de las clínicas es importante. Tiene que facilitar que las condiciones ambientales en el laboratorio permitan la manipulación de los gametos de forma apropiada y segura. Esto se consigue:

  • Vigilando parámetros como la temperatura ambiente, la calidad del aire y otros detalles que, a priori, pueden parecer poco importantes como la vestimenta del personal, la ubicación del laboratorio o los quirófanos dentro de la propia clínica.
  • Realizando una evaluación de riesgos como parte de la gestión de la calidad.
  • Poniendo todas las medidas posibles a nuestro alcance que eviten la pérdida de la trazabilidad en los procesos. Tenemos que ser capaces de asegurar la identidad y la ubicación del material reproductivo de los pacientes de principio a fin. Lo conseguiremos tanto realizando una buena planificación de los recursos humanos en el laboratorio como incorporando dispositivos electrónicos de trazabilidad que nos ayuden en esta tarea.
  • Realizando un mantenimiento tanto correctivo como preventivo de los equipos que utilizamos a diario. Algunos de ellos son críticos porque permiten la supervivencia de los embriones en sus primeros días de desarrollo. Por este motivo muchos de ellos están monitorizados mediante sistemas de alarma que avisarán al personal de forma inmediata en caso de fallo.

¿Se somete a controles de calidad el personal del laboratorio?

La selección del mejor embrión para transferir a los pacientes no deja de ser algo imprecisa y que tradicionalmente se ha basado en evaluar la morfología del embrión. Los embriólogos utilizamos criterios de clasificación embrionaria propuestos por las sociedades científicas basados en la morfología y en el seguimiento del desarrollo de los embriones. Aunque desde hace años se están trabajando en herramientas de mejora y ayuda en esta selección, una parte del control de calidad consiste en estandarizar en la medida de lo posible la evaluación de los embriones entre el personal del laboratorio. Por este motivo los embriólogos nos sometemos a controles de calidad internos a través de nuestros datos y resultados, y también controles de calidad externos que promueven las sociedades científicas para ayudar a reducir la subjetividad de esta selección.

Como se puede apreciar el día a día de un embriólogo va mucho más allá de crear embriones y vigilar su desarrollo para seleccionar el mejor. Somos especialistas en embriología, pero además hemos de conseguir que el laboratorio funcione a pleno rendimiento y para ello tenemos que integrar sistemas de gestión y control de la calidad que, entre otras cosas, permiten que podamos ofrecer unas buenas tasas de éxito a nuestros pacientes y garantizar la seguridad de sus gametos y embriones.

Somos conscientes que todas estas tareas pasan desapercibidas a los ojos de nuestros pacientes, pero son de suma importancia y se realizan cada día de forma meticulosa y dando lo mejor de nosotros con el único objetivo de ayudarles a conseguir su sueño de ser padres».

Esperamos que este tema tan importante y menos conocido fuera del área profesional, os haya resultado interesante. Una vez más todo mi agradecimiento a mi admirada colega, Carla Olmedo por compartir sus conocimientos en esta área con nosotros.

Si tenéis alguna duda o curiosidad, dejadla en comentarios.

Os leo atentamente

Victoria

La sexta edición del manual de la OMS sobre el análisis de semen. II Desaparición de la nomenclatura de calidad seminal e interpretación de los resultados del análisis de semen.

Dr. José Luis Girela López
Profesor de Biología Celular en la Universidad de Alicante.
Director del Máster en Medicina Reproductiva UA-IB.
Presidente del Grupo de Interés en Andrología GIA de ASEBIR.

A principios de noviembre, en FIRMAS INVITADAS el Dr. José Luis Girela López, nos presentó las novedades en la sexta edición del manual de la OMS sobre el análisis de semen. Dado que es un tema muy interesante y extenso, lo dividimos en dos entradas: I. Poniendo orden en el laboratorio de Andrología, que ya vimos y hoy trataremos, II Desaparición de la nomenclatura de calidad seminal e interpretación de los resultados del análisis de semen.

La desaparición de la nomenclatura de calidad seminal.

Uno de los aspectos que más ha llamado la atención es la desaparición de la nomenclatura clásica con la que se describían las alteraciones en los parámetros seminales. Me refiero concretamente a términos habituales en el ámbito de la andrología como la oligozoospermia, la astenozoospermia o la teratozoospermia. Lo cierto es que, pese a su popularización en el análisis de semen, dichos términos carecían de una base científica, e incluso se podría decir que desde un punto de vista gramatical son completamente incorrectos (Grimes & Lopez, 2007).

Dichos términos fueron establecidos en una reunión de un pequeño grupo de expertos en andrología celebrada en Hamburgo en el año 1970 (Eliasson et al., 1970). En dicha reunión se estableció el termino -spermia para referirse al volumen de la muestra de semen y -zoospermia para referirse a los espermatozoides de la muestra de semen. A estos términos se les añadía una serie de prefijos para describir las características que presentaban. Por ejemplo, una muestra con bajo volumen presentaba hipospermia y una muestra con un recuento espermático bajo oligozoospermia.

La realidad es que su uso, desde un punto de vista puramente científico, carece de sentido, al tratarse de términos arbitrarios que se han mantenido pese a que los valores de referencia de los parámetros seminales han ido modificándose en las diferentes ediciones del manual de la OMS. Además, el uso de nomenclaturas dicotómicas para describir variables continuas no es aceptable, y ha inducido a numerosos errores de interpretación en la valoración de la capacidad fértil del varón.

Pese a estos argumentos, es difícil pensar que su uso vaya a desaparecer de la práctica cotidiana, aunque este deberá ser justificado por cada laboratorio, estableciendo que valores de corte utiliza para incluir un individuo en una de estas categorías.

La interpretación de los resultados del análisis de semen.

Este es uno de los aspectos más controvertidos de la nueva edición del manual de la OMS, que genera numerosas dudas, y que no tiene una fácil explicación. En las primeras ediciones, de la 1 a la 3, se hablaba de valores de normalidad en las muestras seminales, en base a los estudios de MacLeod en los que comparaba parámetros seminales de varones fértiles (cuyas mujeres estaban embarazadas) y varones de parejas infértiles (MacLeod & Wang, 1979). La 4ª edición modificó el término “normal” por valores de referencia, aunque estos provenían de los mismos estudios.

