El éxito de la FIV ¿Está en el número de ciclos o en el número de ovocitos recuperados por ciclo?

La comunicación con los pacientes es esencial y la información que deberían recibir tendría que ser completa, especialmente la referida a los resultados, tanto a nivel general como en su caso particular. Con frecuencia me consultan cómo es posible no haber conseguido la gestación si le habían hablado de un 60-70% de éxito…

Es necesario que las personas que recurren a las TRAs, en este caso que nos ocupa la FIV, entiendan que es un medio para conseguir un embarazo, pero no lo garantiza. No es un proceso barato ni rápido, se suele tardar de 3-4 meses en realizar las analíticas, pruebas complementarias, cirugía si fuera preciso, etc. Por todo ello, la FIV es un proceso complejo, con un gran desgaste psicológico, físico y económico, por lo cual es necesaria una buena preparación mental para no abandonar.

A la hora de hablar de resultados de FIV, ya no vale basarlos en la beta positiva, sino que cada vez más, se impone el emplear como medida del éxito del tratamiento de FIV la tasa acumulativa de nacido vivo (RNV), definida como el primer nacido vivo después del uso de todos los embriones, frescos y congelados (TF+CT), derivados de un solo ciclo de estimulación ovárica. No conseguir el embarazo en la transferencia de embriones frescos de un primer ciclo, es una decepción, pero si hay embriones congelados aún hay posibilidades de obtener la gestación en el ciclo.

Si tomamos como ejemplo la tasa global con óvulos propios de gestación por transferencia en fresco, según el último Registro de la SEF (2020), es de 34.5%. Pero si tenemos en cuenta la tasa acumulada (TF+CT) según edad, veremos que se incrementa el porcentaje, en particular en pacientes menores de 35 años. Fig. 1

Fig.1 Porcentaje de gestaciones /ciclo

Número de ovocitos/ciclo

Una propuesta realizada en los últimos años, no se basa en el número de ciclos de FIV sino en el número de óvulos disponibles en un sólo ciclo como valor pronóstico de RNV.

El trabajo multicéntrico de Polyzos et al, 2018, sobre el número de óvulos en el primer ciclo de FIV y la tasa de RNV acumulada (TF+CT) están directamente relacionados, gracias a una estimulación ovárica media, la vitrificación y la estrategia de poder congelar todos los óvulos obtenidos en la punción (Freeze all), especialmente en pacientes de buen pronóstico (<40 años). En este trabajo las pacientes eran jóvenes y de buen pronóstico, por lo que en el primer ciclo (TF+CT) la tasa de RNV acumulada era del 70% cuando se habían obtenido más de 25 ovocitos.

Low et al., 2019, tras su estudio relacionan el número óptimo de ovocitos recuperados donde se observa el RNV máximo después de una sola estimulación ovárica en mujeres de diferentes edades. Según los autores sería 25 óvulos entre 18-34 años; >30 ovocitos en mujeres de 36-44 años y 9 ovocitos en >45 años.

En el caso de mujeres jóvenes, si no consiguen gestación, tras la transferencia de todos los embriones generados a partir de 25 óvulos obtenidos del mismo ciclo, frescos y congelados, será necesario realizar otro tipo de estudios o pruebas, ya que la paciente puede tener alguna causa subyacente que impida el embarazo.

En ambos trabajos, aunque la respuesta ovárica muy alta pueda aumentar aún más la tasa de RNV acumulativos, va en contra de la política “libre de Síndrome de Hiperestimulación Ovárica, SHO”, por lo tanto, la estimulación ovárica debe ser adecuada a cada paciente teniendo en cuenta los parámetros relacionados con el número de ovocitos, como son la edad, índice de masa corporal y causa de la infertilidad. Así, evitar la respuesta extrema en términos de ovocitos recuperados (SHO) u otras complicaciones iatrogénicas, a fin de preservar la seguridad y bienestar de las pacientes.

En nuestro país donde se aplica la política “libre de SHO”, según Registro SEF, 2020 el número de ovocitos necesarios para conseguir una gestación (transferencias frescas y criopreservadas) con óvulos propios es de 13 en población global, todas las edades y patologías.

Número de ciclos FIV

Normalmente se aconsejan 3 ciclos de FIV, ya que se consigue el embarazo en el 70-85% de los casos en mujeres < 39 años y en el 35-40% en mujeres de 39 a 43 años, con óvulos propios. Como sabemos, la edad es el factor limitante para obtener éxito en un programa de FIV y no es lo mismo realizar tres ciclos completos en un año, que un ciclo en tres años consecutivos, donde la edad se va incrementando.

A modo ilustrativo, en la figura 1., según los datos de VARTA 2021 Annual Report se puede ver la tasa de niño nacido por ciclo acumulado. 

Debido al éxito obtenido de ciclos acumulados, hay centros que han ofrecido un plan donde agrupan varios ciclos a un determinado precio, donde garantizan el embarazo, para reforzar la tranquilidad de los pacientes. Pero existen ciertas limitaciones como la edad de la paciente, origen de la subfertilidad, reserva ovárica, respuesta al tratamiento, etc. que varían en cada caso. No es lo mismo una mujer joven con óvulos de alta calidad que una mujer de 42 años, cuyos ovocitos tienen una mayor probabilidad de tener un alto porcentaje de anomalías cromosómicas, lo cual afectará la calidad embrionaria y su desarrollo hasta blastocisto, tasa de implantación, etc.

Si bien, hay acuerdo en que 3 ciclos de FIV es lo aconsejado, trabajos como el de Smith et al., 2016, pone de manifiesto que las mujeres que se someten a FIV, tienen una tasa acumulada de nacidos vivos después de 6 ciclos del 65,3%, evidentemente va a variar en función de la edad y tipo de tratamiento (donación de ovocitos, donación de espermatozoides e ICSI). Por lo cual, los autores consideran que puede ser eficaz extender los tratamientos más allá de 3-4 ciclos.

La respuesta al enunciado de esta entrada no es sencilla, hemos visto dos estrategias para obtener éxito en la FIV, y como siempre no hay nada absoluto ya que es muy difícil comparar los diversos estudios, su diseño, su población estudio, criterios a la hora de realizar la investigación, etc. No obstante, queda claro que el éxito de un ciclo de FIV se basa en la tasa acumulada de RNV. Que una media de 3-4 ciclos FIV aumenta la tasa acumulada de RNV, y en casos muy concretos podrían beneficiarse de más intentos. Si bien es un desgaste emocional, físico y económico que puede ocasionar el abandono.

Por otro lado, más que un número concreto de ciclos de FIV, parece ser más importante el número de ovocitos recuperados en un ciclo, y está en relación con la edad de la mujer y su respuesta a la estimulación ovárica.

En resumen, hemos tratado dos formas de conseguir el éxito en la FIV, no hay fórmulas mágicas y cada caso requiere un abordaje adecuado a sus características. Lo importante es no abandonar en un primer ciclo sin éxito.

Victoria

Una propuesta sobre la categorización del óvulo

La valoración morfológica del ovocito es fácil de realizar en los laboratorios y, como ya hemos hablado en anteriores entradas, la valoración de ovocitos, embriones y blastocistos, se realiza mediante observación morfológica clásica (sacándolos de la incubadora a intervalos de tiempos concretos) o mediante el uso de sistemas time-lapse.

