El papel del embriólogo en el acompañamiento reproductivo

Comenzamos el año en el apartado de Firmas Invitadas con una joven embrióloga que ha revolucionado en cierta medida las redes (@embryogirl) por su forma de divulgar la información sobre la reproducción humana asistida y acompañar a las pacientes en su recorrido por este camino.

Os presento a Mireya Cantero Nieto, ella es graduada en biología y especializada en reproducción humana asistida, Master en Biología y Tecnología de la Reproducción en Mamíferos, Universidad de Murcia y Master en Genética Médica por la Universidad Tecnológica. A parte de múltiples cursos realizados, dada su inquietud en estar en formación continua. Actualmente trabaja como embrióloga en Alma Clinic, es Coordinadora de reproducción asistida en clínica Ginemed (Madrid) y en Hospital Valle de Henares. Es Miembro y Vocal del Grupo de jóvenes de ASEBIR.

Me ha parecido de interés conocer su actividad, más allá del laboratorio, en el acompañamiento a los pacientes. Así que, sin más preámbulos, os dejo con su opinión sobre:

“El papel del embriólogo en el acompañamiento reproductivo.

Todos conocemos el papel fundamental qué hacen los embriólogos en el laboratorio. Pero ¿Y si tuviéramos un papel fundamental fuera del laboratorio acompañando al paciente?

En la Universidad se nos enseña que nuestros conocimientos podemos aplicarlos en el laboratorio, podemos transmitirlos en conferencias, congresos, pero pocas veces nos dicen que nuestros conocimientos podemos comunicarlos a los pacientes.

Nos encontramos en la era de la información.

Hoy en día el perfil de paciente que acude a reproducción asistida es muy distinto al de hace 20 años. Actualmente, los pacientes tienen a su disposición información sobre todos los procesos de reproducción asistida y esto puede crear en ellos una serie de dudas acerca de los profesionales, incluso generarles mayor ansiedad.

Los pacientes cada vez demandan más, saber qué ocurre en el laboratorio y los embriólogos no podemos limitarnos a darles una información escueta sobre su proceso. Debemos de sentarnos con ellos, escucharlos, resolverles todas sus dudas, acompañarlos en el proceso.

El papel de Fertility Coach esta normalizado en países como Estados Unidos, donde un embriólogo acompaña durante todo el proceso a los pacientes, pero en España no está reconocido como tal. Y esto es lo que hago yo.

Mi figura como bióloga especializada en reproducción humana asistida, consiste en resolver todas las dudas que tengan los pacientes, para que pueda tomar decisiones siendo consciente de sus posibilidades reales. Ayudar a los pacientes a entender cómo funciona la embriología es imprescindible para que transiten este camino de la mejor manera.

Mi figura no sólo aparece durante el tratamiento si no también antes de iniciarlo. Aconsejándoles sobre qué debe de tener un laboratorio, qué hábitos de su día a día puede modificar para poder mejorar su calidad ovocitaria o espermática, ya que muchas veces inician el proceso e inmediatamente se someten a un tratamiento sin haber mejorado sus hábitos.

Entre las preguntas más frecuentes que me hacen, los pacientes demandan información sobre su caso concreto, pero casi siempre las dudas giran en torno a porqué los embriones se han parado en un determinado día y no han seguido avanzando.

Otra de las preguntas es cuando han tenido varios tratamientos fallidos, si deben de seguir intentando con óvulos propios o bien pasan a ovodonación. Muchas veces esto lo han hablado con el médico y con su equipo de laboratorio, pero necesitan escuchar otra opinión distinta ya que les cuesta asimilar su situación.

Muchos de ellos me entregan incluso sus vídeos de Time-Lapse para que les verifique que la calidad de sus embriones es la que le han dicho pues ya dudan de absolutamente todo tras haber obtenido unos resultados inesperados.

Es un trabajo que requiere mucha formación en el campo de la biología y de la comunicación. Muchas veces der malas noticias es muy difícil y debemos de tener las herramientas para hacerlo de la mejor manera.

Esta falta de información sobre cómo tratar al paciente ha hecho que actualmente participe dentro del Grupo de Jóvenes ASEBIR, del que soy miembro, en un webinar dónde buscamos dar esas herramientas (que me faltaron a mí en su momento) a los futuros embriólogos, ya que cada vez tenemos mayor comunicación con el paciente fuera del laboratorio.

Esta figura surgió debido a que los pacientes contactaban por redes conmigo para que les resolviera sus dudas y fueron ellos mismos los que me animaron a embarcarme en este trabajo tan bonito.

Actualmente, trabajo de la mano de un equipo médico que se centra en la salud de la mujer y del hombre de una manera integrativa. Las ginecólogas del centro han aceptado perfectamente esta manera de asesoramiento puesto que es totalmente complementario a su trabajo.

Para mí es un orgullo poder acompañar al paciente de una manera más cercana, demostrarle que estoy ahí con ellos en cada paso qué dan.

Esta figura se está integrando muy poco a poco en las clínicas y es un orgullo ver cómo cada vez somos más conscientes de que los embriólogos podemos tener un papel más visible fuera del laboratorio, proporcionando a los pacientes mayor conocimiento y compresión a lo largo de su proceso.”

Muchísimas gracias Mireya por tu colaboración. Es un placer conocer tu actividad, comprometida, motivada e inquieta en este apasiónate mundo de la reproducción humana asistida.

Espero que, a ti, que has leído este texto, te haya resultado de interés. Si tienes algún comentario o duda, házmelo saber. La única manera de mejorar es compartiendo nuestras opiniones.

Te leo

Victoria

La fertilidad masculina, evolución, estudios actuales sobre el varón y asesoramiento

A raíz de la publicación de la entrada “Microbiota y Fertilidad Masculina”, algunos seguidores me han manifestado su satisfacción de ver reflejado el factor masculino, ya que con frecuencia no se tiene en suficiente consideración.

Como sabéis los que me seguís, en Firmas Invitadas procuramos traer expertos que nos hablen sobre diversos temas, muchos de ellos abordados en nuestro blog @victoriainvitro. A raíz de que el pasado 19 de noviembre se celebraba el día del Hombre, cuyo fin es el de potenciar el cuidado físico y mental de los varones, incidiendo en la prevención del el cáncer de próstata, de testículos y la depresión masculina, hemos creído interesante invitar al Dr. Rafael Lafuente a esta sección. Dada su larga experiencia, le hemos pedido que nos dé su visión sobre el aspecto importante como es la evolución del abordaje del factor masculino.

Para mí, es entrañable contar con su colaboración, nuestra amistad nació, como muy bien me ha recordado en un Congreso ASESA/ ASEBIR a finales de los años 90, al cual acudió en su primer acercamiento a la Reproducción Humana Asistida. Ir siguiendo su desarrollo profesional, desde aquel primer contacto, es todo un orgllo.

Os lo presento brevemente, Rafael Lafuente es Responsable Laboratorio de Andrología CIRH. Eugin Group. Barcelona; Vocal del Comité Registro Nacional Actividad SEF; Miembro del grupo de interés de ASEBIR y de SEF; Profesor en diferentes Máster y Cursos especializados.

«La fertilidad masculina, evolución, estudios actuales sobre el varón y asesoramiento.

Quiero matizar que trato a la Andrología desde el punto de vista del laboratorio, donde he podido ayudar al diagnóstico de multitud de pacientes, detectar la presencia de factores masculinos y he intentado ayudar a minimizar las consecuencias de tener parámetros seminales alterados o disfunciones en el espermatozoide, así como a plantear la mejor manera de seleccionar aquel espermatozoide más adecuado para fecundar al ovocito, generar un embrión de buena calidad, conseguir embarazo y el nacimiento de un niño sano.

Hay que recordar que, con la aparición de la ICSI a principios de los años 90, la técnica que nos permite fecundar un ovocito con un único espermatozoide, el estudio del diagnóstico del factor masculino disminuyó considerablemente. ¿Por qué estudiar al hombre si solo se necesita un espermatozoide para cada ovocito? Incluso se pensó que los Bancos de Donantes de Semen podrían casi desaparecer al no ser necesario su uso. El estudio del hombre parecía innecesario. Sin embargo, después de los años, nada más lejos de la realidad. La aparición de la ICSI no ha solucionado el factor masculino, y actualmente es imprescindible tener en cuenta la parte clínica y contar con la visión del andrólogo para realizar el estudio del hombre. No es suficiente con realizar uno o dos seminogramas.

