FIV – Victoria in vitro

Globozoospermia

La globozoospermia, es un trastorno morfológico de los espermatozoides poco común, con una incidencia del 0,1% en hombres infértiles. La globozoospermia se caracteriza principalmente por la presencia de espermatozoides de cabeza redonda sin acrosoma (fracaso de la biogénesis del acrosoma) y alteraciones en la conformación de la cabeza, defectos en el citoesqueleto alrededor del núcleo, ausencia de una vaina postacrosómica y separación de las membranas nucleares. Otra característica importante es que su cola está enrollada y con frecuencia defectos de maduración, observándose presencia de gotitas citoplasmáticas alrededor del núcleo o de la pieza intermedia. Esquema 1

Esquema 1.- En espermatozoide normal se pueden ver las diferentes partes del espermatozoide normal. En espermatozoide globozoospermico se aprecia la ausencia del acrosoma.

Dentro de la globozoospermia se diferencian dos tipos:
Tipo 1: Cuando en la muestra de semen el 100% de los espermatozoides presentan ausencia de acrosoma, cabezas redondas en su totalidad. Se denomina globozoospermia total o clásica.

Tipo 2: Cuando en la muestra de semen, de un 20-90% de los espermatozoides presentan ausencia de acrosoma, se trata de globozoospermia parcial.

En la valoración del seminograma, la morfología es el parámetro más afectado, como es normal al carecer de acrosoma, y otro parámetro importante que se ve afectado es la movilidad, debido a la cola enrollada que afecta a la movilidad debido a las anomalías estructurales del flagelo.

Existe una fuerte correlación positiva entre la globozoospermia y una condensación defectuosa de la cromatina espermática y daño en el ADN, que pueden ser las principales razones de la incapacidad de los espermatozoides de cabeza redonda para la descondensación nuclear y el desarrollo embrionario normales. Esto podría explicar las bajas tasas de fecundación tras la ICSI (24%) en pacientes con este tipo de alteración espermática.

Como principal causa genética de la globozoospermia se han identificado unas mutaciones o deleciones en tres genes:

1) Asociado a la espermatogénesis 16 (SPATA16) Es necesario para la formación de espermatozoides humanos y su ausencia podría conducir a la infertilidad masculina.

2) Proteína que interactúa con la quinasa C 1 (PICK1)

3) Deleción homóloga en el gen DPY19L2 (DPY19L2), localizado en el cromosoma 12. Actualmente se cree que es el factor genético más relevante de la globozoospermia humana, tanto tipo 1 como Tipo2. Su producto contribuye a la estabilización del acrosoma, la promoción de la unión del acroplaxoma a la membrana nuclear, la mediación de la formación de la morfología normal del espermatozoide y la elongación de la cabeza del espermatozoide, así como la formación del acrosoma.

Una de las conclusiones interesantes de la revisión sistemática de Crafa et al., (2022), aprecian que muchos pacientes globozoospérmicos estudiados presentan variantes de DPY19L2 bialélico, lo que indica que se hereda como autosómico recesivo. Por lo tanto, sugieren que la pareja del paciente globozoospérmico debe ser examinada para detectar posibles variantes de DPY19L2 para evitar el riesgo globozoospérmico de los bebés varones después del tratamiento con ICSI.

Cómo mejorar los resultados:

La obtención de resultados en FIV con varones globozoospermicos da un alto número de fallos de fecundación. Con la ICSI se consiguen resultados bajos (20%).

Para mejorar el éxito de la ICSI se han aplicación nuevas técnicas de tratamiento:

Inyección de espermatozoide morfológicamente compatible (IMSI) o Super-ICSI se observan los espermatozoides al microscopio invertido con muchos más aumentos que en la ICSI. En IMSI la ampliación es de más de 6.000 aumentos, en comparación con la ICSI convencional, cuyo aumento máximo es de 400x. Esto permite, seleccionar aquellos espermatozoides que contengan yemas acrosómicas portadoras de las enzimas necesarias para la activación de los ovocitos. Los resultados de la ICSI +IMSI rondan el 50% de fecundación, superiores a los de la ICSI convencional.

Activación Ovocitaria Artificial (AOA). Dado que la ausencia de acrosoma da lugar a que se pierdan muchas enzimas necesarias para la fecundación y activación del ovocito, se ha buscado un “sustituto químico”, ionóforo de calcio, que como el principal estímulo que inicia la reacción del acrosoma, favorece la entrada de calcio en la célula. De esta manera se facilita la activación de los óvulos después de la microinyección. De manera que, tras la ICSI, los óvulos se dejan en un medio con el ionóforo durante unos 15 min, luego se lavan y se dejan en medio de cultivo. Es de esperar que este ionóforo active a los óvulos ya que los espermatozoides al carecer de acrosoma no pueden realizar dicha activación. La verdad es que da buenos resultados y se llega a obtener hasta un 70% de fecundación

El cribado del gen DPY19L2 puede considerarse una estrategia útil para el diagnóstico genético preimplantacional de hombres con globozoospermia total o parcial con el fin de mejorar los resultados de la ICSI (embarazo clínico y nacido vivo).

Esquema 2.- A fin de mejorar los resultados en pacientes con globozoospermia se han ido añadiendo técnicas a la ICSI , con bajos resultados de éxito, que se ha visto incrementada con la Activación Ovocitaria Artificial (AOA) y le Inyección de Espermatozoides Morfologicamente Compatible (IMSI). Queda pendiente por valorar la mejoria que se obtendría con el cribado del gen DPY19L2.

Comentarios:

1) Los principales defectos característicos de este síndrome son la falta de acrosoma y un núcleo de cabeza redonda. Además, varios otros defectos morfológicos, afectan adicionalmente a su motilidad.

2) Los pacientes con globozoospermia deberían ser evaluados por la alta tasa de aneuploidía de sus espermatozoides, que compromete la tasa de éxito de la TRA, aunque no parece estar asociada con un mayor riesgo de transmisión de anomalías genéticas a la descendencia. Los pacientes globozoospérmicos presentan un cariotipo 46XY normal, por lo que sus espermatozoides pueden utilizarse en técnicas de reproducción asistida

3) Aunque no existe, de momento una evidencia fuerte, se ha propuesto el estudio de los pacientes y sus parejas para detectar posibles variantes de DPY19L2 a fin de evitar el riesgo globozoospérmico de los bebés varones.

Me pregunto si es ético, dado que la globozoospermia no tiene mayor consecuencias en la salud de los varones que la poseen que la potencial infertilidad, descartar aquellos embriones que porten deleciones o mutaciones del gen DPY19L2.

¿Qué opinión te merece a ti?

Victoria

¿Afectan los cuerpos refráctiles a la fecundación y desarrollo embrionario?

Hemos venido tratando en el blog la importancia de la morfología del ovocito a través de diferentes temas, como diversas anomalías morfológicas (vacuolas, retículo endoplasmático liso) y en la última entrada, vimos los últimos avances en la valoración de un óvulo maduro, MII, óptimo.

Hemos comentado que entre un 60-70% de ovocitos procedentes de tratamiento de estimulación ovárica presentan alteraciones morfológicas (dismorfismos) que pueden afectar el futuro desarrollo embrionario.

No se ha encontrado una correlación directa entre la edad de la paciente y la presencia de estos dimorfismos, lo que lleva a pensar que la disminución de la calidad ovocitaria por la edad no puede basarse en los parámetros morfológicos.

A la vista de los diversos trabajos publicados, estas anomalías morfológicas pueden ser debidas a múltiples factores, siendo uno de los más destacado la estimulación ovárica y los cambios hormonales que intervienen en el ambiente donde se desarrollan los folículos, que pueden provocar una maduración anormal de los ovocitos. Por lo que se sugiere que una estimulación ovárica más suave, aunque produzca un menor desarrollo de la cohorte folicular, sería una respuesta más adecuada, permitiendo que solo se desarrollasen los folículos con ovocitos más competentes, lo que aumentaría la calidad y la madurez ovocitaria general.

La evaluación morfológica se centra en unos determinados parámetros, en las células de la granulosa que rodean el óvulo; en el citoplasma y en la parte extracitoplásmica. Fig. 1.

Fig.1.- Parámetros para evaluar los ovocitos basados en los criterios ASEBIR

Inclusiones Citoplasmáticas

Dentro de los parámetros a evaluar en el citoplasma del ovocito, se encuentran las inclusiones citoplasmáticas.