Ahora bien, mientras que embriones D+2 / D+3 y blastocistos tienen una categorización en función de sus características morfológicas que se relacionan con la tasa de recién nacido vivo, en los óvulos, hasta la fecha, no existe una categorización que se use en la rutina del laboratorio. Sin embargo, existen unas características morfológicas anormales (dimorfismos) en el ovocito que tienen más bien un carácter informativo que predictivo. Algunos de ellos, son simplemente variantes de la morfología normal del ovocito, no tienen influencia en el desarrollo embrionario, implantación, etc. mientras que otros si parecen tener cierta influencia.

La calidad y cantidad de los ovocitos es un tema importante objeto de múltiples estudios. Se sabe que existen una serie de factores que influyen directamente sobre ellos como la edad de la paciente; un índice de masa corporal elevado; la genética; la historia clínica de la paciente; aspectos fisiológicos (p. ej. endometriosis, síndrome de ovarios poliquísticos, SOP); las condiciones ambientales (p. ej. exposición a los pesticidas). Una vez en reproducción asistida, también influyen otros factores como la reserva ovárica, niveles de la hormona antimulleriana y respuesta a la estimulación ovárica.

Ya vimos en la entrada sobre la valoración del ovocito, las características o parámetros que se observan, tanto intra- como extra-citopásmicamente y la influencia de algunos dismorfismos sobre el desarrollo embrionario, implantación, gestación y periodo perinatal (Criterios ASEBIR, 2015; 2018)

En un trabajo relativamente reciente de Nikiforov et al. 2021, donde hacen una extensa revisión bibliográfica de los dismorfismos ovocitarios y su influencia en el desarrollo posterior de los embriones. Como resultado de ésta revisión, hacen una propuesta bastante lógica donde diferencian, en función de su tasa de influencia, según los diferentes equipos que valoran la morfología del ovocito, entre las características que no influyen en el proceso; las que influyen en cierta medida en el resultado del tratamiento y las que tienen un impacto negativo sobre él. Fig. 1

Esta categorización tras la evaluación de la morfología de los ovocitos puede ser útil en los ciclos de tratamiento, especialmente cuando los resultados son pobres, así como en los de donación de ovocitos y los ciclos de congelación de ovocitos para la preservación de la fertilidad, donde se pueden decidir el número de ciclos a realizar. Además, aunque ninguna de las características morfológicas sirve como factor pronóstico por sí sola, una mayor comprensión de la morfología de los ovocitos, podría ayudar a explicar los resultados del tratamiento en ciertos casos a los pacientes.

Hasta ahora la valoración del ovocito no se ha considerado lo suficientemente potente para establecer una categorización, la propuesta de Nikiforov y su equipo, parece que podría ser un primer paso para conseguirlo. No obstante, a pesar de la extensa revisión sería necesario realizar más estudios en este sentido. Esperemos que todos estos datos sobre la morfología de ovocitos aplicando la inteligencia artificial (IA) puedan mejorar la precisión de los algoritmos y conducir a un pronóstico más razonable.

Victoria

¿Algunas acciones podrían reducir los riesgos en las Técnicas de Reproducción Asistida?

En la entrada anterior sobre los embriones sintéticos, comenté que aparte de este tema había otro del que quería tratar por su transcendencia social. Me refiero a la publicación en la revista PLOS Medicine cuyo título “Cancer in children born after frozen-thawed embryo transfer: A cohort study” fue utilizado en varios medios sensacionalista con títulos como: “Niños que nacen de embriones congelados tienen mayor riesgo de cáncer infantil” dando lugar a un revuelo  social considerable, incertidumbre y me consta que algunos pacientes han cancelado sus tratamientos o transferencias programadas, ante el temor de esta noticia.

El estudio en cuestión, está basado en un gran número de casos (7.944.248 niños), correspondientes a 4 países nórdicos, nacidos mediante las técnicas de reproducción asistida (TRAs), casos no seleccionados, y una cohorte de niños concebidos espontáneamente, en un periodo de tiempo de 9 años (1994-2014). Los resultados globales no indican una mayor incidencia en cáncer infantil en niños nacidos mediante las TRAs que en los nacidos por concepción espontánea. Sin embargo, los autores aprecian un riesgo mayor de cáncer infantil en aquellos niños que proceden de la transferencia de embriones criopreservados (TEC) frente a los concebidos de forma espontánea, aunque reconocen que no se pueden generalizar los resultados; desconocen la causa de esta diferencia y admiten que su estudio es limitado debido al bajo número de la muestra, niños con cáncer infantil procedentes de TEC. Por lo cual, es necesario seguir realizando más estudios.

No obstante, los autores piden prudencia a la hora de congelar los embriones si no existe una clara indicación médica. Aunque el riesgo individual sea bajo, a nivel poblacional puede tener un impacto debido al incremento de ciclos de congelación, no solo de embriones sobrantes sino de todos los embriones del ciclo (Freeze-all), que se ha convertido en una práctica rutinaria muy extendida en todo el mundo.

Considero que, a la hora de tratar los riesgos de las TRAs sobre la salud de los niños nacidos por estas técnicas, podríamos destacar dos aspectos importantes a la hora de transmitir la información a los pacientes:

  1. Es necesario conocer la naturaleza de la subfertilidad/ infertilidad, tanto del hombre como de la mujer, en la medida de los posible, mediante un análisis multifactorial, considerando los aspectos fisiológicos, bioquímicos, genéticos, epigenéticos (cambios hereditarios en la función de los genes que no están asociados con cambios a la propia secuencia de ADN) y factores modificables o no modificables.

La información a los pacientes sobre los riesgos, además de los factores maternos y paternos, también deben incluir las TRAs, ya que se puede ocasionar alguna alteración a lo largo del proceso: al inducir estimulaciones ováricas hormonales; la obtención y manejo de los gametos; la realización de la FIV y/o ICSI; cultivar los embriones durante varios días que exige unas condiciones óptimas del laboratorio (calidad del aire del laboratorio; pH, temperatura y osmolaridad de los medios de cultivo; equipamientos equilibrados, personal cualificado, etc.). Además, en muchas ocasiones, es necesario realizar otras técnicas como análisis genético preimplantacional y/o criopreservar los embriones.

2. Respecto a los estudios sobre empleo de las TRAs y cómo podrían afectar la salud de los niños nacidos por estas técnicas, hay que tener cierta prudencia y cautela, al valorar sus conclusiones ya que es tremendamente complejo realizar estudios cuyos resultados sean concluyentes. Esto es debido a que un gran número de trabajos parten de un pobre criterio, no tienen controles, no emplean las herramientas adecuadas para realizar el estudio estadístico idóneo; comparaciones entre grupos que aparentemente se parecen, pero luego no es así (edad, historia reproductiva, nivel socioeconómico, educación); estudios de baja potencia con muy pocos casos; mezclar grupos de niños (únicos vs gemelares vs trillizos); empleo de múltiples observadores; no anonimato en el estatus de la concepción; diferencias en las definiciones de defectos de nacimiento y los métodos de determinación; falta de información sobre los parámetros del tratamiento empleado, lo que resulta en un sesgo histórico sustancial a medida que las técnicas de TRAs han mejorado. Por último, los períodos de estudio que abarcan décadas, en muchos casos no es posible mantener el seguimiento de todos los niños sujetos al estudio.

