BUENA MORFOLOGÍA EMBRIONARIA NO SIGNIFICA EMBRIÓN EUPLOIDE

La valoración de la morfología embrionaria de forma clásica, sigue vigente y permite categorizar los embriones en función de sus características morfológicas en unos intervalos de tiempo precisos. Los criterios de valoración ASEBIR, que son lo que solemos seguir la mayoría de los laboratorios de FIV en nuestro país, se basan en características morfológicos tales como signos de fecundación; el número de células, ritmo de división y la simetría de las mismas;  la presencia de multinucleación; el porcentaje y tipo de fragmentación; etc. En cuanto al estadio de blastocisto, se valora la masa celular interna (MCI), el trofoectodermo (TF), la zona pelúcida, así como en el grado de expansión.

Es cierto, que para realizar esta valoración morfológica había que sacar  los embriones de su incubadora alterando la estabilidad del cultivo, temperatura, pH y exponer a los embriones a una serie de factores adversos (Fig. 1)

Fig. 1.- Representación de los factores más importantes a los que se encuentran sometidos los embriones comprometiendo su desarrollo embrionario.

Con la introducción en los laboratorios de FIV de la tecnología Time-Lapse (TL), se ha aportado mayor estabilidad del cultivo embrionario, al no tener que sacar los embriones del equipo. Además, la monitorización continua del desarrollo embrionario ha permitido observar fenómenos que, como la división directa de estado de pronúcleos (fecundación) a tres células, de otra manera no hubiera sido posible detectar. Los parámetros morfocinéticos observados, proporcionan una información muy útil, especialmente para no seleccionar aquellos embriones con un desarrollo alterado.

Aunque se seleccione el mejor embrión morfológicamente, la gran pregunta, por parte de los pacientes, es ¿el embrión es cromosómicamente normal (euploide)?  Y la única respuesta, hasta ahora, es que sin un análisis genético no es posible saberlo.

Lo cierto es que ya sea por concepción natural o técnicas de reproducción asistida (TRAs), los embriones humanos tempranos tiene una alta incidencia de anomalías cromosómicas. Las alteraciones de los cromosomas pueden ser numéricas (cromosomas de más o de menos) o reorganizaciones estructurales, afectando la viabilidad embrionaria, incrementando la tasa de abortos espontáneos y trastornos congénitos. Por lo tanto, es necesario identificar esos embriones con anomalías cromosómicas (aneuploides) antes de su transferencia, lo cual mejorará los resultados.

Las pruebas genéticas preimplantacionales tanto para aneuploidia (PGT-A) y reordenamientos estructurales (-SR) han mejorado ostensiblemente, con procesos de mayor resolución y sensibilidad permitiendo no solo la detección de embriones mosaico (embriones con células normales y aneuploides) y determinar distintas categorias, como hemos tratado en otra entrada. Así como anomalías subcromosómicas como delecciones y duplicaciones segmentarias. Todos estos avances obligan a valorar los resultados clínicos específicos dependiendo de cada caso y ayudan a mejorar el criterio clínico. En la Fig. 2, se detallan de forma muy sencilla las diversas técnicas desarrolladas para el diagnóstico genético preimplantacional (PGT).

Fig.2.- Adaptación del trabajo de Viotti M, 2020 sobre las metologías disponibles para el análisis genético preimplantaciona (PGT).

En resumen:

La morfología y la morfocinética nos permiten seleccionar embriones o dicho de otra manera, descartar aquellos embriones que no tienen un desarrollo normal, pero no pueden ser utilizadas a fecha de hoy como únicas herramientas de selección de embriones euploides.

Si bien, con el TL se están aplicando nuevos algoritmos y se están desarrollando tecnologías avanzadas  que implica  máquina de aprendizaje (machine-learning), donde cada imagen documentada capturada  por el TL es  analizada por un programa informático, donde se buscan patrones que permitan conocer el resultado, proporcionando una selección embrionaria menos sesgada y más precisa.  

Luego la morfología, la morfocinética y el diagnóstico genético preimplantacional, son las herramientas que utilizadas conjuntamente nos permiten seleccionar el embrión óptimo.