Las inclusiones citoplasmáticas, también denominadas inclusiones celulares, son acumulaciones de diversas sustancias dentro del citoplasma de las células. A diferencia de los orgánulos, carecen de actividad metabólica propia. Su función principal consiste en almacenar nutrientes y minerales, además de acumular sustancias generadas por las secreciones o excreciones derivadas del metabolismo celular.

En el caso de los ovocitos, se identifican diversas estructuras, como cuerpos lipídicos, pequeñas vacuolas autofágicas y cuerpos refráctiles. También se han observado cuerpos necróticos y cuerpos picnóticos no refringentes, se trata de unos tipos de inclusiones citoplasmáticas relacionadas con el estado de salud celular, indicando un deterioro en la calidad del ovocito y puede estar asociado con un menor potencial de viabilidad, capacidad para ser fertilizado y desarrollar un embrión sano.

Dentro de las inclusiones citoplasmáticas, en esta entrada nos enfocaremos específicamente en los cuerpos refráctiles, cuyo papel en la fecundación y el desarrollo embrionario posterior aún no está completamente definido.

¿Qué son los cuerpos refráctiles?

Los cuerpos refráctiles (CR), fueron descritos por primera vez por Veek et al., (1991), son visibles en el microscopio óptico como manchas prominentes, de varios tamaños y típicamente oscuras que alteran la homogeneidad citoplasmática. En la actualidad, con microscópico invertido, con un sistema de contraste de fase y bajo 400 aumentos, estos pequeños cuerpos refráctiles (2-5 μm) se observan aislados o junto a otras irregularidades y se localizan típicamente en la parte central del citoplasma. También se ha observado que no experimentan ningún cambio durante el día post inseminación (D+1)

Mediante técnicas de fluorescencia se aprecia la típica autofluorescencia amarilla de la lipofucsina y mediante microscopía electrónica se observa una morfología también propia de las inclusiones de lipofucsina que constan contienen una mezcla de gotas de lípidos, gránulos densos, vesículas pequeñas y material fibrilar. Los CR son una inclusión muy común que consiste en un lisosoma secundario con materiales de autofagia incorporados.

Los CR se han observado tanto en ovocitos maduros como inmaduros, además, se aprecia que hay una fuerte tendencia a la recurrencia en la misma paciente en los casos de repetición del tratamiento. Esto lleva a pensar que el desarrollo de los CR puede producirse antes o durante la foliculogénesis.

¿Afectan los cuerpos refráctiles (CR) a la fecundación y al desarrollo embrionario posterior?

Aunque los CR no parecen tener una función específica, su contenido de lipofucina, un pigmento asociado con el envejecimiento celular y el estrés oxidativo, los convierte en potenciales marcadores del envejecimiento celular. Se ha observado que una mayor cantidad de CR puede estar asociada con una reducción en la calidad del ovocito, lo que podría reflejar daño celular o una disminución en la capacidad del ovocito para desarrollarse adecuadamente.

Además, un tamaño considerable de los CR (> 5 μm de diámetro) parece tener un impacto negativo en la fecundación y en el desarrollo de los embriones hasta el estadio de blastocisto. Aunque por otro lado se ha indicado que no parece que la presencia de estas estructuras, aunque sean de gran tamaño, alteren la normal distribución del resto de orgánulos típicos de un ovocito maduro MII

En el estudio de Nikiforov (2021), reporta la incidencia de diversos dismorfismos del ovocito, que parecen influir en cierta medida en los resultados del tratamiento. Entre los que se encuentran los cuerpos refráctiles (10%), junto a la fragmentación del primer cuerpo polar (37%), zona pelúcida oscura (9%), espacio perivitelino agrandado (18%) y residuos en el mismo (21%).

En la Tabla 1 se recogen algunos de los estudios más relevantes sobre los CR.

Tabla. 1.- Los diversos trabajos no acaban de coincidir sobre la influencia d elos CR en la fecundación, desarrollo embrionario e implantación.

Si bien la presencia de CR puede afectar la tasa de fecundación, la evidencia actual no es suficiente para respaldar un pronóstico negativo de este fenotipo en relación con el desarrollo embrionario posterior. Por lo tanto, hasta la fecha, los ovocitos que presentan cuerpos refráctiles se consideran adecuados para su uso clínico.

Victoria

Avances en la valoración de la calidad ovocitaria.

En diversas entradas del blog hemos tratado el tema de la calidad ovocitaria relacionada con la edad de la mujer, la obesidad, con la endometriosis e incluso, cómo mejorar la calidad ovocitaria. Temas que han suscitado mucho interés entre las pacientes. En esta entrada, nos referiremos básicamente a 3 metodologías, dos de ellas más prometedoras, para valorar la calidad ovocitaria actualmente.

¿Qué se entiende por calidad ovocitaria?

Se denomina calidad o competencia de desarrollo del ovocito a la capacidad que tiene un ovocito para llevar a cabo con éxito la maduración citoplasmática y nuclear, que permite la fecundación y el posterior desarrollo embrionario.

¿Qué influye en la calidad ovocitaria?

Es crucial que el desarrollo de los ovocitos se lleve a cabo en un entorno adecuado en el ovario, durante la foliculogénesis. En ovocitos de buena calidad la maduración nuclear y citoplasmatica, así como el genoma mitocondrial, se han de producir de forma coordinada. Cuando se emplea la estimulación ovárica en los protocolos de reproducción asistida, la selección folicular no es natural por lo que muchos ovocitos obtenidos pueden ser inmaduros, dando lugar a fracaso de fecundación o desarrollo embrionario deficiente que compromete el éxito del proceso.

Por supuesto, en el laboratorio de FIV se han de dar la condiciones óptimas imitando el entorno fisiológico in vivo, de manera que todo ello contribuye al éxito en la fecundación, desarrollo embrionario y gestación.

Por el contrario, una mala calidad ovocitaria puede ser la consecuencia de la edad avanzada en la mujer, dando lugar a una baja funcionalidad mitocondrial y una elevación del estrés oxidativo. Mientras que en mujeres jóvenes puede existir una mala calidad ovocitaria debido a un envejecimiento acelerado del ovario o mutaciones genéticas.

Teniendo en cuenta que el objetivo es el nacimiento de un niño sano, tras la transferencia de un único embrión, la selección de los gametos óptimos es crucial y en el caso concreto que nos ocupa, el óvulo, seleccionar aquel con mayor potencial de éxito es prioritario.

3 métodos para medir la calidad ovocitaria

Tomando como referencia la revisión sistemática de Fisher et al., 2021, vemos tres metodologías más modernas empleadas en la evaluación de la calidad ovocitaria.

Evaluación Morfológica.

La evaluación de la morfología de los ovocitos es un reto que puede servir como una valiosa herramienta para el pronóstico del futuro embrión, su potencial de desarrollo e implantación. Se han utilizado diferentes sistemas de calificación para evaluar ovocitos, embriones tempranos y blastocistos humanos, basándose en determinados parámetros. De hecho, en el blog tenemos varias entradas al respecto siguiendo la clasificación de ASEBIR, que es la empleada en la mayoría de los centros en España y en la que tenido el honor de trabajar durante muchos años. En la Fig. 1 podemos ver los parámetros correspondientes al ovocito.

Sin embargo, a pesar de los parámetros estudiados del óvulo en esta clasificación, e incluso definir las características de un óvulo óptimo, hasta el momento no se incluye al ovocito como parámetro referente en la categorización del embrión.

Hay diversas clasificaciones del ovocito que incluyen otras características como la calidad del huso meiótico, la birrefringencia de la zona pelúcida y el tamaño del folículo.

En el caso del huso meiótico, el estudio emplea la luz polarizada, que permite evaluar la calidad del huso meiótico respecto a su localización, forma y refringencia, clave en la alineación y separación de los cromosomas durante la meiosis (reducción de la carga genética). Se ha observado que ovocitos donde no se aprecia la localización del huso meiótico mediante luz polarizada, tienen una disminución de la tasa de fecundación y formación de blastocistos. No obstante, el equipo necesario para llevarlo a cabo es costoso y requiere un personal con una gran experiencia como para ser considerado en la práctica clínica diaria.

El gran inconveniente de la valoración morfológica es que no es objetiva. A pesar de ser llevada a cabo por embriólogos especializados tras años de entrenamiento, se basa en criterios cualitativos, siendo operador-dependiente, y existen diferencias entre los embriólogos de un mismo centro y entre diferentes centros.