A pesar de todas estas dificultades en los estudios, la realización de estudios epidemiológicos a gran escala es esencial, no sólo limitados al nacimiento sino también durante la vida adulta, para evaluar las implicaciones que las TRAs puedan tener sobre la salud y el bienestar de los niños nacidos por estas técnicas.  Realmente el estudio de los primeros niños nacidos no ha terminado, si tenemos en cuenta que Louise Brown, el primer bebé, tiene actualmente 44 años. 

¿Algunas acciones pueden reducir los riesgos en las TRAs?

Es evidente que los conocimientos, equipamientos, análisis y especialización de los profesionales del área, han mejorado notablemente los resultados de las TRAs, aun así, no se pueden controlar todos los factores que influyen sobre estos procesos.  Sin embargo, diversos trabajos señalan que ciertas acciones pueden contribuir a una reducción de riesgos en la salud de los niños nacidos por TRAs que dependen de los propios pacientes; los especialistas y el laboratorio.

Los pacientes:

Es bien aceptado que el estilo de vida, los factores ambientales y epigenéticos, están relacionados con la fertilidad y con la salud de la descendencia. En el caso de las mujeres, factores que tienen efectos negativos son la edad, la obesidad y el estrés. En los hombres estos factores negativos son el tabaquismo, el alcohol y la obesidad.

  • Adquirir hábitos saludables (ejercicio, buena alimentación y mantener un buen peso) son fundamentales en la población para mejorar su salud y muy especialmente en pacientes que recurren a las TRAs, donde el asesoramiento de hábitos saludables, especialmente nutricionales, para ambos sexos, deberían estar presente en la atención preconcepcional. Desde mi punto vista, incluso antes, deberían existir campañas de información a la juventud, no sólo sobre las relaciones sexuales, la contracepción y las enfermedades de transmisión sexual, sino sobre el ciclo menstrual, hábitos saludables, proyecto reproductivo, preservación de la fertilidad, etc.

Los especialistas:

  • Un buen estudio de la pareja y causas de su subfertilidad/infertilidad.
  • Informar a los pacientes sobre los riesgos del empleo de las técnicas.
  • Tratamientos personalizados. No abusar de los tratamientos hormonales
  • Técnica de reproducción asistida más ajustada a cada caso y sólo si no hay otra forma de conseguir el embarazo.

En el laboratorio:

  • Mantener condiciones del laboratorio máxima calidad.
  • Aplicar las técnicas según cada caso.
  • No utilizar técnicas como ICSI o la criopreservación de forma indiscriminada.
  • Manipulación mínima de gametos y embriones.

Lejos de dar una conclusión, dada la complejidad de los casos que llegan a las TRAs, podemos destacar que algunas acciones como una atención preconcepcional incluyendo hábitos saludables, especialmente nutricionales, y un uso racional de las TRAs, parecen tener una influencia positiva en la futura salud de los niños nacidos por estas técnicas.

Victoria

Avance científico: Embriones sintéticos

Como he mencionado en la entrada anterior, ya de vuelta de las vacaciones, quiero empezar sin hacer unas observaciones sobre las noticias de este verano que la prensa se empeña en magnificar a su antojo y que tanta preocupación e incluso dolor han causado.

Una de estas noticias, objeto de esta entrada, es la formación de “embriones sintéticos”, que no se han producido de forma natural, sin emplear espermatozoides y óvulos, ni se han desarrollado en el útero.

Dos equipo casi a la par han publicado en la revista Cell, el equipo israelí del profesor Jacob H. Hanna  y en la revista Nature, equipo británico de la Profesora Magdalena Zernicka-Goetz. Me permito el inciso de indicar que en nuestros congresos de ASBIR, 2017 y 2019, conseguimos el Grupo de Interés de Embriología, tener en nuestra sesión, como ponentes invitados a dos investigadores del equipo británico. Sus trabajos, espectaculares, nos maravillaron a todos los asistentes.

Volviendo al tema que nos ocupa, podemos resumir de forma sencilla la relevancia de estos estudios:

APECTOS POSITIVOS

  • Formación de modelos experimentales a partir de células madre, mediante una mezcla de tres tipos diferentes de células madre embrionarias y extraembrionarias, a las que se les indujo mediante la introducción de la expresión de un conjunto de genes.
  • Desarrollo fuera del útero, abre un mundo inexplorado de conocimiento sobre la implantación y primeros pasos del desarrollo embrionario o el por qué algunos embriones no implantan. Para ello, recrearon un entorno favorable mediante dispositivos especiales que simulaban las condiciones del útero del ratón: aporte de nutrientes, presión atmosférica, movimiento, etc.
  • El desarrollo de estos embriones sintéticos, ha llegado a 8,5 días, es la vez que más tiempo se han desarrollado este tipo de embriones, teniendo en cuenta que la gestación de ratón es de 20 días, supone un 42,5% del desarrollo embrionario. Puntualizar,que por ley en España con embriones humanos, no se puede investigar más allá de 14 días y por supuesto, sin fines reproductivos.
En el video se muestra un modelo de embrión de ratón sintético en el día 8 de su desarrollo;
tiene un corazón que late, un saco vitelino, una placenta y una circulación sanguínea emergente.

ASPECTOS PENDIENTES

  • Aunque son estudios muy prometedores, aún hay mucho trabajo por delante para poder hablar de trasplante de órganos y tejidos generados por estos embriones sintéticos.
  • Es un procedimiento a día de hoy muy poco eficiente, sólo el 1% de los embriones sintéticos generados llegó a desarrollarse hasta los 8,5 días.
  • Será necesario explicar muy bien a la población que estos embriones sintéticos, dado su origen, no se pueden considerar como los embriones naturales. No tienen una gestación completa, no es posible actualmente ya que les faltan estructuras vitales como por ejemplo la placenta o el cordón umbilical. Además, aunque han generado múltiples órganos, estos de momento presentan graves alteraciones en formación y no tienen completa su funcionalidad.
  • El desarrollo de estos embriones sintéticos de ratón, no podemos negar que abre la puerta a aplicar estas técnicas en embriones humanos, cuyas ventajas al crear órganos serían entre otras: la realización de trasplantes; rejuvenecer el sistema inmunitario de personas mayores y no serían necesario los ensayos clínicos con animales.

La realidad es que la ciencia avanza y son las leyes de cada país, que no son iguales, las que han de velar por su correcta utilización. Así como la financiación de estos estudios, que no es púbica en muchos países.

Por otro lado, la bioética también tendrá algo que decir al respecto, hay una pregunta que está en la mente de muchas personas: ¿Dónde están los límites entre la vida y la ciencia?  

Victoria

Vuelta de Vacaciones.

Definitivamente vacaciones era lo que necesitaba. Me siento recuperada y preparada para afrontar los retos de la vida.