En la 5ª edición se sustituyen los valores clásicos por rangos de referencia basados en datos in vivo de estudios en los que se analizaba a varones fértiles, cuyas mujeres habían quedado embarazadas en un máximo de 12 meses tras cesar métodos anticonceptivos. Se tuvieron en cuenta los datos de 1953 muestras seminales, de estudios que abarcaban ocho países en tres continentes (Cooper et al., 2010). Se tomo como límite de referencia el percentil 5 de la distribución obtenida para cada parámetro seminal, indicando claramente que este valor no permitía diferenciar entre varones fértiles e infértiles, pero que servía para determinar que los individuos por debajo de este valor no pertenecían a la población de referencia.

Una de las principales críticas que recibió esta metodología era que varios continentes, y en particular el hemisferio sur, no quedaba suficientemente representado en dicha población de referencia. Es por ello por lo que en la actual edición se ha realizado un esfuerzo por añadir aquellas regiones del planeta que no estaban representadas previamente. En esta 6ª edición, la población de referencia de varones fértiles se ha incrementado a 3500 individuos, representando 12 países y 5 continentes (Campbell et al., 2021). En esta nueva edición, se mantiene el percentil 5 de la distribución de la población de referencia como límite de referencia, e insistiendo en que este valor no debe considerarse como el límite entre varones fértiles e infértiles. La novedad más importante en la interpretación de los resultados de esta edición radica en la sugerencia del establecimiento de límites de decisión basados en los parámetros seminales mostrados, que junto con la evaluación clínica deben determinar las futuras investigaciones o tratamientos a los que debe someterse la pareja.

Referencias bibliográficas:

Campbell, M. J., Lotti, F., Baldi, E., Schlatt, S., Festin, M. P. R., Björndahl, L., … Barratt, C. L. R. (2021). Distribution of semen examination results 2020 – A follow up of data collated for the WHO semen analysis manual 2010. Andrology, 9(3), 817–822.

Cooper, T. G., Noonan, E., von Eckardstein, S., Auger, J., Baker, H. W. G., Behre, H. M., … Vogelsong, K. M. (2010). World Health Organization reference values for human semen characteristics. Human Reproduction Update, 16(3), 231–245.

Eliasson, R., Helinga, F., Lübcke, F., Meyhöfer, W., Niermann, H., Steeno, O., … Andology Club. (1970). Empfehlungen zur Nomenklatur in der Andrologie. Andrologia, 2(4), 186–187.

Grimes, D. A., & Lopez, L. M. (2007). “Oligozoospermia,” “azoospermia,” and other semen-analysis terminology: the need for better science. Fertility and Sterility, 88(6), 1491–1494.

MacLeod, J., & Wang, Y. (1979). Male Fertility Potential in Terms of Semen Quality: A Review of the Past a Study of the Present. Fertility and Sterility, 31(2), 103–116.

Todo nuestro agradecimiento al Dr. Girela por su inetersante punto de vista y estremos pendientes de futuras directrices de la OMS.

Victoria

La sexta edición del manual de la OMS sobre el análisis de semen. I. Poniendo orden en el laboratorio de Andrología.

Dr. José Luís Girela López

En esta ocasión tenemos como Firma Invitada a mi querido amigo y compañero de algunos proyectos Dr. José Luís Girela López. En una pequeña introducción decir que es Profesor de Biología Celular en la Universidad de Alicante, Director del Máster en Medicina Reproductiva UA-IB y Presidente del Grupo de Interés en Andrología (GIA) de ASEBIR.

Tras la publicación de la sexta edición del Manual de la OMS sobre el análisis de semen y asistir al webinar que realizó el GIA, tenía claro que era la persona idónea para darnos una visión del contenido y cambios de este nuevo manual.

Dado que el tema es extenso, se ha dividido en dos partes. En esta primera, Poniendo en orden el laboratorio de Andrología y una segunda parte, sobre el cambio de nomenclatura y nueva valoración del semen, que se publicará la semana próxima.

El análisis de semen, también denominado seminograma, sigue siendo la piedra angular en la valoración del factor masculino en la pareja infértil. Si bien es cierto que por sí solo no es capaz de predecir la fertilidad de un individuo, permite identificar alteraciones en el sistema reproductor masculino, así como guiar en la decisión del tratamiento de fertilidad más adecuado para la pareja.

Dada su importancia, la OMS (Organización Mundial de la Salud) publica periódicamente un Manual que trata de estandarizar los procedimientos a realizar en un seminograma. El primer manual se publicó en 1980, y desde entonces se han realizado 5 actualizaciones, en 1987, 1992, 1999, 2010 y la última publicada el pasado año, 2021 (World Health Organization, 2021).

Publicaciones del Manual de la OMS sobre análisis de semen

Pese a la publicación periódica de este manual, existen problemas con su seguimiento por parte de los laboratorios de andrología, lo que hace difícil la comparación e interpretación de los resultados clínicos, así como la realización de estudios multicéntricos sobre aspectos relacionados con la calidad seminal (Serrano et al., 2014). En ocasiones, las determinaciones realizadas en el análisis seminal son poco precisas, ya que el objetivo suele ser asegurar la existencia de espermatozoides viables para poder llevar a cabo las técnicas de reproducción asistida, perdiendo de vista el rigor científico que debe guiar nuestra labor en los laboratorios clínicos.

Sin embargo, en los últimos años se ha ido extendiendo la idea de que la calidad seminal es un marcador del estado general de salud del varón (Del Giudice et al., 2021)(Chen et al., 2022). Del mismo modo, hay un creciente consenso en la importancia del estudio de las causas de la infertilidad masculina, como base para una salud global, que permita la supervivencia de nuestra especie y que mejore las condiciones en las que se desarrolla nuestra actividad diaria (Levine et al., 2018). En este sentido, la 6ª edición del manual de la OMS para el análisis de semen, trata de poner orden en los laboratorios de andrología, revitalizando la estandarización en los procedimientos y en la forma de presentar los resultados (Björndahl & Kirkman Brown, 2022).

Una nueva estructura para el análisis de las muestras seminales.

Uno de los primeros objetivos de esta nueva edición es clarificar y simplificar los procedimientos a realizar en el análisis de muestras seminales. Por una parte, se distingue entre:

1) análisis básico, que debería realizarse siempre a todas las muestras seminales.

2) análisis extendido, con técnicas específicas para determinadas situaciones como la valoración de la fragmentación del DNA cuando se quiere profundizar en el estado del material genético de los espermatozoides.

3) el análisis avanzado, en el que se describen métodos usados en investigación o el uso de tecnologías emergentes como el análisis computarizado.

