En todo el mundo son diagnosticados con infertilidad por factor masculino, alrededor de un 8% de los hombres, causa que forma parte en el 30-50% de las parejas que acuden a consulta para valorar su fertilidad.
En los últimos años, los nuevos avances científicos, están permitiendo que algunos equipos propongan que el estudio de la infertilidad masculina podría considerarse como un biomarcador de la salud masculina en general. Si bien, aunque esta asociación sigue sin estar clara y es necesario realizar más estudios, es una visión que os quiero presentar.
Ciertamente, se ha observado que la coexistencia de dos o más enfermedades en un mismo individuo, generalmente relacionadas (comorbilidad) está en relación inversa a la calidad seminal, de manera que a una mayor comorbilidad menor calidad del semen. Esto ha planteado que, en la atención al paciente, se debería valorar la relación bidireccional entre la infertilidad masculina y la salud masculina
¿Y esto que significa?
Cuando un paciente infértil acude a consulta, la historia médica detallada, valoración del semen y análisis/ pruebas adicionales, van a aportar una información valiosa que va más allá de la calidad seminal o si se dispone de unos pocos de espermatozoides para realizar una ICSI.
En la tabla siguiente, a modo de ejemplo, se muestra la relación entre factores/causas, manifestaciones clínicas e infertilidad masculina.
De los casos recogidos en la tabla, para poder entender esa relación bidireccional entre infertilidad – salud general, tomemos, por ejemplo, el estudio de las microdeleciones del cromosoma Y. La salud se puede ver afectada por las microdeleciones del cromosoma Yq, ya que estos genes también se expresan en el cerebro, el estómago y vías urinarias. Esto es, una gran parte del genoma está involucrada con la fertilidad, por lo que los genes involucrados en la reproducción también pueden expresarse en otros tipos de células. Además, las alteraciones epigenéticas pueden conducir a cambios globales en la expresión, afectando la espermatogénesis, así como a otras funciones del cuerpo.
El hecho de emplear como biomarcador de salud la infertilidad se debe a que existen evidencias de que un diagnóstico de infertilidad masculina se asocia con el riesgo futuro de enfermedad, incluido riesgo de hipogonadismo, riesgo de enfermedades oncológicas, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y diabetes; enfermedades autoinmunes y mortalidad, con el consiguiente impacto psicológico y económico.
Por lo tanto, se plantea la evaluación de la fertilidad masculina como una oportunidad para mejorar la salud del paciente más allá de su proyecto reproductivo. No debería quedar limitado el estudio del varón a un análisis de semen anormal y emplear la técnica de reproducción asistida más adecuada a su caso. Sino que se debería derivar al paciente hacia un estudio integral multidisciplinar para valorar su salud, donde reciba el tratamiento adecuado y asesoramiento sobre el estilo de vida, nutrición, prevención, cómo manejar las enfermedades crónicas y mantener un buen estado de salud general.
En la entrada anterior sobre los embriones sintéticos, comenté que aparte de este tema había otro del que quería tratar por su transcendencia social. Me refiero a la publicación en la revista PLOS Medicine cuyo título “Cancer in children born after frozen-thawed embryo transfer: A cohort study” fue utilizado en varios medios sensacionalista con títulos como: “Niños que nacen de embriones congelados tienen mayor riesgo de cáncer infantil” dando lugar a un revuelo social considerable, incertidumbre y me consta que algunos pacientes han cancelado sus tratamientos o transferencias programadas, ante el temor de esta noticia.
El estudio en cuestión, está basado en un gran número de casos (7.944.248 niños), correspondientes a 4 países nórdicos, nacidos mediante las técnicas de reproducción asistida (TRAs), casos no seleccionados, y una cohorte de niños concebidos espontáneamente, en un periodo de tiempo de 9 años (1994-2014). Los resultados globales no indican una mayor incidencia en cáncer infantil en niños nacidos mediante las TRAs que en los nacidos por concepción espontánea. Sin embargo, los autores aprecian un riesgo mayor de cáncer infantil en aquellos niños que proceden de la transferencia de embriones criopreservados (TEC) frente a los concebidos de forma espontánea, aunque reconocen que no se pueden generalizar los resultados; desconocen la causa de esta diferencia y admiten que su estudio es limitado debido al bajo número de la muestra, niños con cáncer infantil procedentes de TEC. Por lo cual, es necesario seguir realizando más estudios.
No obstante, los autores piden prudencia a la hora de congelar los embriones si no existe una clara indicación médica. Aunque el riesgo individual sea bajo, a nivel poblacional puede tener un impacto debido al incremento de ciclos de congelación, no solo de embriones sobrantes sino de todos los embriones del ciclo (Freeze-all), que se ha convertido en una práctica rutinaria muy extendida en todo el mundo.
Considero que, a la hora de tratar los riesgos de las TRAs sobre la salud de los niños nacidos por estas técnicas, podríamos destacar dos aspectos importantes a la hora de transmitir la información a los pacientes:
Es necesario conocer la naturaleza de la subfertilidad/ infertilidad, tanto del hombre como de la mujer, en la medida de los posible, mediante un análisis multifactorial, considerando los aspectos fisiológicos, bioquímicos, genéticos, epigenéticos (cambios hereditarios en la función de los genes que no están asociados con cambios a la propia secuencia de ADN) y factores modificables o no modificables.
La información a los pacientes sobre los riesgos, además de los factores maternos y paternos, también deben incluir las TRAs, ya que se puede ocasionar alguna alteración a lo largo del proceso: al inducir estimulaciones ováricas hormonales; la obtención y manejo de los gametos; la realización de la FIV y/o ICSI; cultivar los embriones durante varios días que exige unas condiciones óptimas del laboratorio (calidad del aire del laboratorio; pH, temperatura y osmolaridad de los medios de cultivo; equipamientos equilibrados, personal cualificado, etc.). Además, en muchas ocasiones, es necesario realizar otras técnicas como análisis genético preimplantacional y/o criopreservar los embriones.
2. Respecto a los estudios sobre empleo de las TRAs y cómo podrían afectar la salud de los niños nacidos por estas técnicas, hay que tener cierta prudencia y cautela, al valorar sus conclusiones ya que es tremendamente complejo realizar estudios cuyos resultados sean concluyentes. Esto es debido a que un gran número de trabajos parten de un pobre criterio, no tienen controles, no emplean las herramientas adecuadas para realizar el estudio estadístico idóneo; comparaciones entre grupos que aparentemente se parecen, pero luego no es así (edad, historia reproductiva, nivel socioeconómico, educación); estudios de baja potencia con muy pocos casos; mezclar grupos de niños (únicos vs gemelares vs trillizos); empleo de múltiples observadores; no anonimato en el estatus de la concepción; diferencias en las definiciones de defectos de nacimiento y los métodos de determinación; falta de información sobre los parámetros del tratamiento empleado, lo que resulta en un sesgo histórico sustancial a medida que las técnicas de TRAs han mejorado. Por último, los períodos de estudio que abarcan décadas, en muchos casos no es posible mantener el seguimiento de todos los niños sujetos al estudio.
