Comienza la Semana Europea de la Fertilidad, del 6 al 12 de noviembre.Como ya hemos mencionado en años anteriores, esta celebración está promovida por Fertility Europe, una organización fundada en 2008-2009 por el interés común de 9 países, entre los que no se encontraba España. Con el ideal de abordar de forma independiente y transparente todos los aspectos relacionados con problemas de fertilidad, estadísticas y sobre la regulación del tratamiento de fertilidad / infertilidad en cada país y el sistema de financiación.
Este año el objetivo es poner de manifiesto la “necesidad de servicios de apoyo psicológico para las personas antes, durante, después e incluso en lugar de los tratamientos de fertilidad en toda Europa” Los pacientes sufren presiones tanto de su entorno sociocultural, como en su economía y necesitan herramientas para afrontarlas. Es necesario que los sistemas de salud favorezcan el que los pacientes reciban la ayuda que necesitan. Y el objetivo siempre presente es el de la desestigmatizar la infertilidad y concienciar sobre la fertilidad.
Es necesaria una gestión de la infertilidad en Europa, incluyendo el apoyo psicosocial, objetivo de este año, y que se cumplan unas normas mínimas de calidad como son:
Accesibilidad. Las personas afectadas por la infertilidad deben tener un acceso fácil, financiado con fondos públicos y la adecuada atención psicosocial de apoyo. No sólo las personas diagnosticadas de infertilidad sino su entorno, e ir adaptado ese apoyo psicológico a las diferentes etapas del proceso de fertilidad.
Atención integrada. Los equipos multidisciplinares de fertilidad deben incluir a los profesionales de la salud mental a fin de dar un tratamiento integral a los pacientes y apoyar a los profesionales implicados.
Práctica basada en la evidencia. La atención psicológica, como la clínica, deben basarse en la mejor evidencia de investigación disponible.
Financiación pública. Se debe invertir en investigación para mejorar los resultados de la medicina asistida de la reproducción (MAR) y en el desarrollo y la evaluación de intervenciones llevadas a cabo con los pacientes.
Formación Profesional Continua de los profesionales de la salud reproductiva es esencial.
Este año se hace prioritario el apoyo psicológico y la necesidad de que todos los miembros del personal implicados en MAR deben estar capacitados en competencias básicas de atención psicosocial, centrada en el paciente, desarrollar habilidades de comunicación, teniendo las particularidades culturales y especial atención ante el trauma de no conseguir el objetivo.
Esta semana del 6 al 12 la red ya está llena de actividades, los profesionales nos hemos volcado en charlas, talleres, videos etc. Destacar que la Asociación @redinfertiles.com, celebra la Semana de Fertilidad con una serie de intervenciones de profesionales y pacientes en su evento Virtual Infert, quizás puedan interesarte, en Virtual Infert 2023 – Asociación Red Nacional Infértiles. (redinfertiles.com)
En España existen diferentes organizaciones y asociaciones que pueden servir de guía y acompañamiento en el, a veces, largo proceso de superar la infertilidad. Os dejo algunos enlaces por si pudieran seros útiles.
No hace falta hacer el camino en solitario y en ocasiones perdidos, pide ayuda cuando la necesites, asóciate, infórmate y el camino será más llevadero.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el Cáncer de Mama, se estima que 1 de cada 8 mujeres sufrirá un cáncer de mama a lo largo de su vida (Un 16% de todos los cánceres en pacientes femeninos). Uno de los mensajes fundamentales que nos indica la OMS es: “La detección precoz a fin de mejorar el pronóstico y la supervivencia de los casos de cáncer de mama sigue siendo la piedra angular de la lucha contra este cáncer.”
Con la finalidad de concienciar a la sociedad, exigir mayor investigación y ayudas contra esta enfermedad, el 19 de octubre de 1988 fue proclamado por la OMS, Día Mundial del Cáncer de Mama. El origen del lazo rosa se debe a que, a finales de 1991, la fundación Susan G. Komen regaló gorras rosadas como símbolo de resistencia, esperanza, positividad y la promesa de un futuro mejor a los sobrevivientes de dicha enfermedad que participaban en un maratón de Estados Unidos.
Según la Sociedad Española de Oncología Médica, se ha incrementado el número de casos debido al diagnóstico precoz, en España en el año 2023, calculan que se diagnosticarán 35.000 nuevos casos de cáncer de mama. Por otro lado, disminuyen los casos de mortalidad debido a la incorporación de nuevos fármacos que mejoran la supervivencia de las pacientes. Y se va afianzando el valor de la inmunoterapia. Siendo el objetivo la medicina de precisión en cáncer de mama, para poder tratar de forma óptima a las pacientes.
Un hecho a resaltar es que la edad de las mujeres afectadas ha descendido, por lo que en muchos casos su proyecto reproductivo no se ha llevado a cabo. A fin de que todos los especialistas implicados en el proceso actúen de forma coordinada y apoyando a la paciente en su lucha contra la enfermedad, en 2015 se publicó el Consenso de Cáncer de Mama y Fertilidad de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria. Y en este sentido, el citado Consenso, dentro de los aspectos que trata, es de destacar el apartado sobre los métodos de preservación de la fertilidad. Ser madre tras luchar contra un cáncer de mama, aunque depende de las circunstancias de cada caso, es posible. Este consenso se creó con la finalidad de establecer las distintas recomendaciones basadas en la evidencia existente en ese momento, por lo que está sujeto a revisiones, como por ejemplo la realizada sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y el manejo axilar en el cáncer de mama (2022)
Es importante recordar la importancia de la proactividad frente al Cáncer de Mama que todas debemos tener, una forma de hacerlo es seguir estas recomendaciones generales:
Control ginecológico anual. Realización de mamografías si son necesarias.
Realizar la autoexploración mamaria de forma regular. Es fundamental detectar algún bulto o alguna anomalía y contactar con el médico.
Mantener hábitos de vida saludable mediante una alimentación sana y equilibrada.
Hacer ejercicios o alguna actividad física diaria, donde es fundamental evitar la obesidad y el sedentarismo.
Es evidente que estamos inmersos en el plástico, no hay nada más que ver las bolsas que se acumulan en nuestros armarios, envoltorios de diferentes géneros, y no sólo eso, sino los compuestos de dichos plásticos que forman parte de multitud de productos que utilizamos en nuestra vida diaria (cremas, gel de baño, productos de limpieza, etc.). Desgraciadamente, los plásticos han inundado los mares y ríos, dando lugar a una excesiva contaminación debido a la degradación de grandes plásticos, que ha llegado a nuestra dieta y como consecuencia se encuentran en nuestro organismo, microplásticos, los cuales se pueden detectar en nuestra orina y suero.