Además de esta nueva estructura del análisis de semen, se simplifican los procedimientos, indicando una única técnica para cada parámetro a evaluar, dejando las técnicas alternativas al final de cada bloque. Esta estrategia hace más fácil la organización del flujo de trabajo, favoreciendo la estandarización de los procedimientos analíticos. Así mismo, se eliminan determinaciones innecesarias, como la valoración de la viabilidad en muestras con una motilidad aceptable.

Tras estos tres bloques destinados a explicar el análisis de los parámetros seminales, se incluye un apartado para las técnicas de selección espermática, tanto destinadas a la preparación de las muestras seminales para su uso en las técnicas de reproducción asistida, como para el lavado de muestras VIH positivas o el procesamiento de biopsias testiculares.

Por último, se dedica un bloque de contenidos a las técnicas de criopreservación de espermatozoides, incluyendo en un apartado técnicas emergentes como la vitrificación de espermatozoides, eso sí, avisando que de momento esta técnica no ha mostrado mejora en los resultados, y que debe considerarse por el momento como una técnica experimental.

La calidad como pilar fundamental en el análisis de semen. 

Uno de los bloques que más protagonismo ha recibido en esta nueva edición del manual de la OMS es el dedicado al control de calidad en el laboratorio de andrología. No solo se describen los aspectos fundamentales del control de calidad en las determinaciones analíticas, sino que se pone énfasis en el aseguramiento de la calidad como un concepto global, que incluye procedimientos para compartir información con pacientes y clínicos, criterios para la aceptación de referencias, distribución de resultados y manejo de errores y quejas de todos los aspectos del laboratorio.

Esta importancia otorgada en el manual a la calidad en el laboratorio de andrología coincide con la publicación de una Norma ISO específica del análisis de muestras seminales. Se trata de la ISO 23162:2021 Basic semen examination — Specification and test methods (International Standards Organization., 2021), que contiene el mismo contenido que el manual, y que pretende servir de estándar para aquellos laboratorios que quieran demostrar el cumplimiento de los criterios establecidos.

Todos estos aspectos suponen un paso adelante en el objetivo de asegurar la comparabilidad de los resultados obtenidos en el análisis de semen, lo que facilitaría la realización de estudios multicéntricos, generando datos de alta calidad que permitan profundizar en las causas de los problemas de fertilidad masculina (Björndahl et al., 2022).

Como véis es un tema complejo que espero os haya resultado interesante. La semana próxima completaremos esta visión global de la 6ª edición del Manual de la OMS de la mano del Dr. Girela

Victoria

Referencias bibliográficas:

Björndahl, L., Barratt, C. L. R., Mortimer, D., Agarwal, A., Aitken, R. J., Alvarez, J. G., … Zini, A. (2022). Standards in semen examination: publishing reproducible and reliable data based on high-quality methodology. Human Reproduction, 37(11), 2497–2502.

Björndahl, L., & Kirkman Brown, J. (2022). The sixth edition of the WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen: ensuring quality and standardization in a basic examination of human ejaculates. Fertility and Sterility, 117(2), 246–251.

Chen, T., Belladelli, F., Del Giudice, F., & Eisenberg, M. L. (2022). Male fertility as a marker for health. Reproductive BioMedicine Online, 44(1), 131–144.

Del Giudice, F., Kasman, A. M., Chen, T., De Berardinis, E., Busetto, G. M., Sciarra, A., … Eisenberg, M. L. (2021). The Association between Mortality and Male Infertility: Systematic Review and Meta-analysis. Urology, 154, 148–157.

International Standards Organization. (2021). ISO 23162:2021 Basic semen examination — Specification and test methods. Retrieved November 2, 2022, from https://www.iso.org/standard/74800.html.

Levine, H., Mohri, H., Ekbom, A., Ramos, L., Parker, G., Roldan, E., … Drevet, J. R. (2018). Male reproductive health statement (XIIIth international symposium on Spermatology, may 9th-12th 2018, Stockholm, Sweden. Basic and Clinical Andrology, 28(1), 1–3.

Serrano, M., Gonzalvo, M. C., Sánchez-Pozo, M. C., Clavero, A., Fernández, M. F., López-Regalado, M. L., … Castilla, J. A. (2014). Adherence to reporting guidelines in observational studies concerning exposure to persistent organic pollutants and effects on semen parameters. Human Reproduction, 29(6), 1122–1133.

World Health Organization. (2021). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen (6th ed). Geneve.

El Registro Nacional de Actividad en Reproducción Humana Asistida-Registro SEF

Avanzando en este mes de junio, mes de la Fertilidad, he buscado un enfoque diferente para este apartado de Firmas Invitadas. Creo que es de gran interés para los pacientes que recurren a las Técnicas de Reproducción Asistida, conocer la existencia de un registro de la actividad de los diferentes centros que se dedican a ellas, donde poder consultar qué centros hay en su zona, qué servicios ofrecen y qué resultados tienen. Este registro es llevado a cabo por la Sociedad Española de Fertilidad (SEF). Nadie mejor que el Dr. Fernando Prados, gran profesional, trabajador incansable y, para los que lo conocemos, una mente inquieta que hace siempre mil preguntas en los Congresos y Reuniones donde se encuentre.

Para quien no lo conozca, os hago una brevísima introducción: es Doctor en Biología Molecular por la Universidad Autónoma de Madrid. Certificado por ESHRE y ASEBIR como Embriólogo Clínico Senior. Coordinador saliente del Comité de Coordinación del Registro SEF. Actualmente, Director del laboratorio de Fecundación in vitro del Centro de Ginecología y Fertilidad Oyala (Guinea Ecuatorial)

A continuación conozcamos en qué consiste el Registro-SEF

¿Cómo se desarrolló el Registro SEF?

La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) decidió poner en marcha un registro de la actividad clínica en reproducción humana que se desarrollaba en España. El primer “Registro SEF” fue el correspondiente a la actividad en 1993. Aquel año participaron 8 centros y se recogieron los datos de 3.439 tratamientos. El último registro publicado es el de 2019 y recoge la actividad de 311 centros que aportaron 148.165 tratamientos de fecundación in vitro y 32.548 de inseminación artificial.

El Registro SEF del año 2008 marcó un hito ya que se comenzaron a hacer públicos los tratamientos y resultados de cada centro participante. Esto permite el acceso de los pacientes a datos fiables sobre la calidad de los centros. En la web de la SEF se puede acceder a estos datos mediante un mapa interactivo que permite la búsqueda de clínicas por provincias.