Comienzo éste nuevo periodo lleno de ilusión, con proyectos que espero vean la luz, porque están encaminados a ayudar/apoyar a todas las personas que requieran una mano amiga que resuelva sus dudas y curiosidades sobre la infertilidad.

Además, ilusionada por contar con grandes profesionales, generosos, con lo que compartir información y experiencias en @invitrored

Si quieres sugerirme algún tema en especial o contactar conmigo, puedes escribirme a victoriainvitro@irene

Te leo con mucha atención.

#victoriainvitro
#victoriainvitroresponde

Valoración de la fecundación D+1. División Temprana

En la entrada anterior comentamos que, en la valoración de fecundación, estadío de zigoto (D+1) se abordaban dos apartados: a) Alteraciones morfológicas, ya descritas, y b) la División Temprana (DT) que trataremos a continuación.

En la valoración morfológica convencional/ puntual, el intervalo de observación de este parámetro, DT, se aconseja entre las 25 y las 27 horas post-ICSI (27-29 horas post- FIV). La frecuencia con la que se puede observar la DT es variable, pero a las 26±1 horas, cabe esperar que alrededor del 50% de los ciclos presenten algún embrión con DT, si bien esta probabilidad conforme aumenta la edad de la paciente, disminuye. 

En la DT se analizan los siguientes parámetros morfológicos:

• Que se haya completado la primera división mitótica, primera división celular realizada.  Se observan 2 células.

• Semejanza de tamaño de los blastómeros.

• Observar si hay fragmentación. 

• Determinar si hay multinucleación.

 La relación entre la DT y los resultados clínicos, en cuanto a tasas de implantación y gestación, es controvertida. Por un lado, hay trabajos que observan una relación directa entre la división temprana y los embriones seleccionados para transferencia que la presentaron, con alto potencial de implantación y anomalías cromosómicas disminuidas, mientras que otros autores no ven esa relación tan evidente, ni tampoco lo relacionan con la calidad embrionaria, el desarrollo hasta blastocisto o las anomalías cromosómicas.

Si no realizamos observación DT, en  D+2 los embriones pueden presentar idénticas características y no se distingue si tuvieron DT /No DT

El Grupo de Interés de Embriología-ASEBIR, realizamos un estudio en 2014, sobre la división temprana a fin de obtener resultados con datos propios. Las conclusiones fueron que la evaluación de la división temprana no añade valor pronóstico a la evaluación morfológica dada por ASEBIR en el desarrollo embrionario posterior. La gran mayoría de los embriones que presentan división temprana, morfológicamente son embriones de buena morfología, tanto D+2/D+3, por lo tanto, es mejor no alterar las condiciones de cultivo realizando una observación más que implica sacarlos de la incubadora e incrementa la carga de trabajo del laboratorio.

Si bien, se apreció, que la DT tenía cierto peso, en la selección de embriones de peor categoría, de manera que entre varios embriones de categoría C en D+3, aquellos que presentaron DT tenían mayor probabilidad de implantación (25,7% DT vs 14,9% No DT)

La introducción de los sistemas Time-Lapse (TLS) en el laboratorio, permiten, como ya hemos comentado en otras ocasiones, la medición de varios parámetros morfocinéticos (cuantitativos), y la identificación de anormalidades de crecimiento (parámetros cualitativos). Respecto a la DT, no la reconocen como una variable morfocinética de gran peso específico para el pronóstico de la implantación. Únicamente, si en el momento de la valoración de la DT (25-27 hpi) mediante TLS, el embrión tiene 3 blastómeros, procedentes de una división rápida o directa (de 1 a 3 células, mitosis tricotómica) tendría su importancia, ya que los embriones con este tipo de división temprana tienen comprometido su potencial de implantación y en consecuencia un mal pronóstico reproductivo.

Es innegable que la evaluación de la morfología secuencial a través de la cinematografía de Time-lapse permite observar acontecimientos imposibles de ver con el estudio de morfología convencional/puntual, como por ejemplo el movimiento errático de la PN dentro del citoplasma (singamia anormal); asincronía en aparición/desaparición de PN; PN que se desvanecen y reaparecen; extrusión del tercer PB en lugar de la formación del PN femenino, etc. permitiendo correlacionar alguno de estos acontecimientos con la calidad embrionaria, estado cromosómico e implantación, si bien son necesarios más estudios.

Pero ya sea mediante análisis morfológico convencional/puntual o el empleo de TLS, se aconseja utilizar el parámetro de DT como parámetro secundario para decidir entre embriones de calidad similar.

En resumen, de lo tratado en esta entrada y la anterior sobre la valoración de la fecundación D+1, las recomendaciones dadas para el análisis morfológico convencional/puntual son:

 De los parámetros analizados para establecer diferencias entre embriones de la misma calidad morfológica, destacamos:

Favorables:

  • La presencia de halo. 
  • División temprana.

Desfavorables:

  • Cualquier estado diferente de 2PN + 2CP se debe descartar:
    • 1PN + 1CP. 
    • 2PN + 1CP.
    • Más de 2PN.
  • Que se observe un solo precursor nucleolar en alguno de los PN. 
  • Los pronúcleos separados o de tamaño desigual. 
  • La división directa a 3 células (si se dispone de tecnología Time-Lapse).

En el estadio D+1, al igual que en D+0, en la bibliografía revisada se aprecia una gran variabilidad de resultados. De manera que no se puede contemplar la calidad en D+1, como parámetro fundamental en la categorización del futuro embrión.

Como véis la valoración DT puede tener un cierto valor para el laboratorio más que para el conocimeinto de los pacientes, ya que en en los días D+2 y D+3 donde la valoración de los embriones va a ser fundamental para su categorizació9n y posterior selección para la transferencia.

Si tienes alguna pregunta o curiosidad, no dudes en escribirme.

Te leo con atención.

Victoria

Valoración del ovocito, D-0

En victoriainvitro hemos hablado sobre la calidad ovocitaria, de cómo mejorarla, de la estimulación ovárica DuoStim, la edad y la calidad ovocitaria, etc. pero nunca habíamos tratado qué características valoramos los embriólogos cuando los rescatamos en la punción folicular y cómo es, morfológicamente, un óvulo “ideal”.

Vamos a conocer las características, parámetros, más sobresalientes que los embriólogos observamos en los ovocitos, siguiendo los criterios ASEBIR.

Complejo cúmulo –corona radiata-ovocito (COC)

En la valoración del ovocito o D+0, todavía no se ha producido la fecundación, tras la aspiración folicular, el embriólogo buscará y aislará los complejos cúmulos-corona-radiata-ovocito (COC). El cúmulo (cumulus oophorus) es un conjunto de células que rodean al ovocito tanto en el folículo ovárico como después de la ovulación. La capa de células que rodea al ovocito tras la ovulación es conocida con el nombre de corona radiata y junto al óvulo conforman el COC.

