El Registro Nacional de Actividad en Reproducción Humana Asistida-Registro SEF

Avanzando en este mes de junio, mes de la Fertilidad, he buscado un enfoque diferente para este apartado de Firmas Invitadas. Creo que es de gran interés para los pacientes que recurren a las Técnicas de Reproducción Asistida, conocer la existencia de un registro de la actividad de los diferentes centros que se dedican a ellas, donde poder consultar qué centros hay en su zona, qué servicios ofrecen y qué resultados tienen. Este registro es llevado a cabo por la Sociedad Española de Fertilidad (SEF). Nadie mejor que el Dr. Fernando Prados, gran profesional, trabajador incansable y, para los que lo conocemos, una mente inquieta que hace siempre mil preguntas en los Congresos y Reuniones donde se encuentre.

Para quien no lo conozca, os hago una brevísima introducción: es Doctor en Biología Molecular por la Universidad Autónoma de Madrid. Certificado por ESHRE y ASEBIR como Embriólogo Clínico Senior. Coordinador saliente del Comité de Coordinación del Registro SEF. Actualmente, Director del laboratorio de Fecundación in vitro del Centro de Ginecología y Fertilidad Oyala (Guinea Ecuatorial)

A continuación conozcamos en qué consiste el Registro-SEF

¿Cómo se desarrolló el Registro SEF?

La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) decidió poner en marcha un registro de la actividad clínica en reproducción humana que se desarrollaba en España. El primer “Registro SEF” fue el correspondiente a la actividad en 1993. Aquel año participaron 8 centros y se recogieron los datos de 3.439 tratamientos. El último registro publicado es el de 2019 y recoge la actividad de 311 centros que aportaron 148.165 tratamientos de fecundación in vitro y 32.548 de inseminación artificial.

El Registro SEF del año 2008 marcó un hito ya que se comenzaron a hacer públicos los tratamientos y resultados de cada centro participante. Esto permite el acceso de los pacientes a datos fiables sobre la calidad de los centros. En la web de la SEF se puede acceder a estos datos mediante un mapa interactivo que permite la búsqueda de clínicas por provincias.

En el año 2015, el Ministerio de Sanidad publicó un decreto por el que permitía que una institución externa a dicho ministerio fuera la encargada de llevar a cabo un registro nacional de actividad en reproducción humana asistida. Naturalmente, la institución elegida ese año fue la SEF al tener ya en marcha ese tipo de registro a nivel nacional y contar ya con 5 años de colaboración estrecha con el Ministerio de Sanidad. El Registro SEF se convirtió ese año en el “Registro Nacional de Actividad en Reproducción Humana Asistida”. Eso supuso de hecho que la participación de las clínicas en el Registro SEF fuera obligatoria en lugar de voluntaria. Los datos recogidos desde ese año (correspondientes a la actividad del año 2014) suponen prácticamente el 100% de los tratamientos realizados en nuestro país. Desde entonces, los datos recogidos en el Registro SEF tienen un gran valor estadístico ya que muestran con precisión todo lo que se realiza en este sector sanitario y cómo evoluciona en el tiempo.

En la página web de la SEF se puede acceder a todos los informes anuales del registro. Un ejemplo de la información aportada por el Registro-SEF es la siguiente gráfica.


En esta gráfica se puede observar la evolución desde 2008 hasta 2019 de la tasa de parto múltiple recogida en el Registro SEF. Se muestran datos de ciclos realizados con ovocitos de donante y con ovocitos propios. Como comparación se muestran los datos generales europeos con ovocitos propios (“ESHRE Ovocitos Propios”) Uno de los logros en cuanto a calidad de los tratamientos en los últimos años ha sido la disminución en la tasa de gestaciones y partos múltiples.
(Imagen y texto cedidos por Fernando Prados)

¿Los datos recogidos son fiables?

El Registro SEF recoge cada año los datos de los ciclos realizados en cada uno de los centros de reproducción españoles. Un grupo de trabajo de la SEF se encarga de coordinar la recogida y guiar a los centros en esta tarea. Los datos recogidos son validados mediante monitorización externa de un 10% de los centros participantes tras un sorteo. Esta monitorización garantiza la fiabilidad de la información entregada por los centros.

¿Sirve esta información a los pacientes?

La gran importancia del Registro SEF consiste en que supone un mecanismo para garantizar la calidad de la reproducción asistida en nuestro país. Los tratamientos llevados a cabo en cada uno de los centros autorizados se trasladan a las autoridades y una parte de ellos se muestra públicamente para que se puedan comparar con los realizados en otros centros. Esta exposición pública de la actividad de las clínicas de reproducción asistida protege a los pacientes y mantiene una exigencia de calidad y seguridad en este sector sanitario.

¿En qué consiste el Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA)?

Desde 2020 los centros españoles deben registrar su actividad en cuanto a donación de gametos o de embriones. El registro nacional de donantes se encuentra en la plataforma del Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA) que también incluye un Registro de Centros y Servicios de Reproducción Humana Asistida. Todos los donantes de semen y las donantes de ovocitos han de estar registrados con un código que permite la trazabilidad de las donaciones en todo el territorio nacional y que sirve para garantizar la calidad de dichas donaciones, así como velar por el cumplimiento de la ley en cuanto a temas tan sensibles como la limitación de hijos por cada donante.

La plataforma SIRHA albergará en un futuro próximo el Registro Nacional de Actividad, con lo que el registro SEF podría dejar de cumplir esa función. Este nuevo registro nacional incluirá una sección dedicada a biovigilancia de los efectos adversos que puedan producirse durante la aplicación de técnicas de reproducción asistida. Dichos efectos adversos pueden incluir la transmisión de enfermedades o las equivocaciones en el gameto utilizado durante el tratamiento. Obviamente, la identificación de estos accidentes tiene gran relevancia en cuanto al manejo de riesgos en un sector tan sensible como es la reproducción humana asistida.

Todo mi agradecimiento al Dr. Fernando Prado un excelente compañero de profesión y admirado amigo, por su colaboración y habernos dado su visión sobre el Registro SEF, que espero sea de utilidad para todos aquellos que no lo conocían.

Si tenéis alguna pregunta, no dudéis en escribirme a  victoriainvitro@gmail.com

Os leo con atención.

Victoria.