Por lo tanto, a nivel del laboratorio se han tenido que retomar los estudios de investigación para aclarar las diferentes patologías que pueden aparecer en el hombre o en las células espermáticas, en pocos años hemos tenido a nuestra disposición la posibilidad de ampliar el estudio del factor masculino, a parte del seminograma básico.

Estudios diagnósticos como:

  • seminogramas avanzados,
  • FISH para determinar si hay anomalías cromosómicas numéricas,
  • determinación de la madurez celular mediante receptores del ácido hialurónico,
  • estudio de la meiosis en tejido testicular,
  • determinación de espermatozoides apoptóticos que entran en muerte celular,
  • determinación de la fragmentación del ADN de cadena sencilla y de cadena doble, que ha contribuido a identificar el factor masculino, y ha ayudado a explicar al paciente lo que le está pasando.

Por otro lado, también se han perfeccionado las técnicas de selección espermática, es decir, somos capaces de seleccionar al mejor espermatozoide a partir de la muestra seminal que quizás es la más importante, la que se usará el día del tratamiento para una inseminación o una fecundación in vitro. En esa muestra se encuentra el espermatozoide campeón que podría generar el embarazo deseado. Estas técnicas pasan por los métodos más tradicionales como:

  • swim-up.
  • gradientes de densidad.
  • IMSI.
  • columnas de anexina.
  • chips microfluídicos. Esta técnica se ha incorporado de manera generalizada en los laboratorios de Andrología y se están implantando como uno de los métodos de selección más utilizado con el fin de seleccionar espermatozoides más íntegros a nivel del ADN

Sin embargo, algo que cada vez es más evidente y sencillo es disminuir los días de abstinencia sexual el día de la fecundación in vitro. Tal como acaba de publica Schlegel (2023)1, la mejora en los resultados de FIV es impresionante simplemente reduciendo la abstinencia sexual a menos de 24 horas. Se puede mejorar la tasa de implantación, de embarazo y de niño nacido, especialmente cuando hay un factor masculino.

En conclusión, está claro que en el hombre hay lo que llamamos infertilidad de origen desconocido, pero que muchas veces es simplemente que no se estudia adecuadamente al hombre. A ello contribuye el rechazo por parte del hombre a acudir al médico, aunque muchos pacientes cada vez más se extrañan cuando ven que a su pareja se le estudia meticulosamente, y a él solo se le evalúa con dos seminogramas.

La recomendación es que siempre se ofrezca o se solicite visita con un médico especialista (andrólogo o urólogo) que pueda realizar una correcta anamnesis y algo muy importante, una exploración genital. El clínico podrá solicitar otro tipo de estudios hormonales y/o genéticos que, junto con los estudios realizados en el laboratorio, se pueda emitir un diagnóstico certero. Esa información es muy importante para el paciente, que tiene todo el derecho del mundo a saber lo que le ocurre, pero también para el laboratorio ya que el diagnóstico puede afectar a la técnica de selección aplicada el día del tratamiento»

Agradecemos nuevamente la amabilidad del Dr. Rafael Lafuente, por su colaboración y espero que haya sido de vuestro interés.

Si tenéis curiosidad, dudas o queréis que os aclaremos algún aspecto, no dudéis en poneros en contacto escribiendo a victoriainvitro@gmail.com o dejando un comentario.

Victoria

1Schlegel PN. We are giving the wrong patient instructions for semen analysis before ART, Fertility and Sterility (2023), doi: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2023.11.009

Embriones sintéticos humanos

Sabéis que, en Firmas Invitadas, procuramos traer expertos que nos hablen sobre diversos temas, muchos de ellos abordados en nuestro blog @victoriainvitro. En esta ocasión, hemos recurrido de nuevo a un profesional bien conocido por los que nos seguís, ya que hizo un directo en Instagram con nosotros sobre Donación de los embriones con fines de investigación, el pasado mes de diciembre.

La noticia de la creación de embriones sintéticos ha desatado una gran conmoción en la sociedad, y no escapa a las fantasías periodísticas. Por esta razón, nos parecía muy oportuno acudir a un experto que ha trabajado y vivido los pasos en la investigación hasta llegar a este punto. Nuestro invitado, José Luis Cortés Romero, PhD, tiene una sólida formación en Embriología clínica e investigadora, se doctoró investigando con células madre embrionarias, tanto en modelos animales como humanos. Gran entusiasta de este tema, continúa investigando y enseñando. Profesionalmente, en la gestión comercial, está enfocado en productos utilizados en cualquier tipo de laboratorio, sobre todo en automatización y tecnología celular. Actualmente, Product Manager, Life Science, Proquinorte, Granada.

Espero que sus aportaciones den una visión real sobre este nuevo tipo de embriones y qué se espera conseguir investigando con ellos.

EMBRIONES SINTÉTICOS. Dr. José Luis Cortés

Lo primero de todo, agradecerte una vez más, Mª Victoria, el cariño y confianza que siempre has tenido conmigo.

Desde que conseguí mi Licenciatura en Ciencias Biológicas, y durante todos estos años de carrera profesional en el ámbito de la Embriología, he visto y sido partícipe de bastantes hallazgos científicos en Biomedicina, que han causado una enorme expectativa mediática, y que luego se han traducido solo en un pasito más en nuestro conocimiento sobre este tema. Esto me ha convertido en una persona muy pragmática, capaz de alegrarme de esto último, más que del jaleo que aparece cada vez que se publica una noticia científica, y que involucra muchas opiniones científicas, éticas y sociales.

Y es así, y a mi experiencia me acojo. Cuando me involucré en el Proyecto de Derivación de Líneas de Células Madre Embrionarias que inició la Junta de Andalucía, allá por 2004, toda la investigación se focalizó en la inminente terapia celular que se avecinaba. Casi 20 años después, aun no se ha consolidado este tipo de terapia, pero disponemos de una herramienta celular sin precedentes para poder investigar en el laboratorio. Sabemos que estas células pueden diferenciarse en cualquier tejido del organismo, con lo que muchos investigadores son capaces de hacer organoides que reproducen micropulmones, microriñones, miocardio, etc.

Al poder diferenciarse en cualquier tejido del organismo, estaría incluido también el tejido reproductivo. Con lo que es un hecho que con células madre podemos obtener tanto ovocitos como espermatozoides. Y con estas células reproductivas, llamadas gametos, podemos obtener los mal llamados EMBRIONES SINTÉTICOS. Yo los hubiera llamado embriones artificiales. Ocurre igual con el término célula madre, cuyo nombre real sería célula troncal, del inglés stem cell, pero donde una mala traducción del inglés al español nos puede dar un significado confuso. El caso es que realmente esto se ha conseguido hasta el momento en ratón, pero es un paso previo para poder conseguirlo en humano. Con una salvedad, en España no estaría permitido jamás, porque la Ley 14/2006 sobre Reproducción Asistida prohíbe llevar a un preembrión más allá del día 14 de estado preimplantatorio, es decir, sin que entre en contacto con su futura madre. Aunque se crearía un vacío legal, ya que la Ley no se refiere a un preembrión sintético. Ya tendríamos la polémica. Cuando este descubrimiento ocurra, solo es cuestión de tiempo, el Comité de Bioética, en España, tendrá que tomar parte en el asunto, y decidir si considera a estos preembriones artificiales dentro del marco legal actual.

Pero volvamos al hito científico. Al crear embriones sintéticos, sin el uso de gametos per se, podemos prestar nuestra atención a dos destinos finales. Uno sería claramente el hecho de que mujeres anovuladoras (sin ovocitos en sus ovarios), y hombres azoospérmicos (sin espermatozoides en sus testículos) pudieran tener hijos propios sin necesidad de recurrir a donantes de gametos. Hoy por hoy no es posible, y conllevaría todo el jaleo científico, ético y social referido anteriormente. Pero respecto a un segundo enfoque, mucho más pragmático, este hallazgo sobre la creación de embriones sintéticos nos abre una posibilidad apasionante de saber más sobre la embriología implantatoria. Ya tenemos información sobre los procesos metabólicos que ocurren durante el desarrollo embrionario. No obstante, aunque se sigue ampliando la información sobre los diversos procesos implicados en el desarrollo embrionario, queda mucho por conocer. Prueba de ello es que recientemente hemos publicado un trabajo donde detallamos un nuevo tipo de célula embrionaria humana que permite la definición de la masa celular interna.