El problema es de tal magnitud, que se ha constituido el Día Internacional Libre de las Bolsas de Plástico, 3 de julio, con el objetivo de concienciar sobre el impacto negativo que tienen las bolsas de plástico en el medio ambiente, promover su reducción y uso responsable.
¿Cómo afectan los Plásticos a la fertilidad humana?
Específicamente, en el área que nos ocupa, la pregunta es ¿Cómo afectan los plásticos a la reproducción humana? Los plásticos están compuestos por una serie de substancias que pueden actuar como Disruptores Endocrinos Químicos (DEQ). Los EDQ son un problema global para la salud ambiental y, por lo tanto, para la salud humana. Un EDQ, se define como una sustancia química exógena o una mezcla de sustancias químicas que pueden interferir con cualquier aspecto de la función endocrina normal, alterando el equilibrio hormonal, lo cual produce efectos adversos en el organismo y/o sus generaciones futuras.
Según los diversos trabajos publicados, se han hallado alrededor de 1000 sustancias químicas que tienen propiedades de acción endocrina. Los EDQ se encuentran en pesticidas, fungicidas, productos químicos industriales, plastificantes, nonilfenoles, metales, agentes farmacéuticos y fitoestrógenos. Estamos expuestos a estas substancias a través de tres vías: la ingestión, inhalación y absorción dérmica. La mayoría de los EDQ se bioacumulan en el tejido adiposo, ya que son lipófilos, por lo que tienen una vida media en el cuerpo muy larga. Algunos EDQ ejercen efectos obesogénicos que provocan alteraciones en la homeostasis energética (bisfenol-A; dietilestilbestrol (DES); derivados orgánicos de estaño; ftalatos y ginesteína) También se han realizado estudios que señalan una interferencia de estos EDQ con los ejes hipotálamo-pituitario-tiroideo y suprarrenal. Imagen 1
Imagen 1. Vias de entrada de los DEQ en el cuerpo y sus vías de expulsión o depósito en el cuerpo humano.
Como ejemplo, veamos dos de estas substancias tóxicas que tanto se usan en plásticos, ya que les aportan flexibilidad y forma, son el Bisfenol A (BPA) y ftalatos,
El bisfenol A (BFA), seguramente has oído hablar de él,se encuentra en los plásticos de policarbonato, que forman parte de envases donde se almacenan alimentos y bebidas como las botellas de agua, y en las resinas epoxi, que se emplean para revestir productos de metal como las cañerías de agua, latas de comida y tapones de botellas. Actúa uniéndose a los receptores de estrógenos, de manera que en función del tejido al que se unan y la dosis, podrán tener un efecto estrogénico o antiestrogénico en el área reproductiva. Se ha observado que mujeres expuestas a BFA tienen mayores problemas de fertilidad, más baja fecundación espontánea. Cuando este tipo de pacientes se someten a técnicas de reproducción asistida, la concentración de estradiol en suero durante la estimulación ovárica con gonatodropinas, el número de ovocitos recogidos, así como la fecundación e implantación tienen tasas más bajas.
En estudios experimentales con animales, así como en cultivos celulares, se ha asociado el BFA a ovarios poliquísticos, endometriosis, la estructura del útero, formación de miomas uterinos, y vagina. Así como ocasiona alteraciones cromosómicas, abortos espontáneos y defectos de nacimiento.
En el caso de varones, la exposición a BFA ocasiona un incremento significativo de los niveles hormonales de testosterona, pregnolona y estradiol que afectan a la espermatogénesis y como consecuencia a la calidad seminal.
Los ftalatos son una familia importante de productos químicos industriales de alto volumen de producción utilizados en la fabricación de plásticos. Algunos ftalatos están denominados como DEQ y son tóxicos para la reproducción produciendo efectos adversos en el varón. Curiosamente sus efectos potenciales en las mujeres se conocen menos, y sin embargo están expuestas a niveles más altos a ellos (cosmética, peluquería, etc.). En la revisión del equipo de Pauliina Damdimopoulou et al., 2021, sin ser concluyente, indica que los ftalatos pueden alterar el patrón de crecimiento folicular, aumentar el estrés oxidativo (alteración de las mitocondrias y el ADN), llegando a causar la muerte del folículo. Recordemos que la integridad mitocondrial de los ovocitos afecta su calidad y es crucial para la foliculogénesis, la fertilización y el desarrollo embrionario. Como consecuencia, podrían provocar infertilidad, al producirse un agotamiento acelerado de la reserva ovárica.
¿Qué se puede hacer?
Lo primero es detectar el problema y lo conocemos: hay un exceso de producción de plásticos
En la tabla se enumeran las acciones a realzar, para evitar la exposición a las substancias toxicas de los plásticos. Tabla1.
Comentarios:
En lo que a la reproducción humana se refiere, prestar especial atención en no estar expuestos a los plásticos debido a que contienen DEQ que pueden interferir con la síntesis, la acción y el metabolismo de hormonas esteroides sexuales que a su vez causan problemas de desarrollo y fertilidad, infertilidad y ciertos tipos de cáncer sensibles a las hormonas, tanto en mujeres como en hombres.
Si bien los estudios indican que existe un impacto sobre la salud, ante la exposición de los DEQ, es compleja su valoración ya que, como hemos mencionado anteriormente, pueden quedar depositados en los tejidos por largo tiempo, se manifiestan en edades más avanzadas, y no parecen tener el mismo efecto sobre las diferentes personas o, incluso, no se llegan a manifestar. Lo cierto es que desde hace muchos años se apreció que las madres gestantes expuestas a DE, sus fetos y recién nacidos presentaban un desarrollo vulnerable debido a alteraciones endocrinas. Por lo que es tremendamente importante el momento en el que se produce la exposición a estos DEQ (periodo perinatal, prenatal y postnatal)
Si bien es tremendamente complejo evitar la exposición a plásticos, hay algunas directrices para el manejo de los mismos, a fin de reducir su impacto sobre la salud y el medioambiente.
El proceso de reproducción asistida es largo, y en ocasiones tedioso, dependiendo de cada caso. Quizás una de las etapas de ICSI donde se produce un duro golpe para los pacientes, es cuando el resultado de la fecundación de los óvulos es fallo total o muy baja fecundación.