27 de mayo, Día del Celiaco en España

Celiaquía e Infertilidad

Hoy, 27 de mayo, se celebra el día del celiaco en España, para visibilizar la enfermedad y normalizar su situación. Parece mentira que a pesar de toda la información y campañas de divulgación realizada el término “Celíaco” lo desconoce gran parte de la población. Por desgracia, muchos piensas que es una “moda” pero ¿sabes que existe una relación entre la enfermedad celiaca y la infertilidad?

¿Qué es la Enfermedad Celiaca?

La Enfermedad Celiaca (EC) es una patología multisistémica con base autoinmune provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía (definición actualizada por la ESPGHAN, Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición en 2012)

Cuando una persona con EC ingiere gluten (trigo (gliadina); centeno (secalinas); cebada (hordeina) y triticale (híbrido de trigo y centeno), el sistema inmunitario reacciona atacando la propia mucosa del intestino (reacción autoinmune) destruyendo las vellosidades intestinales encargadas de absorber los nutrientes necesarios para mantenernos sanos. El hecho de tener una enfermedad autoinmune, por ejemplo, la enfermedad de la tiroides o la diabetes tipo 1, hace a la persona que la padece más propensa a desarrollar otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad celíaca.

Por otro lado, la enfermedad celíaca tiene una base genética, por lo que es más común en personas con antecedentes familiares de EC. Esto significa que, si hay un pariente consanguíneo con enfermedad celíaca, también tiene un mayor riesgo de desarrollarla. Esta condición autoinmune ocurre en hasta un 5-10% de los familiares de personas diagnosticadas con enfermedad celíaca.

La prevalencia de EC es diferente y depende de la región geográfica, pero se estima que en la población general es aproximadamente el 1%. Dentro de ese 1% de población, el 60-70% son mujeres en edad fértil.

La EC se puede presentar en cualquier época de la vida, teniendo una relación mujer/hombre de 2:1

¿Cuál es la sintomatología?

El cuadro clínico es muy variado, aquí sólo hacemos un breve apunte:

Problemas gastrointestinales más comunes:

  • Diarrea
  • Hinchazón y dolor de estómago
  • Dolor de cabeza
  • Fatiga

Sin sintomatología gástrica, solo una manifestación de una enfermedad, como:

  • Osteoporosis
  • Trastornos neurológicos
  • Problemas dermatológicos
  • Anemia
  • Infertilidad

¿Cómo se diagnostica la EC?

Además, de la sintomatología, mediante las siguientes pruebas diagnósticas por orden de estudio:

  • Marcadores serológicos: Son los anticuerpos específicos que se determinan en una muestra de sangre del paciente. Éstos son: Anticuerpos antitransglutaminasa IgA e IgG (ATG); Anticuerpos antiendomisio IgA e IgG (EMA); Anticuerpos antipéptido deaminado de gliadina IgA e IgG (AntiDGP)
  • Análisis histológico de muestras de biopsias de intestino delgado.
  • Marcadores genéticos: pruebas genéticas para alelos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8. Alrededor del 95 % de las personas con enfermedad celíaca tienen el gen HLA-DQ2 y la mayoría del 5 % restante tiene el gen HLA-DQ8. Las pruebas genéticas pueden determinar si tiene uno o ambos genes.

IMPORTANTE

  • Un resultado positivo de estas pruebas no es una confirmación de EC
  • Tener el gen significa que está en riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, pero no significa que definitivamente tenga la enfermedad. Una prueba genética positiva debe ser seguida con un análisis de sangre de la enfermedad celíaca para determinar si tiene la enfermedad celíaca.
  •  Un resultado negativo excluye el riesgo de esta condición.

La evaluación clínica del paciente y las pruebas complementarias se deben antes de empezar el tratamiento de la dieta sin gluten, si no, pueden aparecer falsos negativos.

Dada la complejidad de manifestaciones de la EC, que obviamente se escapan de las pretensiones de esta entrada, a modo de idea global en la Figura 1 se puede apreciar dicha complejidad en lo que se llama el Iceberg de la Celiaco, ya que se calcula que más del 80% de la población afecta no está diagnosticada.

Fig.1. Iceberg de la Enfermedad Celiaca, adaptada del esqeuema de Martos López et al., 2018

Tratamiento de la EC

La buena noticia es que la EC es una enfermedad completamente curable, a pesar que afecta a múltiples órganos y sistemas, se ha demostrado que el tratamiento más eficaz para evitar este tipo de problemas tanto en hombres como en mujeres es llevar a cabo una dieta libre de gluten estricta de por vida

IMPORTANTE

Excluir el gluten de la dieta por parte de las mujeres sin diagnóstico de EC podría traer resultados adversos, debido al riesgo de desnutrición si la dieta es desequilibrada.

El paciente recién diagnosticado debe comprender que esta dieta consiste en el consumo de alimentos lo menos procesados posibles, que en su origen no contengan gluten y que no se contaminen accidentalmente. Para ello, sería muy recomendable la supervisión de un profesional en nutrición.

Relación de la EC y la infertilidad

Dentro de los muchos aspectos a considerar en la enfermedad celiaca (EC), la asociación entre EC y la infertilidad se viene considerando desde hace muchos años. Sin embargo, a fecha de hoy, no hay estudios con una gran cantidad de casos, mismos criterios de estudio, etc., que permitan obtener datos concluyentes.

Si bien se ha observado la relación entre las mujeres con EC no diagnosticada y la infertilidad, apreciándose:

  • Alteraciones del ciclo menstrual, la menarquía es tardía y la menopausia temprana.
  • Dentro de las pacientes infértiles el número de mujeres EC no diagnosticada es 3,5 veces superior.
  • En casos de “infertilidad inexplicada”, entendiendo como aquellos casos que tras un estudio de diagnóstico completo no se encuentra ninguna causa para que la mujer no pueda concebir, se ha observado que existe un riesgo de mujeres con EC no diagnosticada, 6 veces mayor que mujeres sanas.

Un trabajo reciente, considerando que la hormona AMH es utilizada en la valoración de la reserva ovárica en mujeres en edad fértil, y que una disminución de sus niveles se relaciona con una baja reserva ovárica, ha demostrado que el nivel sérico de AMH y la reserva ovárica son menores en las pacientes celíacas. Por lo cual, proponen el uso de esta hormona como marcador bioquímico, en las mujeres en edad reproductiva, para evitar casos de infertilidad por celiaquía.