En el año 2015, el Ministerio de Sanidad publicó un decreto por el que permitía que una institución externa a dicho ministerio fuera la encargada de llevar a cabo un registro nacional de actividad en reproducción humana asistida. Naturalmente, la institución elegida ese año fue la SEF al tener ya en marcha ese tipo de registro a nivel nacional y contar ya con 5 años de colaboración estrecha con el Ministerio de Sanidad. El Registro SEF se convirtió ese año en el “Registro Nacional de Actividad en Reproducción Humana Asistida”. Eso supuso de hecho que la participación de las clínicas en el Registro SEF fuera obligatoria en lugar de voluntaria. Los datos recogidos desde ese año (correspondientes a la actividad del año 2014) suponen prácticamente el 100% de los tratamientos realizados en nuestro país. Desde entonces, los datos recogidos en el Registro SEF tienen un gran valor estadístico ya que muestran con precisión todo lo que se realiza en este sector sanitario y cómo evoluciona en el tiempo.

En la página web de la SEF se puede acceder a todos los informes anuales del registro. Un ejemplo de la información aportada por el Registro-SEF es la siguiente gráfica.


En esta gráfica se puede observar la evolución desde 2008 hasta 2019 de la tasa de parto múltiple recogida en el Registro SEF. Se muestran datos de ciclos realizados con ovocitos de donante y con ovocitos propios. Como comparación se muestran los datos generales europeos con ovocitos propios (“ESHRE Ovocitos Propios”) Uno de los logros en cuanto a calidad de los tratamientos en los últimos años ha sido la disminución en la tasa de gestaciones y partos múltiples.
(Imagen y texto cedidos por Fernando Prados)

¿Los datos recogidos son fiables?

El Registro SEF recoge cada año los datos de los ciclos realizados en cada uno de los centros de reproducción españoles. Un grupo de trabajo de la SEF se encarga de coordinar la recogida y guiar a los centros en esta tarea. Los datos recogidos son validados mediante monitorización externa de un 10% de los centros participantes tras un sorteo. Esta monitorización garantiza la fiabilidad de la información entregada por los centros.

¿Sirve esta información a los pacientes?

La gran importancia del Registro SEF consiste en que supone un mecanismo para garantizar la calidad de la reproducción asistida en nuestro país. Los tratamientos llevados a cabo en cada uno de los centros autorizados se trasladan a las autoridades y una parte de ellos se muestra públicamente para que se puedan comparar con los realizados en otros centros. Esta exposición pública de la actividad de las clínicas de reproducción asistida protege a los pacientes y mantiene una exigencia de calidad y seguridad en este sector sanitario.

¿En qué consiste el Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA)?

Desde 2020 los centros españoles deben registrar su actividad en cuanto a donación de gametos o de embriones. El registro nacional de donantes se encuentra en la plataforma del Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA) que también incluye un Registro de Centros y Servicios de Reproducción Humana Asistida. Todos los donantes de semen y las donantes de ovocitos han de estar registrados con un código que permite la trazabilidad de las donaciones en todo el territorio nacional y que sirve para garantizar la calidad de dichas donaciones, así como velar por el cumplimiento de la ley en cuanto a temas tan sensibles como la limitación de hijos por cada donante.

La plataforma SIRHA albergará en un futuro próximo el Registro Nacional de Actividad, con lo que el registro SEF podría dejar de cumplir esa función. Este nuevo registro nacional incluirá una sección dedicada a biovigilancia de los efectos adversos que puedan producirse durante la aplicación de técnicas de reproducción asistida. Dichos efectos adversos pueden incluir la transmisión de enfermedades o las equivocaciones en el gameto utilizado durante el tratamiento. Obviamente, la identificación de estos accidentes tiene gran relevancia en cuanto al manejo de riesgos en un sector tan sensible como es la reproducción humana asistida.

Todo mi agradecimiento al Dr. Fernando Prado un excelente compañero de profesión y admirado amigo, por su colaboración y habernos dado su visión sobre el Registro SEF, que espero sea de utilidad para todos aquellos que no lo conocían.

Si tenéis alguna pregunta, no dudéis en escribirme a  victoriainvitro@gmail.com

Os leo con atención.

Victoria.

27 de mayo, Día del Celiaco en España

Celiaquía e Infertilidad

Hoy, 27 de mayo, se celebra el día del celiaco en España, para visibilizar la enfermedad y normalizar su situación. Parece mentira que a pesar de toda la información y campañas de divulgación realizada el término “Celíaco” lo desconoce gran parte de la población. Por desgracia, muchos piensas que es una “moda” pero ¿sabes que existe una relación entre la enfermedad celiaca y la infertilidad?

¿Qué es la Enfermedad Celiaca?

La Enfermedad Celiaca (EC) es una patología multisistémica con base autoinmune provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía (definición actualizada por la ESPGHAN, Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición en 2012)

Cuando una persona con EC ingiere gluten (trigo (gliadina); centeno (secalinas); cebada (hordeina) y triticale (híbrido de trigo y centeno), el sistema inmunitario reacciona atacando la propia mucosa del intestino (reacción autoinmune) destruyendo las vellosidades intestinales encargadas de absorber los nutrientes necesarios para mantenernos sanos. El hecho de tener una enfermedad autoinmune, por ejemplo, la enfermedad de la tiroides o la diabetes tipo 1, hace a la persona que la padece más propensa a desarrollar otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad celíaca.

Por otro lado, la enfermedad celíaca tiene una base genética, por lo que es más común en personas con antecedentes familiares de EC. Esto significa que, si hay un pariente consanguíneo con enfermedad celíaca, también tiene un mayor riesgo de desarrollarla. Esta condición autoinmune ocurre en hasta un 5-10% de los familiares de personas diagnosticadas con enfermedad celíaca.

La prevalencia de EC es diferente y depende de la región geográfica, pero se estima que en la población general es aproximadamente el 1%. Dentro de ese 1% de población, el 60-70% son mujeres en edad fértil.

La EC se puede presentar en cualquier época de la vida, teniendo una relación mujer/hombre de 2:1

¿Cuál es la sintomatología?

El cuadro clínico es muy variado, aquí sólo hacemos un breve apunte:

Problemas gastrointestinales más comunes:

  • Diarrea
  • Hinchazón y dolor de estómago
  • Dolor de cabeza
  • Fatiga

Sin sintomatología gástrica, solo una manifestación de una enfermedad, como:

  • Osteoporosis
  • Trastornos neurológicos
  • Problemas dermatológicos
  • Anemia
  • Infertilidad

¿Cómo se diagnostica la EC?

