Actualización sobre fecundar, o no, ovocitos con una anomalía severa (AREL)

El tema sobre fecundar, o no, ovocitos con una anomalía severa (Acumulación de Retículo Endoplasmático Liso, AREL+) lo tratamos con anterioridad y hoy vamos, a raíz de los últimos trabajos realizados, a ver si ha variado la respuesta que dimos en su momento.

Como hemos comentados en varias ocasiones, los ovocitos que se obtienen mediante punción folicular en un programa de FIV/ICSI, presentan entre un 60-70% de alteraciones morfológicas, ya sean en su citoplasma y/o fuera de él que pueden afectar al futuro desarrollo de los embriones. De todas las alteraciones morfológicas, la más severa es la presencia de agregados de retículo endoplasmático liso (AREL). Mediante el microscopio invertido, una vez son eliminadas las células de la granulosa que rodean al ovocito, se visualiza un tipo estructura individual, de forma ligeramente elíptica o completamente circular, de aspecto liso y rodeada por gránulos citoplasmáticos y que, en ocasiones tienen el tamaño de un pronúcleo. Este disfmorfismo tiene una incidencia del 4-23% de los ciclos de estimulación, donde la presencia de ovocitos con AREL+ oscilan entre el 19-34% del ciclo afectado. Y se puede observar esta anomalía en diferentes ciclos de la misma paciente, recurrencia 40%.

Es importante conocer que el retículo endoplasmático liso (REL) es una red interconectada de sacos o túbulos encerrados en membranas, está implicado en múltiples funciones importantes para la célula, en la fisiología de los ovocitos es el almacenamiento y la redistribución del calcio, la síntesis de diversas proteínas y metabolismo de los lípidos. Fig 1

Fig. 1 – Funciones del retículo endoplasmático liso (REL)

El origen de esta anomalía, acúmulo de agregados de retículo endoplasmático liso (AREL) todavía no se ha podido aclarar, pero la mayoría de los autores lo relacionan con determinadas estimulaciones ováricas con gonadotropinas y posibles alteraciones genéticas, ya que en una misma paciente se repite su presencia en sucesivos ciclos.

Los trabajos realzados antes del 2011, indicaban que los ovocitos AREL+ se relacionan con una baja tasa de fecundación, los embriones derivados de ellos suelen presentar un desarrollo embrionario anormal, una baja tasa de blastocistos, se aprecia un alto porcentaje de embarazos bioquímicos y complicaciones neonatales.

Las diversas asociaciones científicas en 2011, Consenso de Estambul, así como nuestra Asociación para el estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR), en nuestro cuaderno de Embriología (2015), recomiendan que los  ovocitos con esta alteración no deberían ser fecundados. Sin embargo, una encuesta sobre la política de centros (2015) puso de manifiesto que sólo un 14% no los fecundaba. Mientras que  otros centros han seguido utilizando ovocitos AREL + y han publicado el nacimiento de bebés sanos. Ante estos resultados, la opinión de un panel de expertos (ALPHA/ESHRE) respecto a utilizar ovocitos con AREL+ en ciclos de reproducción asistida, consideró que el equipo biomédico debe evaluar caso por caso.

El nacimiento de bebés sanos a partir de embriones de ovocitos AREL + es alentador y podría conducir en el futuro a una revisión del consenso actual sobre el dimorfismo AREL. Pero lo cierto es que los resultados clínicos de embriones transferidos de ovocitos AREL+ siguen siendo escasos y controvertidos. Además, no solo los ovocitos AREL+, sino los ciclos AREL + (ciclos con uno o más ovocitos AREL+) presentan una menor tasa de fecundación y tasa de gestación. No queda claro si hay verdaderamente una asociación entre AREL y las aneuploidias /malformaciones fetales.

