Plan B ¿Preservación de Fertilidad en caso de Endometriosis?

Antes de terminar nuestro mes monográfico sobre la Endometriosis, un tema que considero interesante tratar es ¿Hasta qué punto la Preservación de la Fertilidad (PF) se puede ofrecer a las pacientes con esta enfermedad? ¿Es realmente un plan B?

Como ya hemos comentado en otras entradas, la endometriosis pone en riesgo la disminución de la reserva ovárica, tanto por la fisiopatología de la enfermedad, como por la intervención quirúrgica:

  • El líquido peritoneal, en la endometriosis, es el escenario donde se van a ver alterados muchos procesos:
    • Ambiente inflamatorio (aumento de macrófagos y Citoquinas)
    • El movimiento espermático se ve inhibido por el ambiente hostil
    • El movimiento de las Trompas de Falopio se ve también afectado.
    • La Fecundación puede ser reducida
    • El Desarrollo embrionario se puede alterar.
  • La anatomía pélvica, cuando está alterada inhibe la captura y fertilización del óvulo (casos de endometriosis media-severa). Especialmente casos de endometrioma bilateral la reserva ovárica se ve afectada.
  • Un aumento de los radicales libres (ROS) en el endometrio, altera el desarrollo embrionario.

La PF en pacientes con endometriosis y deseo reproductivo

Cuando en la mujer existe un deseo reproductivo, el tratamiento de la enfermedad ha de ser extremadamente conservador, esto va a depender de los diversos niveles en que se encuentre la enfermedad en las pacientes. Por lo tanto, ha de ser un planteamiento personalizado, donde se seleccionen muy bien las pacientes, mediante tratamientos sin cirugía o con cirugía, a fin de evitar la repetición de procedimientos. La cirugía ha de ser muy meticulosa, a fin de no poner en riesgo la reserva ovárica. En ambos casos la PF se plantea como una alternativa. Imagen 1

Imagen 1.- Estrategias ante la Endometriosis donde la Preservación de la Fertilidad puede ser una alternativa. Esquema basado en Basado de LLarena et al., 2019, Clinical Medicine Insights: Reproductive Health Volume 13: 1–8  

En principio, las pacientes con endometriosis, podrían ser un grupo particularmente adecuado para la PF. Según la guía de la ESHRE sobre Endometriosis, publicada recientemente, serían candidatas al programa de PF:

  • Casos de mujeres jóvenes, tienen mayor riesgo de recurrencia
  • Casos de endometriosis severa,
  • Endometriomas bilaterales, en particular
  • Pacientes con alto riesgo de insuficiencia ovárica prematura (POI)
  • Bajos niveles de la AM

Respecto a la recurrencia de la endometriosis, un dato: es un trastorno crónico con tendencia a reaparecer tras la cirugía, según aportan algunos estudios en un 20% de los casos se produce a los 2 años y en un 40-50% a los 5 años.

 6 puntos importantes a considerar para recomendar la PF son:

  • Hay un factor limitante que es la edad.
  • El éxito de la PF depende de la reserva ovárica (¡Ojo!disminuye con la edad)
  • Se pueden realizar varios ciclos de estimulación. Es necesario un mayor número de ovocitos respecto a la población general.
  • Valorar qué estrategia se va a seguir: criopreservación de ovocito, embriones o tejido ovárico.
  • El pronóstico de la FIV no se ve afectado por la anexectomía (extirpación de ovarios) previa.
  • Las tasas de fecundación, división embrionaria y gestación clínica entre ovocitos vitrificados y frescos, no difieren en gran medida. 

¿Qué debes saber sobre la criopreservación de óvulos, embriones y tejido ovárico en PF?