La implementación en los laboratorios de tecnologías más avanzadas como los sistemas time-lapse (STL) y las pruebas genéticas preimplantacionales (PGT) se han centrado en facilitar una selección más objetiva de los embriones, no óvulos, con un mayor potencial de implantación. A pesar de ello, no se ha podido dar una evidencia alta del empleo de estas técnica con el propósito de mejorar las tasas de recién nacido vivo a partir de la transferencia de un único embrión.

Biomarcadores genómicos y proteómicos

La utilización de métodos no invasivos es primordial, por ello se buscan biomarcadores en las células que rodean a los ovocitos, células de la granulosa (COC), y en el líquido folicular (FF).

En las células de la granulosa que rodean al ovocito (COC) se estudia su morfología, compactación y claridad, y la apoptosis (muerte de las células), pero como no parece existir una correlación directa entre la morfología del COC y las tasas de fecundación y desarrollo embrionario, se buscan posibles biomarcadores mediante la genética para detectar determinados genes específicos. Mientras que en el líquido folicular (FF) se analiza la expresión de proteínas, como el factor del crecimiento (IGF; IGFBP-1) y los niveles de zinc.

El problema es que es difícil estandarizar los protocolos o los equipos de los laboratorios. Por otro lado, hay muchas variables que pueden influir en la expresión de dichos genes como las características de cada paciente (edad, peso, causa de su infertilidad, por ejemplo, la endometriosis, síndrome de ovario poliquístico; los tratamientos (estimulación ovárica); laboratorio, etc.

No obstante, se ha propuesto una secuencia temporal o flujo de trabajo, de cómo emplear las distintas técnicas a fin de conseguir la selección de los ovocitos más competentes, antes de realizar la fecundación in vitro, y así, descartar aquellos ovocitos inmaduros, que comprometerían las tasas de fecundación, el desarrollo embrionario a blastocisto, dando lugar a fracasos de implantación. Fig.2

Fig. 2.- Propuesta de flujo de trabajo, basado en la propuesta por Lemseffer et al.,Biomedicines 2022, 10, 2184.

Aunque son necesarios grandes ensayos aleatorios para valorar la utilidad clínica, no se descarta que determinados biomarcadores puedan ser empleados en un futuro. Si bien, es bastante complejo que puedan ser introducidos en la rutina clínica.

Inteligencia Artificial (IA) y Aprendizaje Automático (Machine Learning)

De unos años a esta parte, ha irrumpido en la reproducción asistida la IA, desarrollándose sistemas de clasificación – IA, los algoritmos de IA (conjunto de instrucciones o reglas definidas, ordenadas y finitas que permiten resolver un problema o realizar una tarea específica) pueden analizar imágenes digitales de ovocitos, evaluándolas en función de numerosos parámetros y prediciendo su viabilidad con gran precisión.

La calidad ovocitaria, mediante IA se basa en el análisis morfológico de un elevado número de imágenes donde, a modo de ejemplo, algunos parámetros que se valoran son:

El grado de madurez del ovocito mediante la presencia del 1er corpúsculo polar.
La alineación del ovocito en la realización de la ICSI
La fecundación
La clasificación de la morfología en estado de pronúcleos
La asociación morfológica del ovocitos con el posterior desarrollo de los pronúcleos y desarrollo embrionario.

Dado el gran número de casos de FIV en todo el mundo, permite que la disponibilidad de los datos sea enorme, por lo cual el aprendizaje automático (uno de los algoritmos de IA que permite a las máquinas aprender de los datos y mejorar con el tiempo sin ser explícitamente programadas), avanzará en un tiempo muy breve.

La IA es un tema complejo, por lo que aquí solamente daremos una directrices sencillas respecto a qué objetivos se pretenden alcanzar en la reproducción asistida:

Objetividad
Aumento del éxito de las técnicas aplicadas
Reducir las complicaciones
Una mejor toma de decisiones
Optimizar el tiempo y los recursos
Reducir costos
Obtener una mayor información, precisa y personalizada.

En el caso concreto de la calidad de los ovocitos, los estudios iniciales señalan que se consigue una mayor objetividad y validez a la hora de su selección. Se espera poder estratificar los ovocitos en función de su calidad y emplear sólo aquellos que tengan un mayor potencial de éxito.

Comentarios

Sigue siendo un desafío seleccionar, basado únicamente en la morfología, el embrión único a transferir con el mayor potencial de implantación.

Dentro de los métodos para la selección de los ovocitos en función de su calidad parecen estar centrados en IA y el aprendizaje automático, así como en la genómica dando un mayor conocimiento y valor pronóstico.

Dada la cantidad de datos generados por la FIV, es razonable esperar en un breve periodo de tiempo los algoritmos de las máquinas de aprendizaje automático, mediante el gran número de imágenes, los datos clínicos y de time-lapse, faciliten la valoración de los ovocitos de mayor potencial de éxito.

No obstante, son necesarios más estudios a gran escala, protocolos estandarizados, para conseguir un consenso sobre qué métodos son los óptimos para predecir el éxito de un programa de reproducción.

Victoria

10 causas más comunes de la Infertilidad Masculina

Si te estás preguntando, ¿qué puede originar la infertilidad en el hombre? Aquí vemos las 10 causas más comunes.

1.-Trastornos de la eyaculación. Es uno de los desórdenes sexuales más común en la población masculina, va desde la eyaculación precoz, retardada, hasta ausencia de eyaculación (aneyaculación) o como hemos visto hace poco en el blog, la eyaculación retrógrada, donde el semen fluye hacia la vejiga en lugar de salir por el pene. Las causas de estos trastornos pueden ser neurológicas, anatómicas-estructurales o psicógenas.

2.-Disfunción eréctil: La disfunción eréctil es la dificultad para alcanzar y mantener una erección. Es considerado un trastorno cuando la dificultad para la erección aparece de forma repetida y se mantiene a lo largo del tiempo. Se puede dar en hombres a cualquier edad, si bien va aumentando la probabilidad con la edad y existe un mayor riesgo a partir de los 40 años. Las causas puede ser físicas y/o psicológicas, así como debido a determinados fármacos o drogas recreativas.

3.-Obstrucciones en el conducto eyaculador: Los bloqueos en los conductos que transportan el esperma pueden ser causados por infecciones o malformaciones congénitas. La cirugía puede ser necesaria para corregir estas obstrucciones

4.-Varicocele: se produce cuando las venas se dilatan y se vuelven tortuosas en el interior del escroto (la bolsa de piel que alberga los testículos). Estas venas se denominan plexo pampiniforme. Tiene una incidencia del 35 al 40% de los hombres infértiles. Afecta negativamente a la función global del testículo a través del estrés oxidativo y a la calidad de los espermatozoides al aumentar la temperatura testicular. Si bien es una causa modificable mediante la varicocelectomía.

5.-Alteraciones patológicas del semen. Mediante la realización del seminograma se analiza la calidad del semen siendo los parámetros fundamentales el volumen, número de espermatozoides, movilidad de los mismo y la morfología (>4% formas normales) El manejo de la muestra seminal, los parámetros a valorar, así como los test a realizar, vienen definidos en el Manual de las OMS, 2021.

Si los parámetros están alterados se recomienda la realización de varios seminogramas en un laboratorio de andrología especializado.

¡Ojo a la hora de realizar el seminograma con la toma de medicamentos! Aquellos que incluyen agentes quimioterapéuticos, medicamentos psicotrópicos, uso prolongado de corticosteroides, bloqueadores de los canales de calcio, alfa bloqueantes, inhibidores de la 5-alfa reductasa (para la alopecia androgénica/calvicie de patrón masculino) o terapia de reemplazo de testosterona. pueden alterar los parámetros del semen, disminuir la espermatogénesis o provocar un aumento de la disfunción sexual y eyaculatoria.

6.-Infecciones: En pacientes con un recuento de leucocitos >1 x 10⁶/ml en el eyaculado, es necesario ampliar la investigación con cultivo de orina, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en orina para clamidia y gonorrea, y cultivo de semen. Las infecciones de las glándulas accesorias masculinas (p. ej., uretritis, prostatitis, orquitis, epididimitis) son causas potencialmente tratables de infertilidad. Los pacientes deben ser tratados según sus sensibilidades, y en caso de infección transmisible sexualmente, la pareja también necesita evaluación y tratamiento.

7.-Niveles hormonales alterados: El estudio del perfil hormonal masculino es esencial, se han diseñado un conjunto de pruebas para evaluar la función hormonal masculina, identificar posibles desequilibrios que pueden afectar la salud sexual, la fertilidad y el bienestar general. Es particularmente relevante en situaciones de disfunción eréctil, problemas de fertilidad o síntomas relacionados con bajos niveles de testosterona.