  • Una malnutrición o deficiencia en vitaminas u oligoelementos debido a la malabsorción en mujeres EC no diagnosticada, afecta la fertilidad. Por ejemplo, la falta de hierro produce anemia; niveles bajos de zinc retrasan el quedar embaraza; la falta de selenio se relaciona con la subfertilidad o la deficiencia en ácido fólico provoca anovulación o acorta el ciclo menstrual.
  • En el embarazo de mujeres EC no diagnosticada, las tasas de aborto son más elevadas; retraso de crecimiento intrauterino; así como la tasa de partos pretérmino; recién nacidos de bajo peso.
  • En los hombres con EC no tratada existe una mayor incidencia de anomalías en el recuento de esperma como causa de infertilidad.

Ante lo expuesto, muchos autores consideran que los pacientes con problemas de fertilidad podrían considerarse de riesgo para esta enfermedad, por lo que recomiendan hacer un cribado de la EC en los programas de tratamiento para la fertilidad. Si bien, hay autores que consideran que la EC no es más común en pacientes infértiles que en la población general, por lo que la realización sistemática de la prueba de EC creen que tendría bajo rendimiento.

Se observa que las mujeres diagnosticadas con EC y tratadas por dieta libre de gluten, tienen resultados positivos en el embarazo, incluidos mejores resultados tras las técnicas de reproducción asistida.

Por último, una ayuda clave al cambiar los hábitos de alimentación es la Asociación de Celiacos de tu CCAA, donde obtendrás toda a información y apoyo sobre esta enfermedad.

Victoria

#DiadelCeliaco. #DiadelaCeliaquia.

Hablemos sobre «Hipnosis y la Biología del Bienestar»

Hace unos años, tuve el placer de contar con la colaboración en Firmas Invitadas del Dr. Jorge Cuadros, Embriólogo Clínico, Director de Laboratorio FIV Madrid, Doctor en Ciencias Biológicas, Máster en Hipnosis Clínica y cofundador de metafourmadrid.com. Un gran profesional, compañeros de profesión y admirado amigo.

Siempre he sido una convencida de que los tratamientos de los pacientes que recurren a las técnicas de reproducción asistida, tenían que ser integrales (mente-cuerpo). Por esa razón, tras algunas conversaciones con el Dr. Cuadros, me pareció interesante que diera a conocer el papel que la hipnosis podría tener sobre la fertilidad reduciendo el estrés, y así fue como escribió sobre “Estrés, fertilidad e hipnosis”.  Se da la circunstancia que él tiene dos grandes pasiones, la embriología clínica e hipnosis, con lo cual era una persona autorizada para introducirnos en la materia.

De nuevo, nos visita en Firmas Invitadas porque acaba de publicar un libro junto a Magali Vargas, titulado “Hipnosis y la Biología del Bienestar”, si bien es cierto que esta dirigido a toda persona que tenga interés, he creído interesante que nos lo presente porque para las personas que están sometidas al estrés que supone la búsqueda de un embarazo, puede ser una herramienta más para conseguir un equilibrio emocional.

Espero que os resulte interesante esta propuesta y os adelanto que volverá a esta sección para darnos una actualización sobre  “Estrés, fertilidad e hipnosis”

Y sin más, os dejo a continuación con la presentación de su trabajo, no sin antes agradecerle públicamente su colaboración.

Dr. Jorge Cuadros, Embriólogo Clínico, Director de Laboratorio FIV Madrid, Doctor en Ciencias Biológicas, Máster en Hipnosis Clínica y cofundador de metafourmadrid.com.

Hipnosis y la Biología del Bienestar

“El siglo XXI está siendo muy importante para el desarrollo de las neurociencias. Uno de los hitos más importantes al respecto fue el descubrimiento de que las neuronas podían reproducirse en un individuo adulto. Antes de ese descubrimiento, enseñábamos en las universidades que el ser humano nacía con un número determinado de neuronas que, a partir de ese momento del nacimiento, solo iban a disminuir a lo largo de la vida.

Sin embargo, las neuronas se pueden reproducir en un ser humano adulto. Además, tanto o más importante que este descubrimiento es el conocimiento de que nuestro cerebro está cambiando cada día, gracias a la plasticidad neuronal. Cada vez que aprendemos algo nuevo, formamos conexiones sinápticas nuevas, que se reforzarán con el tiempo si utilizamos esa información novedosa con frecuencia, o se perderán, si esas conexiones novedosas no son utilizadas.

Decimos que el cerebro humano es “plástico”, lo que se define como la capacidad de modificarse con cada nuevo aprendizaje, con cada experiencia novedosa, con cada recuerdo almacenado. Esto ocurrirá con las experiencias positivas, placenteras, pero también con las experiencias negativas. Los eventos estresantes pueden modificar nuestro cerebro y, si estas modificaciones se hacen estables, la persona enfermará.

Este es nuestro cerebro y con ese potencial tenemos que lidiar en nuestra vida cotidiana. Y sería bueno tomar conciencia de esta característica del cerebro humano, porque tenemos la alternativa de permitir pasivamente que los eventos estresantes de la vida perjudiquen nuestra salud, o podemos trabajar cada día para hacer nuestro cerebro cada vez más competente para combatir el estrés cotidiano”.

El extracto anterior corresponde a la introducción del libro “Hipnosis y la Biología del Bienestar” que Magali Vargas y yo publicamos recientemente. En este libro presentamos además para el público en general el enfoque hipnótico desarrollado por nosotros en los últimos diez años, metaFour-A®, una aplicación de la autohipnosis que proponemos para la práctica en nuestras casas, como un hábito saludable de “gimnasia mental”.

Dado que en este libro hacemos una presentación del método, no hemos desarrollado la aplicación específica de metaFour para la fertilidad, con la idea de hacerlo en un texto posterior. Sin embargo, proponemos que esta aplicación en general resultaría beneficiosa para alcanzar y mantener el equilibrio físico y mental que todos necesitamos, y que redundaría de forma positiva en los diversos aspectos de nuestra vida.

Nuestra pretensión es proponeros convertir metaFour en una forma de vida, como quien práctica yoga o meditación, lo cual a los autores y a las personas que ya lo han utilizado les ha resultado realmente satisfactorio, tanto por la posibilidad de generar relajación y bienestar como por la capacidad de resolver problemas cotidianos con facilidad, sin coste y en el lugar en el que nos encontremos.

Jorge Cuadros.

Si quieres adquirir el libro lo puedes hacer preferentemente en la libreria de tu barrio y si no, está disponible en Amazon

Correlación entre morfología embrionaria y aneuploidías.