Victoria

Esterlidad e Infertilidad no son sinónimos

Junio, como hemos venido anunciando, es el Mes Mundial de la Esterilidad. La esterilidad es una enfermedad que afecta entre el 15 al 20 por ciento de las parejas en edad reproductiva. Por lo tanto, las  parejas que tienen problemas para concebir un hijo de manera natural, recurren a las técnicas de reproducción asistida, que con frecuencia las sienten como un camino largo, cargado de dudas y ansiedad, si bien, cada día hay avances que permiten llegar a un final feliz, a un mayor número de parejas.

Los datos que se manejan actualmente en torno a la esterilidad y la infertilidad pueden resultar alarmantes, se calcula que más de 70 millones de parejas en todo el mundo tienen problemas para concebir un hijo. Y, a pesar de todos los avances en Medicina Reproductiva, que cada vez es algo más habitual recurrir a las TRAs, es un tema cargado de prejuicios y estigmas sociales que muchas parejas intentan ocultar.  

Para comenzar aclarando dudas hay dos  conceptos que se usan habitualmente de manera indistinta, la esterilidad y la infertilidad, relacionados con la imposibilidad, transitoria o definitiva, de tener un hijo y sin embargo, no son sinónimas.

¿Crees que es lo mismo la esterilidad que la infertilidad?

Se considera estéril, según la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASMR) o la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) a aquella pareja que no consigue un embarazo después de un año de coitos normales sin usar métodos anticonceptivos. Otras sociedades científicas, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), la Sociedad Europea de Embriología y Reproducción Humana (ESHRE), consideran que tienen que haber transcurrido al menos 24 meses de relaciones sexuales regulares con finalidad reproductiva.

En el caso de la esterilidad se pueden hacer dos distinciones. Por un lado, la esterilidad primaria cuando nunca se ha conseguido concebir y por lo tanto, no hay una gestación a término sin tratamiento y por otro, la secundaria que tiene lugar cuando tras una gestación sin tratamiento transcurren más de 12 meses sin conseguir un nuevo embarazo.

La  infertilidad es la imposibilidad de llevar a término un embarazo que se había producido. Hace unos años, se determinaba infertilidad tras tres o más pérdidas reproductivas, hoy en día, a fin de evitar un mayor sufrimiento a la pérdida de un embarazo, cuando se han producido dos pérdidas gestacionales, se inicia el estudio de la pareja y tratamiento. La infertilidad primaria se refiere a no llevar a término un embarazo sin antes haber tenido hijos, refiriéndose entonces la infertilidad secundaria al hecho de haber tenido un hijo y conseguir otra gestación pero que no llega a término.

Una vez que ya hemos aclarado la diferencia entre estos términos, resulta interesante comentar algunos datos curiosos a través de esta infografía que he preparado para vosotros

Para finalizar, comentar el objetivo de este mes dedicado a la Esterilidad es el de conseguir un mayor compromiso por parte de la comunidad médica, pero también de los gobiernos y de la sociedad, para que este tipo de problemas adquieran un mayor reconocimiento y compromiso social e internacional.

Victoria

La maternidad compartida en el matrimonio homosexual

Recientemente se ha celebrado el Día Internacional del Orgullo LGBT (lesbiana, gay, bisexual y transexual) como una reivindicación de sus derechos más allá de una “fiesta comercial” con demasiados estereotipos y exhibición desmedida,  Su verdadero sentido es el de llamar la atención sobre el derecho de las personas a ser aceptadas tal como son, a vivir su sexualidad libremente,  a una convivencia respetuosa y pacífica en la sociedad..  El movimiento LGBT es reconocido como un movimiento social y político que tiene como objetivo conseguir integración social y la equiparación de derechos de los homosexuales  con los heterosexuales.

Dentro de los derechos a conseguir, el de la paternidad/maternidad es de suma importancia. Tener hijos en una pareja homosexual no es tarea fácil, especialmente cuando se trata de una pareja masculina. Un primer paso podía ser la adopción tradicional, ya sea en su país de origen o internacional. La adopción nacional, en el caso de España, para cualquier tipo de pareja, es compleja, muy larga, y no hay niños recién nacidos para adoptar. Por otro lado, en la adopción internacional se encuentran con leyes en diversos países que no permiten la adopción a parejas homosexuales o personas solas.