A pesar de todas estas dificultades en los estudios, la realización de estudios epidemiológicos a gran escala es esencial, no sólo limitados al nacimiento sino también durante la vida adulta, para evaluar las implicaciones que las TRAs puedan tener sobre la salud y el bienestar de los niños nacidos por estas técnicas. Realmente el estudio de los primeros niños nacidos no ha terminado, si tenemos en cuenta que Louise Brown, el primer bebé, tiene actualmente 44 años.
¿Algunas acciones pueden reducir los riesgos en las TRAs?
Es evidente que los conocimientos, equipamientos, análisis y especialización de los profesionales del área, han mejorado notablemente los resultados de las TRAs, aun así, no se pueden controlar todos los factores que influyen sobre estos procesos. Sin embargo, diversos trabajos señalan que ciertas acciones pueden contribuir a una reducción de riesgos en la salud de los niños nacidos por TRAs que dependen de los propios pacientes; los especialistas y el laboratorio.
Los pacientes:
Es bien aceptado que el estilo de vida, los factores ambientales y epigenéticos, están relacionados con la fertilidad y con la salud de la descendencia. En el caso de las mujeres, factores que tienen efectos negativos son la edad, la obesidad y el estrés. En los hombres estos factores negativos son el tabaquismo, el alcohol y la obesidad.
Adquirir hábitos saludables (ejercicio, buena alimentación y mantener un buen peso) son fundamentales en la población para mejorar su salud y muy especialmente en pacientes que recurren a las TRAs, donde el asesoramiento de hábitos saludables, especialmente nutricionales, para ambos sexos, deberían estar presente en la atención preconcepcional. Desde mi punto vista, incluso antes, deberían existir campañas de información a la juventud, no sólo sobre las relaciones sexuales, la contracepción y las enfermedades de transmisión sexual, sino sobre el ciclo menstrual, hábitos saludables, proyecto reproductivo, preservación de la fertilidad, etc.
Los especialistas:
Un buen estudio de la pareja y causas de su subfertilidad/infertilidad.
Informar a los pacientes sobre los riesgos del empleo de las técnicas.
Tratamientos personalizados. No abusar de los tratamientos hormonales
Técnica de reproducción asistida más ajustada a cada caso y sólo si no hay otra forma de conseguir el embarazo.
En el laboratorio:
Mantener condiciones del laboratorio máxima calidad.
Aplicar las técnicas según cada caso.
No utilizar técnicas como ICSI o la criopreservación de forma indiscriminada.
Manipulación mínima de gametos y embriones.
Lejos de dar una conclusión, dada la complejidad de los casos que llegan a las TRAs, podemos destacar que algunas acciones como una atención preconcepcional incluyendo hábitos saludables, especialmente nutricionales, y un uso racional de las TRAs, parecen tener una influencia positiva en la futura salud de los niños nacidos por estas técnicas.
Como he mencionado en la entrada anterior, ya de vuelta de las vacaciones, quiero empezar sin hacer unas observaciones sobre las noticias de este verano que la prensa se empeña en magnificar a su antojo y que tanta preocupación e incluso dolor han causado.
Una de estas noticias, objeto de esta entrada, es la formación de “embriones sintéticos”, que no se han producido de forma natural, sin emplear espermatozoides y óvulos, ni se han desarrollado en el útero.
Dos equipo casi a la par han publicado en la revista Cell, el equipo israelí del profesor Jacob H. Hanna y en la revista Nature, equipo británico de la Profesora Magdalena Zernicka-Goetz. Me permito el inciso de indicar que en nuestros congresos de ASBIR, 2017 y 2019, conseguimos el Grupo de Interés de Embriología, tener en nuestra sesión, como ponentes invitados a dos investigadores del equipo británico. Sus trabajos, espectaculares, nos maravillaron a todos los asistentes.
Volviendo al tema que nos ocupa, podemos resumir de forma sencilla la relevancia de estos estudios:
APECTOS POSITIVOS
Formación de modelos experimentales a partir de células madre, mediante una mezcla de tres tipos diferentes de células madre embrionarias y extraembrionarias, a las que se les indujo mediante la introducción de la expresión de un conjunto de genes.
Desarrollo fuera del útero, abre un mundo inexplorado de conocimiento sobre la implantación y primeros pasos del desarrollo embrionario o el por qué algunos embriones no implantan. Para ello, recrearon un entorno favorable mediante dispositivos especiales que simulaban las condiciones del útero del ratón: aporte de nutrientes, presión atmosférica, movimiento, etc.
El desarrollo de estos embriones sintéticos, ha llegado a 8,5 días, es la vez que más tiempo se han desarrollado este tipo de embriones, teniendo en cuenta que la gestación de ratón es de 20 días, supone un 42,5% del desarrollo embrionario. Puntualizar,que por ley en España con embriones humanos, no se puede investigar más allá de 14 días y por supuesto, sin fines reproductivos.
En el video se muestra un modelo de embrión de ratón sintético en el día 8 de su desarrollo; tiene un corazón que late, un saco vitelino, una placenta y una circulación sanguínea emergente.
ASPECTOS PENDIENTES
Aunque son estudios muy prometedores, aún hay mucho trabajo por delante para poder hablar de trasplante de órganos y tejidos generados por estos embriones sintéticos.
Es un procedimiento a día de hoy muy poco eficiente, sólo el 1% de los embriones sintéticos generados llegó a desarrollarse hasta los 8,5 días.
Será necesario explicar muy bien a la población que estos embriones sintéticos, dado su origen, no se pueden considerar como los embriones naturales. No tienen una gestación completa, no es posible actualmente ya que les faltan estructuras vitales como por ejemplo la placenta o el cordón umbilical. Además, aunque han generado múltiples órganos, estos de momento presentan graves alteraciones en formación y no tienen completa su funcionalidad.
El desarrollo de estos embriones sintéticos de ratón, no podemos negar que abre la puerta a aplicar estas técnicas en embriones humanos, cuyas ventajas al crear órganos serían entre otras: la realización de trasplantes; rejuvenecer el sistema inmunitario de personas mayores y no serían necesario los ensayos clínicos con animales.
La realidad es que la ciencia avanza y son las leyes de cada país, que no son iguales, las que han de velar por su correcta utilización. Así como la financiación de estos estudios, que no es púbica en muchos países.
Definitivamente vacaciones era lo que necesitaba. Me siento recuperada y preparada para afrontar los retos de la vida.
Comienzo éste nuevo periodo lleno de ilusión, con proyectos que espero vean la luz, porque están encaminados a ayudar/apoyar a todas las personas que requieran una mano amiga que resuelva sus dudas y curiosidades sobre la infertilidad.
Además, ilusionada por contar con grandes profesionales, generosos, con lo que compartir información y experiencias en @invitrored
Si quieres sugerirme algún tema en especial o contactar conmigo, puedes escribirme a victoriainvitro@irene
En este mes de junio en el que estamos celebrando el mes de la Infertilidad o el Cuidado de la Fertilidad, también tienen lugar otra serie de celebraciones, entre las que destaca el Orgullo LGBT+.