No os podéis imaginar lo feliz que me siento de poder contar en este apartado de Firmas Invitadas con mi querida colega, Dra. Arantza Delgado, con la que he compartido durante unos cuantos años una frenética actividad en el Grupo de Interés de Embriología de ASEBIR, que espero que continue.

Hace unas semanas escribí sobre si existía una relación entre la morfología embrionaria y su carga genética. Pensé que sería genial poder contar con el punto de vista de una gran experta en este tema como es Arantza. Que además, como a mi, le gusta hablar de forma directa y clara.

Así que, aquí os dejo con su inestimable aportación, que considero muy importante y necesaria.

Una de las preguntas más frecuentes de las pacientes de reproducción asistida es la calidad de sus embriones. Y no solo eso, sino también qué probabilidad tienen esos embriones de tener una carga cromosómica correcta, es decir, ser euploides.

El uso de la estimulación ovárica controlada en los tratamientos de reproducción asistida tiene como finalidad, en la mayoría de los ciclos, la obtención de múltiples ovocitos maduros, por lo que el número de embriones disponibles para transferir suele ser elevado.

La estrategia más común, en la mayoría de los laboratorios de fecundación in vitro (FIV), para identificar los embriones viables capaces de dar lugar a una gestación evolutiva, está basada en criterios morfológicos tales como el número de células y la simetría de las mismas, la presencia de multinucleación, el porcentaje de fragmentación y la velocidad de desarrollo. En cuanto al estadio de blastocisto, nos centramos en la clasificación de la masa celular interna (MCI) y del trofoectodermo (TF), así como en el grado de expansión. Imagen 1

Imagen 1.- Catalogación del Blastocisto está basada en la morfología de su Masa Celular Interna y la del Trofoblasto. Imagen cedida por la Dra. Delgado.

Muchos embriones morfológicamente óptimos que son transferidos al útero, no logran implantar o generan gestaciones que finalizan en abortos espontáneos. Algunos de estos fracasos, pueden ser explicados por la presencia de anomalías cromosómicas en los embriones seleccionados para la transferencia.

Sin embargo, alguno de los aspectos más importantes de la viabilidad embrionaria, como la carga cromosómica, son indetectables mediante la observación morfológica clásica.

A pesar de que distintos estudios han intentado correlacionar esa morfología con la euploidía, a día de hoy no podemos decir que exista una característica morfológica concreta que nos permita descartar los embriones con algún tipo de anomalía cromosómica.

La aparición de la tecnología time-lapse, así como el diagnóstico genético no invasivo, pueden ayudarnos a identificar aquellos embriones con más probabilidades de implantar y dar lugar a una gestación evolutiva. Aún así, a día de hoy, la única técnica que nos permite conocer la carga cromosómica de un embrión es la biopsia embrionaria y el diagnóstico genético preimplantacional. Imagen 2

Imagen 2.- Correlación entre la edad y el porcentaje de anomalís cromosómicas. Imagen cedida por la Dra. Delgado

Como información relevante para las pacientes de reproducción asistida sería destacable:

  1. Test genético preimplantacional (estudio de aneuploidías) sí, pero bien indicado. En cuanto a la edad, recomendable a partir de los 38 y más que aconsejable a partir de 40 años.
  2. Elegir un centro con experiencia en el programa de diagnóstico genético. Con genetista y sobre todo con embriólogas-os muy expertos en biopsia. Marca claramente la diferencia.
  3. Información previa muy clara sobre riesgos-beneficios. Transferir embriones analizados frente a no analizados. Los pacientes cuentan y la decisión final es suya.
  4. Excelente calidad embrionaria no equivale a carga cromosómica correcta.
  5. Edad. Cada año que pasa, influye en los resultados. ¡Que nadie se duerma en los laureles!

Mil gracias Dra. Arantza Delgado por tus puntos de vista tan realistas y tan necesarios de resaltar.

¿Y a vosotros os ha resultado inetersante?

Si tenéis alguna pregunta, no dudéis en escribidme al correo victoriainvitro@gmail.com

Os leo.

Victoria.

¿Qué hacer con los embriones mosaicos?

Dentro de este blog hay un apartado FIRMAS INVITADAS en las que invito a participar a expertos a dar su opinión sobre algún tema de interés. En esta ocasión, tenemos el placer de contar con la colaboración de un gran profesional, el Dr Yosu Franco Iriarte, Director de laboratorio y científico  del Hospital Ruber Internacional. Es un entusiasta de nuestra profesión, con una experiencia y espíritú de innovación increíbles.

El pasado mes de noviembre, tratamos sobre el Dilema: la transferencia de los embriones mosaico. Consideramos que era de interesante que alguien con experiencia en el conocimiento de este tipo de embriones y su transferencia, nos diera su punto de vista. Gracias Dr. Franco por su cercanía y generosidad, dada su apretada agenda.  

Aquí os dejo su respuesta a ¿Qué hacer con los embriones mosaico?              

Los últimos avances en genética y su aplicación en reproducción asistida de la técnica (PGT-A) screening de aneuploidias,  nos ha permitido poder seleccionar y mejorar los resultados reproductivos y de niño sano en casa. Desde la aplicación del estudio genético en los embriones y el desarrollo de técnicas más sensibles y específicas al inicio como el array de CGH y posteriormente el NGS (secuenciación masiva) ha originado que no sólo podamos determinar el embrión sano o alterado sino que comencemos a poder recibir en los informes de genética el reporte de embriones mosaico. Esto suscita muchas dudas y opiniones en contra o a favor de su uso para una posible transferencia. La principal pregunta que nos hacemos antes estos hechos es.

¿Qué es un mosaico?

Un mosaico podemos definirlo como un organismo con diferentes cargas genéticas (diferentes genotipos)

Muchos laboratorios a nivel mundial de Fecundación In Vitro cultivan sus embriones hasta estado de blastocisto para poder seleccionar el embrión que tiene un desarrollo embrionario más competente y es en este estado donde se realiza el estudio genético biopsiando células del trofoectodermo con la intención de la búsqueda de aneuploidias (alteraciones cromosómicas). En este estado la incidencia de mosaicismo recogido usando la metodología NGS se ha visto que varía entre clínicas con un intervalo que oscila entre un 2% hasta un 40%. Sin embargo la mayoría de clínicas recogen que el porcentaje de mosaicismo se encuentra entre un 5-10% y sabemos que de forma natural, el porcentaje de mosaicismo que está confinado a la placenta y que está descrito es de un 2%.