Imágenes inmunofluorescentes confocales representativas de blastocistos humanos D+5
co-teñidos contra caspasa 3 (cl_Caspase3) (rojo), L1-ORF1p (verde) y DAPI (azul).
Singh M, Kondrashkina AM, Widmann TJ, Cortes JL et al. PLoS Biol. 2023 Jun 20;21(6):e3002162. doi: 10.1371/journal.pbio.3002162. PMID: 37339119; PMCID: PMC10281584.

Además, sabemos sobre gastrulación y organogénesis, la aparición de las tres líneas germinales (endodermo, mesodermo y ectodermo), pero siempre estudiado en fetos vivos o ya fallecidos, sin posibilidad de poder hacer ningún tipo de screening.

Este descubrimiento vuelve a permitir al investigador poder realizar ensayos y experimentos que lleven a tener un conocimiento más profundo del embrión, o incluso de enfermedades y acontecimientos que ocurren durante el embarazo, como por ejemplo la preeclampsia y placenta previa, agenesias y cardiopatías del embrión, etc.

Entonces, como conclusión, la Biomedicina se ha convertido en una Ciencia multidisciplinar, donde muchos profesionales, de muchas ramas de las Ciencias de la Salud, están aportando su granito de arena para ir avanzando en el conocimiento de muchos eventos que ocurren en el organismo, y poder aplicarlos en el futuro a la medicina. Siempre, y me siento orgulloso de ello, siendo exquisitos en los factores éticos, sociales y legales que comprometen dichos logros. Esto lleva su tiempo, pero créanme, la pasión y vocación de los investigadores está en un nivel altísimo de compromiso, a pesar de necesitar una mayor inversión en Ciencia.

Muchísimas gracias José Luís, ya sabes que nuestra admiración es mutua. Es muy gratificante contar con tu disponibilidad, tiempo y entusiasmo en un área de investigación tan apasionante.

Si tenéis alguna duda o pregunta, no dejes de escribir tus comentarios.

Te leo atentamente.

Victoria

La relación clínica en reproducción asistida

Nuevamente este mes, contamos en Firmas Invitadas con un experto para esta sección, donde tratamos temas que escapan al ámbito de victoriainvitro.com, o, que, si hemos tratado, pero queremos que un especialista nos aporte más información.

En esta ocasión tengo el gran orgullo, y agradecimiento, hacia nuestra invitada Rocío Núñez Calonge, doctora en biología, con una dilatada carrera profesional, curiosamente llegamos al mundo de la reproducción en el mismo año 1985. ¡Cuántos acontecimientos vividos! Mujer emprendedora, con inquietudes, entre todos sus títulos tiene realizado un Máster en Bioética. Además, nos presentó un libro el año pasado, “Diario de una Bióloga”, que si aún no lo habéis leído os recomiendo. Actualmente es Directora Científica y Responsable de Calidad, Grupo UR Internacional.

Rocío Núñez Calonge, PhD.
Directora Científica y Responsable de Calidad,
Grupo UR Internacional
Experta en Reproducción Humana Asistida
Máster en Bioética.

El mundo de la reproducción humana asistida ha experimentado, y continua, grandes avances tecnológico, pero más allá de obtener el tan ansiado embarazo, por parte de los pacientes, la relación del equipo biomédico – pacientes presenta algunos aspectos a considerar sobre los que nos habla nuestra invitada.

La relación clínica en reproducción asistida

En los últimos años, la medicina ha experimentado grandes avances tecnológicos que han cambiado aspectos básicos no solo en los diagnósticos y tratamientos sino en el modelo de relación clínica. Y este modelo se ha hecho especialmente patente en las técnicas de reproducción asistida. Hemos pasado de un modelo paternalista, donde únicamente el médico decidía lo que era mejor para el paciente, a una relación donde intervienen de igual manera el equipo asistencial y los pacientes. Ambas partes, mediante el diálogo e intercambio de ideas e información consensuan la utilización de una técnica médica con un fin determinado: tener un hijo. Tal enfoque obliga, por lo tanto, a los especialistas en reproducción a ofrecer un cuidadoso trato y respeto con los pacientes y con los potenciales niños nacidos mediante estas técnicas ya que la actuación de los profesionales de la medicina reproductiva se centra en un aspecto especialmente sensible para muchos ciudadanos: su deseo de reproducirse.

Las excesivas expectativas ante los avances tecnológicos, la incertidumbre de los resultados, la limitación temporal de los tratamientos, la apertura hacia una medicina del deseo, etc. pueden generar cuestiones que requieren un análisis profundo. Pero no solamente son las posibilidades que presentan las nuevas tecnologías reproductivas las que originan conflictos a veces difíciles de resolver y que nos obligan a reflexionar desde el punto de vista bioético. Temas como la criopreservación, la donación de embriones o el diagnóstico genético preimplantacional han sido, y siguen siendo en la actualidad, motivo de preocupación moral entre los pacientes y los profesionales.  Tenemos que ir al inicio, al comienzo de la relación entre el equipo de la medicina reproductiva y el paciente. Porque ya en este punto comienzan las cuestiones éticas, y es que estamos contemplando el inicio de un proceso de deshumanización de la relación clínica.

Hace unos días estuve hablando con una paciente de 40 años que no había conseguido la gestación después de realizarse varios ciclos con ovocitos donados y haberse gastado todos sus ahorros. Su queja no se refería a que en la medicina pública no la hubieran aceptado (a pesar de las campañas y promesas políticas al respecto). Tampoco porque económicamente había quedado prácticamente en la ruina. Simplemente se lamentaba del trato recibido por el equipo médico, principalmente sobre la falta de información. Y este tema, ya discutido en numerosas ocasiones con algunos clínicos, es argumentado como: será que no se ha enterado, pero yo le he explicado todo, o aún peor: no tengo tiempo para consultas tan largas… o, ya lo tiene escrito en el consentimiento informado… etc., etc. 

No son casos anecdóticos o aislados los de las pacientes que se encuentran abatidas, desprotegidas, y, sobre todo, como un caso clínico más.

 La complejidad de los tratamientos ha tendido a diluir el valor central que para la medicina representa la relación que se establece cuando el paciente se encuentra con su médico. El imperativo económico que propugna la eficiencia en la administración de los servicios, sobre todo por el cambio de modelo cada vez más patente en los centros de reproducción lleva a que el profesional pierda la perspectiva del paciente como una persona vulnerable.

En el entorno de la medicina reproductiva, se hace necesaria esta reflexión, para evitar que criterios estrictamente económicos sustituyan en buena medida al compromiso responsable con la actitud médica, y que los profesionales dejen de lado los elementos que legitiman su acción, en pro de un beneficio o de una labor de intercambio de servicios que es al menos digna de ser analizada en nuestro ámbito.

Nuevamente agradezco a Rocío Núñez Calonge su desinteresada colaboración, gran compañerismo y el mostrarse siempre tan cercana.

Si tienes algún comentario o duda que realizar hazlo más abajo

Te leo atentamente.

Victoria

Estilo de vida y Fertilidad

En Firmas Invitadas procuramos traer expertos que nos hablen sobre diversos temas, muchos de ellos abordados en nuestro blog @victoriainvitro. En esta ocasión, me siento muy afortunada de contar con la colaboración de una detacada profesional, Laura Seco Blanco. Ella tiene la cualidad de abarcar dos vertientes que, hoy por hoy, van de la mano, es Embrióloga y Dietista. Además, es cofundadora de la Escuela de Salud Femenina KOREN Salud. Nos va a comentar cómo influye el estilo de vida en la fertilidad, y en concreto, nos señala 4 importantes mecanismos que influyen sobre la salud reproductiva.

Laura Seco Blanco.
Embrióloga y Dietista. Cofundadora de la Escuela de Salud Femenina KOREN Salud
https://lauraseco.com

ESTILO DE VIDA Y FERTILIDAD.

Todos sabemos de la importancia que tiene un estilo de vida saludable en la salud de nuestro organismo, pero ¿Realmente sabemos los mecanismos fisiológicos a través de los cuáles actúa nuestro estilo de vida en nuestra salud hormonal?

Sabemos que las recomendaciones de guías médicas nos instan a comer frutas y verduras, proteína de buena calidad y carbohidratos presentes en alimentos saludables, evitando los ultraprocesados y productos llenos de grasas trans y azúcares refinados. Hoy desgranamos el porqué de la recomendación de un buen estilo de vida si queremos mejorar nuestra fertilidad.