El pasado día 28, #DíadelOrgulloGay, fue la fecha oficial para reivindicar la igualdad de derechos ante la ley, la no discriminación y la dignidad de las personas LGBT Uno de esos derechos es el de poder tener hijos, derecho que en muchos países del mundo está totalmente prohibido.
Por lo tanto, para despedir este mes, tratar algunos aspectos sobre el Método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja) que permite a las parejas de mujeres lesbianas compartir la maternidad, me parece muy adecuado. En España desde el 3 de julio de 2005, es legal el matrimonio entre personas del mismo sexo y eso incluye su derecho a la adopción conjunta, herencia y pensión. Por razones obvias, las parejas homosexuales para poder tener un hijo propio han de recurrir a las técnicas de reproducción asistida (TRAs). En el caso concreto de las parejas de lesbianas, las opciones que se pueden plantear son varias, como se enumeran a continuación, en función de su edad, estado de salud, deseos reproductivos, etc.:
De todas estas opciones, el Método ROPA (Recepción de Óvulos de la Pareja) o Maternidad Compartida, como se conoce en España, o la FIV recíproca, en otros países, presenta una serie de características a destacar:
Lo atractivo de este método es que las dos mujeres están implicadas en el nacimiento de su bebé, por un lado, una dona los óvulos y los embriones son transferidos al útero de su pareja. Es la gran diferencia respecto a la IA (IA-D) o FIV de donante (FIV-D), donde sólo participa una de ellas.
Aunque es decisión de la pareja sobre quién dona los óvulos y quién lleva adelante la gestación, los clínicos tras el estudio minucioso de la historia clínica de la pareja y valorar la probabilidad de éxito del programa, darán su opinión. Partiendo de la base que no existe ninguna patología que comprometa el proceso, la más joven (preferiblemente <35 años) es la que dona los óvulos, dado que la edad es un factor limitante y está en razón inversa a la calidad de los óvulos. Por otro lado, la futura gestante (preferentemente <42 años) hará un tratamiento a fin de preparar el útero para la recepción de los embriones.
Antes de comenzar el tratamiento es necesario realizar una serie de analíticas y exploraciones a la pareja.
Pruebas comunes
Ambas han de tener buena salud general.
Analítica general
Serología,
Perfil hormonal
Ecografía ginecológica
Madre genética (dona los óvulos)
Valoración de la Reserva ovárica
Estudio genético
Edad <35 años (preferiblemente)
Madre gestacional (lleva la gestación)
Ausencia de malformaciones uterinas o patologías.
Pruebas adicionales:
Histeroscopia
Biopsia endometrial
Edad <42 años (preferiblemente)
Tras la estimulación ovárica y obtención de los ovocitos, los óvulos son fecundados con semen de donante mediante FIV; los embriones serán cultivados y seleccionado 1-2 embriones para transferencia y el resto de buena calidad serán vitrificados, como en un ciclo de FIV convencional.
La transferencia se realiza en el útero de su pareja, previa preparación endometrial, que será la que llevará la gestación adelante.
Proceso del método ROPA
Los riesgos son los mismos que para la FIV convencional, con la particularidad que se requiere que ambas mujeres se sometan a tratamientos médicos.
La criopreservación permite varias formas de abordar el método ROPA:
Vitrificar los embriones de calidad sobrantes del ciclo realizado
Realizar ciclo no sincronizado, vitrificación de todos los embriones y transferencia diferida (con posterioridad)
Técnicamente posible pero no aceptado, la transferencia simultánea a ambas mujeres.
Tras un ciclo fallido o con éxito, un cambio en la mujer que realice la transferencia embrionaria.
Otra estrategia es la vitrificación de óvulos
La tasa de éxito de gestación, según algunas centros, es una de las más altas en las TRAs, hay una horquilla entre el 60-70% o más. Sin embargo, el Registro de la SEF (2019) la tasa de gestación por transferencia en pacientes de FIV en el mismo rango de edad (<35 años) es de un 42,5% con una tasa de recién nacido por transferencia es de un 34.6% extrapolable a Método Ropa, (ya que no hay un registro específico). Los resultados van a estar directamente relacionados con la edad, <35 años, la que dona los óvulos, con una buena reserva ovárica y calidad ovocitaria.
Existen una serie de aspectos a tratar como problemas legales y emocionales considerables, por lo cual es muy recomendable que las parejas reciban asesoramiento legal y emocional apropiado de antemano.
El Método ROPA, al realizarse en nuestro país, lo ha convertido en uno de los destinos más solicitados para realizar este método, dada la alta calidad de sus profesionales, muy buenos resultados y la legislación tan avanzada en este campo. La seguridad social atiende casos de lesbianas y mujer sola en determinadas comunidades autónomas, como por ejemplo Valencia. Si bien, estos programas se llevan a cabo principalmente en clínicas privadas, y es necesario estar legalmente casadas. Al estar casadas, ambas mujeres son reconocidas como progenitoras de su hijo, nacido gracias a Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs). Atención: No basta firmar el consentimiento informado conjuntamente. Hay que cumplir el trámite de Ley del registro civil (art. 7.3 en su redacción dada por la ley 19/2015, de 13 de julio)
Dado que existe ciertas dudas frecuentes sobre este método intentaré aclararlas en los siguientes puntos:
Para recurrir a las TRAs, la pareja de mujeres ha de estar casada, en caso de no estarlo, sólo pueden acudir a las TRAs como mujeres solas. No puede haber donación de óvulos entre la pareja no casadas.
Dado que en todos los casos es necesaria la intervención de semen de donante, éste se selecciona en función de las características de la pareja. Principalmente, el semen se escoge en función de la mujer que va a gestar el embarazo debido a que su pareja ya aporta su material genético en la donación de óvulos que realiza.
Si el proyecto reproductivo de la pareja es tener más hijos, no está de más consultar con el banco de semen certificado la posibilidad de “reservar” una muestra de semen del donante que ha utilizado en su ciclo anterior, siempre y cuando esté disponible, ya que la ley de Reproducción Asistida en España limita a 6 el número máximo de hijos nacidos por donante. De esta manera los hijos serían hermanos de padre, caso de inseminarse de nuevo la mujer o ambas mujeres.
Respecto al futuro de los embriones crioconservados sobrantes pueden ser transferidos a la pareja que no se los transfirió previamente, ya que la ley de RA así lo contempla.
Desde el punto de vista legal, al no tratarse de una donación de gametos de forma anónima y gratuita como exige la Ley 14/2006 de Reproducción Asistida (RA) fue modificada para contemplar esta situación. Esto permite reconocer a las dos mujeres como progenitoras del bebé, permitiendo que en el matrimonio de lesbianas la donación de gametos no sea anónima. Todos estos cambios han llevado a modificar los consentimientos informados que hay que leer, entender y firmar antes de iniciar el proceso
En resumen:
El Método ROPA tiene un desarrollo constante y va en aumento.
Los aspectos clínicos no tienen mayor complicación que otra TRA más.