La primera pregunta que surge antes esta variabilidad es. ¿A qué puede ser debido? La respuesta puede darse desde dos puntos de vista.

  • Tratamiento clínico recibido.
  • Condiciones de laboratorio así como experiencia del embriólogo que realiza la biopsia. El número ideal de células de trofoectodermo biopsiadas es de 5 y la técnica elegida para biopsiar son factores que determinan resultado. Menor número celular o mayor de 10 células va en decremento del resultado.

Este hecho provoca que muchas veces la propia técnica al ser tan sensible reconozca determinados artefactos producidos por poco DNA amplificado o algoritmos usados en el estudio genético como mosaico.

¿Qué hacer ante esta situación?

Es importante previo a cualquier tratamiento que el paciente conozca los posibles resultados de un estudio genético para evitar sorpresas y dudas posteriores. El mosaicismo debe clasificarse en bajo, medio y alto grado. De bajo grado cuando ese porcentaje es menor de un 20-30% en función de la plataforma genética utilizada,  grado medio y de alto grado cuando ese porcentaje es mayor al 60% llegando hasta un 80%. Además, es importante valorar si ese mosaico afecta a uno o más cromosomas.

Desde que en 2015 el grupo italiano de Greco reportó que el 30% de embriones mosaico transferidos daban lugar a un niño sano numerosos estudios posteriores han confirmado un porcentaje de embarazo desde un 30-53%.Es importante informar a la paciente mediante un consejo genético, que este tipo de embriones implantan menos y tienen una tasa mayor de aborto y que en caso de embarazo es obligado confirmar con una amniocentesis.

Un estudio  prospectivo del grupo italiano donde se han transferido más de 200 mosaicos el porcentaje de embarazo fue de un 49% siendo un 31% de niño sano en casa.

Del mismo modo varias nuevas publicaciones recientes donde se han transferido más de 1000 mosaicos determinan que el grado de mosaico bajo y medio tiene un porcentaje de niño sano en casa de 43% comparándolo con el mismo resultado que embriones cromosómicamente normales.

Estos hechos y últimos resultados van confirmando que la transferencia de embriones mosaico proporciona un potencial de implantación que resulta en el nacimiento de bebés sanos. Este hecho lo hemos comprobado en nuestra Unidad desde hace dos años en la que comenzamos a transferir este tipo de embriones. La tasa de niño en casa es de un 40% valor que concuerda con los datos que están publicados. Es importantísimo realizar un asesoramiento genético preIVF, priorizar por supuesto los embriones euploides y en caso de no tener embriones sanos transferir mosaicos de bajo y grado medio, siendo  la última alternativa mosaicos complejos realizando un asesoramiento post-IVF, amniocentesis y seguimiento ecográfico.

Dr Yosu Franco Iriarte

Director de laboratorio y científico  del Hospital Ruber Internacional                   

Fuera y dentro del laboratorio. Endometriosis en primera persona.

Esta entrada de firmas invitadas, ya ha sido publicada con anterioridad, pero he querido volverla a publicar ya que estamos en el mes de la Endometriosis. Además el testimonio de la autora tiene una doble visión del tema, ya que es paciente de endometriosis y embrióloga. Tengo el gran placer de contar con el testimonio en primera persona de una magnifica compañera de profesión y amiga. Os presento a Muriel Cuadros Vargas ,Embrióloga  Clínica Senior, especialista en Fertilidad y Salud Hormonal, www.murielembryo.com

Sin más preámbulos os dejo con  el testimonio de Muriel.

 Dentro y fuera del laboratorio

Muriel Cuadros Vargas
Especialista en Embriología, Fertilidad y Salud Hormonal.

 «Soy Embrióloga Clínica desde hace casi 10 años, adoro mi trabajo, me encanta el laboratorio, el aprendizaje constante, me gusta todo lo que tiene que ver con la reproducción, pero me llevó bastante tiempo darme cuenta de la importancia de lo que ocurría fuera del laboratorio. Siempre pensé que haciendo el mejor trabajo posible les estaba ofreciendo lo mejor que tenía a mis pacientes, a pesar de que existiera esa distancia entre ellos y nosotros, que no supieran ni quiénes éramos ni qué hacíamos exactamente. Eso cambió cuando parte de mi trabajo pasó a ser la comunicación con los pacientes, entonces empecé a darme cuenta de la cantidad de dudas y miedos que les surgen, y de la necesidad que tienen de entender qué es lo que está pasando dentro de nuestro laboratorio, porque creen (y así es) que lo que ocurre ahí dentro es crucial para el éxito del tratamiento.

Años después de mucho contacto, bastante estudio y trabajar en la empatía (sí, se puede trabajar también), podía hacerme una idea del proceso por el que pasan los pacientes que se someten a un tratamiento de reproducción asistida. Sin duda, todo ese tiempo invertido en leer y estudiar sobre este proceso me ayudó a mejorar el trato con los pacientes y lo que yo podía ofrecerles como profesional. Lo que nunca pensé entonces es que ese aprendizaje y ese contacto directo me iban a ayudar a mí también en mi vida personal.

A los 32 años me diagnosticaron finalmente de endometriosis por la aparición de varios quistes en el ovario derecho. El dolor había pasado de ser controlable con pastillas a necesitar dos o tres días de inyecciones intramusculares para poder levantarme de la cama y hacer una vida “normal”. Los síntomas empeoraban a mucha velocidad, por lo que mi pareja y yo consultamos con mi ginecólogo sobre las diversas opciones que teníamos y decidimos intentar buscar un embarazo bastante antes de lo que, en principio, habíamos planeado. Meses sin éxito y un dolor insoportable cada mes nos llevó a dar el siguiente paso: hacer un ciclo de FIV con la intención de, además de conseguir un embarazo, tener algunos embriones congelados para el futuro y así poder operar la endometriosis con menos riesgos para mi fertilidad, si llegaba ese momento.

Éramos una pareja joven, de buen pronóstico y en las mejores manos posibles, creímos que el camino sería corto, pero la naturaleza tenía otros planes. De la primera punción conseguimos sólo dos transferencias, un negativo y un aborto temprano. Después de ese golpe tan duro tuve la suerte de encontrar personas en las que apoyarme, personas que habían pasado por la misma situación, que entendían lo que me estaba ocurriendo y que tenían experiencias con las que me sentía 100% identificada. Además, busqué inmediatamente ayuda psicológica y gracias a todo eso el camino cambió por completo. Segunda punción, primera transferencia, de nuevo un aborto temprano, de nuevo devastador, pero esta vez con unas herramientas y una red de apoyo que hicieron que la recuperación fuera totalmente diferente. Estas herramientas no eliminan la enorme cantidad de tristeza, pero sí consigues gestionarla mejor.