Dependiendo de cómo sea el aspecto del COC, vamos a tener información aproximada sobre el estado de madurez del ovocito. De manera que, si las células de la granulosa se ven oscuras y muy juntas, el ovocito puede ser inmaduro y encontrarse en Profase I, con vesícula germinal visible, indica que su núcleo tiene una carga cromosómica diploide. Si las células de la granulosa están más extendidas, aunque rodeando al óvulo estén oscuras, el ovocito se encontrará en Metafase I, durante esta fase el núcleo se disuelve y los cromosomas de la célula se condensan y se agrupan, alineándose en el centro de la célula que se va a dividir.  Cuando las células de la granulosa están expandidas y alrededor del óvulo se aprecia la corona radiata, se corresponde con un óvulo maduro que presenta el primer corpúsculo polar (CP), ha reducido su carga genética y está preparado para ser fecundado. Se estima que un 85% de los ovocitos recuperados en punción folicular son maduros, MII y un 15% inmaduros (4% MI y 11% PI)

Es necesario que la madurez del ovocito se realice tanto a nivel del núcleo como a nivel citoplasmático, y ambos componentes deben ocurrir de manera coordinada y bien sincronizada.

Además de su estado madurativo, podemos observar, si retiramos las células de la granulosa que lo rodean, una serie de alteraciones en el óvulo tanto en su citoplasma como fuera del mismo, espacio perivitelino (entre el citoplasma y la zona pelúcida). No todos los óvulos son iguales ¿Sabías que un 60-70% de ovocitos procedentes de tratamiento de estimulación ovárica presentan alteraciones morfológicas que pueden afectar el futuro desarrollo embrionario.?

Alteraciones morfológicas citoplasmáticas.

  • Agrupación de orgánulos/granulosidad localizada en el centro del ovocito. Dentro de las alteraciones en el citoplasma más frecuentes se encuentran el agrupamiento de organelos y su granularidad. Dependiendo de la extensión y profundidad de estos, se producirán mayores alteraciones, de hecho, cuando es central, se asocia con baja potencial de implantación y alta tasa de aborto espontáneo.
  • Agregación de retículo endoplasmático liso (AREL). ARL aparece en el 10% de los ciclos de inducción de la ovulación y en el 19-34% de los ovocitos obtenidos. Es una anomalía severa, por lo que se recomienda evitar por completo los embriones derivados de ovocitos con ARL. El retículo endoplásmico liso (REL) regula el desarrollo embrionario temprano a través de la acumulación de energía y juega un papel clave en el almacenamiento y liberación de calcio.  La presencia de ARL disminuye la tasa de fecundación; se asocia con desarrollo embrionario anormal, baja tasa de formación de blastocistos, alto porcentaje de embarazos bioquímicos y complicaciones obstétricas en los embarazos derivados de estos embriones. Incluso hay trabajos sobre la aparición de reordenamientos cromosómicos complejos con deleciones 2q31. Como consecuencia, la recomendación realizada por el Consenso ALPHA/ ESHRE (2015) es que sólo se pueden transferir embriones de ovocitos ARL, cuando no haya otros embriones adecuados disponibles durante varios ciclos. No obstante, hay publicaciones sobre niños nacidos sanos de óvulos ARL y sus autores reclaman una actualización del Consenso Alpha/Eshre.
  • Vacuolas.  Es el dismorfismo citoplasmático más evidente, cuyo número y tamaño varían considerablemente. Si son de gran tamaño (>14um) y persistentes, pueden hacer fracasar la fecundación y caso de que esta ocurra, alterar el plano de división de los blastómeros y comprometer la formación de blastocistos
  • Inclusiones citoplasmáticas. Se trata de pequeñas áreas de necrosis, compuestos de gránulos densos y lípidos. No hay acuerdo en la bibliografía sobre su posible influencia en la fecundación, desarrollo y calidad embrionaria o formación de blastocistos. Fig 1
Fig 1.- Alteraciones morfológicas citoplasmáticas

Alteraciones morfológicas extracitoplasmáticas

  • Restos celulares en el espacio perivitelino. Se relacionan con el deterioro de la zona pelúcida interna. Si estos restos celulares son abundantes pueden comprometer la fecundación. El origen de estos restos celulares parece estar en un exceso de gonadotropinas en la estimulación.  Aunque la presencia de estos restos se considera una anomalía, hasta la fecha no se le ningún valor pronóstico, aunque se relaciona con una menor tasa de implantación.
  • Anomalías de la zona pelúcida (ZP) pueden variar desde el D+0 hasta el D+5, pero hay otras más constantes como contorno no circular, presencia de septos, abultamientos, etc. Con la introducción de la óptica con luz polarizada es posible observar la estructura de la ZP y relacionarla con la probabilidad de formación de blastocistos, implantación y gestación.
  • Espacio perivitelino aumentado. Este dismorfismo es fácil de observar al microscopio invertido, es característico pues parece que el citoplasma “flota” en el interior de la ZP. Esta característica parece estar asociada a una sobre maduración del ovocito. Es complicado a veces, realizar la ICSI, ya que es difícil que el citoplasma no se desplace al intentar inyectarlo. Se relaciona con una baja tasa de fecundación.
  • Alteraciones del primer corpúsculo polar: fragmentación y tamaño. El 1er CP se expulsa una vez completada la Metafase II, permitiendo que el ovocito sea fecundado.  Este CP se va fragmentando conforme más tiempo pase antes de ser fecundado el óvulo, la implicación que esto pueda tener en los procesos posteriores no parece estar claro, dadas las visiones contradictorias en la bibliografía. Otra característica es el tamaño que varía de pequeño a grande. Siendo la recomendación no inyectar aquellos ovocitos con CP >30 µm ya que puede tratarse de ovocitos alterados cromosómicamente (aneuploides)
Fig.2.- Alteraciones morfológicas extracitoplasmáticas

Por lo tanto, podemos definir como un ovocito “ideal”, desde el punto de vista morfológico, aquel que presenta:

  • 1er Corpúsculo polar intacto
  • Espacio perivitelino pequeño
  • Zona pelúcida homogénea y translúcida con Ø ~ 17 µm

A pesar de estas características que han de reflejarse en el informe, actualmente no se incluye el ovocito como parámetro importante en la categorización del embrión debido a la falta de consenso sobre cuál de estos parámetros es el ideal para seleccionar el ovocito adecuado.

Si tienes alguna duda o curiosidad, escríbeme a victoriainvitro@gmail.com.

Te leo con atención

Victoria

Algunos aspectos sobre la Maternidad Compartida

En este mes de junio en el que estamos celebrando el mes de la Infertilidad o el Cuidado de la Fertilidad, también tienen lugar otra serie de celebraciones, entre las que destaca el Orgullo LGBT+.

El pasado día 28, #DíadelOrgulloGay, fue la fecha oficial para reivindicar la igualdad de derechos ante la ley, la no discriminación y la dignidad de las personas LGBT    Uno de esos derechos es el de poder tener hijos, derecho que en muchos países del mundo está totalmente prohibido.