Para que la fecundación del ovocito por el espermatozoide se lleve a cabo son necesarios una serie de mecanismos bioquímicos y moleculares, entre ellos, la activación del ovocito. Sobre este hecho, vamos a comentar varios aspectos.
¿En qué consiste la activación del ovocito (AO)?
La activación del ovocito (AO) consiste en una serie de cambios, eventos moleculares, regulados principalmente por la liberación de calcio intracelular. Los ovocitos maduros, en la etapa de metafase II (MII), se detienen, y no finalizarán la meiosis hasta que un espermatozoide entre en el ovocito y se culmine así, su fecundación. Para ello es fundamental la presencia de un factor espermático, la fosfolipasa C zeta (PLCZ1) responsable de desencadenar las oscilaciones de calcio (Ca2+) necesarias para iniciar el proceso de activación de los ovocitos. De manera que, se activa una cascada de eventos que completan la fecundación caracterizada por la reacción cortical (exocitosis de los gránulos corticales), reanudación de la meiosis, extrusión del segundo corpúsculo polar y formación pronuclear (masculino y femenino). El patrón específico de oscilaciones de calcio es fundamental para AO, así como para el posterior desarrollo embrionario, antes y tras la compactación.
Cuando la PLCZ1 es anormal, está reducida o ausente en los espermatozoides, da lugar al fallo o baja tasa de fecundación. Por lo tanto, si el espermatozoide no es capaz de iniciar los cambios o el ovocito no es capaz de generarlos, la fecundación no llegaría a producirse
La ausencia de activación ovocitaria se ha estimado que tiene una incidencia en ICSI entre 1-3%, dando lugar al fracaso total o baja tasa de fecundación. Este hecho parece estar relacionado con la duración de la infertilidad; infertilidad primaria; número total de ovocitos recogidos y factores masculinos y/o femeninos. Sin embargo, la edad de la mujer, la duración de la estimulación ovárica, así como las dosis empleadas de FSH y de gonadotropinas, no parecen estar relacionadas directamente con el fracaso total o baja tasa de fecundación.
¿Es posible inducir la activación del ovocito?
Para intentar paliar este problema se puede inducir una activación ovocitaria asistida (AOA), la cual consiste en provocar de forma artificial las oscilaciones de calcio dentro del ovocito, con la idea de que este «empujón» sirva para que el resto de procesos se sucedan de forma natural.
Dicha AOA se consigue a través de diversas vías, como son: estímulos mecánicos, eléctricos o químicos. Actualmente, el método químico es el más usado, consiste en una breve exposición de los ovocitos microinyectados a un medio de cultivo con ionóforo de calcio durante un breve periodo de tiempo, unos 10 min.
Indicaciones
Está indicado llevar a cabo una AOA en los siguientes casos:
Fallo total de fecundación o tasa de fecundación menor al 30% tras un ciclo de ICSI previo.
Factor masculino muy severo: globozoospermia, espermatozoides de biopsia testicular, defectos severos en la cabeza del espermatozoide.
Mala calidad o bloqueo embrionario en ciclo anterior. Existe evidencia sobre la mejora no solo la tasa de fecundación, sino también la calidad embrionaria y la tasa de embarazo tras la AOA.
Lamentablemente no es posible predecir en qué ciclos vamos a encontrar problemas de fecundación, incluso un fracaso total.
¿Qué riesgos hay aplicando la AOA?
A día de hoy se tiene suficiente evidencia para saber que la AOA aumenta las tasas de éxito en pacientes con fallo de fecundación recurrente.
No obstante, la técnica se sigue considerando experimental, ya que son necesarios más estudios para garantizar la seguridad de la misma a largo plazo y no se descarta posibles efectos epigenéticos.
Actualmente esta técnica ¿es de uso clínico?
La respuesta es no. Sólo está permitido llevar a cabo las técnicas de reproducción asistida (TRA) recogidas en la legislación española. Las TRA empleadas han demostrado que son efectivas y seguras, han de ser realizadas en centro acreditados, con personal especializado, equipos adecuados, así como el material con los más altos estándares de calidad, testado y certificado por organismos tanto a nivel nacional como europeo.
Aunque existen medios de cultivo para la activación ovocitaria específicos para reproducción asistida, de momento sólo se pueden emplear en investigación.
Si bien es cierto que se emplea en determinadas parejas, tras una exhaustiva información, donde se les aconseja la realización adicional de técnicas de diagnóstico prenatal, amniocentesis o biopsia de corion. En España nacieron los primeros niños tras la activación de ionóforo de calcio en 2010 dentro de un estudio llevado acabo por el centro IVI Vigo.
Test Diagnósticos innovadores
Actualmente se están desarrollando diversas estrategias de manejo basadas en el diagnóstico de deficiencia de activación ovocitaria, tal como recoge el extenso trabajo de Campos et al., 2023, abordando tanto la activación ovocitaria convencional como en métodos de activación ovocitaria alternativos como son:
-El cribado genético incluye la evaluación de los principales genes en los espermatozoides, mutaciones de PLCZ1 (genes ACTL7A, ACTL9) y los ovocitos implicados en el proceso de AO (WEE2, TLE6, PATL2, TUBB8, CDC20 y NLRP5)
El cribado genético es un método atractivo para recopilar información sobre el posible origen del fracaso de la fecundación y que sea más fácil de introducir en la clínica.
– Los Test indirectos PLCZ1, que son de dos tipos: a) Test heterólogos, usan ovocitos de animales, especialmente en ratón, prueba de activación de ovocitos de ratón (MOAT, mouse oocyte activity test), y el ensayo de calcio de ovocitos (MOCA, mouse oocyte calcium analyses)
b) Test homólogos: Es bastante reciente este ensayo en humanos para estudiar el calcio en ovocitos humanos (HOCA, human oocyte activity calcium)
–Técnicas inmunoensayo
Actualmente se están desarrollando diferentes test diagnósticos, de forma experimental, como: – Test indirectos PLCZ1: 1) Test heterólogos, con ovocitos ratón, prueba de activación de ovocitos de ratón (MOAT, mouse oocyte activity test), y el ensayo de calcio de ovocitos (MOCA, mouse oocyte calcium analyses) b) Test homólogos: Es bastante reciente este ensayo en humanos para estudiar el calcio en ovocitos humanos (HOCA, human oocyte activity calcium) -Técnicas inmunoensayo – Cribado genético incluye la evaluación de los principales genes en los espermatozoides, mutaciones de PLCZ1 y los ovocitos implicados en el proceso de AO
La decisión de utilizar un protocolo de activación ovocitaria convencional o alternativa depende del origen del gameto, del espermatozoide o del ovocito, por fallo de fecundación. Si bien estas técnicas son experimentales y bastante complejas como para llevarlas al uso clínico.