Además, de la sintomatología, mediante las siguientes pruebas diagnósticas por orden de estudio:

  • Marcadores serológicos: Son los anticuerpos específicos que se determinan en una muestra de sangre del paciente. Éstos son: Anticuerpos antitransglutaminasa IgA e IgG (ATG); Anticuerpos antiendomisio IgA e IgG (EMA); Anticuerpos antipéptido deaminado de gliadina IgA e IgG (AntiDGP)
  • Análisis histológico de muestras de biopsias de intestino delgado.
  • Marcadores genéticos: pruebas genéticas para alelos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8. Alrededor del 95 % de las personas con enfermedad celíaca tienen el gen HLA-DQ2 y la mayoría del 5 % restante tiene el gen HLA-DQ8. Las pruebas genéticas pueden determinar si tiene uno o ambos genes.

IMPORTANTE

  • Un resultado positivo de estas pruebas no es una confirmación de EC
  • Tener el gen significa que está en riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, pero no significa que definitivamente tenga la enfermedad. Una prueba genética positiva debe ser seguida con un análisis de sangre de la enfermedad celíaca para determinar si tiene la enfermedad celíaca.
  •  Un resultado negativo excluye el riesgo de esta condición.

La evaluación clínica del paciente y las pruebas complementarias se deben antes de empezar el tratamiento de la dieta sin gluten, si no, pueden aparecer falsos negativos.

Dada la complejidad de manifestaciones de la EC, que obviamente se escapan de las pretensiones de esta entrada, a modo de idea global en la Figura 1 se puede apreciar dicha complejidad en lo que se llama el Iceberg de la Celiaco, ya que se calcula que más del 80% de la población afecta no está diagnosticada.

Fig.1. Iceberg de la Enfermedad Celiaca, adaptada del esqeuema de Martos López et al., 2018

Tratamiento de la EC

La buena noticia es que la EC es una enfermedad completamente curable, a pesar que afecta a múltiples órganos y sistemas, se ha demostrado que el tratamiento más eficaz para evitar este tipo de problemas tanto en hombres como en mujeres es llevar a cabo una dieta libre de gluten estricta de por vida

IMPORTANTE

Excluir el gluten de la dieta por parte de las mujeres sin diagnóstico de EC podría traer resultados adversos, debido al riesgo de desnutrición si la dieta es desequilibrada.

El paciente recién diagnosticado debe comprender que esta dieta consiste en el consumo de alimentos lo menos procesados posibles, que en su origen no contengan gluten y que no se contaminen accidentalmente. Para ello, sería muy recomendable la supervisión de un profesional en nutrición.

Relación de la EC y la infertilidad

Dentro de los muchos aspectos a considerar en la enfermedad celiaca (EC), la asociación entre EC y la infertilidad se viene considerando desde hace muchos años. Sin embargo, a fecha de hoy, no hay estudios con una gran cantidad de casos, mismos criterios de estudio, etc., que permitan obtener datos concluyentes.

Si bien se ha observado la relación entre las mujeres con EC no diagnosticada y la infertilidad, apreciándose:

  • Alteraciones del ciclo menstrual, la menarquía es tardía y la menopausia temprana.
  • Dentro de las pacientes infértiles el número de mujeres EC no diagnosticada es 3,5 veces superior.
  • En casos de “infertilidad inexplicada”, entendiendo como aquellos casos que tras un estudio de diagnóstico completo no se encuentra ninguna causa para que la mujer no pueda concebir, se ha observado que existe un riesgo de mujeres con EC no diagnosticada, 6 veces mayor que mujeres sanas.

Un trabajo reciente, considerando que la hormona AMH es utilizada en la valoración de la reserva ovárica en mujeres en edad fértil, y que una disminución de sus niveles se relaciona con una baja reserva ovárica, ha demostrado que el nivel sérico de AMH y la reserva ovárica son menores en las pacientes celíacas. Por lo cual, proponen el uso de esta hormona como marcador bioquímico, en las mujeres en edad reproductiva, para evitar casos de infertilidad por celiaquía.

  • Una malnutrición o deficiencia en vitaminas u oligoelementos debido a la malabsorción en mujeres EC no diagnosticada, afecta la fertilidad. Por ejemplo, la falta de hierro produce anemia; niveles bajos de zinc retrasan el quedar embaraza; la falta de selenio se relaciona con la subfertilidad o la deficiencia en ácido fólico provoca anovulación o acorta el ciclo menstrual.
  • En el embarazo de mujeres EC no diagnosticada, las tasas de aborto son más elevadas; retraso de crecimiento intrauterino; así como la tasa de partos pretérmino; recién nacidos de bajo peso.
  • En los hombres con EC no tratada existe una mayor incidencia de anomalías en el recuento de esperma como causa de infertilidad.

Ante lo expuesto, muchos autores consideran que los pacientes con problemas de fertilidad podrían considerarse de riesgo para esta enfermedad, por lo que recomiendan hacer un cribado de la EC en los programas de tratamiento para la fertilidad. Si bien, hay autores que consideran que la EC no es más común en pacientes infértiles que en la población general, por lo que la realización sistemática de la prueba de EC creen que tendría bajo rendimiento.

Se observa que las mujeres diagnosticadas con EC y tratadas por dieta libre de gluten, tienen resultados positivos en el embarazo, incluidos mejores resultados tras las técnicas de reproducción asistida.

Por último, una ayuda clave al cambiar los hábitos de alimentación es la Asociación de Celiacos de tu CCAA, donde obtendrás toda a información y apoyo sobre esta enfermedad.

Victoria

#DiadelCeliaco. #DiadelaCeliaquia.

Hablemos sobre «Hipnosis y la Biología del Bienestar»

Hace unos años, tuve el placer de contar con la colaboración en Firmas Invitadas del Dr. Jorge Cuadros, Embriólogo Clínico, Director de Laboratorio FIV Madrid, Doctor en Ciencias Biológicas, Máster en Hipnosis Clínica y cofundador de metafourmadrid.com. Un gran profesional, compañeros de profesión y admirado amigo.

Siempre he sido una convencida de que los tratamientos de los pacientes que recurren a las técnicas de reproducción asistida, tenían que ser integrales (mente-cuerpo). Por esa razón, tras algunas conversaciones con el Dr. Cuadros, me pareció interesante que diera a conocer el papel que la hipnosis podría tener sobre la fertilidad reduciendo el estrés, y así fue como escribió sobre “Estrés, fertilidad e hipnosis”.  Se da la circunstancia que él tiene dos grandes pasiones, la embriología clínica e hipnosis, con lo cual era una persona autorizada para introducirnos en la materia.