Definimos 4 mecanismos importantes y con gran evidencia que afectan a nuestra salud reproductiva.

El primero es cómo nuestro estilo de vida y en concreto la alimentación y el estrés por ejemplo actúan a nivel de la secreción hormonal. De manera que si incluimos estresores que afectan a nuestro nivel energético como puede ser una baja densidad energética (consumo de calorías inferior a nuestras necesidades que produce un déficit calórico) o un exceso de estrés crónico físico o emocional puede desencadenar consecuencias al nivel de secreción de los pulsos de GnRH generados en el hipotálamo condicionando el eje hipotálamo-hipófisis-gónada y disminuyendo nuestra secreción hormonal. La situación fisiológica más conocida en este sentido es la amenorrea hipotalámica funcional, la falta de menstruación por una deficiencia energética que bloquea el eje hormonal femenina. Pero no nos olvidemos que el eje es el mismo en el caso de los varones, por lo que esa misma deficiencia energética puede actuar en la fertilidad masculina condicionando la secreción de testosterona por alteración de la secreción de la GnRH y su impacto en la hipófisis y el testículo lo que conlleva una reducción de los parámetros seminales.

Otro de los mecanismos a través de los cuales el estilo de vida actúa en la salud hormonal es a través de la densidad nutricional. La densidad nutricional se define como la cantidad de nutrientes por caloría. Es decir, no sólo importa una buena densidad energética sino también que la disponibilidad de nutrientes sea correcta. Los alimentos con alta densidad nutricional están llenos de micronutrientes como vitaminas, minerales, antioxidantes y polifenoles, esenciales para la salud fértil femenina y masculina, pues son cofactores de muchas reacciones fisiológicas importantes y también de gestionar el estrés oxidativo, tercer mecanismo importante a través del cual actúa el estilo de vida en la fertilidad.

El estrés oxidativo se produce cuando existe un desequilibrio en la producción de radicales libres y la capacidad antioxidante. Los radicales libres son especies altamente reactivas de oxígeno y nitrógeno producidas en reacciones fisiológicas que tienen electrones libres y buscan unirse a otras moléculas y los antioxidantes son esas moléculas que les van a prestar esos electrones, de manera que los inactivan para que no se unan a otras moléculas importantes como proteínas, lípidos o ADN. En condiciones fisiológicas, los radicales libres tienen un rol importante en funciones celulares normales (infecciones, señalización intercelular, maduración de gametos y fecundación…)

El problema aparece cuando la capacidad antioxidante es baja o la producción de radicales libres excesiva (edad, mala alimentación, infecciones, tóxicos, estrés, inflamación crónica…) entonces se produce ese estrés oxidativo responsable de alteración del ADN de ambos gametos (ovocitos y espermatozoides), se asocia con dificultad en la reanudación de la meiosis del ovocito y madurez final, con alteraciones en composición del líquido folicular que condicionan la calidad del ovocito y del folículo y con consecuencias en la producción de hormonas esteroideas.

Y el último mecanismo que aquí definimos es el impacto del estilo de vida en la inflamación, más concretamente en la inflamación crónica (no fisiológica). Tenemos que distinguir esa inflamación aguda fisiológica que interviene en procesos como la ovulación o la menstruación y que será resuelta con los mecanismos del organismo de una inflamación crónica que no es resuelta y se mantiene de manera que produce marcadores inflamatorios en niveles constantes que podrán unirse a receptores en tejidos produciendo un ambiente inflamatorio sistémico. La inflamación crónica se ve agudizada por una mala alimentación, infecciones, estrés oxidativo, sedentarismo o exceso de ejercicio, estrés emocional, tóxicos, patologías crónicas (SOP, endometriosis, varicocele, disbiosis…) y conlleva de nuevo daños a nivel calidad y funcionalidad de ambos gametos, condicionando incluso calidad embrionaria e implantación.

Nos hemos quedado muy en la superficie de los mecanismos a través de los cuales el estilo de vida actúa en la fertilidad, ahondar en ellos y generar un mayor nivel de evidencia científica será indispensable para avanzar en cómo abordar la fertilidad femenina y masculina de una manera más individual y con una medicina de mayor precisión que acompañe tanto en la búsqueda natural como en los tratamientos de reproducción asistida.

Espero que os haya resultados de interés. Leo vuestros comentarios

Victoria

BIBLIOGRAFIA

Environment, lifestyle and infertility – An inter-generational issue Article  in  Nature Medicine · October 2002 DOI: 10.1038/nm-fertilityS33

GnRH activity regulation. Kisspeptin/GPR54 and GnIH/GPR147 systems. Alberto Romeu. Rev Iberoam Fert Rep Hum ⁄ Vol. 33 nº 3 Julio-Agosto-Septiembre 2016

Dada, R., & Bisht, S. (2017). Oxidative Stress and Male Infertility. Male Infertility: Understanding, Causes and Treatment, 151–165. doi:10.1007/978-981-10-4017-7_10

Banerjee P, Bhattacharya J (2019) Impact of Oxidative Stress on Infertility, with emphasis on infertility management strategies. Glob J Fertil Res 4(1): 010-018. DOI: http://dx.doi.org/10.17352/gjfr.000012

Oxidative Stress and Toxicity in Reproductive Biology and Medicine. https://doi.org/10.1007/978-3-030-89340-8

Koninckx PR, Fernandes R, Ussia A, Schindler L, Wattiez A, Al-Suwaidi S, Amro B, Al-Maamari B, Hakim Z and Tahlak M (2021) Pathogenesis Based Diagnosis and Treatment of Endometriosis. Front. Endocrinol. 12:745548. doi: 10.3389/fendo.2021.745548

Snider AP, Wood JR. Obesity induces ovarian inflammation and reduces oocyte quality. Reproduction. 2019 Sep;158(3):R79-R90. doi: 10.1530/REP-18-0583. PMID: 30999278.

Agarwal A, Rana M, Qiu E, AlBunni H, Bui AD, Henkel R. Role of oxidative stress, infection and inflammation in male infertility. Andrologia. 2018 Dec;50(11):e13126. doi: 10.1111/and.13126. PMID: 30569652.

Dutta, S.; Sengupta, P.; Slama, P.; Roychoudhury, S. Oxidative Stress, Testicular Inflammatory Pathways, and Male Reproduction. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22, 10043. https://doi.org/10.3390/ ijms221810043

Desmontando el mito de mal pronóstico para embriones de división rápida en día 3. ¿Es hora de cambiar el consenso?

En Firmas Invitadas de este mes de febrero, contamos con la colaboración de una gran experta en el desarrollo embrionario preimplantacional, con una dilatada carrera profesional, de naturaleza curiosa y sentido crítico. Es un orgullo presentaros, de forma muy resumida, a:

M Carme Pons Gatell, Embrióloga Clínica Senior. Bióloga Especialista en Reproducción Humana Asistida Dexeus Mujer. Hosp. Univ. Dexeus. Servicio de Medicina de la Reproducción. Miembro del Grupo de Interés de Embriología, ASEBIR. Autora y coautora de articulos nacionales e internacionales.

Desde hace muchos años, tengo la gran suerte de trabajar con ella en diversos proyectos del Grupo de Interés de Embriología ASEBIR, tiene toda mi admiración y respeto. Cuando la vi presentar este trabajo en el Congreso de la ESHRE, 2018 pensé que sería muy interesante que nos lo expusiera en Firmas Invitadas. Aunque ha llevado tiempo conseguir su colaboración, es un tema sin resolver. Espero que os resulte provocador e interesante la cuestión que nos plantea.

Desmontando el mito de mal pronóstico para embriones de división rápida en día 3.

¿Es hora de cambiar el consenso?

En la última década, se han producido grandes cambios tecnológicos en el laboratorio de FIV: la introducción de medios de cultivo complejos, el uso creciente de material embriotestado (ausencia de sustancias tóxicas para el embrión) y la incorporación de equipos e incubadores que favorecen unas condiciones de cultivo estables y óptimas para el desarrollo de los embriones.

A pesar de estas importantes mejoras en los sistemas de cultivo embrionario, no se había verificado si las guías de las sociedades científicas que recomendaban seleccionar embriones con 8 células antes que embriones de ritmo rápido continuaban siendo válidas.