Por lo tanto, para despedir este mes, tratar algunos aspectos sobre el Método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja) que permite a las parejas de mujeres lesbianas compartir la maternidad, me parece muy adecuado. En España desde el 3 de julio de 2005, es legal el matrimonio entre personas del mismo sexo y eso incluye su derecho a la adopción conjunta, herencia y pensión. Por razones obvias, las parejas homosexuales para poder tener un hijo propio han de recurrir a las técnicas de reproducción asistida (TRAs). En el caso concreto de las parejas de lesbianas, las opciones que se pueden plantear son varias, como se enumeran a continuación, en función de su edad, estado de salud, deseos reproductivos, etc.:

  • La inseminación artificial (IA) con semen de donante.
  • Realización de una fecundación in vitro, donde una de las cónyuges aporta los óvulos, y se emplea semen de donante.
  • Realización de FIV con óvulos y semen donados.
  • Método ROPA.
  • Adopción de embriones de las parejas de FIV que han donado.

De todas estas opciones, el Método ROPA (Recepción de Óvulos de la Pareja) o Maternidad Compartida, como se conoce en España, o la FIV recíproca, en otros países, presenta una serie de características a destacar:

  • Lo atractivo de este método es que las dos mujeres están implicadas en el nacimiento de su bebé, por un lado, una dona los óvulos y los embriones son transferidos al útero de su pareja. Es la gran diferencia respecto a la IA (IA-D) o FIV de donante (FIV-D), donde sólo participa una de ellas. 
  • Aunque es decisión de la pareja sobre quién dona los óvulos y quién lleva adelante la gestación, los clínicos tras el estudio minucioso de la historia clínica de la pareja y valorar la probabilidad de éxito del programa, darán su opinión. Partiendo de la base que no existe ninguna patología que comprometa el proceso, la más joven (preferiblemente <35 años) es la que dona los óvulos, dado que la edad es un factor limitante y está en razón inversa a la calidad de los óvulos. Por otro lado, la futura gestante (preferentemente <42 años) hará un tratamiento a fin de preparar el útero para la recepción de los embriones.  
  • Antes de comenzar el tratamiento es necesario realizar una serie de analíticas y exploraciones a la pareja.

Pruebas comunes

  • Ambas han de tener buena salud general.
  • Analítica general
  • Serología,
  • Perfil hormonal
  • Ecografía ginecológica

Madre genética (dona los óvulos)

  • Valoración de la Reserva ovárica
  • Estudio genético
  • Edad <35 años (preferiblemente)

Madre gestacional (lleva la gestación)

  • Ausencia de malformaciones uterinas o patologías.
  • Pruebas adicionales:
    • Histeroscopia
    • Biopsia endometrial
  • Edad <42 años (preferiblemente)
  • Tras la estimulación ovárica y obtención de los ovocitos, los óvulos son fecundados con semen de donante mediante FIV; los embriones serán cultivados y seleccionado 1-2 embriones para transferencia y el resto de buena calidad serán vitrificados, como en un ciclo de FIV convencional.
  • La transferencia se realiza en el útero de su pareja, previa preparación endometrial, que será la que llevará la gestación adelante.
Proceso del método ROPA
  • Los riesgos son los mismos que para la FIV convencional, con la particularidad que se requiere que ambas mujeres se sometan a tratamientos médicos.
  • La criopreservación permite varias formas de abordar el método ROPA:
    1. Vitrificar los embriones de calidad sobrantes del ciclo realizado
    2. Realizar ciclo no sincronizado, vitrificación de todos los   embriones y transferencia diferida (con posterioridad)
    3. Técnicamente posible pero no aceptado, la transferencia simultánea a ambas mujeres.
    4. Tras un ciclo fallido o con éxito, un cambio en la mujer que realice la transferencia embrionaria.
    5. Otra estrategia es la vitrificación de óvulos
  • La tasa de éxito de gestación, según algunas centros, es una de las más altas en las TRAs, hay una horquilla entre el 60-70% o más. Sin embargo, el Registro de la SEF (2019) la tasa de gestación por transferencia en pacientes de FIV en el mismo rango de edad (<35 años) es de un 42,5% con una tasa de recién nacido por transferencia es de un 34.6% extrapolable a Método Ropa, (ya que no hay un registro específico). Los resultados van a estar directamente relacionados con la edad, <35 años, la que dona los óvulos, con una buena reserva ovárica y calidad ovocitaria.
  • Existen una serie de aspectos a tratar como problemas legales y emocionales considerables, por lo cual es muy recomendable que las parejas reciban asesoramiento legal y emocional apropiado de antemano.

El Método ROPA, al realizarse en nuestro país, lo ha convertido en uno de los destinos más solicitados para realizar este método, dada la alta calidad de sus profesionales, muy buenos resultados y la legislación tan avanzada en este campo. La seguridad social atiende casos de lesbianas y mujer sola en determinadas comunidades autónomas, como por ejemplo Valencia. Si bien, estos programas se llevan a cabo principalmente en clínicas privadas, y es necesario estar legalmente casadas.  Al estar casadas, ambas mujeres son reconocidas como progenitoras de su hijo, nacido gracias a Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs). Atención: No basta firmar el consentimiento informado conjuntamente. Hay que cumplir el trámite de Ley del registro civil (art. 7.3 en su redacción dada por la ley 19/2015, de 13 de julio)

Dado que existe ciertas dudas frecuentes sobre este método intentaré aclararlas en los siguientes puntos:

  • Para recurrir a las TRAs, la pareja de mujeres ha de estar casada, en caso de no estarlo, sólo pueden acudir a las TRAs como mujeres solas. No puede haber donación de óvulos entre la pareja no casadas.
  • Dado que en todos los casos es necesaria la intervención de semen de donante, éste se selecciona en función de las características de la pareja. Principalmente, el semen se escoge en función de la mujer que va a gestar el embarazo debido a que su pareja ya aporta su material genético en la donación de óvulos que realiza.
  • Si el proyecto reproductivo de la pareja es tener más hijos, no está de más consultar con el banco de semen certificado la posibilidad de “reservar” una muestra de semen del donante que ha utilizado en su ciclo anterior, siempre y cuando esté disponible, ya que la ley de Reproducción Asistida en España limita a 6 el número máximo de hijos nacidos por donante. De esta manera los hijos serían hermanos de padre, caso de inseminarse de nuevo la mujer o ambas mujeres.
  • Respecto al futuro de los embriones crioconservados sobrantes pueden ser transferidos a la pareja que no se los transfirió previamente, ya que la ley de RA así lo contempla.
  • Desde el punto de vista legal, al no tratarse de una donación de gametos de forma anónima y gratuita como exige la Ley 14/2006 de Reproducción Asistida (RA) fue modificada para contemplar esta situación.  Esto permite reconocer a las dos mujeres como progenitoras del bebé, permitiendo que en el matrimonio de lesbianas la donación de gametos no sea anónima. Todos estos cambios han llevado a modificar los consentimientos informados que hay que leer, entender y firmar antes de iniciar el proceso

En resumen:

  • El Método ROPA tiene un desarrollo constante y va en aumento.
  • Los aspectos clínicos no tienen mayor complicación que otra TRA más.
  • Los aspectos legales tienen mayor repercusión ya que el método ROPA, aunque carece de un reconocimiento explícito en la ley de reproducción española, su práctica se debe entender dentro de los márgenes que permite la libertad reproductiva, de acuerdo con la definición de esta última contenida en la Ley orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la IVE (Documento SEF-Método ROPA, 2020).
  • Los aspectos emocionales son importantes por lo que el apoyo psicológico especializado debe estar disponible.