De nuevo, nos visita en Firmas Invitadas porque acaba de publicar un libro junto a Magali Vargas, titulado “Hipnosis y la Biología del Bienestar”, si bien es cierto que esta dirigido a toda persona que tenga interés, he creído interesante que nos lo presente porque para las personas que están sometidas al estrés que supone la búsqueda de un embarazo, puede ser una herramienta más para conseguir un equilibrio emocional.

Espero que os resulte interesante esta propuesta y os adelanto que volverá a esta sección para darnos una actualización sobre  “Estrés, fertilidad e hipnosis”

Y sin más, os dejo a continuación con la presentación de su trabajo, no sin antes agradecerle públicamente su colaboración.

Dr. Jorge Cuadros, Embriólogo Clínico, Director de Laboratorio FIV Madrid, Doctor en Ciencias Biológicas, Máster en Hipnosis Clínica y cofundador de metafourmadrid.com.

Hipnosis y la Biología del Bienestar

“El siglo XXI está siendo muy importante para el desarrollo de las neurociencias. Uno de los hitos más importantes al respecto fue el descubrimiento de que las neuronas podían reproducirse en un individuo adulto. Antes de ese descubrimiento, enseñábamos en las universidades que el ser humano nacía con un número determinado de neuronas que, a partir de ese momento del nacimiento, solo iban a disminuir a lo largo de la vida.

Sin embargo, las neuronas se pueden reproducir en un ser humano adulto. Además, tanto o más importante que este descubrimiento es el conocimiento de que nuestro cerebro está cambiando cada día, gracias a la plasticidad neuronal. Cada vez que aprendemos algo nuevo, formamos conexiones sinápticas nuevas, que se reforzarán con el tiempo si utilizamos esa información novedosa con frecuencia, o se perderán, si esas conexiones novedosas no son utilizadas.

Decimos que el cerebro humano es “plástico”, lo que se define como la capacidad de modificarse con cada nuevo aprendizaje, con cada experiencia novedosa, con cada recuerdo almacenado. Esto ocurrirá con las experiencias positivas, placenteras, pero también con las experiencias negativas. Los eventos estresantes pueden modificar nuestro cerebro y, si estas modificaciones se hacen estables, la persona enfermará.

Este es nuestro cerebro y con ese potencial tenemos que lidiar en nuestra vida cotidiana. Y sería bueno tomar conciencia de esta característica del cerebro humano, porque tenemos la alternativa de permitir pasivamente que los eventos estresantes de la vida perjudiquen nuestra salud, o podemos trabajar cada día para hacer nuestro cerebro cada vez más competente para combatir el estrés cotidiano”.

El extracto anterior corresponde a la introducción del libro “Hipnosis y la Biología del Bienestar” que Magali Vargas y yo publicamos recientemente. En este libro presentamos además para el público en general el enfoque hipnótico desarrollado por nosotros en los últimos diez años, metaFour-A®, una aplicación de la autohipnosis que proponemos para la práctica en nuestras casas, como un hábito saludable de “gimnasia mental”.

Dado que en este libro hacemos una presentación del método, no hemos desarrollado la aplicación específica de metaFour para la fertilidad, con la idea de hacerlo en un texto posterior. Sin embargo, proponemos que esta aplicación en general resultaría beneficiosa para alcanzar y mantener el equilibrio físico y mental que todos necesitamos, y que redundaría de forma positiva en los diversos aspectos de nuestra vida.

Nuestra pretensión es proponeros convertir metaFour en una forma de vida, como quien práctica yoga o meditación, lo cual a los autores y a las personas que ya lo han utilizado les ha resultado realmente satisfactorio, tanto por la posibilidad de generar relajación y bienestar como por la capacidad de resolver problemas cotidianos con facilidad, sin coste y en el lugar en el que nos encontremos.

Jorge Cuadros.

Si quieres adquirir el libro lo puedes hacer preferentemente en la libreria de tu barrio y si no, está disponible en Amazon

Correlación entre morfología embrionaria y aneuploidías.

No os podéis imaginar lo feliz que me siento de poder contar en este apartado de Firmas Invitadas con mi querida colega, Dra. Arantza Delgado, con la que he compartido durante unos cuantos años una frenética actividad en el Grupo de Interés de Embriología de ASEBIR, que espero que continue.

Hace unas semanas escribí sobre si existía una relación entre la morfología embrionaria y su carga genética. Pensé que sería genial poder contar con el punto de vista de una gran experta en este tema como es Arantza. Que además, como a mi, le gusta hablar de forma directa y clara.

Así que, aquí os dejo con su inestimable aportación, que considero muy importante y necesaria.

Una de las preguntas más frecuentes de las pacientes de reproducción asistida es la calidad de sus embriones. Y no solo eso, sino también qué probabilidad tienen esos embriones de tener una carga cromosómica correcta, es decir, ser euploides.

El uso de la estimulación ovárica controlada en los tratamientos de reproducción asistida tiene como finalidad, en la mayoría de los ciclos, la obtención de múltiples ovocitos maduros, por lo que el número de embriones disponibles para transferir suele ser elevado.

La estrategia más común, en la mayoría de los laboratorios de fecundación in vitro (FIV), para identificar los embriones viables capaces de dar lugar a una gestación evolutiva, está basada en criterios morfológicos tales como el número de células y la simetría de las mismas, la presencia de multinucleación, el porcentaje de fragmentación y la velocidad de desarrollo. En cuanto al estadio de blastocisto, nos centramos en la clasificación de la masa celular interna (MCI) y del trofoectodermo (TF), así como en el grado de expansión. Imagen 1

Imagen 1.- Catalogación del Blastocisto está basada en la morfología de su Masa Celular Interna y la del Trofoblasto. Imagen cedida por la Dra. Delgado.

Muchos embriones morfológicamente óptimos que son transferidos al útero, no logran implantar o generan gestaciones que finalizan en abortos espontáneos. Algunos de estos fracasos, pueden ser explicados por la presencia de anomalías cromosómicas en los embriones seleccionados para la transferencia.

Sin embargo, alguno de los aspectos más importantes de la viabilidad embrionaria, como la carga cromosómica, son indetectables mediante la observación morfológica clásica.

A pesar de que distintos estudios han intentado correlacionar esa morfología con la euploidía, a día de hoy no podemos decir que exista una característica morfológica concreta que nos permita descartar los embriones con algún tipo de anomalía cromosómica.