Comentarios finales
La AO es una técnica que está aún en investigación. Ya existen estudios que muestran un beneficio claro en la tasa de fecundación para casos con fallos de fecundación, no obstante, es crucial confirmar que no tiene efectos negativos en los embriones y niños nacidos.
El reciente trabajo de Akashi et al (2023), son bastante prometedores, ya que no sólo concluyen que no existen riesgos perinatales aplicando esta técnica, sino que van más allá de las indicaciones de AOA, señalando que podría aplicarse esta técnica en casos donde la fecundación sea inferior al 50%.
En referencia a los estudios sobre el seguimiento de niños nacidos mediante esta técnica, hasta el momento son tranquilizadores, pero son muchos los aspectos a evaluar, entre ellos la epigenética, y requiere un seguimiento a muy largo plazo.
Aunque la AOA da buenos resultados y no parece influir de forma negativa sobre la descendencia se debe aplicar en clínica de forma juiciosa y tras un asesoramiento adecuado a los pacientes.
La AOA no de uso clínico, sino experimental, por lo cual se debería emplear en el marco de estudios bien documentados y aprobados por un Comité Científico u Organismo competente.
El desarrollo de nuevos test permitirá conocer de forma más certera las causas de la AO y por lo tanto mejorar los resultados aplicando técnicas convencionales o alternativas.
Sabéis que, en Firmas Invitadas, procuramos traer expertos que nos hablen sobre diversos temas, muchos de ellos abordados en nuestro blog @victoriainvitro. En esta ocasión, hemos recurrido de nuevo a un profesional bien conocido por los que nos seguís, ya que hizo un directo en Instagram con nosotros sobre Donación de los embriones con fines de investigación, el pasado mes de diciembre.
La noticia de la creación de embriones sintéticos ha desatado una gran conmoción en la sociedad, y no escapa a las fantasías periodísticas. Por esta razón, nos parecía muy oportuno acudir a un experto que ha trabajado y vivido los pasos en la investigación hasta llegar a este punto. Nuestro invitado, José Luis Cortés Romero, PhD, tiene una sólida formación en Embriología clínica e investigadora, se doctoró investigando con células madre embrionarias, tanto en modelos animales como humanos. Gran entusiasta de este tema, continúa investigando y enseñando. Profesionalmente, en la gestión comercial, está enfocado en productos utilizados en cualquier tipo de laboratorio, sobre todo en automatización y tecnología celular. Actualmente, Product Manager, Life Science, Proquinorte, Granada.
Espero que sus aportaciones den una visión real sobre este nuevo tipo de embriones y qué se espera conseguir investigando con ellos.
EMBRIONES SINTÉTICOS. Dr. José Luis Cortés
Lo primero de todo, agradecerte una vez más, Mª Victoria, el cariño y confianza que siempre has tenido conmigo.
Desde que conseguí mi Licenciatura en Ciencias Biológicas, y durante todos estos años de carrera profesional en el ámbito de la Embriología, he visto y sido partícipe de bastantes hallazgos científicos en Biomedicina, que han causado una enorme expectativa mediática, y que luego se han traducido solo en un pasito más en nuestro conocimiento sobre este tema. Esto me ha convertido en una persona muy pragmática, capaz de alegrarme de esto último, más que del jaleo que aparece cada vez que se publica una noticia científica, y que involucra muchas opiniones científicas, éticas y sociales.
Y es así, y a mi experiencia me acojo. Cuando me involucré en el Proyecto de Derivación de Líneas de Células Madre Embrionarias que inició la Junta de Andalucía, allá por 2004, toda la investigación se focalizó en la inminente terapia celular que se avecinaba. Casi 20 años después, aun no se ha consolidado este tipo de terapia, pero disponemos de una herramienta celular sin precedentes para poder investigar en el laboratorio. Sabemos que estas células pueden diferenciarse en cualquier tejido del organismo, con lo que muchos investigadores son capaces de hacer organoides que reproducen micropulmones, microriñones, miocardio, etc.
Al poder diferenciarse en cualquier tejido del organismo, estaría incluido también el tejido reproductivo. Con lo que es un hecho que con células madre podemos obtener tanto ovocitos como espermatozoides. Y con estas células reproductivas, llamadas gametos, podemos obtener los mal llamados EMBRIONES SINTÉTICOS. Yo los hubiera llamado embriones artificiales. Ocurre igual con el término célula madre, cuyo nombre real sería célula troncal, del inglés stem cell, pero donde una mala traducción del inglés al español nos puede dar un significado confuso. El caso es que realmente esto se ha conseguido hasta el momento en ratón, pero es un paso previo para poder conseguirlo en humano. Con una salvedad, en España no estaría permitido jamás, porque la Ley 14/2006 sobre Reproducción Asistida prohíbe llevar a un preembrión más allá del día 14 de estado preimplantatorio, es decir, sin que entre en contacto con su futura madre. Aunque se crearía un vacío legal, ya que la Ley no se refiere a un preembrión sintético. Ya tendríamos la polémica. Cuando este descubrimiento ocurra, solo es cuestión de tiempo, el Comité de Bioética, en España, tendrá que tomar parte en el asunto, y decidir si considera a estos preembriones artificiales dentro del marco legal actual.
Pero volvamos al hito científico. Al crear embriones sintéticos, sin el uso de gametos per se, podemos prestar nuestra atención a dos destinos finales. Uno sería claramente el hecho de que mujeres anovuladoras (sin ovocitos en sus ovarios), y hombres azoospérmicos (sin espermatozoides en sus testículos) pudieran tener hijos propios sin necesidad de recurrir a donantes de gametos. Hoy por hoy no es posible, y conllevaría todo el jaleo científico, ético y social referido anteriormente. Pero respecto a un segundo enfoque, mucho más pragmático, este hallazgo sobre la creación de embriones sintéticos nos abre una posibilidad apasionante de saber más sobre la embriología implantatoria. Ya tenemos información sobre los procesos metabólicos que ocurren durante el desarrollo embrionario. No obstante, aunque se sigue ampliando la información sobre los diversos procesos implicados en el desarrollo embrionario, queda mucho por conocer. Prueba de ello es que recientemente hemos publicado un trabajo donde detallamos un nuevo tipo de célula embrionaria humana que permite la definición de la masa celular interna.