La valoración de las hormonas: Folículo Estimulante (FSH); Luteinizante (LH); Testosterona (T) y Prolactina (PRL), están relacionadas y en función de sus niveles altos o bajos indican diversas alteraciones:

Hipogonadismo hipogonadotrópico.
Hipogonadismos hipergonadotrópico Espermatogénesis anormal
Insuficiencia testicular
Niveles alterados de Prolactina Ver Fig. 1

Fig. 1.- Escenario clínico en función del perfil hormonal masculino. Tabla adaptada del trabajo de Katz et al., Aust Fam Physician. 2017 Sep;46(9):641-646

8.-Problemas genéticos: Las anomalías cromosómicas y mutaciones genéticas pueden afectar la producción de espermatozoides.

La prueba de cariotipo está indicada en pacientes con <5 millones/ml (oligospermia grave), ya que la prevalencia de anomalías del cariotipo es inversamente proporcional al recuento de espermatozoides:

<1% con recuento de espermatozoides normal
5% con <5 millones de espermatozoides/ml (oligospermia grave)
10-15% con ausencia de espermatozoides (azoospermia).

Además, anomalías cromosómicas (numéricas y estructurales) se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo y descendencia con anomalías cromosómicas y congénitas. La anormalidad más común es el síndrome de Klinefelter (47, XXY), que representa aproximadamente dos tercios de las anormalidades en los hombres infértiles

En las causas testiculares, el cribado genético está indicado en paciente con un muy bajo número de espermatozoides (oligospermia grave, <5 millones/ml) o ausencia de los mismos (azoospermia) en el eyaculado. Mutación del gen de la fibrosis quística (prueba del gen CFTR) está indicada en pacientes con ausencia unilateral o bilateral de los conductos deferentes. También está indicado realizar pruebas a la pareja para determinar el riesgo para la posible descendencia en caso de que haya una mutación CFTR en la pareja dada la alta prevalencia de anomalías en el cariotipo.

Una región específica, llamada AZF (factor de azoospermia), en el brazo largo del cromosoma Y es fundamental para la espermatogénesis normal. Las pruebas genéticas para microdeleciones del cromosoma Y están indicadas en pacientes con oligospermia grave (<5 millones/ml) y azoospermia, tiene una incidencia de un 16% de estos individuos. Las microdeleciones se pueden clasificar a su vez según la región específica en la que se producen, AZFa (proximal), AZFb (central) y AZFc (distal)

9.-Exposición a sustancias tóxicas: La exposición a productos químicos, radiación o toxinas ambientales puede afectar la calidad del esperma. Del mismo modo, que el impacto negativo del aumento de la temperatura testicular local tiene en la espermiogénesis, debido al uso prolongado y cercano al área genital de ordenadores y teléfonos móviles. En @victoriainvitro tratamos cómo afecta el wifi en la calidad seminal

10.-Estrés y estilo de vida: Adquirir hábitos de vida saludables, es cuidar de la salud reproductiva ya que de forma consciente o no, muchos de ellos son tóxicos, los más conocidos son el tabaquismo, el abuso del alcohol, la obesidad, etc.

Los estudios actuales sobre la fertilidad masculina, se dirigen a mejorar la salud del paciente más allá de su proyecto reproductivo. El estudio del varón, no debería quedar limitado a un análisis de semen anormal y emplear la técnica de reproducción asistida más adecuada a su caso. Sino que se debería derivar al paciente hacia un estudio integral multidisciplinar para valorar su salud, donde reciba el tratamiento adecuado y asesoramiento sobre el estilo de vida, nutrición, prevención, cómo manejar las enfermedades crónicas y mantener un buen estado de salud general.

Comentarios:

# Hemos visto las 10 causas más comunes de infertilidad masculina, no obstante, es de subrayar que existen anomalías idiopáticas de los espermatozoides que aún representan alrededor del 30% de la infertilidad masculina.

# La medicina de mayor precisión permite, tanto en la búsqueda natural como en los tratamientos de reproducción asistida, analizar y buscar posible soluciones

# Si no conseguís una gestación tras un año de relaciones sexuales sin protección, deberíais acudir a un especialista que valore vuestro caso en conjunto y también de forma personalizada e individual.

Victoria

Buscando espermatozoides: la eyaculación retrógrada

En la realización de análisis de semen nos podemos encontrar un bajo volumen de eyaculado (<1,0 ml) que nos debe hacer sospechar que la recolección ha sido incompleta, o que se trate de otras causas como eyaculación retrógrada, ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes (CBAVD), hipogonadismo o falta de emisión. Por lo tanto, para diferenciar el origen de esta falta de volumen se debe realizar una prueba rutinaria que consiste en el análisis de la orina post-eyaculación (AOPE) que nos indicará si se trata de una eyaculación retrógrada u otro tipo de alteración.

Centrándonos en el caso de eyaculación retrógrada (ER), ésta viene definida como un trastorno eyaculatorio que resulta en una redirección sustancial del semen durante la eyaculación, desde la uretra posterior a la vejiga y, cuando está presente, puede provocar infertilidad masculina (incidencia 0,3-2%) y en pacientes diagnosticados de azoospermia, la ER se presenta en el 14-18%. La ER puede ser parcial o completa, lo que resulta en un volumen seminal bajo o en la ausencia completa del eyaculado (eyaculado/orgasmo seco). Las causas de la ER son principalmente orgánicas e incluyen anomalías neurogénicas (neuropatía diabética), anatómicas y farmacológicas.

¿En qué consiste el Análisis de la Orina Post-Eyaculación?

La búsqueda de espermatozoides en la orina posteyaculatoria, como ya hemos mencionado, es el principal método para el diagnóstico de la ER, así como una opción de tratamiento para los espermatozoides recuperados para su uso en las técnicas de reproducción asistida (TRA)

Se emplean diversos métodos para la obtención de espermatozoides.

1) Centrifugación y resuspensión de muestras de orina post-eyaculatoria

2) Técnica Hotchkiss (o Hotchkiss modificada)

3) Eyaculación con la vejiga llena.

De forma muy general el proceso AOPE, aquí solo nos referiremos como ejemplo a la centrifugación y resuspensión de muestras de orina post-eyaculatoria, consiste en que una vez obtenida la orina post-eyaculación se distribuye en varios tubos y se centrifugan, aproximadamente 10 minutos a un mínimo de 300 g y el sedimento total, recogido de todo los tubos, tras ser lavado y resuspendido en medio fresco, es evaluado microscópicamente con un aumento de ×400 (Fig.1)

Fig.1.- Pasos en el análisis de orina -posteyaculatorio.

Hay dos aspectos fundamentales a considerar a la hora de realizar el AOPE, la acidez (pH) y la concentración de solutos (osmolaridad) de la muestra de orina, que influyen en la vitalidad y movilidad de los espermatozoides. La muestra de semen fresco tiene un pH promedio de 7,2 a 8,2 y osmolalidad de 300 a 380 mOsm/kg. Si el pH y la osmolalidad son más bajos o más altos que los valores de referencia normales, compromete la supervivencia de los espermatozoides. Como consecuencia el pH y la osmolalidad de las muestras de orina deben estar en el rango óptimo para permitir recoger los espermatozoides vivos y móviles. En el 70% de los casos de ER se suelen recuperar espermatozoides de la orina y su empleo en inseminación artificial ha dado resultado de gestación entre el 25-60%

En pacientes con diagnóstico de aspermia (ausencia de líquido seminal) o azoospermia (ausencia de espermatozoides), se recomienda realizar esta prueba AOPE, porque la identificación de cualquier espermatozoide indicaría una eyaculación retrógrada. Sin embargo, en pacientes con oligozoospermia (bajo número de espermatozoides) de bajo volumen, se deberían observar un “número significativo” de espermatozoides en la AOPE para diagnosticar la eyaculación retrógrada. Si bien, no existe un consenso de expertos sobre qué “número significativo” de espermatozoides deberían observarse al realizar el AOPE.

En líneas generales se define como el límite para el diagnóstico de ER, la observación de 10 a 15 espermatozoides por campo de gran aumento o más de un millón de espermatozoides tras el AOPE.