Si tienes alguna duda escríbeme.

Te léo con atención

Victoria

El Registro Nacional de Actividad en Reproducción Humana Asistida-Registro SEF

Avanzando en este mes de junio, mes de la Fertilidad, he buscado un enfoque diferente para este apartado de Firmas Invitadas. Creo que es de gran interés para los pacientes que recurren a las Técnicas de Reproducción Asistida, conocer la existencia de un registro de la actividad de los diferentes centros que se dedican a ellas, donde poder consultar qué centros hay en su zona, qué servicios ofrecen y qué resultados tienen. Este registro es llevado a cabo por la Sociedad Española de Fertilidad (SEF). Nadie mejor que el Dr. Fernando Prados, gran profesional, trabajador incansable y, para los que lo conocemos, una mente inquieta que hace siempre mil preguntas en los Congresos y Reuniones donde se encuentre.

Para quien no lo conozca, os hago una brevísima introducción: es Doctor en Biología Molecular por la Universidad Autónoma de Madrid. Certificado por ESHRE y ASEBIR como Embriólogo Clínico Senior. Coordinador saliente del Comité de Coordinación del Registro SEF. Actualmente, Director del laboratorio de Fecundación in vitro del Centro de Ginecología y Fertilidad Oyala (Guinea Ecuatorial)

A continuación conozcamos en qué consiste el Registro-SEF

¿Cómo se desarrolló el Registro SEF?

La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) decidió poner en marcha un registro de la actividad clínica en reproducción humana que se desarrollaba en España. El primer “Registro SEF” fue el correspondiente a la actividad en 1993. Aquel año participaron 8 centros y se recogieron los datos de 3.439 tratamientos. El último registro publicado es el de 2019 y recoge la actividad de 311 centros que aportaron 148.165 tratamientos de fecundación in vitro y 32.548 de inseminación artificial.

El Registro SEF del año 2008 marcó un hito ya que se comenzaron a hacer públicos los tratamientos y resultados de cada centro participante. Esto permite el acceso de los pacientes a datos fiables sobre la calidad de los centros. En la web de la SEF se puede acceder a estos datos mediante un mapa interactivo que permite la búsqueda de clínicas por provincias.

En el año 2015, el Ministerio de Sanidad publicó un decreto por el que permitía que una institución externa a dicho ministerio fuera la encargada de llevar a cabo un registro nacional de actividad en reproducción humana asistida. Naturalmente, la institución elegida ese año fue la SEF al tener ya en marcha ese tipo de registro a nivel nacional y contar ya con 5 años de colaboración estrecha con el Ministerio de Sanidad. El Registro SEF se convirtió ese año en el “Registro Nacional de Actividad en Reproducción Humana Asistida”. Eso supuso de hecho que la participación de las clínicas en el Registro SEF fuera obligatoria en lugar de voluntaria. Los datos recogidos desde ese año (correspondientes a la actividad del año 2014) suponen prácticamente el 100% de los tratamientos realizados en nuestro país. Desde entonces, los datos recogidos en el Registro SEF tienen un gran valor estadístico ya que muestran con precisión todo lo que se realiza en este sector sanitario y cómo evoluciona en el tiempo.

En la página web de la SEF se puede acceder a todos los informes anuales del registro. Un ejemplo de la información aportada por el Registro-SEF es la siguiente gráfica.


En esta gráfica se puede observar la evolución desde 2008 hasta 2019 de la tasa de parto múltiple recogida en el Registro SEF. Se muestran datos de ciclos realizados con ovocitos de donante y con ovocitos propios. Como comparación se muestran los datos generales europeos con ovocitos propios (“ESHRE Ovocitos Propios”) Uno de los logros en cuanto a calidad de los tratamientos en los últimos años ha sido la disminución en la tasa de gestaciones y partos múltiples.
(Imagen y texto cedidos por Fernando Prados)

¿Los datos recogidos son fiables?

El Registro SEF recoge cada año los datos de los ciclos realizados en cada uno de los centros de reproducción españoles. Un grupo de trabajo de la SEF se encarga de coordinar la recogida y guiar a los centros en esta tarea. Los datos recogidos son validados mediante monitorización externa de un 10% de los centros participantes tras un sorteo. Esta monitorización garantiza la fiabilidad de la información entregada por los centros.

¿Sirve esta información a los pacientes?

La gran importancia del Registro SEF consiste en que supone un mecanismo para garantizar la calidad de la reproducción asistida en nuestro país. Los tratamientos llevados a cabo en cada uno de los centros autorizados se trasladan a las autoridades y una parte de ellos se muestra públicamente para que se puedan comparar con los realizados en otros centros. Esta exposición pública de la actividad de las clínicas de reproducción asistida protege a los pacientes y mantiene una exigencia de calidad y seguridad en este sector sanitario.

¿En qué consiste el Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA)?

Desde 2020 los centros españoles deben registrar su actividad en cuanto a donación de gametos o de embriones. El registro nacional de donantes se encuentra en la plataforma del Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA) que también incluye un Registro de Centros y Servicios de Reproducción Humana Asistida. Todos los donantes de semen y las donantes de ovocitos han de estar registrados con un código que permite la trazabilidad de las donaciones en todo el territorio nacional y que sirve para garantizar la calidad de dichas donaciones, así como velar por el cumplimiento de la ley en cuanto a temas tan sensibles como la limitación de hijos por cada donante.

La plataforma SIRHA albergará en un futuro próximo el Registro Nacional de Actividad, con lo que el registro SEF podría dejar de cumplir esa función. Este nuevo registro nacional incluirá una sección dedicada a biovigilancia de los efectos adversos que puedan producirse durante la aplicación de técnicas de reproducción asistida. Dichos efectos adversos pueden incluir la transmisión de enfermedades o las equivocaciones en el gameto utilizado durante el tratamiento. Obviamente, la identificación de estos accidentes tiene gran relevancia en cuanto al manejo de riesgos en un sector tan sensible como es la reproducción humana asistida.

Todo mi agradecimiento al Dr. Fernando Prado un excelente compañero de profesión y admirado amigo, por su colaboración y habernos dado su visión sobre el Registro SEF, que espero sea de utilidad para todos aquellos que no lo conocían.

Si tenéis alguna pregunta, no dudéis en escribirme a  victoriainvitro@gmail.com

Os leo con atención.

Victoria.

27 de mayo, Día del Celiaco en España

Celiaquía e Infertilidad

Hoy, 27 de mayo, se celebra el día del celiaco en España, para visibilizar la enfermedad y normalizar su situación. Parece mentira que a pesar de toda la información y campañas de divulgación realizada el término “Celíaco” lo desconoce gran parte de la población. Por desgracia, muchos piensas que es una “moda” pero ¿sabes que existe una relación entre la enfermedad celiaca y la infertilidad?

¿Qué es la Enfermedad Celiaca?