Los aspectos legales tienen mayor repercusión ya que el método ROPA, aunque carece de un reconocimiento explícito en la ley de reproducción española, su práctica se debe entender dentro de los márgenes que permite la libertad reproductiva, de acuerdo con la definición de esta última contenida en la Ley orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la IVE (Documento SEF-Método ROPA, 2020).
Los aspectos emocionales son importantes por lo que el apoyo psicológico especializado debe estar disponible.
Dentro del estudio de la infertilidad, te habrán pedido un seminograma. Como ya hemos hablado en otra entrada de blog, el seminograma es un estudio de determinados parámetros del semen, que han de estar dentro de unos valores límite de decisión, dados por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2021). Quizás, al recoger los resultados de tu análisis y leer las observaciones te hayas quedado perplejo. ¿Qué significa Oligoastenoteratozoospermia?
Cuando en un seminograma los valores referidos a los parámetros de número de espermatozoides por ml o eyaculado (concentración), movilidad progresiva de los espermatozoides y el porcentaje de formas normales, son inferiores a los límites de referencia se define como una oligoastenoteratozoospermia (OTA). Si bien, en la sexta edición del manual (OMS, 2021) intencionadamente los términos, oligozoospermia, teratozoospermia, etc. no se nombran, en la práctica clínica se siguen empleando como en la 5ª edición (OMS, 2010) De manera que el examen del semen no tiene como fin definir a un hombre como fértil o infértil, sino más bien, decidir los próximos pasos en términos de evaluación y tratamiento adicionales.
Una vez que las características de la muestra indican una OTA, será necesario realizar una serie de pruebas complementarias, y no entiendas muy bien el por qué. Es muy importante, así lo recoge la Academia Europea de Andrología (AEA), realizar una serie de estudios y tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos, si fuesen necesarios. No basta con saber que hay espermatozoides y realizar una ICSI, sino que hay que realizar una serie de procesos que de forma muy breve expongo a continuación.
Las recomendaciones dadas por la AEA, están divididas en cuatro grupos en función de su evidencia científica. Para no extenderme, he seleccionados aquellos procedimientos que tienen una muy alta, alta, baja y muy baja evidencia científica.
Muy Alta
Realización de dos análisis de semen, con 3 meses de diferencia entre ellos, según las directrices de la Organización Mundial de la Salud, para definir una oligoastenoteratozoospermia.
Una evaluación endocrina, FSH, LH y Testosterona. En caso de sospecha de un hipogonadismo hipogonadotropo, añadir la determinación de prolactina (PRL).
La terapía con Andrógenos está contraindicada.
Las Técnicas de Reproducción Asistida, en caso de que no haya otras opciones de tratamiento eficientes o disponibles.
Alta
Análisis genéticos:
Cariotipo de hombres infértiles con una concentración de espermatozoides ≤5 x 106/ml, para evaluar el riesgo de un cariotipo desequilibrado en los embriones generados.
Microdeleciones del cromosoma Yq en hombres infértiles con una concentración de espermatozoides ≤5 x 106/ml, que podrían heredar los varones de la descendencia.
Evaluación del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) en caso de sospecha de obstrucción congénita incompleta del tracto genital
Baja
Una ecografía escrotal como parte de la investigación de rutina.
Pruebas de integridad del ADN espermático (Ensayo de estructura de cromatina espermática (SCSA); ensayo COMET alcalino; TUNEL). Es necesario seleccionar muy bien los pacientes.
Actuación ante el Varicocele:
En pacientes jóvenes con varicocele palpable con deterioro progresivo de la función testicular. Indicación de corrección: Varicocelectomía
En pacientes con varicocele subclínico: No varicocelectomía, supervisión
Muy baja
Cambio de estilo de vida. Si bien no va a solucionar el problema en muchos casos, los pacientes OTA al menos tendrán una vida más saludable. Es necesario seguir las siguientes pautas:
Eliminar el tabaco
No consumir bebidas alcohólicas
Perder peso
No se recomienda dejar de hacer ejercicio
No se recomienda cambiar ropa interior o de trabajo para bajar la temperatura escrotal.
Empleo de antioxidantes para hombres infértiles puede, según los últimos estudios, mejorar la integridad del ADN y un aumento de recién nacido vivo. Los estudios basados en la evidencia indican que los antioxidantes de primera línea incluyen: vitamina C, vitamina E, carnitinas y CoQ10. La eficacia de otros antioxidantes aún no está respaldada por un número suficiente de estudios.
En determinados casos de OTA, un estilo de vida saludable y la toma de antioxidantes hacen que mejore la calidad seminal yobtener un resultado positivo.
Espero que con esta visión global puedas tener una idea de cómo se aborda y por qué el estudio de la OTA. Como hemos visto, el origen de la OTA es muy complejo (genético, endocrino, patológico, estilo de vida, etc) sólo en un 10-20% se encuentra su origen, pero hay una parte de la cual se desconoce su origen (OTA idiopática) o no tiene tratamiento. Conseguir un embarazo de forma espontánea es difícil, y mucho más, en el caso de una OTA severa (parámetros de concentración, movilidad y morfología muy alterados) donde la ICSI es el único recurso.
Por lo tanto, acudir al especialista es fundamental, un tratamiento de la posible causa y/o un tratamiento empírico (estilo de vida, antioxidantes) pueden dar resultado positivo. Y en su defecto, las TRA son una herramienta muy útil cuando no hay otras alternativas.
Si tienes alguna duda, escríbeme. Te leo con atención
Hoy, 27 de mayo, se celebra el día del celiaco en España, para visibilizar la enfermedad y normalizar su situación. Parece mentira que a pesar de toda la información y campañas de divulgación realizada el término “Celíaco” lo desconoce gran parte de la población. Por desgracia, muchos piensas que es una “moda” pero ¿sabes que existe una relación entre la enfermedad celiaca y la infertilidad?
¿Qué es la Enfermedad Celiaca?
La Enfermedad Celiaca (EC) es una patología multisistémica con base autoinmune provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía (definición actualizada por la ESPGHAN, Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición en 2012)
Cuando una persona con EC ingiere gluten (trigo (gliadina); centeno (secalinas); cebada (hordeina) y triticale (híbrido de trigo y centeno), el sistema inmunitario reacciona atacando la propia mucosa del intestino (reacción autoinmune) destruyendo las vellosidades intestinales encargadas de absorber los nutrientes necesarios para mantenernos sanos. El hecho de tener una enfermedad autoinmune, por ejemplo, la enfermedad de la tiroides o la diabetes tipo 1, hace a la persona que la padece más propensa a desarrollar otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad celíaca.
Por otro lado, la enfermedad celíaca tiene una base genética, por lo que es más común en personas con antecedentes familiares de EC. Esto significa que, si hay un pariente consanguíneo con enfermedad celíaca, también tiene un mayor riesgo de desarrollarla. Esta condición autoinmune ocurre en hasta un 5-10% de los familiares de personas diagnosticadas con enfermedad celíaca.
La prevalencia de EC es diferente y depende de la región geográfica, pero se estima que en la población general es aproximadamente el 1%. Dentro de ese 1% de población, el 60-70% son mujeres en edad fértil.