Para entrar en contexto:

El desarrollo embrionario se inicia con la fecundación, cuando el gameto masculino (el espermatozoide) se fusiona con el femenino (el ovocito) y se forma el zigoto. Tras la fecundación, el embrión empieza una serie de ciclos de división. En cada división se duplica el número de células y el embrión pasa de una célula gigante como es el zigoto a un conjunto de células más pequeñas denominadas blastómeros, nombre específico que reciben las células del embrión.

Figura 1. Desarrollo embrionario preimplantacional: del zigoto al blastocisto. Desarrollo ideal
correspondiente a los días de cultivo in vitro y a las horas pos inseminación (HPI)..Tomada de:
Cultiu i desenvolupament in vitro d’embriones humans. Treballs de la Societat Catalana de Biologia.
 Vol 59. pp. 211-223. 2008

 

En la figura 1 podemos ver las imágenes del desarrollo embrionario ideal en los distintos días de desarrollo. En el 2º día presenta 4 células y en el 3.er día, 8 células. Durante el 4º día, se forma la mórula y llega al estadio de blastocisto al 5º o 6º día de cultivo. Solo el embrión que consigue formar el blastocisto es un embrión viable con posibilidades de implantar en el útero y generar un embarazo.

El número de células en el 3.er día se ha descrito como uno de los mejores parámetros para predecir la formación del blastocisto, la implantación y las tasas de niño vivo. Las sociedades científicas (ASEBIR, Alpha-ESHRE) consideran que los embriones con 8 células en el 3.er díason los que tienen el máximo potencial mientras que, los embriones que se dividen más lentamente y tienen menos de 8 células (embriones lentos) y los que lo hacen a un ritmo más rápido y presentan más de 8 células (embriones rápidos) tienen menos probabilidades de llegar al estadio de blastocisto, de implantar y de dar lugar a un niño vivo.

Ante la ausencia de actualizaciones me planteé revisar las recomendaciones e investigar el pronóstico de los embriones según el número de células al 3.er día del desarrollo comparándolo con el de los embriones de 8 células. En el Servicio de Medicina de la Reproducción de Dexeus Mujer, realizamos un estudio con 4.028 embriones procedentes del programa de Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP). Estos embriones se agruparon según el número de células que tenían en el 3.er día de desarrollo. Globalmente, había 1. 216 embriones (30,2%) con ritmo lento, 1.358 (33,7%) con 8 células y 1.454 (36,1%) con ritmo rápido. Aproximadamente había un tercio de los embriones en cada grupo y, lógicamente, el grupo de referencia fue el de 8 células.

Queríamos responder a 3 preguntas:

  1. ¿Qué porcentaje de embriones llegan al estadio de blastocisto en cada uno de los grupos?
  2. ¿Qué porcentaje de embriones son cromosómicamente normales (euploides) tras el análisis genético (DGP) en cada uno de los grupos?
  3. ¿Qué porcentaje de embriones dan lugar a un niño vivo en cada uno de los grupos?
Figura 2.- Porcentage de blastocistos en relación del número de células en día 3.

Se observó que todos los grupos de embriones lentos tenían un porcentaje de formación de blastocisto inferior al del grupo de 8 células, a menos número de células, menor fue la tasa de blastocisto. De los embriones rápidos, los que tenían 9, 10 u 11 células tenían peor pronóstico que los de 8 células, aunque superior al de los embriones lentos. Por el contrario, los embriones de más de 11 células tenían la misma probabilidad de llegar a blastocisto que los de 8 células. Figura 2.

Tras el análisis genético (DGP) se encontraron resultados muy similares. La probabilidad de dar lugar a un blastocisto euploide de los embriones lentos era muy inferior a la de los embriones de 8 células. Respecto a los rápidos de 9, 10 y 11 células, la probabilidad fue inferior a la de los de 8 células, pero más alta que la de los lentos. Y en cuanto a los rápidos de más de 11 células, no se observaron diferencias de la probabilidad de los embriones de 8 células. Figura 3.

Fig.3.- Porcentage de blastocistos euploides respecto al número de células en día 3.

En cuanto a la tasa de niño nacido vivo, entre los embriones rápidos fue del 55,8%, no inferior al 51,9% que tuvieron los de 8 células, considerados los más idóneos. Entre los lentos, la tasa fue del 28,6%, considerablemente inferior.

El estudio confirma el consenso general respecto al menor potencial de los embriones lentos, pero está en franco desacuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas respecto a los embriones rápidos. El estudio distingue dos grupos de embriones rápidos, los de 9 a 11 células con un potencial inferior al de los de 8 células, pero 3 veces superior al de los embriones lentos, y el de los embriones de más de 11 células con un potencial muy parecido al de los embriones de 8 células, tanto para formar el blastocisto, para ser cromosómicamente euploide y dar lugar a un nacido vivo.

La conclusión del estudio: Los embriones rápidos de >11 células en el 3.er día de cultivo son tan viables como los embriones de 8 células. Su pobre pronóstico debería ser reconsiderado.

Nuevamente muchísimas gracias por tu colaboración, esfuerzo y apoyo, M Carme.

Espero que os haya sido de interés y cualquier pregunta no dudéis en escribir a victoriainvitro@irene

Os leo con atención.

Victoria

Aquí os dejo su trabajo publicado por si queréis saber más

Pons, M.C., Carrasco, B., Parriego, M. et al. J Assist Reprod Genet 36, 2299–2305 (2019). https://doi.org/10.1007/s10815-019-01574-y

El control y la gestión de calidad en los laboratorios de Reproducción Humana Asistida.  

Intentando acercar a los pacientes, y público general, al mundo de la reproducción asistida, creo interesante abordar un aspecto menos conocido pero fundamental en el desarrollo de nuestra actividad, como es el control y la gestión de la calidad en los laboratorios de Reproducción Humana Asistida.

Para tratar este tema contamos con la participación de Carla Olmedo Illueca, Doctora por la Universidad Miguel Hernández de Elche, Embrióloga Senior en el Hospital General Universitario de Valencia. Y miembro muy activo en la Comisión Permanente del Grupo de Interés de Calidad de ASEBIR (Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción). Es un placer poder contar con su colaboración, su buena disposición y generosidad.

«Los profesionales que nos dedicamos a la embriología nos damos cuenta de que, con el paso de los años, nuestros pacientes están cada vez más informados sobre los procedimientos que tienen lugar en el laboratorio de FIV. La disponibilidad de información a través de internet y la labor de divulgación a través de blogs y RRSS hace que cuando acuden a un centro se dirijan a nosotros con mayor conocimiento. Sin embargo, una parte menos conocida de nuestra labor como embriólogos y de suma importancia es el control y la gestión de la calidad. 

¿Qué son los sistemas de control y gestión de la calidad?

Los sistemas de gestión de calidad según la Organización Mundial de la Salud (OMS) son “las actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización respecto a la calidad. Abarca todos los aspectos del funcionamiento del laboratorio, incluida su estructura organizativa y los procesos y procedimientos, para garantizar la calidad”.

Su implementación ayuda a cumplir con estándares mínimos de calidad en el laboratorio y velan por la seguridad de todos los procedimientos que realizamos. Las clínicas de reproducción asistida de España son de las más avanzadas a nivel mundial y en su mayoría disponen de sistemas de control y gestión de calidad. Estos sistemas suponen un beneficio para pacientes porque generan confianza en los resultados que se ofrecen y satisfacen sus necesidades y expectativas. Además, permiten cumplir con estándares médicos, científicos, legales y éticos.

¿Realizan las clínicas de reproducción asistida auditorías o inspecciones sanitarias?

La inspección y la auditoría son herramientas observacionales que realizan un seguimiento de las prácticas y verifican los datos. Ambas son imprescindibles para gestionar y mantener los estándares de seguridad en un centro. En las clínicas de reproducción humana asistida se auditan Normas como la ISO 9001 (Organización internacional de Normalización) o UNE179007-2013 (Una Norma Española) ambas de carácter voluntario. Esta última es específica para laboratorios de FIV y certifica de forma oficial los niveles de excelencia del centro. Además, las clínicas de reproducción asistida, como cualquier otro establecimiento sanitario, se someten de forma obligatoria a inspecciones de sanidad por parte de organismos oficiales en las que se verifican de forma visual tanto instalaciones como tratamiento de datos clínicos. En caso de encontrarse cualquier anomalía el centro tendrá que subsanar las deficiencias lo antes posible.

¿Cómo valoran las clínicas si sus tasas de éxito son las adecuadas?