Hay varias cosas que he aprendido en este camino:
– Por más que estudias sobre algo, por más que intentas empatizar, es imposible imaginar el sufrimiento que puede llegar a suponer pasar por un tratamiento cuando no lo has vivido.
– El apoyo psicológico es fundamental en el proceso. Es necesario que empecemos a tomar en cuenta la salud psicológica como parte del éxito del tratamiento porque tanto si logramos nuestro objetivo principal como si no, será necesario estar en las mejores condiciones físicas y psicológicas para enfrentar ambas situaciones.
– Las redes de apoyo pueden ser una gran herramienta para mejorar la experiencia de los pacientes que pasan por un tratamiento de reproducción asistida. Tienen sus riesgos también, pero con la orientación profesional adecuada, son una herramienta valiosísima.
– Vivimos en un momento en el que la información está en todas partes, totalmente fuera de nuestro control, por lo que es conveniente aprender a comunicar esa información para alejar a los pacientes de la información sesgada o no especializada.
– Estar en buenas manos, o más bien, saber que estás en buenas manos, es otro aspecto fundamental. En todo el proceso, nunca tuvimos que plantearnos si hubo algo que se podía haber hecho mejor. Eso no significa que siempre se acierte o que siempre se consiga, pero al menos tienes la seguridad de que todo el equipo hizo lo mejor que se podía hacer en cada momento, y ojalá todos los pacientes pudieran tener una vivencia similar. Errores de comunicación con los pacientes o de coordinación dentro del equipo, nos pueden hacer perder su confianza, aunque los procedimientos que hayamos realizado sean los mejores.

Este camino que me tocó recorrer ha sido una experiencia personal y profesional muy dura, pero también ha sido un proceso de aprendizaje enorme.

En esa segunda punción mi recuperación fue muy buena por lo que yo misma pude realizar la microinyección de la mitad de mis óvulos, uno de esos embriones resultantes es el que finalmente nos ha acompañado más tiempo y aquí estamos ahora mismo, a punto de cumplir 37 semanas de embarazo, deseando que llegue el día que tanto hemos estado esperando».

Mil gracias Muriel. Sólo deciros que el pasado 8 de diciembre el nene ya cumplió dos años ¡Felicidades familia!

Victoria

Hola, me llamo Carmen y padezco endometriosis.

Este pasado 14 de Marzo, se celebró el Día de la Endometriosis, seguimos durante este mes celebrandolo, y hoy, compartiendo el testimonio de una mujer que sufre de endometriosis pero que sabe exprimir la vida.

Carmen es una muy querida amiga, a la que admiro por su fuerza y coraje, toda una inspiración. Además, compartimos una misma pasión: el amor por los animales.

Mil gracias Carmen por tu generosidad y testimonio.

Carmen Domínguez Valadés es Maestra de Educación Infantil.
Miembro de la Asociacion De Afectadas de Endometriosis – ADAES
Auxiliar Ténico de Veterinaria. Secretaria de la APA ARGOS-Sevilla.

Hola, me llamo Carmen y padezco endometriosis.

Desde siempre tuve reglas dolorosas, pero todo el mundo dice que eso es normal, por lo tanto, tampoco había nada de extraordinario en eso. También tenía reglas muy abundantes, pero también es normal, nada de qué preocuparse.

Con la llegada de pareja, llegaron las relaciones sexuales y con ellas un dolor durante y después de las relaciones que me incapacitaba. Un retraso en una regla (a pesar de tomar precauciones para evitar embarazo) me hizo ir a mi primera revisión ginecológica. Tenía 22 años. El diagnóstico fue tajante, endometriosis ovárica bilateral con endometriomas de 3 y 5 cm. La única solución ya era operar.

Tras este diagnóstico comienzo a buscar información, me operan, sigo buscando información y encuentro una asociación de afectadas de endometriosis, ADAES. Ahí comienzo a ver la luz, a ver que no estaba sola, que no eran cosas mías y que, aunque me hubieran operado, seguirían los dolores (especialmente en los días previos a la menstruación) y probablemente seguirían durante toda mi vida fértil (por lo menos). Con mis compañeras de la asociación descubro que mi caso es un caso “light”, ya que allí me encontré con compañeras que llevaban años buscando un embarazo, que habían perdido un riñón, o un ovario o sus úteros. Esta enfermedad que a priori era benigna podía hacer un daño tremendo.

Con ellas aprendí que la endometriosis no son sólo endometriomas, sino también adherencias, focos endometriósicos y que no hay tratamiento específico ni diagnóstico precoz. El 90% de mis compañeras fueron diagnosticadas cuando se hicieron pruebas porque no lograron embarazo. Yo era una privilegiada, me habían diagnosticado con 22 años, conservaba mis dos ovarios, mis trompas y mi útero, ¿qué más podía pedir?

Sabiendo todo esto, con 25 años decidimos mi pareja y yo ponernos en marcha para aumentar la familia, pero no llegaba. Allí estaban mis compañeras aconsejándome que acudiera pronto al ginecólogo y no lo dejara pasar. Al poco más de un año nos hicieron nuestra primera inseminación artificial, negativa. Luego llegarían 3 más…negativas. Nuestros ánimos se vinieron abajo y ahora tocaba esperar dos años más para que nos llamaran del laboratorio de FIV.

Durante ese tiempo mi amor por los animales me hizo entrar a formar parte de otra asociación, donde conocí a Victoria. Siempre quise ayudar a los animales y de algún modo, ellos me ayudaron a mí. Mi mundo ya no era ser madre. Mi mundo ahora era salvar vidas y dar segundas oportunidades. En mi mente algo cambió y aunque seguía queriendo ser madre, ya no era el primer y único pensamiento del día. Y llegó la llamada de “fertilidad”.