La aparición de la tecnología time-lapse, así como el diagnóstico genético no invasivo, pueden ayudarnos a identificar aquellos embriones con más probabilidades de implantar y dar lugar a una gestación evolutiva. Aún así, a día de hoy, la única técnica que nos permite conocer la carga cromosómica de un embrión es la biopsia embrionaria y el diagnóstico genético preimplantacional. Imagen 2

Imagen 2.- Correlación entre la edad y el porcentaje de anomalís cromosómicas. Imagen cedida por la Dra. Delgado

Como información relevante para las pacientes de reproducción asistida sería destacable:

  1. Test genético preimplantacional (estudio de aneuploidías) sí, pero bien indicado. En cuanto a la edad, recomendable a partir de los 38 y más que aconsejable a partir de 40 años.
  2. Elegir un centro con experiencia en el programa de diagnóstico genético. Con genetista y sobre todo con embriólogas-os muy expertos en biopsia. Marca claramente la diferencia.
  3. Información previa muy clara sobre riesgos-beneficios. Transferir embriones analizados frente a no analizados. Los pacientes cuentan y la decisión final es suya.
  4. Excelente calidad embrionaria no equivale a carga cromosómica correcta.
  5. Edad. Cada año que pasa, influye en los resultados. ¡Que nadie se duerma en los laureles!

Mil gracias Dra. Arantza Delgado por tus puntos de vista tan realistas y tan necesarios de resaltar.

¿Y a vosotros os ha resultado inetersante?

Si tenéis alguna pregunta, no dudéis en escribidme al correo victoriainvitro@gmail.com

Os leo.

Victoria.

¿Qué hacer con los embriones mosaicos?

Dentro de este blog hay un apartado FIRMAS INVITADAS en las que invito a participar a expertos a dar su opinión sobre algún tema de interés. En esta ocasión, tenemos el placer de contar con la colaboración de un gran profesional, el Dr Yosu Franco Iriarte, Director de laboratorio y científico  del Hospital Ruber Internacional. Es un entusiasta de nuestra profesión, con una experiencia y espíritú de innovación increíbles.

El pasado mes de noviembre, tratamos sobre el Dilema: la transferencia de los embriones mosaico. Consideramos que era de interesante que alguien con experiencia en el conocimiento de este tipo de embriones y su transferencia, nos diera su punto de vista. Gracias Dr. Franco por su cercanía y generosidad, dada su apretada agenda.  

Aquí os dejo su respuesta a ¿Qué hacer con los embriones mosaico?              

Los últimos avances en genética y su aplicación en reproducción asistida de la técnica (PGT-A) screening de aneuploidias,  nos ha permitido poder seleccionar y mejorar los resultados reproductivos y de niño sano en casa. Desde la aplicación del estudio genético en los embriones y el desarrollo de técnicas más sensibles y específicas al inicio como el array de CGH y posteriormente el NGS (secuenciación masiva) ha originado que no sólo podamos determinar el embrión sano o alterado sino que comencemos a poder recibir en los informes de genética el reporte de embriones mosaico. Esto suscita muchas dudas y opiniones en contra o a favor de su uso para una posible transferencia. La principal pregunta que nos hacemos antes estos hechos es.

¿Qué es un mosaico?

Un mosaico podemos definirlo como un organismo con diferentes cargas genéticas (diferentes genotipos)

Muchos laboratorios a nivel mundial de Fecundación In Vitro cultivan sus embriones hasta estado de blastocisto para poder seleccionar el embrión que tiene un desarrollo embrionario más competente y es en este estado donde se realiza el estudio genético biopsiando células del trofoectodermo con la intención de la búsqueda de aneuploidias (alteraciones cromosómicas). En este estado la incidencia de mosaicismo recogido usando la metodología NGS se ha visto que varía entre clínicas con un intervalo que oscila entre un 2% hasta un 40%. Sin embargo la mayoría de clínicas recogen que el porcentaje de mosaicismo se encuentra entre un 5-10% y sabemos que de forma natural, el porcentaje de mosaicismo que está confinado a la placenta y que está descrito es de un 2%.

La primera pregunta que surge antes esta variabilidad es. ¿A qué puede ser debido? La respuesta puede darse desde dos puntos de vista.

  • Tratamiento clínico recibido.
  • Condiciones de laboratorio así como experiencia del embriólogo que realiza la biopsia. El número ideal de células de trofoectodermo biopsiadas es de 5 y la técnica elegida para biopsiar son factores que determinan resultado. Menor número celular o mayor de 10 células va en decremento del resultado.

Este hecho provoca que muchas veces la propia técnica al ser tan sensible reconozca determinados artefactos producidos por poco DNA amplificado o algoritmos usados en el estudio genético como mosaico.

¿Qué hacer ante esta situación?

Es importante previo a cualquier tratamiento que el paciente conozca los posibles resultados de un estudio genético para evitar sorpresas y dudas posteriores. El mosaicismo debe clasificarse en bajo, medio y alto grado. De bajo grado cuando ese porcentaje es menor de un 20-30% en función de la plataforma genética utilizada,  grado medio y de alto grado cuando ese porcentaje es mayor al 60% llegando hasta un 80%. Además, es importante valorar si ese mosaico afecta a uno o más cromosomas.

Desde que en 2015 el grupo italiano de Greco reportó que el 30% de embriones mosaico transferidos daban lugar a un niño sano numerosos estudios posteriores han confirmado un porcentaje de embarazo desde un 30-53%.Es importante informar a la paciente mediante un consejo genético, que este tipo de embriones implantan menos y tienen una tasa mayor de aborto y que en caso de embarazo es obligado confirmar con una amniocentesis.

Un estudio  prospectivo del grupo italiano donde se han transferido más de 200 mosaicos el porcentaje de embarazo fue de un 49% siendo un 31% de niño sano en casa.

Del mismo modo varias nuevas publicaciones recientes donde se han transferido más de 1000 mosaicos determinan que el grado de mosaico bajo y medio tiene un porcentaje de niño sano en casa de 43% comparándolo con el mismo resultado que embriones cromosómicamente normales.

Estos hechos y últimos resultados van confirmando que la transferencia de embriones mosaico proporciona un potencial de implantación que resulta en el nacimiento de bebés sanos. Este hecho lo hemos comprobado en nuestra Unidad desde hace dos años en la que comenzamos a transferir este tipo de embriones. La tasa de niño en casa es de un 40% valor que concuerda con los datos que están publicados. Es importantísimo realizar un asesoramiento genético preIVF, priorizar por supuesto los embriones euploides y en caso de no tener embriones sanos transferir mosaicos de bajo y grado medio, siendo  la última alternativa mosaicos complejos realizando un asesoramiento post-IVF, amniocentesis y seguimiento ecográfico.