Óvulos

  • Los pasos a seguir en la criopreservación de óvulos, podemos centrarlos en tres puntos:
    • Estimulación ovárica. El número de estimulaciones a realizar depende del caso que se trate. Si hablamos de una preservación de fertilidad suelen ser 2-3 ciclos.
    • Extracción de los ovocitos. Mediante una punción transvaginal y bajo una suave sedación.
    • Vitrificación de los óvulos maduros. No todos los óvulos extraídos se pueden criopreservar, deben de ser óvulos maduros. Se ha estimado que es necesario criopreservar unos 10 óvulos con una edad inferior a 36 años para conseguir una gestación.  Mientras que, en una población heterogénea, el número de óvulos necesarios que hay que desvitrificar oscila entre 22-30 (depende de cada caso). En pacientes con endometriosis el número debería ser mayor.
  • Acudir a un centro con experiencia y resultados contrastados, ya que a pesar de ser una técnica de rutina en el laboratorio de FIV los resultados varían ostensiblemente entre centros.
  • Analizar las probabilidades reales qué existen en tu caso. Congelar los ovocitos te puede dar una falsa tranquilidad, no es garantizar que vayas a poder tener un bebé.
  • La importancia de la edad. No es lo mismo tener 30 años que 38 o 40 años, los óvulos van a envejecer conforme aumenta la edad.
  • No posponer la maternidad, confiar en tus óvulos criopreservados, puede ser un error al darte la falsa seguridad de que vas a quedar embarazada ya que la tasa de recurrencia de la endometriosis es alta. Eso sin contar que la edad para ser madre sí importa.

Embriones

La criopreservación de embriones requiere los pasos y consideraciones anteriores vistos en los ovocitos, además de continuar con el proceso con la fecundación, desarrollo embrionario y selección de embriones de buena calidad para criopreservar.  Es una técnica consolidada en los laboratorios de FIV, con muy buenos resultados de supervivencia a la dscongelación y tasas de embarazo muy semejante a las transferencias de embriones en fresco.

Tejido ovárico

Consiste en la reimplantación de tejido ovárico fresco o tejido ovárico criopreservado con el objetivo de recuperar la función ovárica y en algunos casos, la restauración de la fertilidad.

Es una opción para pacientes que no pueden someterse a estimulación ovárica o que van a ser sometidas a una ooforectomía, en cuyo caso se puede criopreservar la muestra en el mismo momento.

La preservación de la fertilidad del tejido ovárico es una técnica considerada experimental.

¿Es la PF en endometriosis un plan B?

La respuesta a esta pregunta es que la PF mediante la criopreservación de ovocitos/embriones o tejido ovárico, en mujeres con endometriosis, debe ser considerada de forma individual, ya en muchos casos, especialmente en mujeres jóvenes, serán capaces de conseguir un embarazo sin recurrir a sus óvulos/embriones congelados. Aunque algún equipo ha publicado resultados realmente positivos criopreservando ovocitos, no está tan claro para otros.

Los diversos trabajos consultados, coinciden en la necesidad de estudios centrados en la identificación de qué pacientes tienen mayores probabilidades de llegar a ser infértiles en el futuro debido a la endometriosis o al tratamiento quirúrgico (y/o que necesitarán técnicas de reproducción asistida de todos modos). Estas mujeres serían las verdaderas candidatas para beneficiarse de la PF, para lo cual es necesario un mayor número de datos clínicos sólidos y análisis de costo-beneficio antes de implementar su uso en la práctica clínica de rutina. Realmente, se desconoce hasta ahora el verdadero beneficio de la PF en mujeres con endometriosis

Si necesitas información y asesoramiento sobre la preservación de la fertilidad, la Sociedad Española de Fertilidad, tiene a disposición de los pacientes un listado de los centros donde se lleva a cabo preservacionCentros.pdf (sefertilidad.net) aunque es del 2010 puede servir a modo orientativo. Se trata de centros privados, ya que la preservación de la fertilidad por la Seguridad Social está aceptada sólo para pacientes oncológicas.

En conclusión, es necesario una atención multidisciplinar en el tratamiento de pacientes con endometriosis, donde el asesoramiento con respecto a la preservación de la fertilidad y sus tasas de éxito, debe ser individualizado, teniendo en cuenta la edad, la reserva ovárica, las intervenciones quirúrgicas previas y planificadas.

4 de Febrero, Día Mundial contra el Cáncer 2021

Desde Victroiainvitro.com nos unimos a la celebración internacional en la conmemoración del Día Mundial contra el Cáncer bajo el lema «Puedo, podemos«. Con este lema se anima en particular a la capacidad que tiene cada persona a luchar contra la enfermedad y al conjunto de la sociedad para que trabajamos juntos, reduciendo los factores de riesgo; realizando el diagnóstico precoz; tratamiento y los cuidados paliativos.