Imágenes inmunofluorescentes confocales representativas de blastocistos humanos D+5 co-teñidos contra caspasa 3 (cl_Caspase3) (rojo), L1-ORF1p (verde) y DAPI (azul). Singh M, Kondrashkina AM, Widmann TJ, Cortes JL et al. PLoS Biol. 2023 Jun 20;21(6):e3002162. doi: 10.1371/journal.pbio.3002162. PMID: 37339119; PMCID: PMC10281584.
Además, sabemos sobre gastrulación y organogénesis, la aparición de las tres líneas germinales (endodermo, mesodermo y ectodermo), pero siempre estudiado en fetos vivos o ya fallecidos, sin posibilidad de poder hacer ningún tipo de screening.
Este descubrimiento vuelve a permitir al investigador poder realizar ensayos y experimentos que lleven a tener un conocimiento más profundo del embrión, o incluso de enfermedades y acontecimientos que ocurren durante el embarazo, como por ejemplo la preeclampsia y placenta previa, agenesias y cardiopatías del embrión, etc.
Entonces, como conclusión, la Biomedicina se ha convertido en una Ciencia multidisciplinar, donde muchos profesionales, de muchas ramas de las Ciencias de la Salud, están aportando su granito de arena para ir avanzando en el conocimiento de muchos eventos que ocurren en el organismo, y poder aplicarlos en el futuro a la medicina. Siempre, y me siento orgulloso de ello, siendo exquisitos en los factores éticos, sociales y legales que comprometen dichos logros. Esto lleva su tiempo, pero créanme, la pasión y vocación de los investigadores está en un nivel altísimo de compromiso, a pesar de necesitar una mayor inversión en Ciencia.
Muchísimas gracias José Luís, ya sabes que nuestra admiración es mutua. Es muy gratificante contar con tu disponibilidad, tiempo y entusiasmo en un área de investigación tan apasionante.
Si tenéis alguna duda o pregunta, no dejes de escribir tus comentarios.
Hace una semana una colega nos hacía llegar un anuncio donde un donante de semen se ofrecía en una página en la red:” Soy chico joven que quiere ayudar a mujeres a ser madres con pruebas y seminograma hechos” y con una simple búsqueda, descubrimos otros anuncios, tales como:” pareja busca donante de semen (…) la selección será específica…”
Nuestra sorpresa e indignación fue máxima y decidimos que es un tema muy serio como para dejarlo pasar. Ante anuncios de jóvenes que ofrecen su semen para una donación, al margen de las directrices enmarcadas por la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, nos parece algo muy peligroso para las parejas/mujeres solas que recurren a estos “servicios”.
Lo primero es recordar que todas las técnicas de Reproducción Asistida (TRA) han de realizarse en centros acreditados y homologados. Además, se ha creado un Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA) que da soporte a varios Registros:
Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones con fines de reproducción humana.
Registro Nacional de actividad y resultados de los centros y servicios de Reproducción Humana Asistida
Registro de centros y servicios de Reproducción Humana Asistida
El objetivo de este programa SIRHA es el de dar seguridad y claridad de la asistencia prestada, así como aglutinar toda la información sobre las TRA
Los Programas de donación en reproducción asistida, exige que sean procesos realizados de forma anónima y altruista, tanto gametos (espermatozoides y óvulos) como de embriones (procedentes de “embriones sobrantes” o generados de óvulos y espermatozoides donados, “doble donación”). Además, tienen que cumplir una serie de requisitos que afectan directamente a donantes y receptores (mujer sola / parejas). Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, en su artículo 5.5 recoge la confidencialidad respecto a la identidad del donante y la única excepción que se contempla para romper el anonimato es la existencia de circunstancias extraordinarias.
En el Artículo 6, “5. En la aplicación de las técnicas de reproducción asistida, la elección del donante de semen sólo podrá realizarse por el equipo médico que aplica la técnica, que deberá preservar las condiciones de anonimato de la donación. En ningún caso podrá seleccionarse personalmente el donante a petición de la receptora. En todo caso, el equipo médico correspondiente deberá procurar garantizar la mayor similitud fenotípicae inmunológica posible de las muestras disponibles con la mujer receptora”
Se requiere un trabajo absolutamente profesional bajo control biomédico, para valorar, entre otros estudios (hormonales, genéticos, psicológicos, inmunológicos, etc) la calidad del semen (concentración, movilidad, vitalidad, formas normales y recuperación de los espermatozoides móviles, que son aquellos que poseen mayor capacidad reproductora). Y, por otro lado, buscar que las características fenotípicas y genotípicas del donante (peso y altura; color de piel, pelo y ojos; grupo sanguíneo; Rh…) sean lo más parecidas posible a las del hombre que va a asumir la paternidad del niño o a las de la mujer receptora.
¿Qué lleva a los donantes de semen a ofrecerse en la red?
Que se ofrezcan donantes en la red directamente a los pacientes, es un mercadeo de compra-venta. Algo que nos parece inconcebible cuando existe un marco ético-legal, ya que se compromete la salud reproductiva de las usuarias al carecer de garantías sanitarias, no hay control de calidad ni trazabilidad.
Como todo en esta vida, es sacar provecho de una necesidad, en este caso a la necesidad de parejas que buscan solucionar su infertilidad acudiendo a foros de Internet, ya sea porque no pueden permitirse un tratamiento de fertilidad en una clínica, personas que han agotado su tiempo de espera o mujeres solteras que no quieren recurrir a un banco de esperma.
Esta compra-venta de gametos se lleva realizando impunemente desde hace años y al parecer no hay una acción contundente por parte del Ministerio de Sanidad.
A los usuarias de este procedimiento, hay que advertirles que no se trata de que el donante contactado presente una analítica y screening de las ETS. Para hacerse una idea, el esquema siguiente se puede observar los diversos y complejos pasos que hay que llevar a cabo antes de seleccionar un donante, bajo estrictas condiciones de calidad y trazabilidad. Posteriormente a su selección, la muestra de semen ha de ser criopreservada y pasar 6 meses en “cuarentena”, donde tras volver a realizar las analíticas pertinentes, se comprueba que no existe ninguna enfermedad infecto contagiosa, y se pueden emplear.