Para entonces yo ya tenía 29 años y mi mente mucho más sosegada. Me quedé embarazada en la primera FIV. No lo podía creer!!! 9 meses más tarde nació EL MILAGRO DE MI VIDA, Carmen, una niña preciosa. Nuestro sueño se hizo realidad, ya lo teníamos todo (sobre todo sueño, porque no dormíamos casi nada). Con la pequeña en casa y dos perros, nuestra familia ya era perfecta, era nuestra mayor ilusión y por fin lo habíamos conseguido. Carmen era amamantada y estuve un año sin regla después del parto. A los 4 meses de venir la regla decidimos no poner más medios y si aumentaba la familia ya sería la bomba, aunque no teníamos muchas esperanzas ya que Carmen había venido tras 4 inseminaciones artificiales y una FIV, pero ¿quién sabe?, a veces la naturaleza es muy caprichosa. Pues tras volver de las vacaciones (4 meses después de no poner medios) llegó lo inesperado, un predictor positivo. Y 9 meses después, llegó EL REGALO DE MI VIDA, Ana.

Yo estoy convencida de que los meses de embarazo y los de lactancia que me permitieron estar en total 21 meses sin regla, hicieron que mi endometriosis estuviera dormida y permitieron que el siguiente embarazo se diera de forma espontánea.

Si algo he aprendido en los años que viví con mis compañeras y sus experiencias con tratamientos de fertilidad y en mi experiencia propia, es que la fertilidad no se deja conocer. La ciencia ha avanzado muchísimo y le debemos agradecer tanto…Yo sin ir más lejos le debo a mi hija Carmen y mi vida (eso es otra historia). Hay cantidad de profesionales vocacionales volcados en hacer sueños realidad, pero hay una mínima parte en el milagro de la vida que se escapa al ojo humano.

Quiero con esto animar a todas las parejas que estén en una situación similar a la mía a seguir luchando y a nunca perder la esperanza.

Ver la vida como lo que es, un regalo, disfrutarla y gozarla y aceptar nuestras ventajas y nuestras desventajas. Mi casa en 5 años ganó 4 miembros, dos perros y dos niñas. Jamás pude imaginarlo, pero como diría la gran Celia Cruz “la vida te da sorpresas, sorpresas te da la vida”.

Sed felíces.


Mi casa en 5 años ganó 4 miembros, dos perros y dos niñas.

Dentro y fuera del laboratorio. Endometriosis en primera persona.

En esta entrada de firmas invitadas, tengo el gran placer de contar con el testimonio en primera persona de una magnifica compañera de profesión y amiga. . Os presento a Muriel Cuadros Vargas. Embrióloga  Clínica Senior. El tema de la endometriosis ya lo hemos tratado en varias ocasiones,  yo misma, os he relatado mi experiencia con esta enfermedad, pero creo necesario contar con testimonios en primera persona que aporten esperanza. Por esta razón invité a Muriel que valientemente comparte su experiencia y reflexiones en su doble vertiente, personal y profesional.

Dentro y fuera del laboratorio

 

«Soy Embrióloga Clínica desde hace casi 10 años, adoro mi trabajo, me encanta el laboratorio, el aprendizaje constante, me gusta todo lo que tiene que ver con la reproducción, pero me llevó bastante tiempo darme cuenta de la importancia de lo que ocurría fuera del laboratorio. Siempre pensé que haciendo el mejor trabajo posible les estaba ofreciendo lo mejor que tenía a mis pacientes, a pesar de que existiera esa distancia entre ellos y nosotros, que no supieran ni quiénes éramos ni qué hacíamos exactamente. Eso cambió cuando parte de mi trabajo pasó a ser la comunicación con los pacientes, entonces empecé a darme cuenta de la cantidad de dudas y miedos que les surgen, y de la necesidad que tienen de entender qué es lo que está pasando dentro de nuestro laboratorio, porque creen (y así es) que lo que ocurre ahí dentro es crucial para el éxito del tratamiento.

Años después de mucho contacto, bastante estudio y trabajar en la empatía (sí, se puede trabajar también), podía hacerme una idea del proceso por el que pasan los pacientes que se someten a un tratamiento de reproducción asistida. Sin duda, todo ese tiempo invertido en leer y estudiar sobre este proceso me ayudó a mejorar el trato con los pacientes y lo que yo podía ofrecerles como profesional. Lo que nunca pensé entonces es que ese aprendizaje y ese contacto directo me iban a ayudar a mí también en mi vida personal.

A los 32 años me diagnosticaron finalmente de endometriosis por la aparición de varios quistes en el ovario derecho. El dolor había pasado de ser controlable con pastillas a necesitar dos o tres días de inyecciones intramusculares para poder levantarme de la cama y hacer una vida “normal”. Los síntomas empeoraban a mucha velocidad, por lo que mi pareja y yo consultamos con mi ginecólogo sobre las diversas opciones que teníamos y decidimos intentar buscar un embarazo bastante antes de lo que, en principio, habíamos planeado. Meses sin éxito y un dolor insoportable cada mes nos llevó a dar el siguiente paso: hacer un ciclo de FIV con la intención de, además de conseguir un embarazo, tener algunos embriones congelados para el futuro y así poder operar la endometriosis con menos riesgos para mi fertilidad, si llegaba ese momento.

Éramos una pareja joven, de buen pronóstico y en las mejores manos posibles, creímos que el camino sería corto, pero la naturaleza tenía otros planes. De la primera punción conseguimos sólo dos transferencias, un negativo y un aborto temprano. Después de ese golpe tan duro tuve la suerte de encontrar personas en las que apoyarme, personas que habían pasado por la misma situación, que entendían lo que me estaba ocurriendo y que tenían experiencias con las que me sentía 100% identificada. Además, busqué inmediatamente ayuda psicológica y gracias a todo eso el camino cambió por completo. Segunda punción, primera transferencia, de nuevo un aborto temprano, de nuevo devastador, pero esta vez con unas herramientas y una red de apoyo que hicieron que la recuperación fuera totalmente diferente. Estas herramientas no eliminan la enorme cantidad de tristeza, pero sí consigues gestionarla mejor.

