¿Puedo comenzar un nuevo tratamiento de fecundacion in vitro si tengo embriones vitrificados?

Recientemente, InvitroRed me ha invitado a responder a una consulta sobre embriones congelados, lo cual nos ha dado pie a profundizar en un tema que no siempre está claro para los pacientes: ¿Puedo empezar un nuevo ciclo de FIV/ICSI si tengo embriones congelados?

Quizás, lo primero que hay que señalar, es que actualmente, los avances en conocimientos, equipos y medios de cultivo, están favoreciendo la obtención de muy buenos resultados en las técnicas de reproducción asistida (TRA). En concreto, la técnica de criopreservación, vitrificación, implementada en la gran mayoría de centros, ha permitido unos resultados espectaculares. La selección de los embriones sobrantes de morfología óptima y buena para criopreservar, ofrecen una tasa de supervivencia superior al 80%, presentando estos embriones una buena potencialidad para dar lugar a un embarazo. Por lo tanto, deberían ser transferidos antes de comenzar un nuevo ciclo, siempre y cuando no existan razones clínicas que recomienden lo contrario.

Los embriones criopreservados, según la Ley 14/2006, tienen cuatro destinos posibles, siempre que se cumplan los requisitos adecuados:

1.- Conservar los embriones, para uso posterior de la propia pareja o mujer sola.

2.- Donarlos con fines reproductivos si cumplen los requisitos exigidos (si la mujer es < de 35 años)

3.- Donarlos con fines de investigación (en base a un proyecto debidamente autorizado por las autoridades sanitarias competentes y consentimiento escrito de la pareja o de la mujer) Aunque estos proyectos son escasos.

4.- Cese de su criopreservación sin otra utilización, ya sea porque ha finalizado el plazo máximo de conservación o cuando la progenitora no reúna los requisitos clínicamente adecuados para llevar adelante una gestación.

Desde el punto de vista legal a fin de contestar a la pregunta realizada, según la antigua Ley 35/ 1988, sobre técnicas de reproducción humana asistida, modificada de forma parcial por la Ley 45/2003, de 21 de noviembre, dejaría una clara respuesta, ya que se precisaba explícitamente que no se podían generar nuevos embriones mientras hubiese embriones criopreservados de la misma pareja. Sin embargo, posteriormente, en la Ley 14/2006, sobre técnicas de reproducción humana asistida, desaparece ese límite, exponiendo que los límites han de ser exclusivamente por indicaciones clínicas en cada caso. Pero se sigue considerando una infracción grave crear un número de embriones que supere al necesario para conseguir un embarazo, según los criterios clínicos.

Por lo tanto, la pareja o mujer sola, podría iniciar un nuevo ciclo de FIV teniendo embriones criopreservados, siempre y cuando los clínicos lo consideren. Ha de ser una valoración caso por caso, donde se han de valorar el número de embriones criopreservados y el proyecto reproductivo de la pareja o mujer sola, a fin de generar un número razonable de embriones para conseguir el éxito reproductivo. Para evitar todo tipo de equívocos, antes de realizar las técnicas de reproducción asistida es obligartorio que el profesional médico informe a los pacientes sobre el tratamiento que va a realizar, así como de los riesgos, beneficios y posibles tratamientos. Una vez entendido y aceptado por los pacientes, ambas partes, clínico y pacientes, firmarán el consentimiento informado correspondiente.

Por otro lado, desde el punto de visto ético, no es aceptable que el deseo de gestación de una pareja o mujer sola, pueda ocasionar el “abandono” de los embriones criopreservados, a fin de empezar un nuevo ciclo, sin criterio clínico que lo apoye. Tampoco lo sería si entran en consideración otro tipo de factores como los económicos, ni profesionalmente ajustarse únicamente al marco legal, ya que existe un criterio ético que no se debe obviar.

Finalmente, los profesionales pueden negarse a la realización de nuevo ciclo, siempre que se considere que existen las condiciones razonables para que se pueda obtener el éxito reproductivo con los embriones criopreservados.

Ciertamente, la criopreservación embrionaria, es un problema complejo que necesita ser revisado, donde hay que contemplar las dificultades de naturaleza legal y ético-moral implicadas. Es urgente buscar soluciones que permitan generar un número reducido de embriones sin disminuir los resultados clínicos.

Espero haber podido ayudar con la respuesta dada a la cuestión planteada. Si tines dudas o quieres que aclare algo más no dejes de escribirme a victoriainvitro@gmail.com

Por último, agradecer a InvitroRed que haya contado con mi colaboración

Victoria

BIBLIOGRAFIA:

  • Rocío Núñez Calonge. Problemas éticos en reproducción asistida. Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana ⁄ Vol. 34 nº 3 Julio-agosto-Septiembre 2017
  • FERNANDO ABELLÁN Y JAVIER SÁNCHEZ -CARO. 2009 Bioética y Ley en Reproducción Humana Asistida. Manual de casos clínicos. Fundación Salud 2000, Granada 2009

Preservación de la Fertilidad en el Cáncer de Mama

En este mes de octubre, se celebra el Mes de Sensibilización sobre el Cáncer de Mama instaurado desde 1983, para concienciar a la población sobre su diagnóstico precoz, impulsar los estudios de investigación, tratamientos y cuidados paliativos.