El día 4 de febrero  fue elegido en el año 2000, por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (CIIC) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) para conmemorar el Día Mundial contra el Cáncer. Desde entonces se ha venido celebrando cada año a fin de concienciar, recordar y solicitar medidas para luchar contra esta enfermedad, con un alto índice de mortalidad, que es un azote en todo el mundo.

Una de las misiones fundamentales en esta lucha es concienciar a la población. La Asociación Española contra el Cáncer defiende que es necesario dar cifras, ya que si no se le da la suficiente importancia la población no acaba de comprender que, en gran medida, los cambios saludables que realice en sus hábitos, pueden salvarle la vida. Además, es responsabilidad de todos el reducir el estigma que rodea al cáncer, adquiriendo un mayor conocimiento y comprensión de la enfermedad, empatizando con las personas afectadas, animándolas a buscar pruebas de detección y atención tempranas.

Se calcula que entre un 30% – 50% de los cánceres se pueden prevenir adoptando hábitos saludables. Son numerosas las campañas para prevenir el daño que producen los hábitos nocivos como el tabaco y el alcohol, así como la inmunización contra las infecciones que los causan. Otros aspectos que están en nuestras manos son el mantener a raya el sedentarismo, la obesidad y cambiar nuestra relación con la comida, tomando alimentos saludables. Estos cambios en nuestra dieta y estilo de vida, tienen efectos beneficiosos no sólo contra el cáncer sino en nuestro bienestar general.

Una vida sana, con dieta equilibrada, mantener sobrepeso a raya y ejercicio moderado son algunas de la llaves para mnantenernos sanos.

Desde el ángulo de la Fertilidad, en este blog, hemos visto la incidencia de todos estos factores negativos mencionados en el párrafo anterior sobre la salud reproductiva y cómo preservar la fertilidad en pacientes con cáncer, Oncofertilidad (Si no los leístas te invito a hacerlo)

Es fundamental el diagnóstico precoz para abordar la enfermedad desde sus comienzos, las posibilidades de supervivencia son mayores si la detección es temprana. En los casos que se encuentre en fase terminal la enfermedad, es posible aliviar el dolor y  sufrimiento del paciente  con cuidados paliativos. Por ello, es necesario acudir al especialista, seguir sus indicaciones y posible tratamiento, así como las pautas de revisión. Las mamografías en la mujer para la detección de cáncer de mama; el cribado de cáncer de próstata en varones; el test de sangre en heces para detectar un posible cáncer de colón; etc. son test fundamentales que es necesario realizar periódicamente.

Por último, la OMS ha publicado recientemente 10 datos sobre el cáncer que nos deberían hacer reflexionar, especialmente a aquellos que pueden hacer algo realmente por la población. 

Desde Victoriainvitro.com queremos animaros a que hagáis un compromiso personal tomando conciencia del problema, evitando riesgos y realizando las pertinentes  revisiones de salud. Pero más allá del cambio de actitud en la sociedad,  es necesario que toda esta estrategia vaya acompañada de un mayor compromiso de los gobiernos apoyando a la investigación.

Cada día se van dando pasos que nos acercan a la meta, pero en tus manos está gran parte del éxito. ¡Cuídate!

Victoria

Preservación de la Fertilidad en el Cáncer de Mama

En este mes de octubre, se celebra el Mes de Sensibilización sobre el Cáncer de Mama instaurado desde 1983, para concienciar a la población sobre su diagnóstico precoz, impulsar los estudios de investigación, tratamientos y cuidados paliativos.

El cáncer de mama es el que más se diagnostica en la edad reproductiva de la mujer afectando a su fertilidad. Dicha fertilidad, puede verse comprometida por los tratamientos (especialmente con quimioterapia) dando lugar a una infertilidad transitoria, es decir que cuesta quedar embarazada tras el tratamiento, o una infertilidad  permanente debido a la aparición de estados menopaúsicos irreversibles.

Hoy  se sabe que la gestación no empeora el pronóstico ni hay un mayor riesgo. Siempre que se sigan cuidadosamente las recomendaciones de los especialistas, ya que cada paciente tiene unas características propias ante la enfermedad (riesgo de recaída y tipo de tumor). Mientras tanto, el tiempo va pasando y como ya sabemos la edad es un factor limitante para conseguir un embarazo, por lo tanto, la preservación de la fertilidad se hace fundamental en este tipo de pacientes.