En España desde el 3 de julio de 2005, es legal el matrimonio entre personas del mismo sexo y eso incluye su derecho a la adopción conjunta, herencia y pensión. Por razones obvias, las parejas homosexuales para poder tener un hijo propio han de recurrir a las técnicas de reproducción asistida (TRAs). En el caso concreto de las parejas de lesbianas las opciones que se pueden plantear son varias, como se enumeran a continuación, en función de su edad, estado de salud, deseos, etc.:

– La inseminación artificial con semen de donante.

– Realización de una fecundación in vitro, donde una de las cónyuges aporta los óvulos, y se emplea semen de donante.

– Realización de FIV con óvulos y semen donados.

– Adopción de embriones de las parejas de FIV que el donado.

– Método ROPA.

Centrándonos en este último punto, el Método ROPA (Recepción de Óvulos de la Pareja) o Maternidad Compartida, es un método que se realiza y es legal es escasos países. España es uno de los destinos más solicitados para realizar este método, dada la alta calidad de sus profesionales, muy buenos resultados y la legislación tan avanzada en este campo. La seguridad social atiende casos de lesbianas y mujer sola en determinadas comunidades autónomas, como por ejemplo Valencia. Si bien, estos programas se llevan a cabo principalmente en clínicas privadas, y es necesario estar casadas.  Al estar casadas, ambas mujeres son reconocidas como progenitoras de su hijo, nacido gracias a Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs).

 ¿En qué consiste el Método ROPA?

Este método es revolucionario más bien en el ámbito social, ya que implica un nuevo modelo de familia, que en el ámbito clínico. En el laboratorio no tiene nada de especial la realización de este método desde el punto de vista técnico, es semejante al programa de fecundación in vitro.  Es decir, la paciente que dona los óvulos es sometida a una estimulación ovárica y extracción de los óvulos, estos se fecundan en el laboratorio con semen de donante y posteriormente hay una selección de 1 o 2 embriones de alta calidad para transferir al útero de la pareja y el resto de embriones con calidad media-alta, se crioconservarán.

Dado que en todos los casos es necesaria la intervención de semen de donante, si el proyecto reproductivo de la pareja es tener más hijos, no está de más consultar con el centro la posibilidad de “reservar el semen”. De esta manera los hijos serían hermanos de padre, caso de inseminarse de nuevo la mujer o ambas mujeres.

Lo atractivo de este método es que las dos mujeres están implicadas en el nacimiento de su bebé, por un lado una dona los óvulos y los embriones son transferidos al útero del otro cónyuge.

Aunque es decisión de la pareja sobre quién dona los óvulos y quién lleva adelante la gestación, los profesionales tras el estudio minucioso de la historia clínica de la pareja y valorar la probabilidad de éxito del programa, darán su opinión. Generalmente, la más joven es la que aporta los óvulos, dado que la edad es un factor limitante y está en razón inversa a la calidad de los óvulos. Por otro lado, preparar el útero para la recepción de los embriones, en condiciones normales, no tiene tanta influencia. Si bien habrá que valorar el estado de salud de la futura gestante.

Desde el punto de vista legal quizás puedan asaltar ciertas dudas, ya que no se trata de una donación de gametos de forma anónima y gratuita como exige la ley.  Por esta razón la Ley 14/2006 de Reproducción Asistida (RA) fue modificada para contemplar esta situación.  Esto permite reconocer a las dos mujeres como progenitoras del bebé, permitiendo que en el matrimonio de lesbianas la donación de gametos no sea anónima. Todos estos cambios han llevado a modificar los consentimientos informados que hay que leer, entender y firmar antes de iniciar el proceso.

Respecto al futuro de los embriones crioconservados sobrantes pueden ser transferidos a la pareja que no se los transfirió previamente ya que la ley de RA así lo contempla. Por otro lado, en caso de parejas de lesbianas no casadas, sólo pueden acudir a las TRAs como mujeres solas.

En cuanto a las parejas de nacionalidad extranjera, dado que las TRAs las realizan según la legislación española, deben estar casadas. No obstante, es aconsejable disponer de un asesoramiento legal para estudiar cada caso concreto e informarse de las posibilidades de filiación en su país de origen.

.En cuanto a la paternidad en matrimonios homosexuales, imposible de realizar hoy en día en España, será tema de otra entrada del blog.

 Victoria

heart-1450299_1920