Ya hace unos años las sociedades científicas (la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción, ASEBIR; la Sociedad Española de Fertilidad, SEF, y la Asociación Española de Andrología, ASESA) advertían sobre el fenómeno de comparar por internet el semen de donante y realizar lo que conoce como una “inseminación casera”. Consiste en que la paciente puede comprar el semen a un banco de semen extranjero, elegir incluso en donante y recibir en casa un kit para llevar a cabo la inseminación.
Necesitar un donante es un tema muy complejo, donde intervienen aspectos sanitarios, ético-legislativos, psicosociales, y los diferentes contextos culturales y sociales. Es más, es necesario el apoyo psicológico y asesoramiento para las familias, los donantes y los niños nacidos de los Programas de Donación. ¿Qué ocurrirá si aparece una enfermedad genética hereditaria en el niño nacido por ignorancia del donante de semen de la red, al no haber sido estudiado adecuadamente? ¿Se podrá localizar al donante? ¿Y si el donante de semen de la red quiere saber sobre el niño nacido? ¿Cómo controlar el número de descendientes de un donante de semen de la red, con el cosiguiente riesgo de consanguinidad?
Desde aquí sólo podemos advertir sobre este tema y hacernos eco de la inquietud que provoca esta situación entre los profesionales biosanitarios. Subrayamos que sólo los centros autorizados y homologados que trabajan a diario para ofrecer garantías sanitarias, facilitar la información y el apoyo/orientación que los pacientes necesitan, son a los que hay que recurrir.
En el día de hoy, 31 de mayo, se cierra la Semana Europea contra el Cáncer, de la cual nos hicimos eco ayer, coincidiendo con el Día Mundial Contra el Tabaquismo.
No se puede decir que no haya información divulgativa, científica, trabajos de investigación, campañas, etc., para reducir el consumo de tabaco. Sin embargo, el que fuma muchas veces se defiende con frases tan peregrinas como “de algo hay que morir” o “conozco a un fulanito que fumó toda su vida y llegó a los 90 años y perenganito, que no fumaba, se murió a los 50 años”.
Por favor, un poco de respeto por nuestros cuerpos, cada ser humano es único y tiene una herencia genética, vive en un ambiente determinado y tiene una cierta propensión a ciertas enfermedades. Por lo tanto, no valen comparaciones sin sentido.
Hay multitud de campañas que se centran sobre los efectos nocivos de fumar sobre la salud(pulmonar, vascular, cardiaca), pero o hay que olvidar, sobre todo en el área en la que nos encontramos, el efecto de fumar sobre la fertilidad que veremos en esta entrada.
Tanto si hablamos de fumadores activos, que fuman de forma habitual, como de los fumadores pasivos, que sin fumar están expuestos a los efectos del tabaco, los efectos del tabaco son nefastos.
En las mujeres fumadoras activas, se ha podido constatar que la probabilidad de quedar embarazadas es menor que las que no fuman. En pacientes que realizan un programa de reproducción asistida su fertilidad estará comprometida a pesar de recurrir a las técnicas de reproducción. Esto es debido a que los humos del tabaco contienen sustancias nocivas (nicotina, monóxido de carbono, cianuro, etc.) aceleran
En el caso de los hombres, fumadores activos, la calidad de su esperma se ve alterado, baja su concentración (nº de espermatozoides/ eyaculado) y el número de espermatozoides móviles, con lo cual su fertilidad se reduce. Cuando el consumo de tabaco es superior a 20 cigarrillos diarios, el ADN de los espermatozoides puede sufrir daños (fragmentación del ADN) y esto da lugar a alteraciones en su descendencia, se ha apreciado un mayor riesgo de casos de leucemia y que la descendencia femenina tenga una vida reproductiva más corta. Otro efecto negativo asociado a fumadores activos es que presentan un mayor número de casos de disfunción eréctil.
En cuanto al feto, si se desarrolla en un ambiente de fumadores puede presentar retraso en su crecimiento intrauterino y los niños al nacer presentar un muy bajo peso.
Por todo lo expuesto, si se quiere conseguir un embarazo, no solamente hay que nutrirse bien y hacer ejercicio, hay también que eliminar los hábitos no saludables como el que nos ocupa hoy, el tabaquismo.
Cuando se busca un embarazo hay que ir concienciándose y responsabilizándose de nuestros actos, fumar repercute negativamente sobre la descendencia, por lo tanto, hay que evitarlo. Si en una pareja uno es fumador activo y otro pasivo, el fumador activo ha de conocer los riesgos a los que está exponiendo a su pareja y a su hijo.
Sería interesante que, en los centros de reproducción asistida, los profesionales sanitarios, informaran sobre todos los riesgos de fumar y orientasen a los pacientes a dejar este mal hábito, recomendándoles, en los casos que lo requieran, especialistas en el tema. Hay estudios que demuestran que, tras dos meses de dejar de fumar, la probabilidad de concebir aumenta en este tipo de pacientes.
STOP TABACO
En general si quieres dejar de fumar, has de tener la determinación de hacerlo. Existen guías y mucha bibliografía al respecto en la red, aunque hay que saber filtrarla. Lo importante es detectar el porqué de tu dependencia del tabaco, ¿te relaja, te da seguridad, calma tu ansiedad, enmascara tu baja autoestima, tu falta de cariño? Quizás necesites la ayuda de un especialista o a lo mejor te pueden servir las terapias complementarias /alternativas como la hipnosis, la acupuntura el reiki, el thai chi, la aromaterapia, nutrición y ejercicio, las infusiones naturales, las flores de Bach y otros tratamiento que ya te he ido comentando en el blog como la meditación y los mándalas.
Si quieres eliminar esta dependencia, como para otros malos hábitos, tú puedes. ¡Cambia tu actitud y tu intención! Tienes las herramientas a mano, ahora sólo falta que las quieras utilizar.
En el post sobre el ovocito, mencionamos las vacuolas como alteración del citoplasma. Hoy intentaremos hacer una actualización sobre lo que se sabe de la influencia de las vacuolas en el ovocito y, una vez fecundado, sobre el desarrollo embrionario.
Las vacuolas se definen como inclusiones citoplasmáticas, estructuras o materiales que se almacenan en el citoplasma, rodeadas de membrana y rellenas de un fluido virtualmente idéntico al del espacio perivitelino. Se distinguen en el citoplasma del ovocito por tener una forma redonda o levemente elongada. La vacuolización es una de las alteraciones morfológicas más comunes en los ovocitos humanos.