Afortunadamente, el abordaje de la enfermedad desde distintos ángulos (prevención, diagnóstico precoz, tratamientos, etc…) ha conseguido que  8 de cada 10 mujeres superen la enfermedad a los 5 años del diagnóstico. Este hecho permite que muchas mujeres jóvenes que aún no han visto satisfecho su proyecto reproductivo, puedan llevarlo a cabo. Para ello, queremos recalcar este punto, es necesaria la información desde el primer momento y una estrecha coordinación entre los oncólogos y  los especialistas en reproducción asistida. Dado que cada caso es diferente, las pacientes han de ser informadas de sus posibilidades reales de ser madre, si así lo desean, antes de comenzar su tratamiento, así como determinar qué técnica para preservar su fertilidad es la más indicada en su caso.

¿Qué es la Preservación de la Fertilidad?

El Instituto Nacional del Cáncer la define como un “tipo de procedimiento que se usa para ayudar a mantener la capacidad de una persona de tener hijos. Un procedimiento de preservación de la fertilidad se realiza antes de un tratamiento médico que puede causar esterilidad, como radioterapia o quimioterapia…”

Dentro de los avances en la reproducción asistida, la criopreservación se ha revelado como una herramienta fundamental y revolucionaria, que ha facilitado el poder ofrecer diferentes estrategias de actuación a los pacientes cuando su  fertilidad está comprometida.

Técnicas de preservación de la fertilidad

Existen diferentes técnicas que permiten abordar cómo preservar la fertilidad, de las cuales aquí mencionaremos las relacionadas con la criopreservación.

El cáncer de mama, como ya hemos mencionado anteriormente,  puede afectar  la reserva folicular, por lo tanto la vitrificación de ovocitos o embriones obtenidos mediante un proceso de Fecundación in vitro es una alternativa muy válida para preservar la fertilidad y se va imponiendo en pacientes por su menor agresividad.

En el caso particular de los casos hereditarios de cáncer de mama están relacionados con dos genes que presentan anomalías: BRCA1 (gen del cáncer de mama 1) o BRCA2 (gen del cáncer de mama 2). Las mujeres que heredan una mutación o alteración anómala en alguno de estos genes tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama y cáncer de ovario. Actualmente, tras la realización de un programa de Fecundación in vitro, se puede realizar el diagnóstico genético preimplantacional (DGP), renombrado para el trastorno monogénico (PGT-M), mediante el cual los embriones obtenidos son analizados genéticamente para mutaciones específicas relacionadas con la enfermedad (en el caso que nos ocupa, BRCA1/BCRA2). De esta forma, las mujeres que desean evitar la transmisión de la predisposición para el cáncer de mama hereditario a su descendencia pueden contar con esta poderosa técnica PGT-M.

La criopreservación de la corteza ovárica consiste en la extracción de un fragmento de la superficie del ovario mediante cirugía laparoscópica, posteriormente se disecciona y criopreserva. La optimización de la técnica de criopreservación de tejido ovárico, así como el aislamiento y maduración in vitro de los folículos ováricos parecen disminuir el riesgo de reintroducir células malignas posteriormente. No parece existir riesgo de transmisión de células malignas en los trasplantes de pacientes con  cáncer de mama, si bien es una técnica menos usada y considerada experimental.

En la siguiente tabla, de forma muy resumida podemos ver algunos aspectos de las técnicas disponibles. En la criopreservación de óvulos y embriones, sus tasas de supervivencia a la criopreservación y tasa de gestación, datos obtenidos del Registro de la Sociedad Española de Fertilidad, 2018, respecto a óvulos propios.

Para terminar, decir que las técnicas de estimulación ovárica y reproducción asistida en pacientes con cáncer de mama son seguras, aunque es necesario seguir realizando estudios a largo plazo, y permiten ofrecer una salida para que el proyecto reproductivo de las pacientes sea posible.