La EC se puede presentar en cualquier época de la vida, teniendo una relación mujer/hombre de 2:1
¿Cuál es la sintomatología?
El cuadro clínico es muy variado, aquí sólo hacemos un breve apunte:
Problemas gastrointestinales más comunes:
Diarrea
Hinchazón y dolor de estómago
Dolor de cabeza
Fatiga
Sin sintomatología gástrica, solo una manifestación de una enfermedad, como:
Osteoporosis
Trastornos neurológicos
Problemas dermatológicos
Anemia
Infertilidad
¿Cómo se diagnostica la EC?
Además, de la sintomatología, mediante las siguientes pruebas diagnósticas por orden de estudio:
Marcadores serológicos: Son los anticuerpos específicos que se determinan en una muestra de sangre del paciente. Éstos son: Anticuerpos antitransglutaminasa IgA e IgG (ATG); Anticuerpos antiendomisio IgA e IgG (EMA); Anticuerpos antipéptido deaminado de gliadina IgA e IgG (AntiDGP)
Análisis histológico de muestras de biopsias de intestino delgado.
Marcadores genéticos: pruebas genéticas para alelos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8. Alrededor del 95 % de las personas con enfermedad celíaca tienen el gen HLA-DQ2 y la mayoría del 5 % restante tiene el gen HLA-DQ8. Las pruebas genéticas pueden determinar si tiene uno o ambos genes.
IMPORTANTE
Un resultado positivo de estas pruebas no es una confirmación de EC
Tener el gen significa que está en riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, pero no significa que definitivamente tenga la enfermedad. Una prueba genética positiva debe ser seguida con un análisis de sangre de la enfermedad celíaca para determinar si tiene la enfermedad celíaca.
Un resultado negativo excluye el riesgo de esta condición.
La evaluación clínica del paciente y las pruebas complementarias se deben antes de empezar el tratamiento de la dieta sin gluten, si no, pueden aparecer falsos negativos.
Dada la complejidad de manifestaciones de la EC, que obviamente se escapan de las pretensiones de esta entrada, a modo de idea global en la Figura 1 se puede apreciar dicha complejidad en lo que se llama el Iceberg de la Celiaco, ya que se calcula que más del 80% de la población afecta no está diagnosticada.
Fig.1. Iceberg de la Enfermedad Celiaca, adaptada del esqeuema de Martos López et al., 2018
Tratamiento de la EC
La buena noticia es que la EC es una enfermedad completamente curable, a pesar que afecta a múltiples órganos y sistemas, se ha demostrado que el tratamiento más eficaz para evitar este tipo de problemas tanto en hombres como en mujeres es llevar a cabo una dieta libre de gluten estricta de por vida
IMPORTANTE
Excluir el gluten de la dieta por parte de las mujeres sin diagnóstico de EC podría traer resultados adversos, debido al riesgo de desnutrición si la dieta es desequilibrada.
El paciente recién diagnosticado debe comprender que esta dieta consiste en el consumo de alimentos lo menos procesados posibles, que en su origen no contengan gluten y que no se contaminen accidentalmente. Para ello, sería muy recomendable la supervisión de un profesional en nutrición.
Relación de la EC y la infertilidad
Dentro de los muchos aspectos a considerar en la enfermedad celiaca (EC), la asociación entre EC y la infertilidad se viene considerando desde hace muchos años. Sin embargo, a fecha de hoy, no hay estudios con una gran cantidad de casos, mismos criterios de estudio, etc., que permitan obtener datos concluyentes.
Si bien se ha observado la relación entre las mujeres con EC no diagnosticada y la infertilidad, apreciándose:
Alteraciones del ciclo menstrual, la menarquía es tardía y la menopausia temprana.
Dentro de las pacientes infértiles el número de mujeres EC no diagnosticada es 3,5 veces superior.
En casos de “infertilidad inexplicada”, entendiendo como aquellos casos que tras un estudio de diagnóstico completo no se encuentra ninguna causa para que la mujer no pueda concebir, se ha observado que existe un riesgo de mujeres con EC no diagnosticada, 6 veces mayor que mujeres sanas.
Un trabajo reciente, considerando que la hormona AMH es utilizada en la valoración de la reserva ovárica en mujeres en edad fértil, y que una disminución de sus niveles se relaciona con una baja reserva ovárica, ha demostrado que el nivel sérico de AMH y la reserva ovárica son menores en las pacientes celíacas. Por lo cual, proponen el uso de esta hormona como marcador bioquímico, en las mujeres en edad reproductiva, para evitar casos de infertilidad por celiaquía.
Una malnutrición o deficiencia en vitaminas u oligoelementos debido a la malabsorción en mujeres EC no diagnosticada, afecta la fertilidad. Por ejemplo, la falta de hierro produce anemia; niveles bajos de zinc retrasan el quedar embaraza; la falta de selenio se relaciona con la subfertilidad o la deficiencia en ácido fólico provoca anovulación o acorta el ciclo menstrual.
En el embarazo de mujeres EC no diagnosticada, las tasas de aborto son más elevadas; retraso de crecimiento intrauterino; así como la tasa de partos pretérmino; recién nacidos de bajo peso.
En los hombres con EC no tratada existe una mayor incidencia de anomalías en el recuento de esperma como causa de infertilidad.
Ante lo expuesto, muchos autores consideran que los pacientes con problemas de fertilidad podrían considerarse de riesgo para esta enfermedad, por lo que recomiendan hacer un cribado de la EC en los programas de tratamiento para la fertilidad. Si bien, hay autores que consideran que la EC no es más común en pacientes infértiles que en la población general, por lo que la realización sistemática de la prueba de EC creen que tendría bajo rendimiento.
Se observa que las mujeres diagnosticadas con EC y tratadas por dieta libre de gluten, tienen resultados positivos en el embarazo, incluidos mejores resultados tras las técnicas de reproducción asistida.
Por último, una ayuda clave al cambiar los hábitos de alimentación es la Asociación de Celiacos de tu CCAA, donde obtendrás toda a información y apoyo sobre esta enfermedad.
El descubrir ondas de crecimiento folicular, múltiples cohortes de folículos de 2-5 mm que se reclutan continuamente a lo largo del ciclo menstrual, ha permitido obtener ovocitos viables mediante protocolos de estimulación no convencional, en un mismo ciclo, no solo en fase folicular, sino también en la fase lútea. Este tipo de estimulación se conoció como protocolo Shanghai (Kurt et al., 2014) y hoy en día como doble estimulación o estimulación dual o DuoStim (Vaiarelli et al 2018)
Indicaciones
Este tipo de estimulación, está dirigido para un perfil de pacientes muy concreto:
Cuanto el tiempo es un factor limitante, como es el caso de pacientes de edad avanzada.
Preservación de la Fertilidad de pacientes oncológicas.
Pacientes de mal pronóstico, que no acepten ovodonación, el poder acumular sus propios óvulos es una posible estrategia.