Uno de mis primeros casos en el campo de la reproducción asistida fue precisamente el de una pareja, donde la mujer era joven y sana, mientras que el varón era diabético desde los 14 años, afectado de eyaculación retrógrada, que diagnosticamos en el laboratorio. Fue necesario ajustar la ingesta de bicarbonato sódico para conseguir un pH y osmolaridad en orina dentro de los rangos de normalidad, así como modificar su dieta. Siguiendo los pasos ya explicados más arriba para AOPE, se consiguió recuperar el número suficiente de espermatozoides para realizar la inseminación artificial, en ciclo con estimulación ovárica, quedando gestante (este trabajo fue presentado en el XVIII Congreso de la Sociedad Española de Fertilidad, Marbella 17-20 de junio, 1987). Llegando a término y nació un bebé sano.

Ciertamente, la aplicación de AOPE se ha ido dejando en desuso, a pesar de ser una técnica segura y no invasiva, porque requiere mucho tiempo y es complejo conseguir que el pH y Osmolaridad en orina. Dado la impaciencia de las parejas cuando llegan buscando una gestación que no consiguen o que el equipo biomédico quiere solucionar sin alterar la rutina de trabajo en el laboratorio, una alternativa perfecta, pero invasiva, es la biopsia testicular.

Si bien, cabe destacar que los pacientes con diabetes de larga duración pueden presentar los conductos deferentes calcificados y las vesículas seminales son incapaces de contraerse, como consecuencia el transporte de los espermatozoide estaría comprometido. Por lo tanto, en estos casos si estaría justificada la recuperación quirúrgica de espermatozoides para tratar los problemas de fertilidad.

Apoyo emocional

Siempre incidimos en la importancia de mantener el equilibrio mental y emocional en el camino de la infertilidad, así que cómo no en este caso concreto de la ER. Se puede lidiar con las emociones, tanto del varón como de lapareja, mediante varias estrategias, como el consejo terapéutico; grupos de apoyo; comunicación honesta con la pareja (sobre miedos, frustraciones) y autocuidado (deporte, yoga, aficiones, etc.). Acudiendo a buenos profesionales.

Consideraciones generales

La ER en principio no requiere tratamiento, ni altera la vida sexual, ni tiene mayor consecuencia, salvo que se quiera tener descendencia. En ese caso el especialista valorará la causa y posible tratamiento.
Es necesario aclarar que no hay medicación que cambie la ER si el origen es debido una cirugía que provocó cambios físicos permanentes en la anatomía.
La ER puede ser reversible en casos de estar tomando ciertos medicamentos para la depresión y los alfabloqueadores, que se utilizan entre otras afecciones, para el tratamiento de la presión arterial alta, hiperplasia prostática benigna (HPB) y algunos problemas de circulación de la sangre. En ese caso puede que el especialista te indique que los deje de tomar mientras intenta dejar embarazada a la pareja.
Por último, hay medicamentos que ayudan a mantener cerrado el músculo del cuello de la vejiga durante la eyaculación, pero pueden tener efectos secundarios y es el especialista el que ha de valorar su empleo.

Si una pareja está en busca de gestación y no lo consigue, la eyaculación retrógrada podría ser la causa del problema si se observa que tras la eyaculación hay muy poco o nada de semen o al orinar, tras la eyaculación, la orina es turbia. Estos indicios son suficientes para acudir a un especialista.

Victoria

Embriones multinucleados. ¿Qué hay de nuevo?

Es importante tener presente el ciclo celular para entender el tema del que tratamos hoy. La regulación del ciclo celular, en lo que se refiere a la mitosis, es un proceso en el que una célula duplica todo su contenido, incluidos sus cromosomas, y se divide para formar dos células hijas idénticas, preservando al mismo tiempo la integridad del genoma. El núcleo no es una estructura permanente durante el proceso, sino que se desmonta cíclicamente para facilitar la segregación cromosómica durante la división celular y luego se vuelve a ensamblar durante la interfase. Fig.1

Fig.1.-El ciclo celular, sus diferentes etapas.

Por lo tanto, durante la transición del cigoto a embrión es un periodo propenso a errores, causando importantes alteraciones en el desarrollo embrionario como retrasos en la división, divisiones tricotómicas y multicotómicas, así como fragmentación celular. Fig. 2

Fig.2.- Delicado paso de cigoto a estadio de 2 células.

Y nos vamos a centrar aquí en un carácter particular como es el de la binucleación y la multinucleación, que consisten en la formación simultánea de dos o más núcleos en una blastómera durante la interfase. De hecho, la multinucleación afecta a una gran proporción de embriones humanos tempranos, generalmente alrededor del día D+2. Se ha estimado su frecuencia, según los distintos autores, oscila entre el 17% y el 69%. Fig. 3

Durante mucho tiempo la valoración de la binucleación (BN) o multinucleación (MN) se ha realizado por criterios de morfología convencional, que consiste en observaciones puntuales a intervalos de tiempo concretos. Así, según los Criterios ASEBIR de valoración morfológica de oocitos, embriones tempranos y blastocistos humanos (criterios de valoración morfológica ASEBIR ) respecto a embriones tempranos, los blastómeros BN o MN observados con frecuencia durante los primeros 2-3 ciclos celulares, penalizaban la valoración del embrión (Categoría D)

Lo ideal es un núcleo por blastómero, que se ha asociado a buenos resultados. Mientras que la presencia de MN se ha considerado un biomarcador de deselección de embriones para la transferencia y la criopreservación embrionaria en los días 2 y 3. Ya que se ha relacionados con alteraciones en la viabilidad embrionaria, tasas reducidas del desarrollo embrionario y porcentajes de implantación más bajos.

Sin embargo, la BN en la etapa de dos células, debido a la falla de la citocinesis puede tener un impacto mínimo en el potencial de desarrollo embrionario y puede ser compatible con la competencia normal del desarrollo. Mientras que la presencia de BN en las etapas de desarrollo preimplantacionales medias y tardías indica errores de segregación cromosómica y aneuploidía posterior en las etapas de blastocisto.

Por ello, los embriones BN tempranos han adquirido una valoración superior a los MN, según los criterios de valoración morfológica ASEBIR. De hecho, fue en la 3ª ed. de los criterios ASEBIR que se publicó que los embriones con un desarrollo óptimo y que presentaban solo una células binucleada en un embrión de 4 células (D+2) o dos células binucleadas en un embrión de 8 células (D+3) pasaron a una categoría C. Fig. 4

Fig.4..- Despenalización de la binucleación

Es interesante observar cómo la introducción de cultivos a día 5 ha permitido que muchos embriones MN se desarrollaran hasta la etapa de blastocisto. Aunque estos blastocistos no se consideran la primera opción para su transferencia, parece que no hay evidencia que sugiera que el hecho de provenir de embriones con MN en las primeras etapas, afecten negativamente las probabilidades de euploidía o resultados positivos en los tratamientos de fertilidad. Esto es un hallazgo alentador, ya que sugiere que, a pesar de las complicaciones iniciales, algunos embriones pueden seguir desarrollándose de manera viable.

Con la entrada de los sistemas de Time-Lapse (STL), ahora podemos obtener imágenes detalladas del desarrollo embrionario, lo que nos permite cuantificar de manera más precisa la cinética celular y los eventos del ciclo celular. Es fascinante que, aunque la MN sea un evento común en la etapa de 2 células, algunos estudios han reportado tasas de nacimiento vivo (LBR) significativas. Además, el hecho de que la tasa de MN sea similar en embriones euploides y no euploides en esa etapa sugiere que la MN podría no ser un indicador definitivo de la viabilidad del embrión. Las valoraciones morfológicos y morfocinéticos, son biomarcadores no invasivos, que ayudan en la selección y / o deselección de embriones para la transferencia y criopreservación. Si, además, se añade el disponer de un método invasivo como el cribado genético preimplantacional para la aneuploidía (PGT-A), se amplían las posibilidades de emplear blastocistos procedentes de embriones MN que den lugar al nacimiento de niños sanos.

¿Cuál es el posible origen de los MN?

Según el reciente trabajo de Coticchio et al., 2024 mediante estas técnicas avanzadas, STL y PGT-A, se ha podido conocer que la MN puede ser causada por al menos tres mecanismos diferentes:

-Alteración importante del huso mitótico.

– Fusión de blastómeros.

– Fallo en la división de blastómeros.

Aproximadamente el 40% de los embriones en etapa de división temprana (dos o cuatro células) pueden verse afectados, lo que sugiere que la MN puede ser un fenómeno reversible. En las transferencias de embriones tempranos monitoreados que presentan MN, se asocia con una morfología embrionaria más pobre, anomalías en la división, retraso en el desarrollo embrionario, bajas tasa de implantación y de recién nacido vivo.