Dr Yosu Franco Iriarte

Director de laboratorio y científico  del Hospital Ruber Internacional                   

Fuera y dentro del laboratorio. Endometriosis en primera persona.

Esta entrada de firmas invitadas, ya ha sido publicada con anterioridad, pero he querido volverla a publicar ya que estamos en el mes de la Endometriosis. Además el testimonio de la autora tiene una doble visión del tema, ya que es paciente de endometriosis y embrióloga. Tengo el gran placer de contar con el testimonio en primera persona de una magnifica compañera de profesión y amiga. Os presento a Muriel Cuadros Vargas ,Embrióloga  Clínica Senior, especialista en Fertilidad y Salud Hormonal, www.murielembryo.com

Sin más preámbulos os dejo con  el testimonio de Muriel.

 Dentro y fuera del laboratorio

Muriel Cuadros Vargas
Especialista en Embriología, Fertilidad y Salud Hormonal.

 «Soy Embrióloga Clínica desde hace casi 10 años, adoro mi trabajo, me encanta el laboratorio, el aprendizaje constante, me gusta todo lo que tiene que ver con la reproducción, pero me llevó bastante tiempo darme cuenta de la importancia de lo que ocurría fuera del laboratorio. Siempre pensé que haciendo el mejor trabajo posible les estaba ofreciendo lo mejor que tenía a mis pacientes, a pesar de que existiera esa distancia entre ellos y nosotros, que no supieran ni quiénes éramos ni qué hacíamos exactamente. Eso cambió cuando parte de mi trabajo pasó a ser la comunicación con los pacientes, entonces empecé a darme cuenta de la cantidad de dudas y miedos que les surgen, y de la necesidad que tienen de entender qué es lo que está pasando dentro de nuestro laboratorio, porque creen (y así es) que lo que ocurre ahí dentro es crucial para el éxito del tratamiento.

Años después de mucho contacto, bastante estudio y trabajar en la empatía (sí, se puede trabajar también), podía hacerme una idea del proceso por el que pasan los pacientes que se someten a un tratamiento de reproducción asistida. Sin duda, todo ese tiempo invertido en leer y estudiar sobre este proceso me ayudó a mejorar el trato con los pacientes y lo que yo podía ofrecerles como profesional. Lo que nunca pensé entonces es que ese aprendizaje y ese contacto directo me iban a ayudar a mí también en mi vida personal.

A los 32 años me diagnosticaron finalmente de endometriosis por la aparición de varios quistes en el ovario derecho. El dolor había pasado de ser controlable con pastillas a necesitar dos o tres días de inyecciones intramusculares para poder levantarme de la cama y hacer una vida “normal”. Los síntomas empeoraban a mucha velocidad, por lo que mi pareja y yo consultamos con mi ginecólogo sobre las diversas opciones que teníamos y decidimos intentar buscar un embarazo bastante antes de lo que, en principio, habíamos planeado. Meses sin éxito y un dolor insoportable cada mes nos llevó a dar el siguiente paso: hacer un ciclo de FIV con la intención de, además de conseguir un embarazo, tener algunos embriones congelados para el futuro y así poder operar la endometriosis con menos riesgos para mi fertilidad, si llegaba ese momento.

Éramos una pareja joven, de buen pronóstico y en las mejores manos posibles, creímos que el camino sería corto, pero la naturaleza tenía otros planes. De la primera punción conseguimos sólo dos transferencias, un negativo y un aborto temprano. Después de ese golpe tan duro tuve la suerte de encontrar personas en las que apoyarme, personas que habían pasado por la misma situación, que entendían lo que me estaba ocurriendo y que tenían experiencias con las que me sentía 100% identificada. Además, busqué inmediatamente ayuda psicológica y gracias a todo eso el camino cambió por completo. Segunda punción, primera transferencia, de nuevo un aborto temprano, de nuevo devastador, pero esta vez con unas herramientas y una red de apoyo que hicieron que la recuperación fuera totalmente diferente. Estas herramientas no eliminan la enorme cantidad de tristeza, pero sí consigues gestionarla mejor.

Hay varias cosas que he aprendido en este camino:
– Por más que estudias sobre algo, por más que intentas empatizar, es imposible imaginar el sufrimiento que puede llegar a suponer pasar por un tratamiento cuando no lo has vivido.
– El apoyo psicológico es fundamental en el proceso. Es necesario que empecemos a tomar en cuenta la salud psicológica como parte del éxito del tratamiento porque tanto si logramos nuestro objetivo principal como si no, será necesario estar en las mejores condiciones físicas y psicológicas para enfrentar ambas situaciones.
– Las redes de apoyo pueden ser una gran herramienta para mejorar la experiencia de los pacientes que pasan por un tratamiento de reproducción asistida. Tienen sus riesgos también, pero con la orientación profesional adecuada, son una herramienta valiosísima.
– Vivimos en un momento en el que la información está en todas partes, totalmente fuera de nuestro control, por lo que es conveniente aprender a comunicar esa información para alejar a los pacientes de la información sesgada o no especializada.
– Estar en buenas manos, o más bien, saber que estás en buenas manos, es otro aspecto fundamental. En todo el proceso, nunca tuvimos que plantearnos si hubo algo que se podía haber hecho mejor. Eso no significa que siempre se acierte o que siempre se consiga, pero al menos tienes la seguridad de que todo el equipo hizo lo mejor que se podía hacer en cada momento, y ojalá todos los pacientes pudieran tener una vivencia similar. Errores de comunicación con los pacientes o de coordinación dentro del equipo, nos pueden hacer perder su confianza, aunque los procedimientos que hayamos realizado sean los mejores.

Este camino que me tocó recorrer ha sido una experiencia personal y profesional muy dura, pero también ha sido un proceso de aprendizaje enorme.

En esa segunda punción mi recuperación fue muy buena por lo que yo misma pude realizar la microinyección de la mitad de mis óvulos, uno de esos embriones resultantes es el que finalmente nos ha acompañado más tiempo y aquí estamos ahora mismo, a punto de cumplir 37 semanas de embarazo, deseando que llegue el día que tanto hemos estado esperando».

Mil gracias Muriel. Sólo deciros que el pasado 8 de diciembre el nene ya cumplió dos años ¡Felicidades familia!

Victoria