Proceso
En un ciclo ovulatorio natural, tal como se conocía en principio, las señales hormonales del cerebro permiten el desarrollo de una serie de folículos (onda), de los cuales solo un folículo, que contiene un óvulo, es seleccionado para la ovulación, mientras que el resto de folículos (cohorte) nunca alcanzan la madurez y entran en un proceso que ocasiona la muerte del ovocito que llevan dentro (atresia folicular)
Durante un ciclo de FIV, la estimulación hormonal externa sobre los ovarios permite rescatar algunos folículos, por lo tanto, se dispondrá de más óvulos maduros y la posibilidad de disponer de más embriones. Es lo que se conoce como ciclo de estimulación ovárica convencional.
Sin embargo, Baerwald, et al., (2003) demostraron que no había una única onda de folículos dispuestos a desarrollarse, sino que existían de 2-5 ondas de folículos a lo largo del ciclo menstrual.
Basándose en estos descubrimientos, DS permite una doble estimulación ovárica en un mismo ciclo, durante la fase folicular y durante la fase lútea. Entre la extracción de los óvulos conseguidos tras la estimulación folicular se dejan entre 1-5 días de descanso, depende de los diferentes autores, antes de comenzar la estimulación en fase lútea y proceder posteriormente a la punción ovárica.
En líneas generales, se emplean las gonadotrofinas (FSH, LH, HMG), se utilizan antagonistas de GnRH (que se dejan de administrar en los 4 días de descanso) y el desencadenante final con agonista de GnRH. No hay una estandarización del protocolo. Ver Imagen I
Esquema general donde se recogen los fármacos usados con mayor frecuencia. Tiempo que dura la estimulación en las diferentes fases, tiempo de descanso; denonante de ovulación y recogida de óvulos.
La respuesta ovárica a ambas estimulaciones permite obtener un número similar de ovocitos en cada punción folicular. Siendo el número de óvulos recuperados, óvulos maduros y embriones, superior al obtenido en estas mismas pacientes en un ciclo de estimulación convencional. Es de destacar que, durante la estimulación en fase lútea, la presencia del cuerpo lúteo y los niveles elevados de progesterona, no afectan al desarrollo folicular, número de ovocitos recuperados o tasas de fecundación.
Una clara ventaja que ofrece esta doble estimulación ovárica es la de poder iniciarse en cualquier momento del ciclo menstrual sin comprometer la calidad ovocitaria, ni los resultados gestacionales posteriores.
Dado que se ha alterado el ciclo y como consecuencia hay una asincronía entre la receptividad endometrial y el desarrollo embrionario, es necesario vitrificar los óvulos/embriones, según el caso, y posponer la transferencia a otro ciclo (transferencia diferida). Es importante recordar que la vitrificación, y posterior transferencia de embriones criopreservados tienen el mismo potencial de implantación que las transferencias de embriones frescos.
¿Cuál es el beneficio de emplear DuoStim?
Mediante este proceso la ventaja más sobresaliente es que reduce el tiempo para llegar a conseguir un número de óvulos aceptable, que de otra forma no se conseguiría sin tener que realizar varios ciclos para obtenerlos.
Es una alternativa para ofrecer desde el primer momento a paciente con mal pronóstico o edad avanzada.
Una valoración nada despreciable: la económica.
El realizar DS implica un incremento en el costo del proceso ya que tenemos que saber qué pasos conlleva:
1.- Doble estimulación ovárica. Mayor número de unidades de fármacos.
2.- Dos punciones foliculares para obtener los ovocitos.
3.- Aumento de la carga de trabajo para el equipo biomédico.
4.- Mayor probabilidad de cancelar la punción folicular en fase lútea.
4.- Vitrificación/Desvitrificación.
5.- Transferencia embrionaria.
Es por todo ello necesario resaltar el papel que los ginecólogos tienen a la hora de seleccionar los casos que se podrán beneficiar del protocolo DS.
Algunos puntos pendientes
1.- La maduración de los ovocitos para programar la punción, no acaba de estar claro.
2.- Es necesario dejar los ovocitos de menor tamaño sin extraer en el momento de realizar la primera punción, según algunos autores.
3.- El tiempo necesario de esperar entre la 1ª punción y la 2ª estimulación, varía según diversos autores. No hay acuerdo sobre cuál es el mejor día para comenzar la segunda estimulación. Entre 1-5 días parece que no se aprecia una diferencia significativa entre los días de estimulación y el número de óvulos obtenido.
4.- ¿Cuál es el fármaco ideal para desencadenar la ovulación? No existe un acuerdo unánime, hay autores que usan HCG tanto en la primera como en la segunda estimulación; sin embargo, la mayoría utiliza agonistas de la GnRH. Otras opciones como usar una dosis más alta de gonadotrofina en la segunda estimulación o un fármaco de actividad LH están en investigación.
Comentarios finales:
DS es una opción viable cuando es insuficiente la respuesta ovárica a las gonadotropinas en un ciclo de estimulación ovárica convencional (EOC).
En un corto periodo de tiempo (<30 días) se obtienen más ovocitos y por tanto embriones, de mayor calidad que en EOC
Otra ventaja, nada despreciable, es que se puede iniciar la DS en cualquier momento del ciclo menstrual.
No obstante, son necesarios más estudios sobre los diferentes tipos de pacientes a los que beneficiaría. Estandarizar los protocolos de estimulación y valorar el coste/beneficio de este protocolo no convencional.
Por último, según la guía de la ESHRE sobre estimulación ovárica recomienda que DS en pacientes baja respondedores, solo debería emplearse en el contexto de la investigación clínica. Y considerar DS únicamente en ciclos de preservación de la fertilidad urgente.
Ante cualquier duda no dejes de consultar con tu especialista sobre, si es tu caso, este tipo de estimulación es conveniente para tí; los resultados obtenidos en casos similares al tuyo y los factores a favor o de riesgo que tendréis que valorar.
Si quieres hacerme algún comentario o que aclarar algún detalle, no dudes en escribirme.
Se define la infertilidad como la incapacidad concebir después de 1 año realizando el acto sexual (coito) sin protección. Aproximadamente se cree que sobre un 15% de las parejas se ven afectadas por infertilidad, y que la infertilidad por factor masculino es sobre un 50% dentro de estos casos, en donde en un 20% es exclusivamente por causas de infertilidad masculina y en un 30% conjuntamente con la mujer, causas femeninas.
Existen causas específicas para la infertilidad masculina, que incluyen alteraciones anatómicas; impedimentos físicos u obstructivos; factores hormonales, inmunológicos y ambientales, pero existe un porcentaje de casos donde no existe una causa específica para la infertilidad, denominados factores idiopáticos.
Vamos a ver aquí, de forma resumida, las causas de infertilidad masculina conocidas y que diferenciamos en tres grupos: Pre-testicular; Testicular y Post-testicular.
• Las causas pre-testiculares de infertilidad masculina están relacionadas con las alteraciones hormonales que ejercen un efecto negativo en la producción de espermatozoides. También se va a ver afectada negativamente la función sexual, a nivel de la función eréctil, la función eyaculatoria y el deseo sexual.