No obstante, considerando que un porcentaje de embriones MN nada despreciable pueden desarrollarse hasta blastocistos y no hay una evidencia consistente de que las probabilidades de euploidía o la capacidad de implantación de los blastocistos con antecedentes de MN estén afectadas, se recomienda el cultivo extendido como una estrategia clave del laboratorio.

Según los autores, en referencia a la BN en la etapa de dos células puede reflejar mecanismos mitóticos únicos del cigoto basados en la segregación de doble huso y ser compatible con la diploidía y el potencial de desarrollo normal.

Por otro lado, se ha asociado el aumento de MN con la edad de la paciente, y ambos parámetros parecen ser predictores significativos de embarazo clínico.

Es de resaltar que:

La MN de embriones humanos sigue siendo un fenómeno no completamente comprendido, pero relevante e intrigante desde el punto de vista del desarrollo embrionario, que requiere más investigación de sus mecanismos generativos e implicaciones clínicas.

Si bien, la evidencia sobre embriones monitoreados y transferidos en las etapas de división indica que la MN se asocia con una reducción de la calidad morfológica del embrión, las tasas de división, porcentaje de implantación y de recién nacidos vivos, el cultivo a día 5, la monitorización por STL y diagnóstico genético PGT-A, permiten disponer de un plus de embriones para transferir.

Victoria

Riesgos de la edad paterna avanzada

La presión social sobre la mujer respecto a la edad para concebir y las consecuencias de una edad materna avanzada (EMA) es implacable, lo hemos tratado en el blog en varias entradas analizando la edad y alteración de la calidad ovocitaria y como la edad para ser madre, si importa.

Mientras que esta presión sobre el reloj biológico para los hombres prácticamente no existe. El hecho de que el hombre tenga espermatozoides toda su vida, le permite ser padre a cualquier edad, pero ¿la calidad de los espermatozoides es la misma con 25 que con 65 años?

Antes de avanzar en este tema, recordemos que:

Un hombre comienza a producir espermatozoides durante la pubertad y continúa produciendo espermatozoides durante el resto de su vida.
Las señales de la glándula pituitaria en el hipotálamo inducen a los testículos para que produzcan testosterona, fabriquen y almacenen espermatozoides y produzcan líquido seminal.
Los órganos que constituyen el tracto reproductor masculino (testículos, epidídimo, vesículas seminales, glándula prostática) deben funcionar con la máxima eficiencia para preparar, transportar y eyacular los espermatozoides durante el coito.
Para que la fecundación se lleve a cabo, se requiere un número elevado de espermatozoides, con buena movilidad y morfología, de manera que las probabilidades de que uno de ellos consiga fecundar el óvulo se vean favorecidas. Además, el material genético de ese espermatozoide, su ADN, ha de estar cromosómicamente intacto para producir un bebé sano.

¿Qué ocurre con la edad paterna avanzada (EPA)?

Aunque no existe una única definición aceptada de edad avanzada de un hombre, desde el punto de vista reproductivo, cada vez hay más trabajos que sugieren que la edad paterna avanzada (EPA) se puede considerar conforme supera los 40 años, contribuyendo a una mayor vulnerabilidad en su descendencia a las enfermedades hereditarias.

En el hombre, entre los 40 -50 años, se produce la andropausia cuya señal más reconocible es la disminución de los niveles de testosterona, debido por un lado a que las células encargadas de producir testosterona en los testículos (células de Leydig) disminuyen su producción y, por otro lado, aumentan los niveles de una globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG, por sus siglas en inglés). La SHBG es una proteína producida por el hígado que se une a las hormonas sexuales en el torrente sanguíneo, incluyendo la testosterona y los estrógenos. Su importancia radica en que la SHBG actúa como un amortiguador, controlando la cantidad de hormonas sexuales disponibles para el cuerpo, de manera que mantiene un delicado equilibrio en los procesos donde intervienen las hormonas sexuales. Así, al aumentar la edad del varón, los niveles de SHBG aumentan y esto supone una disminución de la testosterona libre en el torrente sanguíneo. Los cambios en el aparato reproductor masculino por el envejecimiento se van a ir manifestando tanto en el tejido testicular, como la producción de espermatozoides (calidad y cantidad) y en un aumento de la disfunción eréctil, los cuales van a comprometer la fertilidad masculina. Es de subrayar que todos estos cambios usualmente ocurren de manera gradual y no es igual para todos los hombres.

En lo que respecta a la calidad seminal, al ir avanzando la edad por encima de los 35 años, el volumen seminal va a disminuir, así como la concentración de espermatozoides, la movilidad, porcentaje de formas normales y el ADN espermático se puede ver alterado por diversas condiciones endógenas y exógenas. De hecho, los últimos estudios indican una mayor rotura de las cadenas de ADN alrededor de los 40 años. Por lo cual algunos autores sugieren la incorporación de valoración de la fragmentación del ADN de rutina en el estudio de fertilidad del varón con edad avanzada. Todo ello, lleva a la necesidad de informar especialmente a los varones infértiles que pretenden retrasar su paternidad.

En la concepción natural varones con EPA tienen menores tasas de fecundación y mayores tasas de aborto

Cuando se recurre a las técnicas de reproducción humana asistida (TRAs), los resultados, relacionados con una EPA, se reflejan en:

Menor tasa de fecundación
Menor calidad embrionaria
Menor tasa de implantación
Menor tasa de gestación
Menor porcentaje de recién nacido vivo

Si bien es cierto que existe cierta confusión entre los diversos trabajos, dado que aquellos que no han tenido en cuenta los óvulos de mujeres de edad materna avanzada o los óvulos de mujeres jóvenes, propios o donados, pueden subestimar la influencia de la EPA. Es evidente que la combinación de una edad avanzada paterna (EPA) y materna (EMA) es la que tiene una menor probabilidad de resultados positivos en TRAs.

Riesgos en la descendencia asociados a varones de edad avanzada.

Con el aumento de la edad, como hemos mencionado anteriormente, la calidad seminal va a ir disminuyendo y va a comprometer la posibilidad de conseguir un embarazo. Esto puede ser debido a que los espermatozoides no pueden llegar al tracto genital femenino (disfunción eréctil) o que, al disminuir la calidad espermática, se van reduciendo las posibilidades de que un espermatozoide pueda llegar a fecundar al óvulo, debido a anomalías en su material genético (mutaciones del ADN, aneuploidías cromosómicas, modificaciones epigenéticas como el silenciamiento de genes esenciales)

Se ha estimado que la incidencia de mutaciones autosómicas dominantes de novo, en la descendencia de padres de 40 años o más es de menos del 0,5%. Si bien pudiera estimarse como un riesgo bajo, lo cierto es que estas patologías están asociadas a un fenotipo grave, por esta razón algunos autores sugieren que se debería incorporar en el asesoramiento genético prenatal este riesgo para los embarazos con EPA.

Por otro lado, el aumento de la edad paterna parece estar asociada a alteraciones psicológicas y cognitivas en la descendencia, con un aumento de conductas alteradas en la infancia como, por ejemplo, respuestas emocionales hostiles e inestables o impulsividad; un menor coeficiente intelectual y un mayor riesgo de autismo, esquizofrenia y trastorno bipolar.

A fin de poder controlar los riesgos se ha propuesto que en los casos de EPA se incorpore información de aquellas parejas con varones de edad avanzada.

Asesoramiento preconcepcional:

Señalar los riesgos de infertilidad y aborto espontáneo.
La posibilidad de mutaciones de novo
Mutaciones autosómicas dominantes de novo (trastornos por efecto de la EPA)

Asesoramiento concepcional:

Explicar las limitaciones de realizar sólo el cariotipo.
La necesidad de realizar pruebas genéticas más complejas.
Se está investigando en la secuenciación del exoma completo (WES), pero es una técnica cara, compleja y es necesario profundizar en su beneficio/ riesgo/ limitación de la técnica.
Análisis del ADN de células libres en suero materno. Se están desarrollado paneles de hasta 30 afecciones genéticas, pero queda pendiente valorar su rendimiento en la rutina clínica.

En resumen:

La EPA contribuye a una mayor vulnerabilidad en su descendencia a las enfermedades hereditarias. Aunque su impacto parece ser pequeño, pero significativo.

A partir de los 40 años los hombres experimentan una serie de cambios que comprometen su fertilidad, usualmente ocurren de manera gradual y no es igual para todos ellos.

Es importante la valoración de la fragmentación del ADN espermático de rutina en el estudio de fertilidad del hombre con edad avanzada (EPA). Es necesario informar especialmente a los varones infértiles que pretenden retrasar su paternidad.