La Enfermedad Celiaca (EC) es una patología multisistémica con base autoinmune provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía (definición actualizada por la ESPGHAN, Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición en 2012)

Cuando una persona con EC ingiere gluten (trigo (gliadina); centeno (secalinas); cebada (hordeina) y triticale (híbrido de trigo y centeno), el sistema inmunitario reacciona atacando la propia mucosa del intestino (reacción autoinmune) destruyendo las vellosidades intestinales encargadas de absorber los nutrientes necesarios para mantenernos sanos. El hecho de tener una enfermedad autoinmune, por ejemplo, la enfermedad de la tiroides o la diabetes tipo 1, hace a la persona que la padece más propensa a desarrollar otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad celíaca.

Por otro lado, la enfermedad celíaca tiene una base genética, por lo que es más común en personas con antecedentes familiares de EC. Esto significa que, si hay un pariente consanguíneo con enfermedad celíaca, también tiene un mayor riesgo de desarrollarla. Esta condición autoinmune ocurre en hasta un 5-10% de los familiares de personas diagnosticadas con enfermedad celíaca.

La prevalencia de EC es diferente y depende de la región geográfica, pero se estima que en la población general es aproximadamente el 1%. Dentro de ese 1% de población, el 60-70% son mujeres en edad fértil.

La EC se puede presentar en cualquier época de la vida, teniendo una relación mujer/hombre de 2:1

¿Cuál es la sintomatología?

El cuadro clínico es muy variado, aquí sólo hacemos un breve apunte:

Problemas gastrointestinales más comunes:

  • Diarrea
  • Hinchazón y dolor de estómago
  • Dolor de cabeza
  • Fatiga

Sin sintomatología gástrica, solo una manifestación de una enfermedad, como:

  • Osteoporosis
  • Trastornos neurológicos
  • Problemas dermatológicos
  • Anemia
  • Infertilidad

¿Cómo se diagnostica la EC?

Además, de la sintomatología, mediante las siguientes pruebas diagnósticas por orden de estudio:

  • Marcadores serológicos: Son los anticuerpos específicos que se determinan en una muestra de sangre del paciente. Éstos son: Anticuerpos antitransglutaminasa IgA e IgG (ATG); Anticuerpos antiendomisio IgA e IgG (EMA); Anticuerpos antipéptido deaminado de gliadina IgA e IgG (AntiDGP)
  • Análisis histológico de muestras de biopsias de intestino delgado.
  • Marcadores genéticos: pruebas genéticas para alelos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8. Alrededor del 95 % de las personas con enfermedad celíaca tienen el gen HLA-DQ2 y la mayoría del 5 % restante tiene el gen HLA-DQ8. Las pruebas genéticas pueden determinar si tiene uno o ambos genes.

IMPORTANTE

  • Un resultado positivo de estas pruebas no es una confirmación de EC
  • Tener el gen significa que está en riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, pero no significa que definitivamente tenga la enfermedad. Una prueba genética positiva debe ser seguida con un análisis de sangre de la enfermedad celíaca para determinar si tiene la enfermedad celíaca.
  •  Un resultado negativo excluye el riesgo de esta condición.

La evaluación clínica del paciente y las pruebas complementarias se deben antes de empezar el tratamiento de la dieta sin gluten, si no, pueden aparecer falsos negativos.

Dada la complejidad de manifestaciones de la EC, que obviamente se escapan de las pretensiones de esta entrada, a modo de idea global en la Figura 1 se puede apreciar dicha complejidad en lo que se llama el Iceberg de la Celiaco, ya que se calcula que más del 80% de la población afecta no está diagnosticada.

Fig.1. Iceberg de la Enfermedad Celiaca, adaptada del esqeuema de Martos López et al., 2018

Tratamiento de la EC

La buena noticia es que la EC es una enfermedad completamente curable, a pesar que afecta a múltiples órganos y sistemas, se ha demostrado que el tratamiento más eficaz para evitar este tipo de problemas tanto en hombres como en mujeres es llevar a cabo una dieta libre de gluten estricta de por vida

IMPORTANTE

Excluir el gluten de la dieta por parte de las mujeres sin diagnóstico de EC podría traer resultados adversos, debido al riesgo de desnutrición si la dieta es desequilibrada.

El paciente recién diagnosticado debe comprender que esta dieta consiste en el consumo de alimentos lo menos procesados posibles, que en su origen no contengan gluten y que no se contaminen accidentalmente. Para ello, sería muy recomendable la supervisión de un profesional en nutrición.

Relación de la EC y la infertilidad

Dentro de los muchos aspectos a considerar en la enfermedad celiaca (EC), la asociación entre EC y la infertilidad se viene considerando desde hace muchos años. Sin embargo, a fecha de hoy, no hay estudios con una gran cantidad de casos, mismos criterios de estudio, etc., que permitan obtener datos concluyentes.

Si bien se ha observado la relación entre las mujeres con EC no diagnosticada y la infertilidad, apreciándose:

  • Alteraciones del ciclo menstrual, la menarquía es tardía y la menopausia temprana.
  • Dentro de las pacientes infértiles el número de mujeres EC no diagnosticada es 3,5 veces superior.
  • En casos de “infertilidad inexplicada”, entendiendo como aquellos casos que tras un estudio de diagnóstico completo no se encuentra ninguna causa para que la mujer no pueda concebir, se ha observado que existe un riesgo de mujeres con EC no diagnosticada, 6 veces mayor que mujeres sanas.

Un trabajo reciente, considerando que la hormona AMH es utilizada en la valoración de la reserva ovárica en mujeres en edad fértil, y que una disminución de sus niveles se relaciona con una baja reserva ovárica, ha demostrado que el nivel sérico de AMH y la reserva ovárica son menores en las pacientes celíacas. Por lo cual, proponen el uso de esta hormona como marcador bioquímico, en las mujeres en edad reproductiva, para evitar casos de infertilidad por celiaquía.

  • Una malnutrición o deficiencia en vitaminas u oligoelementos debido a la malabsorción en mujeres EC no diagnosticada, afecta la fertilidad. Por ejemplo, la falta de hierro produce anemia; niveles bajos de zinc retrasan el quedar embaraza; la falta de selenio se relaciona con la subfertilidad o la deficiencia en ácido fólico provoca anovulación o acorta el ciclo menstrual.
  • En el embarazo de mujeres EC no diagnosticada, las tasas de aborto son más elevadas; retraso de crecimiento intrauterino; así como la tasa de partos pretérmino; recién nacidos de bajo peso.
  • En los hombres con EC no tratada existe una mayor incidencia de anomalías en el recuento de esperma como causa de infertilidad.

Ante lo expuesto, muchos autores consideran que los pacientes con problemas de fertilidad podrían considerarse de riesgo para esta enfermedad, por lo que recomiendan hacer un cribado de la EC en los programas de tratamiento para la fertilidad. Si bien, hay autores que consideran que la EC no es más común en pacientes infértiles que en la población general, por lo que la realización sistemática de la prueba de EC creen que tendría bajo rendimiento.

Se observa que las mujeres diagnosticadas con EC y tratadas por dieta libre de gluten, tienen resultados positivos en el embarazo, incluidos mejores resultados tras las técnicas de reproducción asistida.

Por último, una ayuda clave al cambiar los hábitos de alimentación es la Asociación de Celiacos de tu CCAA, donde obtendrás toda a información y apoyo sobre esta enfermedad.

Victoria

#DiadelCeliaco. #DiadelaCeliaquia.