El cáncer de mama es el que más se diagnostica en la edad reproductiva de la mujer afectando a su fertilidad. Dicha fertilidad, puede verse comprometida por los tratamientos (especialmente con quimioterapia) dando lugar a una infertilidad transitoria, es decir que cuesta quedar embarazada tras el tratamiento, o una infertilidad  permanente debido a la aparición de estados menopaúsicos irreversibles.

Hoy  se sabe que la gestación no empeora el pronóstico ni hay un mayor riesgo. Siempre que se sigan cuidadosamente las recomendaciones de los especialistas, ya que cada paciente tiene unas características propias ante la enfermedad (riesgo de recaída y tipo de tumor). Mientras tanto, el tiempo va pasando y como ya sabemos la edad es un factor limitante para conseguir un embarazo, por lo tanto, la preservación de la fertilidad se hace fundamental en este tipo de pacientes.

Afortunadamente, el abordaje de la enfermedad desde distintos ángulos (prevención, diagnóstico precoz, tratamientos, etc…) ha conseguido que  8 de cada 10 mujeres superen la enfermedad a los 5 años del diagnóstico. Este hecho permite que muchas mujeres jóvenes que aún no han visto satisfecho su proyecto reproductivo, puedan llevarlo a cabo. Para ello, queremos recalcar este punto, es necesaria la información desde el primer momento y una estrecha coordinación entre los oncólogos y  los especialistas en reproducción asistida. Dado que cada caso es diferente, las pacientes han de ser informadas de sus posibilidades reales de ser madre, si así lo desean, antes de comenzar su tratamiento, así como determinar qué técnica para preservar su fertilidad es la más indicada en su caso.

¿Qué es la Preservación de la Fertilidad?

El Instituto Nacional del Cáncer la define como un “tipo de procedimiento que se usa para ayudar a mantener la capacidad de una persona de tener hijos. Un procedimiento de preservación de la fertilidad se realiza antes de un tratamiento médico que puede causar esterilidad, como radioterapia o quimioterapia…”

Dentro de los avances en la reproducción asistida, la criopreservación se ha revelado como una herramienta fundamental y revolucionaria, que ha facilitado el poder ofrecer diferentes estrategias de actuación a los pacientes cuando su  fertilidad está comprometida.

Técnicas de preservación de la fertilidad

Existen diferentes técnicas que permiten abordar cómo preservar la fertilidad, de las cuales aquí mencionaremos las relacionadas con la criopreservación.

El cáncer de mama, como ya hemos mencionado anteriormente,  puede afectar  la reserva folicular, por lo tanto la vitrificación de ovocitos o embriones obtenidos mediante un proceso de Fecundación in vitro es una alternativa muy válida para preservar la fertilidad y se va imponiendo en pacientes por su menor agresividad.

En el caso particular de los casos hereditarios de cáncer de mama están relacionados con dos genes que presentan anomalías: BRCA1 (gen del cáncer de mama 1) o BRCA2 (gen del cáncer de mama 2). Las mujeres que heredan una mutación o alteración anómala en alguno de estos genes tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama y cáncer de ovario. Actualmente, tras la realización de un programa de Fecundación in vitro, se puede realizar el diagnóstico genético preimplantacional (DGP), renombrado para el trastorno monogénico (PGT-M), mediante el cual los embriones obtenidos son analizados genéticamente para mutaciones específicas relacionadas con la enfermedad (en el caso que nos ocupa, BRCA1/BCRA2). De esta forma, las mujeres que desean evitar la transmisión de la predisposición para el cáncer de mama hereditario a su descendencia pueden contar con esta poderosa técnica PGT-M.

La criopreservación de la corteza ovárica consiste en la extracción de un fragmento de la superficie del ovario mediante cirugía laparoscópica, posteriormente se disecciona y criopreserva. La optimización de la técnica de criopreservación de tejido ovárico, así como el aislamiento y maduración in vitro de los folículos ováricos parecen disminuir el riesgo de reintroducir células malignas posteriormente. No parece existir riesgo de transmisión de células malignas en los trasplantes de pacientes con  cáncer de mama, si bien es una técnica menos usada y considerada experimental.

En la siguiente tabla, de forma muy resumida podemos ver algunos aspectos de las técnicas disponibles. En la criopreservación de óvulos y embriones, sus tasas de supervivencia a la criopreservación y tasa de gestación, datos obtenidos del Registro de la Sociedad Española de Fertilidad, 2018, respecto a óvulos propios.

Para terminar, decir que las técnicas de estimulación ovárica y reproducción asistida en pacientes con cáncer de mama son seguras, aunque es necesario seguir realizando estudios a largo plazo, y permiten ofrecer una salida para que el proyecto reproductivo de las pacientes sea posible.