Se debería incorporar el asesoramiento genético pre- y concepcional sobre el riesgo de los embarazos obtenidos de hombres con EPA.

Victoria

Sobre embriones humanos criopreservados sin otra utilización

De cuando en cuando, salta a la prensa la noticia del gran número de embriones criopreservados que permanecen almacenados en nuestro país. Un estudio realizado por el Grupo de Ética y Buena Práctica Clínica de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), encabezado por la Dra. Roció Núñez, del que se hizo eco la prensa, ponía de manifiesto el número de embriones criopreservados. Mediante una encuesta, basada en los centros que respondieron, se estimó que sobre un 12% de los embriones criopreservados, alrededor de 60.005, no tienen ningún fin. Este trabajo dio lugar a un documento: «Propuestas para reducir el número de embriones acumulados en los bancos», presentado en el Congreso SEF, Bilbao. 2022 (disponible únicamente para asociados de la SEF)

Se trata de un tema muy complejo y sensible, cuyas connotaciones bioéticas no vamos a tratar aquí, pero lo cierto es que se hace necesario un protocolo para el cese de los embriones criopreservados sin ningún fin. Por este motivo, el Grupo de Interés de Criobiología ASEBIR, que en 2020 había publicado el Cuaderno de Criobiología: «Protocolo para el cese de la conservación de gametos y embriones humanos criopreservados sin otra utilización», ha realizado un interesantísimo webinar el pasado 4 de julio. Contó con la presencia imprescindible del especialista en Derecho Sanitario, Fernando Abellán, asesor externo de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida y asesor jurídico de varias sociedades, incluyendo la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y nuestra Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR)

A raíz de este webinar (sólo a disposición de los asociados de ASEBIR), creo importante resaltar los puntos más sobresalientes que tanto los pacientes como los centros, han de tener presente a la hora de recurrir a las Técnicas de Reproducción Humana Asistida (TRHAs), a fin de evitar un exceso de embriones criopreservados. La primera pregunta a plantear a los pacientes es ¿Cuál es su proyecto reproductivo? La Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida (LTRHA) indica como falta grave: “La generación de un número de preembriones en cada ciclo reproductivo que supere el necesario, conforme a los criterios clínicos para garantizar en límites razonables el éxito reproductivo en cada caso” (Ley 14/2006 Capitulo VIII, Art. 26-9ª)

Bajo el marco legal en España, antes de iniciar cualquier tratamiento los pacientes han de ser informados tanto verbal como por escrito en el consentimiento informado, donde deben señalar su opción (revocable) entre los diferentes destinos posibles de los preembriones (preembriones= embriones generados in vitro) criopreservados, así como, en los casos que proceda, al semen, ovocitos y tejido ovárico criopreservado. Estos posibles destinos son:

a) Su utilización por la propia mujer o su cónyuge. Son los embriones resultantes de un tratamiento de fecundación in vitro (FIV), que no han podido ser transferidos a la madre en ese momento. La criopreservación de los embriones se mantendrá durante la edad fértil de la mujer (se estima, según las diversas sociedades científicas, que hasta los 50 años)

b) La donación con fines reproductivos. Las parejas que ya han conseguido su hijo mediante FIV y no desean utilizar sus embriones criopreservados para futuros embarazos los donan a otras personas. ATENCIÓN: La donación únicamente es posible cuando la mujer <35 años cuando se realizó la congelación. La donación es voluntaria, gratuita, anónima y altruista y precisa de un consentimiento escrito específico previo y actualización de serologías.

c) La donación con fines de investigación. Según LTRHA y regulado por la Ley14/2007, de 3 de julio, de Investigación Biomédica, la investigación debe ser autorizada siguiendo una serie de requisitos como son la existencia de un proyecto de investigación, informes favorables previos de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida y del Comité de Ética de la Investigación de la institución o de la Comunidad Autónoma y bajo el seguimiento de las autoridades sanitarias competentes en la materia.

d) El cese de su conservación sin otra utilización. Constituye una opción con múltiples limitaciones en su aplicación. Son aquellos embriones criopreservados cuyos progenitores no responden a la renovación de su criopreservación. Así como, embriones donados pero que no cumplen los requisitos para ser transferidos o para los que no hay un proyecto de investigación.

Importante:

El consentimiento con respecto al destino seleccionado se debe renovar como mínimo cada 2 años, independientemente del destino elegido. Lo ideal es que la renovación del consentimiento informado cada dos años, fuese de forma presencial.
Es responsabilidad de los pacientes informar de cualquier cambio en los datos facilitados (teléfono, dirección, estado en la relación de pareja, divorcio, fallecimiento, etc.)
El centro ha de contactar con los pacientes para renovar el consentimiento informado. Si durante dos renovaciones consecutivas no se obtuviera la firma de la mujer sola / pareja, el centro podrá disponer de ellos, para cualquiera de los fines anteriormente citados.
El mantenimiento, guardia y custodia de los gametos/embriones en el centro, conlleva un gasto anual entre 450-650€ (orientativo)

Embriones criopreservados objeto de cese, casos particulares

Existen una serie de circunstancias que se contemplan dentro del marco legal como son:

Fallecimiento del hombre solo se considerará filiación cuando el material reproductor esté en el útero de la mujer o exista consentimiento para fecundar a la mujer en los 12 meses después de su muerte y debe existir una constatación escrita además del consentimiento informado de tal deseo. Los embriones podrían ser donados si el consentimiento informado presentara esa opción firmada por los dos miembros de la pareja.

En su defecto el certificado de defunción será suficiente para proceder al cese de los embriones.

Fallecimiento de la mujer o los dos miembros de la pareja. En este caso el certificado de defunción será suficiente para el cese de los embriones criopreservados.

En caso de pareja separada, si la mujer deseara utilizarlos para su reproducción personal habría de contar con el consentimiento del exmarido para la nueva transferencia que hubiera de realizarse, ya que los hijos serían de ambos. En caso de no darle el consentimiento, la mujer no podría realizar la transferencia de los embriones.

Embriones aneuploides, detectados tras la realización del análisis genético preimplantacional para aneuploidías (PGT-A), por lo tanto, no aptos para transferir, se destruirían o pasarían a investigación, caso de existir un proyecto de investigación.

Protocolo para cesar los embriones criopreservados

Desde ASEBIR se ha desarrollado un protocolo para la descongelación de gametos y embriones criopreservados sin otra utilización cuando se cumplan los requisitos legales exigibles, a fin de unificar criterios. El proceso de cese, si bien no es agradable para los profesionales, se realizará siguiendo el protocolo propuesto:

1) Localización de las pajuelas a cesar en el banco de gametos/embriones. Comprobación y doble chequeo de la documentación.

2) Selección de las pajuelas a cesar.

3) Verificación pajuelas seleccionadas (2 embriólogos)

4) Depositar las pajuelas seleccionadas en un contenedor de residuos para incinerar.

5) Notificar a los pacientes.

Todos los pasos han de estar documentados para mantener máxima trazabilidad.

Puntos importante a recordar:

1.- No se debe generar un número de embriones en cada ciclo reproductivo que supere el necesario, según los criterios clínicos para garantizar en límites razonables el éxito reproductivo en cada caso

2.- Decidir el proyecto reproductivo, mujer sola/pareja, antes de la generación de los embriones, manifestando en el consentimiento informado el futuro de los embriones criopreservados, teniendo en cuenta los posibles escenarios (proyecto reproductivo, donación, investigación, separación de la pareja o muerte de uno u ambos cónyuges, etc.)

3.- Mantener una estrecha comunicación con el centro, manteniendo actualizados los datos facilitados (cambios de teléfono, dirección, estado de pareja, etc.)

4.- El consentimiento informado se renueva como mínimo cada 2 años, se puede revocar el destino y se recomienda realizar esta renovación de forma presencial en el centro.

5.- El centro tiene la guardia y custodia de los embriones criopreservados, documentando todos los procesos y manteniendo la trazabilidad de los mismos

Desde victoriainvitro agradecer de nuevo al Grupo de Interés de Criobiología su trabajo y a Fernando Abellán, Derecho Sanitario Asesores, por abordar un tema tan complejo e indicar a los profesionales la forma correcta de proceder.

Victoria

Directos Instagram, ahora en el blog

Queridos amigos:

Quiero comentaros que hemos abierto una nueva área, los directos realizados en Instagram @victoriainvitro, de manera que si no los habéis visto lo podréis hacer desde el blog.