El origen de las vacuolas es bastante heterogéneo:
a) Formación espontánea de vacuolas alrededor de la extrusión del 1er Corpúsculo Polar (CP)
b) Vacuolas preexistentes derivadas del retículo endoplasmático liso y/o aparato de Golgi
En general, la presencia de vacuolas en los ovocitos es de un 4%, pero es importante considerar el número, tamaño y localización de las vacuolas, ya que va a influir en los posteriores eventos como la fecundación y desarrollo embrionario. Así, entre un 3%-12% de los óvulos presentan una única vacuola, mientras que la presencia de múltiples vacuolas en un ovocito es sólo del 1%.
La repercusión biológica de la presencia de vacuolas escasas, de tamaño pequeño (5-14μm de diámetro) llenas de líquido transparente, es desconocida. Sin embargo, vacuolas grandes (>14 μm de diámetro) pueden comprometer el intercambio de señales entre espermatozoide y ovocito; dificultar la unión del espermatozoide; distorsionar el citoesqueleto ovocitario y alterar la reanudación meiótica. Todo ello se ha asociado con fracaso de fecundación.
Es importante valorar el tamaño y número de vacuolas.
El hecho de que las vacuolas de gran tamaño puedan desplazar el huso meiótico de su posición normal en el citoplasma, darian lugar, potencialmente, a aberraciones cromosómicas. Este hecho, también puede ocurrir si un gran número de vacuolas pequeñas están presentes en el citoplasma.
Aunque poco frecuente, pueden darse casos en los que la mayoría de los ovocitos presentan grandes vacuolas de manera recurrente en ciclos consecutivos de FIV, siendo muy difícil aconsejar a los pacientes de cómo proceder. Hay escasas bibliografía al respecto, si bien en 2011 se publicó un caso clínico en que la paciente presentaba los ovocitos con grandes vacuolas centrales, en todos los ciclos realizados, tras cinco FIV se consiguió la gestación. Otro caso clínico publicado en 2016, obtenían una gestación con ovocitos que presentaban grandes vacuolas.
En el caso de ovocitos que se fecundan, con presencia de vacuolas que persisten, al pasar al estado de singamia, estás pueden interferir con los planos de división, dando lugar a bloqueo en el desarrollo embrionario temprano y tasas más bajas de blastocistos.
Junto a la presencia de vacuolas, otras características morfológicas como la granularidad citoplasmática localizada centralmente y los grupos de retículo endoplásmico liso, se consideran indicadores de baja calidad ovocitaria.
Para terminar, es necesario aclarar que no existe una clasificación como tal de ovocitos, basada en las características morfológicas que puedan, por si solas o en conjunto, tener un valor predictivo. Sin embargo, pueden ayudar a explicar los resultados obtenidos en determinados casos. De hecho, es recomendación de diversas sociedades científicas, registrar el tamaño y cantidad de vacuolas.
Quizás en breve, la Inteligencia Artificial, nos ayude a obtener una mayor comprensión de la morfología de ovocitaria, lo cual nos facilitará pronósticos más certeros y ayudará a explicar los resultados del tratamiento a los pacientes.
Nuevamente este mes, contamos en Firmas Invitadas con un experto para esta sección, donde tratamos temas que escapan al ámbito de victoriainvitro.com, o, que, si hemos tratado, pero queremos que un especialista nos aporte más información.
En esta ocasión tengo el gran orgullo, y agradecimiento, hacia nuestra invitada Rocío Núñez Calonge, doctora en biología, con una dilatada carrera profesional, curiosamente llegamos al mundo de la reproducción en el mismo año 1985. ¡Cuántos acontecimientos vividos! Mujer emprendedora, con inquietudes, entre todos sus títulos tiene realizado un Máster en Bioética. Además, nos presentó un libro el año pasado, “Diario de una Bióloga”, que si aún no lo habéis leído os recomiendo. Actualmente es Directora Científica y Responsable de Calidad, Grupo UR Internacional.
Rocío Núñez Calonge, PhD. Directora Científica y Responsable de Calidad, Grupo UR Internacional Experta en Reproducción Humana Asistida Máster en Bioética.
El mundo de la reproducción humana asistida ha experimentado, y continua, grandes avances tecnológico, pero más allá de obtener el tan ansiado embarazo, por parte de los pacientes, la relación del equipo biomédico – pacientes presenta algunos aspectos a considerar sobre los que nos habla nuestra invitada.
La relación clínica en reproducción asistida
En los últimos años, la medicina ha experimentado grandes avances tecnológicos que han cambiado aspectos básicos no solo en los diagnósticos y tratamientos sino en el modelo de relación clínica. Y este modelo se ha hecho especialmente patente en las técnicas de reproducción asistida. Hemos pasado de un modelo paternalista, donde únicamente el médico decidía lo que era mejor para el paciente, a una relación donde intervienen de igual manera el equipo asistencial y los pacientes. Ambas partes, mediante el diálogo e intercambio de ideas e información consensuan la utilización de una técnica médica con un fin determinado: tener un hijo. Tal enfoque obliga, por lo tanto, a los especialistas en reproducción a ofrecer un cuidadoso trato y respeto con los pacientes y con los potenciales niños nacidos mediante estas técnicas ya que la actuación de los profesionales de la medicina reproductiva se centra en un aspecto especialmente sensible para muchos ciudadanos: su deseo de reproducirse.
Las excesivas expectativas ante los avances tecnológicos, la incertidumbre de los resultados, la limitación temporal de los tratamientos, la apertura hacia una medicina del deseo, etc. pueden generar cuestiones que requieren un análisis profundo. Pero no solamente son las posibilidades que presentan las nuevas tecnologías reproductivas las que originan conflictos a veces difíciles de resolver y que nos obligan a reflexionar desde el punto de vista bioético. Temas como la criopreservación, la donación de embriones o el diagnóstico genético preimplantacional han sido, y siguen siendo en la actualidad, motivo de preocupación moral entre los pacientes y los profesionales. Tenemos que ir al inicio, al comienzo de la relación entre el equipo de la medicina reproductiva y el paciente. Porque ya en este punto comienzan las cuestiones éticas, y es que estamos contemplando el inicio de un proceso de deshumanización de la relación clínica.