Victoria

En una baja respondedora ¿es mejor acumular óvulos o embriones criopreservados?

El tema de hoy surge de una pregunta que me ha realizado hace poco una seguidora del blog. Su cuestión  era muy directa: En una baja respondedora ¿es mejor acumular óvulos o embriones criopreservados?. He creído interesante compartir con vosotros este tema que afecta entre un 9-14% de pacientes que se someten a ciclos de FIV..

Baja/Pobre respondedora a la estimulación ovárica.

Se determina por baja / pobre respondedora a una mujer con una reducida reserva ovárica que suele estar asociada a una edad elevada (>40 años) aunque hay mujeres jóvenes que tienen una baja respuesta a la estimulación hormonal de sus ovarios. El hecho de ser fumadora, haber sufrido cirugía ovárica o exposición a quimioterapia puede incrementar el riesgo de una baja respuesta. Al tener un menor número de óvulos disponibles, la tasa de implantación también se ve reducida.

La causa de por qué ocurre esto no está clara y normalmente se detecta cuando se lleva a cabo un estudio de fertilidad donde se valora la ovulación mediante el estudio hormonal (FSH, LH, estradiol) basal (días 2º a 4º del ciclo) y la hormona anti-mulleriana (HAM). Además, mediante ecografía se puede estimar el número de folículos antrales (folículos que aún no han comenzado su proceso de maduración). Todos estos estudios más la edad de la paciente van a indicar que tipo de estimulación es la más adecuada. No se trata de estresar al ovario con altas dosis de hormonas estimulantes, más bien de buscar para cada paciente una estimulación media que favorezca la calidad de los óvulos y en los embriones, la reducción de alteraciones cromosómicas (aneuploídias).

Los expertos han definido en un documento llamado criterio de Bologna qué se considera una baja respondedora en FIV cuando se presentan dos de las tres características siguientes:
1.- >40 años y ninguna otra causa.
2.- Ciclos de estimulación hormonal donde no se obtienen más de 3 ovocitos
3.- El test de recuento de folículos antrales anormal, donde se observan menos de 5-7 folículos. Los niveles de la AHM < 0.5-1.1 ng/ml

Vitrificación de óvulos y embriones

Ante la tesitura de cómo tratar a este grupo de pacientes se han ido desarrollando diversas estrategias y una de ellas es la acumulación de ovocitos y embriones mediante la crioconservación. Y la pregunta que surge es la que da enunciado a esta entrada ¿es mejor acumular óvulos o embriones criopreservados?

En el caso de criopreservar los óvulos, los resultados de supervivencia en ovocitos propios en la población general, están alrededor del 82.5%  según el recientemente presentado Registro de la SEF (2016) , pero depende de varios factores que ésta sea menor. Uno de estos factores, fundamental, es la edad de la mujer. No es lo mismo un óvulo de una mujer de 30 años criopreservado, que tiene mayores tasas de supervivencia, que el de una mujer de 40 años. Otro factor es la experiencia del centro que realiza la técnica que ha de tener resultados de supervivencia superiores al 85%. Se estima, según se desprende del Registro SEF (2016) que son necesarios 30.8 ovocitos desvitrificados para conseguir una gestación.

La congelación de embriones es una técnica que lleva más tiempo aplicándose y tiene unos resultados de supervivencia, referidos a embriones procedentes de óvulos propios en la población general,  muy buenos 78.9% cuando son embriones tempranos (de 8 células en Día 3) y un 15% más de supervivencia si son blastocistos (Día 5, cultivo largo). Según los resultados de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), en el Registro 2015, hacen falta 4.3 embriones descongelados para obtener una gestación.

En ambos casos hay que tener presente que no todos los óvulos conseguidos en un ciclo de estimulación son maduros; de los ovocitos maduros y microinyectados no todos fecundan; de los embriones que se desarrollan no todos continúan creciendo en el laboratorio y de los que lo hacen , no todos son cromosómicamente normales. Por lo tanto es necesario partir de un buen número de óvulos, que en el caso que nos ocupa se consigue tras 2-5 ciclos de FIV, para poder obtener un número adecuado de embriones para transferir

En aquellos casos en los que es necesario realizar un análisis preimplantacional (PGD) quizás se necesite algún ciclo adicional, ya que es necesario disponer de más de 6 ovocitos o más de 5 embriones) de división temprana (D+2)

Para concluir, la estrategia de acumular óvulos y embriones vitrificados en pacientes de baja respuesta a la estimulación es una herramienta más. Respecto a si es preferible óvulos u embriones es el centro de reproducción en el que ha de realizarse el proceso el que debe informar sobre sus resultados reales de supervivencia en ovocitos y embriones, si honestamente no tiene entre un 80%-100% de supervivencia en su programa de descongelación, no debería ofrecer esa posibilidad. Por ello debéis consultar con vuestro centro sobre cuál es su estrategia y en cada caso, contemplando también  aspectos  adicionales como los psicológicos y económicos, que es lo que consideran más adecuado.

Victoria