• En las causas testiculares, el cribado genético está indicado en paciente con un muy bajo número de espermatozoides (oligospermia grave) o ausencia de los mismos (azoospermia) en el eyaculado, dada la alta prevalencia de anomalías en el cariotipo, síndrome de Klinefelter (47, XXY) y las microdeleciones del cromosoma Y (AZFa, AZFb, AZFc), resolviendo la causa de infertilidad en el 10% de los casos.
El varicocele es una causa modificable común de infertilidad y afecta negativamente a la función global del testículo a través del estrés oxidativo.
Entre otras muchas causas de infertilidad masculina en este plano, destacamos algunas de ellas como: las radiaciones ionizantes, las substancias tóxicas (drogas y alcohol) factores ambientales, hipertermia testicular, plomo, estilo de vida no saludable, que dañan directamente el ADN espermático.
• Las causas post-testiculares son aquellas que impiden el depósito de los espermatozoides en la vagina, ya sea por origen genético (Síndrome de Young, asociado a la afectación sinopulmonar crónica, a la infertilidad por azoospermia obstructiva, y con la presencia frecuente de masas quísticas palpables en el epidídimo de uno o ambos testículos o anomalías anatómicas (ausencia de vasos deferentes, obstrucción del conducto eyaculador), problemas en el coito o el empleo de medicamentos que disminuyen la erección o deseo sexual.
En la Tabla I se recogen los aspectos más importantes de los que hemos habalado.
Pre-testiculares
Testicular
Post-testicular
Hipogonadismo hipogonadotrópico Baja o ausente presencia de gonadotropinas (LH y FSH). Ausencia de estimulación complejo células de Sertoli / células germinales.
Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático. Síndrome de Kallmann. Incidencia de 1:10 000 a 1:86 000 hombres. Deficiencia de hormona liberadora de gonadotropinas Hipotalámicas (GnRH)
Prolactina elevada. Puede causar hipogonadismo al suprimir la liberación de GnRH.
Fármacos. Como estrógenos y progestágenos, marihuana, opioides, etc. Alteran el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal (HHG)
Genética. Alteración genética entre un 2-8% de hombres infértiles y de ellos, un 15% no presentan espermatozoides en el eyaculado (azoospermia). Siendo frecuentes: Anomalías cromosómicas, Síndrome de Klinefelter (47, XXY), microdeleciones del cromosoma Y (AZFa, AZFb y AZFc)
Varicocele. Es una dilatación de las venas que drenan la sangre del testículo. Hipertermia testicular. Sobre un 12% de varones tienen varicocele, en hombres con infertilidad asciende a un 35% –40%
Criptorquidia. Es una patología donde uno (unilateral) o los dos (bilateral) testículos no descienden al escroto antes del nacimiento. La patofisiología de este hecho es compleja .
Cáncer testicular. Reduce la fertilidad actuando por diferentes vías: Síndrome del testículo disgenético (STD), tumores testiculares provocan presión efecto de masa, inflamación y alteración del efecto cascada del sistema endocrino. Quimioterapia. Es un tipo de tratamiento del cáncer que usa fármacos para destruir células cancerosas. Daño a las células germinales testiculares, fibrosis de los tejidos intersticiales testiculares. Radiación ionizante. Es un tipo de energía liberada por los átomos en forma de ondas electromagnéticas (rayos gamma o rayos X) o partículas (partículas alfa y beta o neutrones). Efecto citotóxico en la espermatogénesis. Anticuerpo-Antiespermatozoides (AAE) La presencia de AAE en el eyaculado, es una causa de infertilidad masculina de tipo inmunológico. Daño testicular Puede ser directo, un accidente, un trauma, o indirecto por una inflamación o infección de los testículos.
Estilo de vida. Una vida sedentaria, con sobrepeso, ropa interior ceñida, hipertermia (sauna), estrés psicológico, uso abusivo del teléfono móvil o estar expuesto a substancias tóxicas o radioactivas por ocio o por el trabajo, son causas que van a alterar la calidad seminal.
Síndrome de Young Azoospermia-infecciones pulmonares-sinusitis. Incidencia desconocida
Obstrucción del conducto eyaculatorio /Disfunción en la vesícula seminal. Es una patología adquirida o congénita. 1-5% de hombres infértiles, azoospermia obstructiva (AO) La vesícula seminal con la obstrucción pierde su contractibilidad.
Ausencia de los Vasos Deferentes (ACBVD) La ACBVD afecta aproximadamente 1/1.000 varones. Supone el 6% – 8% de las causas de (AO). Aparece en el 98% de los varones afectados por fibrosis quística (CF)
Daño en el nervio que afecta a la eyaculación Coito. No depositar el semen en la vagina, anomalías anatómicas, lubricantes, etc.
Medicamentos Determinados medicamentos provocan disfunción eyaculatoria como los antagonistas alfa-1 y los antipsicóticos.
Como veis es el estudio de la causa de infertilidad de cada pareja requiere de un estudio en profundidad de cada miembro y en el varón, existen muchos aspectos a valorar. No se trata sólo de solucionar un problema sino de ver las consecuencias en su descendencia.
Las causas de la infertilidad masculina están bien definidas y, como hemos visto, son muy variadas. Si bien, es importante indicar que la mayoría de las causas de la infertilidad masculina son prevenibles o tratables, aunque otras no lo son. Por lo cual, a la hora de hacer el estudio de la pareja, es fundamental profundizar en el factor masculino.
El estilo de vida y la genética están directamente implicados en la infertilidad masculina, también la mala salud general, están directamente implicados en la infertilidad masculina. El estudio de Choy et al (2018) observan que los hombres con hipertensión, enfermedad cardíaca y enfermedad vascular periférica tenían mayores tasas de anomalías de los parámetros seminales
Un aspecto no mencionado aquí es el de la infertilidad de origen desconocido (idiopática), a pesar de los avances recientes, alrededor de un tercio de los casos no se determina una causa de infertilidad conocida. A pesar de que en los últimos años se ha avanzado es estudios sobre la fragmentación del ADN, capacitación y edad paterna avanzada que han arrojado luz sobre temas antes desconocidos. Esperemos que los avances científicos, especialmente en el campo de la genética, permitan encontrar respuesta a estos casos.
Es fundamental, que en el trabajo y asesoramiento con parejas que están buscando un embarazo se conozcan las causas de la infertilidad en los hombres, que a veces se salda únicamente con un seminograma, para proporcionar un óptimo resultado.
Victoria
Espero que haya sido de tu interés. Si tienes alguna duda o te gustaría que profundizáramos en algún punto, no dudes en escribirme a victoriainvitro@gmail.com
Antes de terminar nuestro mes monográfico sobre la Endometriosis, un tema que considero interesante tratar es ¿Hasta qué punto la Preservación de la Fertilidad (PF) se puede ofrecer a las pacientes con esta enfermedad? ¿Es realmente un plan B?
Como ya hemos comentado en otras entradas, la endometriosis pone en riesgo la disminución de la reserva ovárica, tanto por la fisiopatología de la enfermedad, como por la intervención quirúrgica:
El líquido peritoneal, en la endometriosis, es el escenario donde se van a ver alterados muchos procesos:
Ambiente inflamatorio (aumento de macrófagos y Citoquinas)
El movimiento espermático se ve inhibido por el ambiente hostil
El movimiento de las Trompas de Falopio se ve también afectado.