En los directos Instagram, hemos tenido la fortuna de contar con grandes profesionales donde se han tratado temas que, en su mayoría, previamente se han desarrollado en blog. El objetivo de estos directos, es ampliar con profesionales que se encuentran en primera línea de trabajo, la información disponible y, resolver aquellas dudas que suelen preocupar a las personas que recurren a las técnicas de reproducción asistida.

Quiero expresar mi admiración y gratitud hacia los profesionales que han contribuido tan generosamente a este proyecto.

Aquí os dejo el link Directos de Instagram – Victoria in vitro

Espero que os resulten muy interesantes los temas abordados y, como siempre, no dudéis en preguntar o proponer temas para desarrollar.

Os leo con atención.

Victoria

Importancia de la primera división mitótica, de cigoto a embrión temprano

Hemos tratado en el blog el seguimiento del desarrollo embrionario desde la fecundación hasta blastocisto en diferentes entradas. Incluyendo dentro del dentro del día +1 (D+1) la división temprana (DT), observación adicional 25-27h posinseminación. Si bien en un principio se podría pensar que DT sería un «plus de calidad», es controvertida la relación entre la DT y los resultados clínicos, en cuanto a tasas de implantación y gestación.

De hecho, no parece ser una variable morfocinética de gran peso específico para el pronóstico de la implantación. Únicamente, si en el momento de la valoración de la DT mediante la observación por los sistemas de Time-lapse (TLS), el embrión presenta 3 blastómeros, procedentes de una división rápida o directa (de 1 a 3 células) tiene su importancia. Este fenómeno también se ha denominado mitosis tricotómica, mitosis tripolar o multipolar, división directa o división anormal y se define como la división abrupta de un blastómero en tres blastómeros hijos o un intervalo de ciclos celulares inferior a cinco horas. Si ocurre principalmente en la primera división mitótica, así como en la segunda y tercera división, van a dar lugar a embriones que tienen comprometido su potencial de implantación y en consecuencia un mal pronóstico reproductivo.

En esta entrada nos vamos a centrar en la primera división mitótica anormal, de una a tres células.

Primera división mitótica

Una vez producida la singamia (fusión de los dos gametos haploides, el espermatozoide y el óvulo) tienen lugar una serie de eventos mitóticos que consisten en duplicar el número de células (blastómeros) después de cada ciclo celular (10-12h). Es de una gran relevancia este paso, ya que a partir de una célula (cigoto) se producirá todo un ser completo. Una vez el cigoto se divide en dos células hijas indiferenciadas (blastómeros), es de esperar que ambas reciban la misma cantidad de material nuclear (mitosis) y citoplasmático (citocinesis), o sea, que sean iguales, y esto transcurre bajo el control de factores maternos primarios almacenados del ovocito Figura 1.

Fig.1.- Desarrollo de fecundación a primera división

Sin embargo, puede ocurrir que la primera división mitótica esté alterada dando lugar a una distribución desigual del material genético en los blastómeros. De hecho, la primera división mitótica es la principal fuente de aneuploidías de origen mitótico en embriones humanos. Es excepcionalmente propensa a errores dando lugar a una pérdida de cromosomas, la principal responsable del mosaicismo preimplantacional, y parada del desarrollo celular.

En el embrión preimplantacional temprano con un número incorrecto de copias cromosómicas es un factor crítico, ya que ocasiona fallos de implantación, pérdida temprana del embarazo o embarazos en curso cromosómicamente anormales.

El trabajo de Coticchio et al., 2023 lo considero muy didáctico para explicar la importancia del paso de singamia, mediante la primera división mitótica, a las dos células hijas y los diferentes fenómenos adversos que se producen en este periodo, al referirlos como un puente de suelo de tablas y cada una de ellas si se altera tendrá graves consecuencias en el desarrollo del futuro embrión. Fig. 2

Fi.2.- Mediante este esquema se representan las diversas adversidades que pueden ocurrir en el transcurso de paso de cigoto a dos células hijas (blastómeros) marcano el posterior desarrollo embriionario.

Uno de estos fenómenos adversos es la división tricotómica o división directa desigual de una célula a tres, también pueden producirse cuatro o cinco blastómeros, pero es menos frecuente. Como ya hemos mencionado, se trata de un ciclo celular más corto (5h) que no permite la replicación completa del ADN y por lo tanto habrá una distribución desigual del ADN entre ambos blastocistos.

Una de las explicaciones de la división mitótica anormal, dentro de la complejidad de los pasos implicados en la mitosis (que se escapan a esta entrada), está relacionada con el huso mitótico o acromático. Se trata de una estructura crucial en la división celular, formada por microtúbulos proteicos que se desarrolla durante la mitosis y la meiosis. Su función principal es asegurar la correcta segregación de los cromosomas en las células hijas.

En condiciones normales, los microtúbulos del huso se organizan en dos polos opuestos. Esto permite que los cromosomas se distribuyan adecuadamente entre las células hijas.

Cuando se observan tres células hijas en lugar de dos, es probable que el huso mitótico haya sufrido una modificación anormal. Esto resulta en la formación de tres polos de microtúbulos durante la mitosis. Como consecuencia, se producen errores en la distribución de los cromosomas.

En la Fig. 3 el esquema se compara la segregación cromosómica tomando como representación de los 46 cromosomas un par de cromosomas metacéntricos y un par de cromosomas acrocéntricos. Se representan los pares paternos (amarillos) y maternos (verdes) de cromátidas, respectivamente; centrómero, puntos grises; microtúbulos del huso, líneas azules y centrosomas (cilindros azul ).

(a) Huso bipolar normal, segregación cromosómica en un huso bipolar, ambas células hijas tienen los dos pares normales de cromosomas.

(b) Huso tripolar, la mitosis tripolar conlleva una distribución aleatorio de cromosomas a uno de los tres ejes, dos de cada tres hijas. De manera que dos células tienen solo 3 cromosomas y son monosómicas para el cromosoma acrocéntrico y la tercera célula es nulisómica para el cromosoma metacéntrico y tiene un par biparental normal para el cromosoma acrocéntrico.

Fig.3 La mitosis bipolar con reparto igualitario de material genómico y citoplasmático en las células hijas (blastómeros) y Mitosis tripolar, donde los cromosomas se reparte de forma aleatoria dando lugar a nulisomias, momosomias y diversas alteraciones cromosómicas

En resumen, las células hijas recibirán un material genético anormal, ya sea en exceso o en defecto. Esto puede afectar su viabilidad celular debido a inestabilidades cromosómicas o mutaciones en los genes relacionados con la división celular.

Mediante la realización de test genético preimplantacional para aneuploidías (PGT-A) se han relacionado ciertas formas complejas de aneuploidía embrionaria caótica (una o más disomías, monosomía paterna y materna, entre otras) con una segregación cromosómica inicial dirigida por un huso tripolar.

¿Qué datos hay sobre la primera división mitótica directa?

Uno de los primeros trabajos más completos sobre las divisiones directas en primera, segunda y tercera división es el de Zhan et al., 2016, datos que se resumen en el siguiente esquema, junto a aportaciones de otros autores. Fig.4

Fig.4 Datos sobre la primera división mitótca directa

¿Qué hacer con los embriones derivados de una división tricotómica?

Los sistemas de Time-Lapse has marcado un antes y un después en la selección embrionaria, especialmente para deseleccionar aquellos embriones que a priori morfológicamente parecen “perfectos” pero, al observar su evolución, se detectan anormalidades de desarrollo. Uno de los primero pasos donde se producen dicha anomalías es en la primera división mitótica. Cuando se produce una primera división mitótica directa desigual, los embriones derivados de este tipo de división están asociados a embriones multinucleados, tienen una baja tasa de desarrollo a blastocisto, y de hacerlo, los blastocistos euploides transferidos parecen tener muy poca o ninguna capacidad de implantación. Es más, en estudios donde se ha analizado la segunda división mitótica directa de 2 a 3 células, se sugiere que los embriones con este tipo de división directa deberían ser descartados, es más, sugieren esta característica como posible marcador morfocinético potente válido en el uso clínico.

Comentario

Se están realizado diversos estudios sobre la implicación de la primera división mitótica anormal facilitando un mayor conocimiento sobre la causa del desarrollo embrionario anormal, su bloqueo o su incapacidad para implantar. De manera que, desde el estadio de singamia se pueda realizar una valoración con carácter predictivo sobre el posible desarrollo embrionario y, por tanto, tomar medidas que permitan realizar algún tipo de acción o descartarlos para evitar transferencias ineficaces.

Espero que el tema haya sido de tu interés .

Si tienes alguna sugerencia o pregunta házmela saber.

Victoria