Las clínicas disponen de gran cantidad de datos sobre todos los tratamientos que realizan y que convierten en indicadores de calidad. Comparando estos indicadores con los valores de referencia que proponen las sociedades científicas podremos detectar y corregir cualquier posible desviación que surja y garantizar que trabajamos de forma adecuada.  Estos valores de referencia se elaboran a partir de la evidencia científica y en el caso de los indicadores de ASEBIR (Asociación Española de Biología de la Reproducción) con ayuda también de los datos que se recogen para el Ministerio de Sanidad. Todas las clínicas de reproducción de forma anual y obligatoria envían sus datos a través del registro de actividad de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF). Estos datos una vez analizados están disponibles tanto para pacientes como para profesionales que quieran consultarlos.

Recursos para los sistemas de gestión y control de la calidad.

Para poder alcanzar los estándares de calidad es recomendable utilizar los recursos que ofrecen las distintas sociedades a través de sus publicaciones científicas y guías de buenas prácticas basadas en la evidencia. En el ámbito de la reproducción humana asistida estas asociaciones son ASEBIR, la SEF o a nivel internacional la ESHRE o ASRM. En ellas existen grupos de interés o de trabajo formados por embriólogos que trabajan de forma desinteresada con el objetivo de recoger todas estas recomendaciones médicas, científicas y legales. 

Desde el Grupo de Interés de Calidad de ASEBIR hemos elaborado recientemente una guía de recomendaciones para el laboratorio de reproducción humana asistida. Esta guía destinada a profesionales trata de los Recursos Humanos, el recurso más importante de una clínica, para que sean adecuados tanto a nivel cualitativo como cuantitativo. Los Recursos Físicos y mínimos con los que debería contar cualquier centro de reproducción y la gestión de la calidad.

Cuando hablamos de Recursos Físicos el diseño de las clínicas es importante. Tiene que facilitar que las condiciones ambientales en el laboratorio permitan la manipulación de los gametos de forma apropiada y segura. Esto se consigue:

  • Vigilando parámetros como la temperatura ambiente, la calidad del aire y otros detalles que, a priori, pueden parecer poco importantes como la vestimenta del personal, la ubicación del laboratorio o los quirófanos dentro de la propia clínica.
  • Realizando una evaluación de riesgos como parte de la gestión de la calidad.
  • Poniendo todas las medidas posibles a nuestro alcance que eviten la pérdida de la trazabilidad en los procesos. Tenemos que ser capaces de asegurar la identidad y la ubicación del material reproductivo de los pacientes de principio a fin. Lo conseguiremos tanto realizando una buena planificación de los recursos humanos en el laboratorio como incorporando dispositivos electrónicos de trazabilidad que nos ayuden en esta tarea.
  • Realizando un mantenimiento tanto correctivo como preventivo de los equipos que utilizamos a diario. Algunos de ellos son críticos porque permiten la supervivencia de los embriones en sus primeros días de desarrollo. Por este motivo muchos de ellos están monitorizados mediante sistemas de alarma que avisarán al personal de forma inmediata en caso de fallo.

¿Se somete a controles de calidad el personal del laboratorio?

La selección del mejor embrión para transferir a los pacientes no deja de ser algo imprecisa y que tradicionalmente se ha basado en evaluar la morfología del embrión. Los embriólogos utilizamos criterios de clasificación embrionaria propuestos por las sociedades científicas basados en la morfología y en el seguimiento del desarrollo de los embriones. Aunque desde hace años se están trabajando en herramientas de mejora y ayuda en esta selección, una parte del control de calidad consiste en estandarizar en la medida de lo posible la evaluación de los embriones entre el personal del laboratorio. Por este motivo los embriólogos nos sometemos a controles de calidad internos a través de nuestros datos y resultados, y también controles de calidad externos que promueven las sociedades científicas para ayudar a reducir la subjetividad de esta selección.

Como se puede apreciar el día a día de un embriólogo va mucho más allá de crear embriones y vigilar su desarrollo para seleccionar el mejor. Somos especialistas en embriología, pero además hemos de conseguir que el laboratorio funcione a pleno rendimiento y para ello tenemos que integrar sistemas de gestión y control de la calidad que, entre otras cosas, permiten que podamos ofrecer unas buenas tasas de éxito a nuestros pacientes y garantizar la seguridad de sus gametos y embriones.

Somos conscientes que todas estas tareas pasan desapercibidas a los ojos de nuestros pacientes, pero son de suma importancia y se realizan cada día de forma meticulosa y dando lo mejor de nosotros con el único objetivo de ayudarles a conseguir su sueño de ser padres».

Esperamos que este tema tan importante y menos conocido fuera del área profesional, os haya resultado interesante. Una vez más todo mi agradecimiento a mi admirada colega, Carla Olmedo por compartir sus conocimientos en esta área con nosotros.

Si tenéis alguna duda o curiosidad, dejadla en comentarios.

Os leo atentamente

Victoria

La sexta edición del manual de la OMS sobre el análisis de semen. II Desaparición de la nomenclatura de calidad seminal e interpretación de los resultados del análisis de semen.

Dr. José Luis Girela López
Profesor de Biología Celular en la Universidad de Alicante.
Director del Máster en Medicina Reproductiva UA-IB.
Presidente del Grupo de Interés en Andrología GIA de ASEBIR.

A principios de noviembre, en FIRMAS INVITADAS el Dr. José Luis Girela López, nos presentó las novedades en la sexta edición del manual de la OMS sobre el análisis de semen. Dado que es un tema muy interesante y extenso, lo dividimos en dos entradas: I. Poniendo orden en el laboratorio de Andrología, que ya vimos y hoy trataremos, II Desaparición de la nomenclatura de calidad seminal e interpretación de los resultados del análisis de semen.

La desaparición de la nomenclatura de calidad seminal.

Uno de los aspectos que más ha llamado la atención es la desaparición de la nomenclatura clásica con la que se describían las alteraciones en los parámetros seminales. Me refiero concretamente a términos habituales en el ámbito de la andrología como la oligozoospermia, la astenozoospermia o la teratozoospermia. Lo cierto es que, pese a su popularización en el análisis de semen, dichos términos carecían de una base científica, e incluso se podría decir que desde un punto de vista gramatical son completamente incorrectos (Grimes & Lopez, 2007).

Dichos términos fueron establecidos en una reunión de un pequeño grupo de expertos en andrología celebrada en Hamburgo en el año 1970 (Eliasson et al., 1970). En dicha reunión se estableció el termino -spermia para referirse al volumen de la muestra de semen y -zoospermia para referirse a los espermatozoides de la muestra de semen. A estos términos se les añadía una serie de prefijos para describir las características que presentaban. Por ejemplo, una muestra con bajo volumen presentaba hipospermia y una muestra con un recuento espermático bajo oligozoospermia.

La realidad es que su uso, desde un punto de vista puramente científico, carece de sentido, al tratarse de términos arbitrarios que se han mantenido pese a que los valores de referencia de los parámetros seminales han ido modificándose en las diferentes ediciones del manual de la OMS. Además, el uso de nomenclaturas dicotómicas para describir variables continuas no es aceptable, y ha inducido a numerosos errores de interpretación en la valoración de la capacidad fértil del varón.

Pese a estos argumentos, es difícil pensar que su uso vaya a desaparecer de la práctica cotidiana, aunque este deberá ser justificado por cada laboratorio, estableciendo que valores de corte utiliza para incluir un individuo en una de estas categorías.

La interpretación de los resultados del análisis de semen.

Este es uno de los aspectos más controvertidos de la nueva edición del manual de la OMS, que genera numerosas dudas, y que no tiene una fácil explicación. En las primeras ediciones, de la 1 a la 3, se hablaba de valores de normalidad en las muestras seminales, en base a los estudios de MacLeod en los que comparaba parámetros seminales de varones fértiles (cuyas mujeres estaban embarazadas) y varones de parejas infértiles (MacLeod & Wang, 1979). La 4ª edición modificó el término “normal” por valores de referencia, aunque estos provenían de los mismos estudios.

En la 5ª edición se sustituyen los valores clásicos por rangos de referencia basados en datos in vivo de estudios en los que se analizaba a varones fértiles, cuyas mujeres habían quedado embarazadas en un máximo de 12 meses tras cesar métodos anticonceptivos. Se tuvieron en cuenta los datos de 1953 muestras seminales, de estudios que abarcaban ocho países en tres continentes (Cooper et al., 2010). Se tomo como límite de referencia el percentil 5 de la distribución obtenida para cada parámetro seminal, indicando claramente que este valor no permitía diferenciar entre varones fértiles e infértiles, pero que servía para determinar que los individuos por debajo de este valor no pertenecían a la población de referencia.