Victoria

Oncología + Fertilidad = Oncofertilidad

El pasado mes de febrero, hemos tenidos dos días señalados para llamar la atención sobre el cáncer (4 de febrero) y el cáncer infantil (15 de febrero) con el objetivo de informar a la sociedad, crear conciencia, buscar soluciones y pedir ayudas económicas en la investigación sobre el cáncer.

El gran reto es conseguir vencer la enfermedad mediante tratamientos cada vez más eficaces, que permitan una mayor supervivencia y sean de mejor tolerancia. Dentro de la estrategia para abordar la enfermedad, un aspecto importante a valorar es el de resguardar la salud reproductiva. Aún recuerdo, hace muchos años, alguna que otra llamada a la desesperada de algún paciente que iba a ser sometido a tratamiento (quirúrgico, quimio o radioterapia) y en la misma víspera del tratamiento quería congelar semen. Me llamaba poderosamente la atención que sus oncólogos no le hubiesen informado con tiempo de cómo actuar para preservar su fertilidad.

Si bien es cierto que el laboratorio de reproducción asistida, en sus comienzos, fue visto con cierto escepticismo, su constante evolución y los grandes avances científicos en el área de la reproducción han provocado un gran impacto en la sociedad. Tres pilares  en el  área reproductiva son:

• Regulación del ciclo ovárico y la anticoncepción;
• Desarrollo de la fecundación in vitro / criopreservación de tejidos, gametos y embriones
• Genética de la reproducción.

A través de estos avances científicos-técnicos es posible mirar con esperanzas al futuro reproductivo tras pasar el cáncer en un alto porcentaje de casos.

Oncofertilidad

Los pacientes oncológicos adolescentes, jóvenes o adultos en edad reproductiva, además de la información sobre la enfermedad y su tratamiento, donde su supervivencia es lo fundamental, es posible también contemplar los riesgos que afectan a su fertilidad y cómo poder preservarla. Para ello, es necesario el trabajo transversal de los diversos profesionales implicados. Así es como nació esta disciplina relativamente reciente: Oncofertilidad, que une la Oncología y la Fertilidad, así como el cuidado del paciente.

Además de los avances en el área de la reproducción, se plantean otras cuestiones, como por ejemplo, de qué forma transmitir a los pacientes las actuaciones clínicas; especialmente, si los pacientes no tienen edad ni capacidad de comprender la transcendencia de formar una familia. Es necesario por tanto, una coordinación interdisciplinaria donde los profesionales (pediatras oncológicos, oncólogos, endocrinólogos de la reproducción, psicólogos y profesionales de la salud reproductiva) estén informados e informen a los pacientes de sus posibilidades reales. Y en este sentido, los Centros de reproducción asistida multidisciplinares, incorporan un departamento donde atender las necesidades específicas de los pacientes oncológicos.

Existe una iniciativa internacional e interdisciplinaria, The Oncofertility  Consortium,, diseñada para explorar el futuro reproductivo de las personas que superan de cáncer. Este movimiento que se propone implantarse a nivel mundial cuenta con la participación de varios países entre los que se encuentra un equipo español, el Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Un reciente artículo del equipo de Anazobo (Anazobo et al., 20181) resume muy bien las distintas vías de actuación de esta disciplina emergente: la Oncofertilidad.

¿Cómo preservar la fertilidad?

Es cierto que no todos los tratamientos contra el cáncer afectan a la fertilidad, pero si el tratamiento puede implicar un posible riesgo, es importante que los especialistas informen sobre como disminuir o prevenir dicho riesgo. En caso de los niños prepúberes la crioconservación de tejido gonadal se considera técnica experimental.

La fertilidad se puede preservar mediante:

  • Criopreservación de gametos (óvulos y espermatozoides
  • Cultivo in vitro de óvulos inmaduros
  • Criopreservación de embriones
  • Criopreservación de tejido gonadal (de ovario / testicular)

Otras posibilidades:

  • Donación de gametos.
  • Útero de alquiler (en aquellos países que esté permitido)
  • Adopción

Desde Victoriainvitro, es nuestro deseo que día a día los tratamientos consigan mayores tasas de supervivencia, y la intervención coordinada de los profesionales de las distintas disciplinas permita un mayor bienestar a los pacientes y, en los casos que lo requieran, salvaguardar su fertilidad.


Victoria