Hace unos días estuve hablando con una paciente de 40 años que no había conseguido la gestación después de realizarse varios ciclos con ovocitos donados y haberse gastado todos sus ahorros. Su queja no se refería a que en la medicina pública no la hubieran aceptado (a pesar de las campañas y promesas políticas al respecto). Tampoco porque económicamente había quedado prácticamente en la ruina. Simplemente se lamentaba del trato recibido por el equipo médico, principalmente sobre la falta de información. Y este tema, ya discutido en numerosas ocasiones con algunos clínicos, es argumentado como: será que no se ha enterado, pero yo le he explicado todo, o aún peor: no tengo tiempo para consultas tan largas… o, ya lo tiene escrito en el consentimiento informado… etc., etc.
No son casos anecdóticos o aislados los de las pacientes que se encuentran abatidas, desprotegidas, y, sobre todo, como un caso clínico más.
La complejidad de los tratamientos ha tendido a diluir el valor central que para la medicina representa la relación que se establece cuando el paciente se encuentra con su médico. El imperativo económico que propugna la eficiencia en la administración de los servicios, sobre todo por el cambio de modelo cada vez más patente en los centros de reproducción lleva a que el profesional pierda la perspectiva del paciente como una persona vulnerable.
En el entorno de la medicina reproductiva, se hace necesaria esta reflexión, para evitar que criterios estrictamente económicos sustituyan en buena medida al compromiso responsable con la actitud médica, y que los profesionales dejen de lado los elementos que legitiman su acción, en pro de un beneficio o de una labor de intercambio de servicios que es al menos digna de ser analizada en nuestro ámbito.
Nuevamente agradezco a Rocío Núñez Calonge su desinteresada colaboración, gran compañerismo y el mostrarse siempre tan cercana.
Si tienes algún comentario o duda que realizar hazlo más abajo
Recientemente, InvitroRed me ha invitado a responder a una consulta sobre embriones congelados, lo cual nos ha dado pie a profundizar en un tema que no siempre está claro para los pacientes: ¿Puedo empezar un nuevo ciclo de FIV/ICSI si tengo embriones congelados?
Quizás, lo primero que hay que señalar, es que actualmente, los avances en conocimientos, equipos y medios de cultivo, están favoreciendo la obtención de muy buenos resultados en las técnicas de reproducción asistida (TRA). En concreto, la técnica de criopreservación, vitrificación, implementada en la gran mayoría de centros, ha permitido unos resultados espectaculares. La selección de los embriones sobrantes de morfología óptima y buena para criopreservar, ofrecen una tasa de supervivencia superior al 80%, presentando estos embriones una buena potencialidad para dar lugar a un embarazo. Por lo tanto, deberían ser transferidos antes de comenzar un nuevo ciclo, siempre y cuando no existan razones clínicas que recomienden lo contrario.
1.- Conservar los embriones, para uso posterior de la propia pareja o mujer sola.
2.- Donarlos con fines reproductivos si cumplen los requisitos exigidos (si la mujer es < de 35 años)
3.- Donarlos con fines de investigación (en base a un proyecto debidamente autorizado por las autoridades sanitarias competentes y consentimiento escrito de la pareja o de la mujer) Aunque estos proyectos son escasos.
4.- Cese de su criopreservación sin otra utilización, ya sea porque ha finalizado el plazo máximo de conservación o cuando la progenitora no reúna los requisitos clínicamente adecuados para llevar adelante una gestación.
Desde el punto de vista legal a fin de contestar a la pregunta realizada, según la antigua Ley 35/ 1988, sobre técnicas de reproducción humana asistida, modificada de forma parcial por la Ley 45/2003, de 21 de noviembre, dejaría una clara respuesta, ya que se precisaba explícitamente que no se podían generar nuevos embriones mientras hubiese embriones criopreservados de la misma pareja. Sin embargo, posteriormente, en la Ley 14/2006, sobre técnicas de reproducción humana asistida, desaparece ese límite, exponiendo que los límites han de ser exclusivamente por indicaciones clínicas en cada caso. Pero se sigue considerando una infracción grave crear un número de embriones que supere al necesario para conseguir un embarazo, según los criterios clínicos.
Por lo tanto, la pareja o mujer sola, podría iniciar un nuevo ciclo de FIV teniendo embriones criopreservados, siempre y cuando los clínicos lo consideren. Ha de ser una valoración caso por caso, donde se han de valorar el número de embriones criopreservados y el proyecto reproductivo de la pareja o mujer sola, a fin de generar un número razonable de embriones para conseguir el éxito reproductivo. Para evitar todo tipo de equívocos, antes de realizar las técnicas de reproducción asistida es obligartorio que el profesional médico informe a los pacientes sobre el tratamiento que va a realizar, así como de los riesgos, beneficios y posibles tratamientos. Una vez entendido y aceptado por los pacientes, ambas partes, clínico y pacientes, firmarán el consentimiento informado correspondiente.
Por otro lado, desde el punto de visto ético, no es aceptable que el deseo de gestación de una pareja o mujer sola, pueda ocasionar el “abandono” de los embriones criopreservados, a fin de empezar un nuevo ciclo, sin criterio clínico que lo apoye. Tampoco lo sería si entran en consideración otro tipo de factores como los económicos, ni profesionalmente ajustarse únicamente al marco legal, ya que existe un criterio ético que no se debe obviar.
Finalmente, los profesionales pueden negarse a la realización de nuevo ciclo, siempre que se considere que existen las condiciones razonables para que se pueda obtener el éxito reproductivo con los embriones criopreservados.
Ciertamente, la criopreservación embrionaria, es un problema complejo que necesita ser revisado, donde hay que contemplar las dificultades de naturaleza legal y ético-moral implicadas. Es urgente buscar soluciones que permitan generar un número reducido de embriones sin disminuir los resultados clínicos.
Espero haber podido ayudar con la respuesta dada a la cuestión planteada. Si tines dudas o quieres que aclare algo más no dejes de escribirme a victoriainvitro@gmail.com
Por último, agradecer a InvitroRed que haya contado con mi colaboración
Victoria
BIBLIOGRAFIA:
Rocío Núñez Calonge. Problemas éticos en reproducción asistida. Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana ⁄ Vol. 34 nº 3 Julio-agosto-Septiembre 2017
FERNANDO ABELLÁN Y JAVIER SÁNCHEZ -CARO. 2009 Bioética y Ley en Reproducción Humana Asistida. Manual de casos clínicos. Fundación Salud 2000, Granada 2009