Una de las principales críticas que recibió esta metodología era que varios continentes, y en particular el hemisferio sur, no quedaba suficientemente representado en dicha población de referencia. Es por ello por lo que en la actual edición se ha realizado un esfuerzo por añadir aquellas regiones del planeta que no estaban representadas previamente. En esta 6ª edición, la población de referencia de varones fértiles se ha incrementado a 3500 individuos, representando 12 países y 5 continentes (Campbell et al., 2021). En esta nueva edición, se mantiene el percentil 5 de la distribución de la población de referencia como límite de referencia, e insistiendo en que este valor no debe considerarse como el límite entre varones fértiles e infértiles. La novedad más importante en la interpretación de los resultados de esta edición radica en la sugerencia del establecimiento de límites de decisión basados en los parámetros seminales mostrados, que junto con la evaluación clínica deben determinar las futuras investigaciones o tratamientos a los que debe someterse la pareja.

Referencias bibliográficas:

Campbell, M. J., Lotti, F., Baldi, E., Schlatt, S., Festin, M. P. R., Björndahl, L., … Barratt, C. L. R. (2021). Distribution of semen examination results 2020 – A follow up of data collated for the WHO semen analysis manual 2010. Andrology, 9(3), 817–822.

Cooper, T. G., Noonan, E., von Eckardstein, S., Auger, J., Baker, H. W. G., Behre, H. M., … Vogelsong, K. M. (2010). World Health Organization reference values for human semen characteristics. Human Reproduction Update, 16(3), 231–245.

Eliasson, R., Helinga, F., Lübcke, F., Meyhöfer, W., Niermann, H., Steeno, O., … Andology Club. (1970). Empfehlungen zur Nomenklatur in der Andrologie. Andrologia, 2(4), 186–187.

Grimes, D. A., & Lopez, L. M. (2007). “Oligozoospermia,” “azoospermia,” and other semen-analysis terminology: the need for better science. Fertility and Sterility, 88(6), 1491–1494.

MacLeod, J., & Wang, Y. (1979). Male Fertility Potential in Terms of Semen Quality: A Review of the Past a Study of the Present. Fertility and Sterility, 31(2), 103–116.

Todo nuestro agradecimiento al Dr. Girela por su inetersante punto de vista y estremos pendientes de futuras directrices de la OMS.

Victoria

La sexta edición del manual de la OMS sobre el análisis de semen. I. Poniendo orden en el laboratorio de Andrología.

Dr. José Luís Girela López

En esta ocasión tenemos como Firma Invitada a mi querido amigo y compañero de algunos proyectos Dr. José Luís Girela López. En una pequeña introducción decir que es Profesor de Biología Celular en la Universidad de Alicante, Director del Máster en Medicina Reproductiva UA-IB y Presidente del Grupo de Interés en Andrología (GIA) de ASEBIR.

Tras la publicación de la sexta edición del Manual de la OMS sobre el análisis de semen y asistir al webinar que realizó el GIA, tenía claro que era la persona idónea para darnos una visión del contenido y cambios de este nuevo manual.

Dado que el tema es extenso, se ha dividido en dos partes. En esta primera, Poniendo en orden el laboratorio de Andrología y una segunda parte, sobre el cambio de nomenclatura y nueva valoración del semen, que se publicará la semana próxima.

El análisis de semen, también denominado seminograma, sigue siendo la piedra angular en la valoración del factor masculino en la pareja infértil. Si bien es cierto que por sí solo no es capaz de predecir la fertilidad de un individuo, permite identificar alteraciones en el sistema reproductor masculino, así como guiar en la decisión del tratamiento de fertilidad más adecuado para la pareja.

Dada su importancia, la OMS (Organización Mundial de la Salud) publica periódicamente un Manual que trata de estandarizar los procedimientos a realizar en un seminograma. El primer manual se publicó en 1980, y desde entonces se han realizado 5 actualizaciones, en 1987, 1992, 1999, 2010 y la última publicada el pasado año, 2021 (World Health Organization, 2021).

Publicaciones del Manual de la OMS sobre análisis de semen

Pese a la publicación periódica de este manual, existen problemas con su seguimiento por parte de los laboratorios de andrología, lo que hace difícil la comparación e interpretación de los resultados clínicos, así como la realización de estudios multicéntricos sobre aspectos relacionados con la calidad seminal (Serrano et al., 2014). En ocasiones, las determinaciones realizadas en el análisis seminal son poco precisas, ya que el objetivo suele ser asegurar la existencia de espermatozoides viables para poder llevar a cabo las técnicas de reproducción asistida, perdiendo de vista el rigor científico que debe guiar nuestra labor en los laboratorios clínicos.

Sin embargo, en los últimos años se ha ido extendiendo la idea de que la calidad seminal es un marcador del estado general de salud del varón (Del Giudice et al., 2021)(Chen et al., 2022). Del mismo modo, hay un creciente consenso en la importancia del estudio de las causas de la infertilidad masculina, como base para una salud global, que permita la supervivencia de nuestra especie y que mejore las condiciones en las que se desarrolla nuestra actividad diaria (Levine et al., 2018). En este sentido, la 6ª edición del manual de la OMS para el análisis de semen, trata de poner orden en los laboratorios de andrología, revitalizando la estandarización en los procedimientos y en la forma de presentar los resultados (Björndahl & Kirkman Brown, 2022).

Una nueva estructura para el análisis de las muestras seminales.

Uno de los primeros objetivos de esta nueva edición es clarificar y simplificar los procedimientos a realizar en el análisis de muestras seminales. Por una parte, se distingue entre:

1) análisis básico, que debería realizarse siempre a todas las muestras seminales.

2) análisis extendido, con técnicas específicas para determinadas situaciones como la valoración de la fragmentación del DNA cuando se quiere profundizar en el estado del material genético de los espermatozoides.

3) el análisis avanzado, en el que se describen métodos usados en investigación o el uso de tecnologías emergentes como el análisis computarizado.

Además de esta nueva estructura del análisis de semen, se simplifican los procedimientos, indicando una única técnica para cada parámetro a evaluar, dejando las técnicas alternativas al final de cada bloque. Esta estrategia hace más fácil la organización del flujo de trabajo, favoreciendo la estandarización de los procedimientos analíticos. Así mismo, se eliminan determinaciones innecesarias, como la valoración de la viabilidad en muestras con una motilidad aceptable.

Tras estos tres bloques destinados a explicar el análisis de los parámetros seminales, se incluye un apartado para las técnicas de selección espermática, tanto destinadas a la preparación de las muestras seminales para su uso en las técnicas de reproducción asistida, como para el lavado de muestras VIH positivas o el procesamiento de biopsias testiculares.

Por último, se dedica un bloque de contenidos a las técnicas de criopreservación de espermatozoides, incluyendo en un apartado técnicas emergentes como la vitrificación de espermatozoides, eso sí, avisando que de momento esta técnica no ha mostrado mejora en los resultados, y que debe considerarse por el momento como una técnica experimental.

La calidad como pilar fundamental en el análisis de semen. 

Uno de los bloques que más protagonismo ha recibido en esta nueva edición del manual de la OMS es el dedicado al control de calidad en el laboratorio de andrología. No solo se describen los aspectos fundamentales del control de calidad en las determinaciones analíticas, sino que se pone énfasis en el aseguramiento de la calidad como un concepto global, que incluye procedimientos para compartir información con pacientes y clínicos, criterios para la aceptación de referencias, distribución de resultados y manejo de errores y quejas de todos los aspectos del laboratorio.

Esta importancia otorgada en el manual a la calidad en el laboratorio de andrología coincide con la publicación de una Norma ISO específica del análisis de muestras seminales. Se trata de la ISO 23162:2021 Basic semen examination — Specification and test methods (International Standards Organization., 2021), que contiene el mismo contenido que el manual, y que pretende servir de estándar para aquellos laboratorios que quieran demostrar el cumplimiento de los criterios establecidos.

Todos estos aspectos suponen un paso adelante en el objetivo de asegurar la comparabilidad de los resultados obtenidos en el análisis de semen, lo que facilitaría la realización de estudios multicéntricos, generando datos de alta calidad que permitan profundizar en las causas de los problemas de fertilidad masculina (Björndahl et al., 2022).