La Fecundación puede ser reducida
El Desarrollo embrionario se puede alterar.
La anatomía pélvica, cuando está alterada inhibe la captura y fertilización del óvulo (casos de endometriosis media-severa). Especialmente casos de endometrioma bilateral la reserva ovárica se ve afectada.
Un aumento de los radicales libres (ROS) en el endometrio, altera el desarrollo embrionario.
La PF en pacientes con endometriosis y deseo reproductivo
Cuando en la mujer existe un deseo reproductivo, el tratamiento de la enfermedad ha de ser extremadamente conservador, esto va a depender de los diversos niveles en que se encuentre la enfermedad en las pacientes. Por lo tanto, ha de ser un planteamiento personalizado, donde se seleccionen muy bien las pacientes, mediante tratamientos sin cirugía o con cirugía, a fin de evitar la repetición de procedimientos. La cirugía ha de ser muy meticulosa, a fin de no poner en riesgo la reserva ovárica. En ambos casos la PF se plantea como una alternativa. Imagen 1
Imagen 1.- Estrategias ante la Endometriosis donde la Preservación de la Fertilidad puede ser una alternativa. Esquema basado en Basado de LLarena et al., 2019, Clinical Medicine Insights: Reproductive Health Volume 13: 1–8
En principio, las pacientes con endometriosis, podrían ser un grupo particularmente adecuado para la PF. Según la guía de la ESHRE sobre Endometriosis, publicada recientemente, serían candidatas al programa de PF:
Casos de mujeres jóvenes, tienen mayor riesgo de recurrencia
Casos de endometriosis severa,
Endometriomas bilaterales, en particular
Pacientes con alto riesgo de insuficiencia ovárica prematura (POI)
Bajos niveles de la AM
Respecto a la recurrencia de la endometriosis, un dato: es un trastorno crónico con tendencia a reaparecer tras la cirugía, según aportan algunos estudios en un 20% de los casos se produce a los 2 años y en un 40-50% a los 5 años.
6 puntos importantes a considerar para recomendar la PF son:
Hay un factor limitante que es la edad.
El éxito de la PF depende de la reserva ovárica (¡Ojo!disminuye con la edad)
Se pueden realizar varios ciclos de estimulación. Es necesario un mayor número de ovocitos respecto a la población general.
Valorar qué estrategia se va a seguir: criopreservación de ovocito, embriones o tejido ovárico.
El pronóstico de la FIV no se ve afectado por la anexectomía (extirpación de ovarios) previa.
Las tasas de fecundación, división embrionaria y gestación clínica entre ovocitos vitrificados y frescos, no difieren en gran medida.
¿Qué debes saber sobre la criopreservación de óvulos, embriones y tejido ovárico en PF?
Óvulos
Los pasos a seguir en la criopreservación de óvulos, podemos centrarlos en tres puntos:
Estimulación ovárica. El número de estimulaciones a realizar depende del caso que se trate. Si hablamos de una preservación de fertilidad suelen ser 2-3 ciclos.
Extracción de los ovocitos. Mediante una punción transvaginal y bajo una suave sedación.
Vitrificación de los óvulos maduros. No todos los óvulos extraídos se pueden criopreservar, deben de ser óvulos maduros. Se ha estimado que es necesario criopreservar unos 10 óvulos con una edad inferior a 36 años para conseguir una gestación. Mientras que, en una población heterogénea, el número de óvulos necesarios que hay que desvitrificar oscila entre 22-30 (depende de cada caso). En pacientes con endometriosis el número debería ser mayor.
Acudir a un centro con experiencia y resultados contrastados, ya que a pesar de ser una técnica de rutina en el laboratorio de FIV los resultados varían ostensiblemente entre centros.
Analizar las probabilidades reales qué existen en tu caso. Congelar los ovocitos te puede dar una falsa tranquilidad, no es garantizar que vayas a poder tener un bebé.
La importancia de la edad. No es lo mismo tener 30 años que 38 o 40 años, los óvulos van a envejecer conforme aumenta la edad.
No posponer la maternidad, confiar en tus óvulos criopreservados, puede ser un error al darte la falsa seguridad de que vas a quedar embarazada ya que la tasa de recurrencia de la endometriosis es alta. Eso sin contar que la edad para ser madre sí importa.
Embriones
La criopreservación de embriones requiere los pasos y consideraciones anteriores vistos en los ovocitos, además de continuar con el proceso con la fecundación, desarrollo embrionario y selección de embriones de buena calidad para criopreservar. Es una técnica consolidada en los laboratorios de FIV, con muy buenos resultados de supervivencia a la dscongelación y tasas de embarazo muy semejante a las transferencias de embriones en fresco.
Tejido ovárico
Consiste en la reimplantación de tejido ovárico fresco o tejido ovárico criopreservado con el objetivo de recuperar la función ovárica y en algunos casos, la restauración de la fertilidad.
Es una opción para pacientes que no pueden someterse a estimulación ovárica o que van a ser sometidas a una ooforectomía, en cuyo caso se puede criopreservar la muestra en el mismo momento.
La preservación de la fertilidad del tejido ovárico es una técnica considerada experimental.
¿Es la PF en endometriosis un plan B?
La respuesta a esta pregunta es que la PF mediante la criopreservación de ovocitos/embriones o tejido ovárico, en mujeres con endometriosis, debe ser considerada de forma individual, ya en muchos casos, especialmente en mujeres jóvenes, serán capaces de conseguir un embarazo sin recurrir a sus óvulos/embriones congelados. Aunque algún equipo ha publicado resultados realmente positivos criopreservando ovocitos, no está tan claro para otros.
Los diversos trabajos consultados, coinciden en la necesidad de estudios centrados en la identificación de qué pacientes tienen mayores probabilidades de llegar a ser infértiles en el futuro debido a la endometriosis o al tratamiento quirúrgico (y/o que necesitarán técnicas de reproducción asistida de todos modos). Estas mujeres serían las verdaderas candidatas para beneficiarse de la PF, para lo cual es necesario un mayor número de datos clínicos sólidos y análisis de costo-beneficio antes de implementar su uso en la práctica clínica de rutina. Realmente, se desconoce hasta ahora el verdadero beneficio de la PF en mujeres con endometriosis
Si necesitas información y asesoramiento sobre la preservación de la fertilidad, la Sociedad Española de Fertilidad, tiene a disposición de los pacientes un listado de los centros donde se lleva a cabo preservacionCentros.pdf (sefertilidad.net) aunque es del 2010 puede servir a modo orientativo. Se trata de centros privados, ya que la preservación de la fertilidad por la Seguridad Social está aceptada sólo para pacientes oncológicas.
En conclusión, es necesario una atención multidisciplinar en el tratamiento de pacientes con endometriosis, donde el asesoramiento con respecto a la preservación de la fertilidad y sus tasas de éxito, debe ser individualizado, teniendo en cuenta la edad, la reserva ovárica, las intervenciones quirúrgicas previas y planificadas.