En respuesta a esta última cuestión, un reciente trabajo ha analizado la posible influencia sobre la aneuploidía cromosómica de embriones derivados de ovocitos ARL+. Es el primer trabajo publicado que se centra en buscar respuesta sobre si los ovocitos AREL+ tienen un desarrollo embrionario que se ve comprometido, dando lugar a un mayor número de blastocisto aneuploide y qué resultados clínicos se obtienen en la a FIV. Sus conclusiones, si bien pueden presentar algunas limitaciones, indican que no hay un mayor número de aneuploidías en aquellos blastocistos generados de ovocitos AREL+, esto puede ser debido a que los ovocitos AREL+, que son capaces de desarrollarse hasta blastocisto, han pasado por un proceso de autoselección, lo que se traduce en una mayor capacidad de autoreparación y renovación. En lo que respecta a mayores tasas de abortos espontáneos, alteraciones clínicas y neonatales, no encontraron diferencias respecto a ovocitos AREL-. Por lo cual, los autores consideran que estos ovocitos AREL+ pueden ser considerados para transferencia en aquellos casos de pacientes con un reducido número de ovocitos disponibles o que tienen una edad avanzada, pudiéndose así incrementar la tasa acumulativa de gestación. Respecto a alteraciones neonatales no ha observado nada al respecto, al ser un trabajo limitado a un solo centro, sus resultados deben ser contrastados.

Respecto a las malformaciones o anomalías genéticas en recién nacidos es muy complejo determinar hasta qué punto los ovocitos AREL+ pueden ser la causa directa, puesto que los diferentes trabajos aportan pocos casos y en ocasiones los resultados se refieren a ciclos AREL+ (ciclos con más de un ovocito AREL+) donde los embriones transferidos de ese ciclo procedían de ovocitos sin esa anomalía severa (AREL-)

Otro aspecto analizado en el último año se centra en cómo afecta el porcentaje de ovocitos AREL+ en el ciclo AREL+, concluye que ciclos con una alta proporción de ovocitos AREL+ presentan una mayor frecuencia de cancelación de la transferencia. Sin embargo, la presencia y proporción de ovocitos AREL+ no parece que comprometa los resultados clínicos por transferencia embrionaria.  En ciclos AREL+, la presencia de ovocitos AREL+ no parece influir en el potencial de los ovocitos y embriones no afectados.

Ante tanta controversia, se hace obligatorio y urgente, la realización de estudios más amplios y los seguimientos más prolongados sobre los niños nacidos, centrados en el impacto de esta anomalía severa en los resultados clínicos y neonatales. Los centros que realizan transferencias de embriones de ovocitos AREL+ en sus procedimientos de FIV/ICSI deberían publicar sus datos con detalle sobre:

  • La frecuencia de aparición y el tamaño de los agregados
  • Sus resultados clínicos y neonatales, así como el seguimiento de los niños nacidos, con el fin de determinar si la transferencia de embriones de ovocitos AREL están asociados con resultados adversos, p.ej. malformaciones fetales.
  • La necesidad de llevar a cabo más investigación para comprender el origen de este dimorfismo que ayude a comprender y evitar su aparición.

¿Qué hay de nuevo? A la luz de los diversos trabajos el uso de los ovocitos AREL+ deberían fecundarse tras evaluar con cautela cada caso en particular. En el caso de pacientes con un reducido número de ovocitos disponibles o que tienen una edad avanzada, y solo cuando no haya embriones de calidad suficiente, podrían emplearse este tipo de embriones provenientes de ovocitos ARL+. Esto daría la oportunidad a las parejas de concebir con sus propios gametos. Si bien, los paciente deberían recibir toda la información al respecto, firmar el consentimiento informado, tener derecho a elegir si proceder a la transferencia o no y, muy importante, dar su autorización para el seguimiento a largo plazo de los niños nacidos.

Victoria

Autor: Victoria

Me llamo Mª Victoria Hurtado de Mendoza Acosta, soy Embrióloga Clínica con más de 30 años de experiencia en el mundo de la Reproducción Asistida Humana. Miembro activo de la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR). Autora y coautora de publicaciones y artículos de libros. Profesora de Master en las Univ. de Murcia y Castellón, comprometida con la docencia y la divulgación. Además, soy madre de dos mujeres hechas y derechas y mamá adoptiva de un gato y un perro...lo confieso, soy una auténtica apasionada de los animales (cofundadora de la Asociación Protectora de Animales ARGOS) Me gustaría ayudar a comprender mejor el mundo de la reproducción asistida, así que si puedo ayudarte en algo, no dudes en escribirme.

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