Hay varias cosas que he aprendido en este camino:
– Por más que estudias sobre algo, por más que intentas empatizar, es imposible imaginar el sufrimiento que puede llegar a suponer pasar por un tratamiento cuando no lo has vivido.
– El apoyo psicológico es fundamental en el proceso. Es necesario que empecemos a tomar en cuenta la salud psicológica como parte del éxito del tratamiento porque tanto si logramos nuestro objetivo principal como si no, será necesario estar en las mejores condiciones físicas y psicológicas para enfrentar ambas situaciones.
– Las redes de apoyo pueden ser una gran herramienta para mejorar la experiencia de los pacientes que pasan por un tratamiento de reproducción asistida. Tienen sus riesgos también, pero con la orientación profesional adecuada, son una herramienta valiosísima.
– Vivimos en un momento en el que la información está en todas partes, totalmente fuera de nuestro control, por lo que es conveniente aprender a comunicar esa información para alejar a los pacientes de la información sesgada o no especializada.
– Estar en buenas manos, o más bien, saber que estás en buenas manos, es otro aspecto fundamental. En todo el proceso, nunca tuvimos que plantearnos si hubo algo que se podía haber hecho mejor. Eso no significa que siempre se acierte o que siempre se consiga, pero al menos tienes la seguridad de que todo el equipo hizo lo mejor que se podía hacer en cada momento, y ojalá todos los pacientes pudieran tener una vivencia similar. Errores de comunicación con los pacientes o de coordinación dentro del equipo, nos pueden hacer perder su confianza, aunque los procedimientos que hayamos realizado sean los mejores.

Este camino que me tocó recorrer ha sido una experiencia personal y profesional muy dura, pero también ha sido un proceso de aprendizaje enorme.

En esa segunda punción mi recuperación fue muy buena por lo que yo misma pude realizar la microinyección de la mitad de mis óvulos, uno de esos embriones resultantes es el que finalmente nos ha acompañado más tiempo y aquí estamos ahora mismo, a punto de cumplir 37 semanas de embarazo, deseando que llegue el día que tanto hemos estado esperando».

Mil gracias Muriel. Sólo deciros que el pasado 8 de diciembre nació el bebé ¡Felicidades familia!

Victoria

Estrés, fertilidad e hipnosis

Tengo el placer de contar en esta ocasión para  Firmas invitadas,  con un buen amigo y admirado compañero, Dr. Jorge Cuadros, al que agradezco enormemente su colaboración. Espero que el tema que nos trae os resulte de  gran interés como a mí.

¡Gracias Jorge!

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Jorge Cuadros. Doctor en Ciencias Biológicas; Máster en Hipnosis Clínica.
Director del Laboratorio de FIVMadrid

 

 

El estrés mantenido en el tiempo, sin duda alguna, es perjudicial para la salud. La respuesta de alarma inicialmente es buena, porque nos permite reaccionar de forma rápida ante una situación estresante con una respuesta de «pelear o escapar», pero, cuando este estado se hace crónico, es dañino para el organismo humano.

No existe un acuerdo entre los científicos sobre cómo influiría el estrés en la fertilidad. Se han realizado algunos estudios que han encontrado evidencias de que el estrés reduciría la probabilidad de conseguir un embarazo, mientras que otras investigaciones no las encuentran. Sin embargo, hay que llamar la atención sobre que la ausencia de prueba no es prueba de ausencia.

Lynch y colaboradores1 demostraron en 2014 una relación directa entre la cantidad de alfa-amilasa en saliva, un biomarcador de estrés, y el tiempo que tardaban las parejas en embarazarse (TTP, por sus siglas en inglés), durante un periodo de 12 meses. Este estudio resulta especialmente interesante porque, a diferencia de otros estudios realizados en parejas infértiles, en este trabajo las parejas estaban buscando el embarazo, pero no eran pacientes infértiles. Además, el equipo que lo realizó es el mismo que un par de años antes había reportado la ausencia de esta relación entre la alfa-amilasa y el TTP, en otro estudio realizado durante un periodo de sólo 6 meses. Por último, mostraron la ausencia de relación del cortisol en saliva con el TTP, dato también importante, ya que confirma que el cortisol, como otro biomarcador del estrés, no debe ser utilizado para sacar conclusiones acerca de la relación del estrés con la fertilidad.

Otro estudio reciente de Akhter y colaboradores2 demostró una reducción de la fertilidad en las mujeres que reportaban haber experimentado un estrés elevado durante el momento de la ovulación.

Estas evidencias nos hacen pensar que, a pesar de que sea difícil estudiar el efecto del estrés sobre la fertilidad de las parejas en general, y sobre todo de aquellas que se están sometiendo a un procedimiento de reproducción asistida, es importante tener en cuenta el estrés como un factor que podría influir en la probabilidad de conseguir una gestación, aconsejando a las pacientes sobre el uso de diversas herramientas que existen para el control del estrés, como la meditación, el yoga o la autohipnosis.

En nuestra experiencia, hemos utilizado la hipnosis para la reducción del estrés en parejas que tenían dificultades para embarazarse, así como con otras que se sometieron a procedimientos de reproducción asistida, con resultados alentadores, aunque aún preliminares. De hecho, hemos iniciado un estudio que pretende evaluar la hipótesis de que la reducción del estrés mediante hipnosis durante la transferencia embrionaria pudiera aumentar la probabilidad de embarazo3, 4. Es frecuente que las mujeres lleguen a la transferencia embrionaria con un nivel de ansiedad elevado, comprensible por otra parte, dado que se trata del último paso de un proceso largo y estresante. Conseguir que la mujer alcance un estado agradable de relajación durante la transferencia embrionaria podría no solo facilitar el trabajo del ginecólogo, sino también provocar un estado de homeostasis general, beneficioso para alcanzar el embarazo deseado. En los primeros casos realizados ha sido evidente el éxito en relación con la consecución de ese estado de relajación en las pacientes, quedando por demostrar el hipotético aumento de la tasa de gestación propuesto con esta aplicación de la hipnosis.

Referencias bibliográficas:

1Lynch CD, Sundaram R, Maisog JM, Sweeney AM, Buck Louis GM. Preconception stress increases the risk of infertility: results from a couple-based prospective cohort study–the LIFE study. Hum Reprod. 2014 May; 29(5):1067-75.

2Akhter S, Marcus M, Kerber RA, Kong M, Taylor KC. The impact of periconceptional maternal stress on fecundability. Ann Epidemiol. 2016 Oct;26(10):710-716.

3Levitas E, Parmet A, Lunenfeld E, Bentov Y, Burstein E, Friger M, Potashnik G. Impact of hypnosis during embryo transfer on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer: a case-control study. Fertil Steril. 2006 May;85(5):1404-8.

4Catoire P, Delaunay L, Dannappel T, Baracchini D, Marcadet-Fredet S, Moreau O, Pacaud L, Przyrowski D, Marret E. Hypnosis versus diazepam for embryo transfer: a randomized controlled study. Am J Clin Hypn. 2013

Apr;55(4):378-86.

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