Como véis es un tema complejo que espero os haya resultado interesante. La semana próxima completaremos esta visión global de la 6ª edición del Manual de la OMS de la mano del Dr. Girela

Victoria

Referencias bibliográficas:

Björndahl, L., Barratt, C. L. R., Mortimer, D., Agarwal, A., Aitken, R. J., Alvarez, J. G., … Zini, A. (2022). Standards in semen examination: publishing reproducible and reliable data based on high-quality methodology. Human Reproduction, 37(11), 2497–2502.

Björndahl, L., & Kirkman Brown, J. (2022). The sixth edition of the WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen: ensuring quality and standardization in a basic examination of human ejaculates. Fertility and Sterility, 117(2), 246–251.

Chen, T., Belladelli, F., Del Giudice, F., & Eisenberg, M. L. (2022). Male fertility as a marker for health. Reproductive BioMedicine Online, 44(1), 131–144.

Del Giudice, F., Kasman, A. M., Chen, T., De Berardinis, E., Busetto, G. M., Sciarra, A., … Eisenberg, M. L. (2021). The Association between Mortality and Male Infertility: Systematic Review and Meta-analysis. Urology, 154, 148–157.

International Standards Organization. (2021). ISO 23162:2021 Basic semen examination — Specification and test methods. Retrieved November 2, 2022, from https://www.iso.org/standard/74800.html.

Levine, H., Mohri, H., Ekbom, A., Ramos, L., Parker, G., Roldan, E., … Drevet, J. R. (2018). Male reproductive health statement (XIIIth international symposium on Spermatology, may 9th-12th 2018, Stockholm, Sweden. Basic and Clinical Andrology, 28(1), 1–3.

Serrano, M., Gonzalvo, M. C., Sánchez-Pozo, M. C., Clavero, A., Fernández, M. F., López-Regalado, M. L., … Castilla, J. A. (2014). Adherence to reporting guidelines in observational studies concerning exposure to persistent organic pollutants and effects on semen parameters. Human Reproduction, 29(6), 1122–1133.

World Health Organization. (2021). WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen (6th ed). Geneve.

El Registro Nacional de Actividad en Reproducción Humana Asistida-Registro SEF

Avanzando en este mes de junio, mes de la Fertilidad, he buscado un enfoque diferente para este apartado de Firmas Invitadas. Creo que es de gran interés para los pacientes que recurren a las Técnicas de Reproducción Asistida, conocer la existencia de un registro de la actividad de los diferentes centros que se dedican a ellas, donde poder consultar qué centros hay en su zona, qué servicios ofrecen y qué resultados tienen. Este registro es llevado a cabo por la Sociedad Española de Fertilidad (SEF). Nadie mejor que el Dr. Fernando Prados, gran profesional, trabajador incansable y, para los que lo conocemos, una mente inquieta que hace siempre mil preguntas en los Congresos y Reuniones donde se encuentre.

Para quien no lo conozca, os hago una brevísima introducción: es Doctor en Biología Molecular por la Universidad Autónoma de Madrid. Certificado por ESHRE y ASEBIR como Embriólogo Clínico Senior. Coordinador saliente del Comité de Coordinación del Registro SEF. Actualmente, Director del laboratorio de Fecundación in vitro del Centro de Ginecología y Fertilidad Oyala (Guinea Ecuatorial)

A continuación conozcamos en qué consiste el Registro-SEF

¿Cómo se desarrolló el Registro SEF?

La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) decidió poner en marcha un registro de la actividad clínica en reproducción humana que se desarrollaba en España. El primer “Registro SEF” fue el correspondiente a la actividad en 1993. Aquel año participaron 8 centros y se recogieron los datos de 3.439 tratamientos. El último registro publicado es el de 2019 y recoge la actividad de 311 centros que aportaron 148.165 tratamientos de fecundación in vitro y 32.548 de inseminación artificial.

El Registro SEF del año 2008 marcó un hito ya que se comenzaron a hacer públicos los tratamientos y resultados de cada centro participante. Esto permite el acceso de los pacientes a datos fiables sobre la calidad de los centros. En la web de la SEF se puede acceder a estos datos mediante un mapa interactivo que permite la búsqueda de clínicas por provincias.

En el año 2015, el Ministerio de Sanidad publicó un decreto por el que permitía que una institución externa a dicho ministerio fuera la encargada de llevar a cabo un registro nacional de actividad en reproducción humana asistida. Naturalmente, la institución elegida ese año fue la SEF al tener ya en marcha ese tipo de registro a nivel nacional y contar ya con 5 años de colaboración estrecha con el Ministerio de Sanidad. El Registro SEF se convirtió ese año en el “Registro Nacional de Actividad en Reproducción Humana Asistida”. Eso supuso de hecho que la participación de las clínicas en el Registro SEF fuera obligatoria en lugar de voluntaria. Los datos recogidos desde ese año (correspondientes a la actividad del año 2014) suponen prácticamente el 100% de los tratamientos realizados en nuestro país. Desde entonces, los datos recogidos en el Registro SEF tienen un gran valor estadístico ya que muestran con precisión todo lo que se realiza en este sector sanitario y cómo evoluciona en el tiempo.

En la página web de la SEF se puede acceder a todos los informes anuales del registro. Un ejemplo de la información aportada por el Registro-SEF es la siguiente gráfica.


En esta gráfica se puede observar la evolución desde 2008 hasta 2019 de la tasa de parto múltiple recogida en el Registro SEF. Se muestran datos de ciclos realizados con ovocitos de donante y con ovocitos propios. Como comparación se muestran los datos generales europeos con ovocitos propios (“ESHRE Ovocitos Propios”) Uno de los logros en cuanto a calidad de los tratamientos en los últimos años ha sido la disminución en la tasa de gestaciones y partos múltiples.
(Imagen y texto cedidos por Fernando Prados)

¿Los datos recogidos son fiables?

El Registro SEF recoge cada año los datos de los ciclos realizados en cada uno de los centros de reproducción españoles. Un grupo de trabajo de la SEF se encarga de coordinar la recogida y guiar a los centros en esta tarea. Los datos recogidos son validados mediante monitorización externa de un 10% de los centros participantes tras un sorteo. Esta monitorización garantiza la fiabilidad de la información entregada por los centros.

¿Sirve esta información a los pacientes?

La gran importancia del Registro SEF consiste en que supone un mecanismo para garantizar la calidad de la reproducción asistida en nuestro país. Los tratamientos llevados a cabo en cada uno de los centros autorizados se trasladan a las autoridades y una parte de ellos se muestra públicamente para que se puedan comparar con los realizados en otros centros. Esta exposición pública de la actividad de las clínicas de reproducción asistida protege a los pacientes y mantiene una exigencia de calidad y seguridad en este sector sanitario.

¿En qué consiste el Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA)?

Desde 2020 los centros españoles deben registrar su actividad en cuanto a donación de gametos o de embriones. El registro nacional de donantes se encuentra en la plataforma del Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA) que también incluye un Registro de Centros y Servicios de Reproducción Humana Asistida. Todos los donantes de semen y las donantes de ovocitos han de estar registrados con un código que permite la trazabilidad de las donaciones en todo el territorio nacional y que sirve para garantizar la calidad de dichas donaciones, así como velar por el cumplimiento de la ley en cuanto a temas tan sensibles como la limitación de hijos por cada donante.

La plataforma SIRHA albergará en un futuro próximo el Registro Nacional de Actividad, con lo que el registro SEF podría dejar de cumplir esa función. Este nuevo registro nacional incluirá una sección dedicada a biovigilancia de los efectos adversos que puedan producirse durante la aplicación de técnicas de reproducción asistida. Dichos efectos adversos pueden incluir la transmisión de enfermedades o las equivocaciones en el gameto utilizado durante el tratamiento. Obviamente, la identificación de estos accidentes tiene gran relevancia en cuanto al manejo de riesgos en un sector tan sensible como es la reproducción humana asistida.

Todo mi agradecimiento al Dr. Fernando Prado un excelente compañero de profesión y admirado amigo, por su colaboración y habernos dado su visión sobre el Registro SEF, que espero sea de utilidad para todos aquellos que no lo conocían.

Si tenéis alguna pregunta, no dudéis en escribirme a  victoriainvitro@gmail.com

Os leo con atención.

Victoria.