Reproducción Asistida – Página 5

Valoración de la fecundación. D+1

El día en que los pacientes reciben el resultado sobre la fundación de sus óvulos es un día crucial. No siempre se obtiene el resultado esperado y mucho menos se comprende. A fin de dar una visión global, que dé un poco de luz, vamos a conocer cómo se valora de forma correcta la fecundación del ovocito, estadio de zigoto (D+1), así como se identifican los posibles fallos o alteraciones de la misma, siguiendo los criterios morfológicos ASEBIR.

Es fundamental comprobar la fecundación del ovocito, en la valoración morfologica convencional / puntual, requiere ser estrictos con los intervalos de tiempo en que se lleva a cabo la observación. Los intervalos de observación recomendados, oscilan entre las 16 y las 18 horas posinseminación, dependiendo si se ha realizado FIV o ICSI, más allá de este horario los pronúcleos (PN) pueden haber desaparecido.

Tenemos que observar en una fecundación normal, la presencia de dos pronúcleos (PN), uno procedente del espermatozoide y otro del óvulo, y dos corpúsculos polares (CP) en la periferia, que contienen una cantidad haploide de ADN, el “excedente” tras completar la meiosis, y una cantidad mínima de citoplasma. Se indica así: 2 PN + 2 CP.

¿Qué parámetros evaluamos en este estadio D+1?

En D+1 se valoran las alteraciones morfológicas y la división temprana, está última la veremos en otra entrada.

Alteraciones morfológicas.

Corpúsculos polares (CP): Número, apariencia y localización respecto a los pronúcleos.

El número de corpúsculos polares es un parámetro importante para evaluar la ploidía (número de juegos completos de cromosomas en una célula) en conjunto con el número de PN.

Un único CP indica la no extrusión del segundo CP y, por tanto, los cigotos con un solo CP serán digínicos (la dotación cromosómica completa es de tipo diploide, pero procedente exclusivamente de la madre). En el caso de que el ovocito haya sido fecundado, se observarán 3PN + 1CP, y solo 2PN + 1CP, si no lo ha sido. Ante una observación clara de un CP, aunque el zigoto presente 2PN, no se recomienda la transferencia posterior del embrión debido a la ausencia de cromosomas paternos.

La apariencia de los corpúsculos polares suele hacer referencia al tamaño o fragmentación de los mismos.

La localización de los CP se valora respecto a los PN de manera que, los pronúcleos rotan y necesitan alinearse, esto es esencial, con la posición del 2^doCP que define el eje polar para completar la división mitótica, dando como resultado el embrión de 2 células y la finalización de la fecundación.

Se ha sugerido que grandes ángulos de separación entre los CP son predictores de un desarrollo deficiente de los embriones. Este efecto podría ser debido a la orientación subóptima de PN generando un alto grado de turbulencia citoplásmica, lo que podría facilitar la división desigual o fragmentación.

No obstante, en la bibliografía, ni la apariencia de los CP, su tamaño o fragmentación, o localización respecto a los PN apoya que se incluyan estas características en la valoración morfológica D+1.

Número de pronúcleos (PN).

La fecundación normal, como ya hemos mencionado, es cuando se observa la presencia de 2PNs + 2 CP en el cigoto.

En la fecundación anómala se pueden observar varias situacioes en el cigoto:

Presencia de 3PN + 2CP, signo inequívoco de una fecundación anómala. En el caso en el que el ovocito haya sido inseminado mediante FIV convencional, su origen más probable sería una polipenetración espermática. En cualquier caso, hay que descartar el zigoto, ya que será triploide.
Presencia de 2PN y uno o más micronúcleos también es signo de fecundación anómala, debido en este caso a errores en la formación de los pronúcleos. Debemos descartar este tipo de oocito fecundado porque existe una correspondencia con la presencia de anomalías cromosómicas.
Presencia de un solo pronúcleo (1PN + 2CP) que puede tener diferentes orígenes:
- Haploídia: En el 80% de los casos es debida a alteraciones de la ginogénesis. Mientras que la partenogénesis o androgénesis son menos comunes.
- Asincronía en la formación de los pronúcleos o fusión temprana (3-4h)
- Diploidía uniparental

En el caso 1PN + 2CP, se podría realizar una observación adicional más tarde, por la posibilidad de aparición tardía del PN que falta.

Según los criterios ASEBIR, se deberían descartar todos aquellos ovocitos fecundados provenientes de ICSI que presentan 1PN + 2 CP, por ser un patrón relacionado con aneuploidías o activación partenogenética. En cuanto a los ovocitos fecundados que proceden de FIV convencional y presenten 1PN + 2CP, queda a criterio de cada laboratorio seguir o no su evolución, ya que un 80% pueden ser diploides. Tabla 1

Tabla 1.- Propuesta de cómo actuar antes las diferences situaciones en la valoración de la fecundación. Criterios Morfologicos, ASEBIR

Apariencia de los pronúcleos y Cuerpos precursores nucleolares (Nucleolar Precursor Bodies, NPB)

La apariencia de los PN se valora en función de su simetría (igual o desigual), su posición (adyacente o separada) y localización en el citoplasma (centrales o no).

Es una característica fundamental, el correcto alineamiento de los PN en el eje polar para completar la primera división celular y el desarrollo normal posterior.

Los cuerpos precursores nucleolares (Nucleolar Precursor Bodies, NPB) se clasifican en cuanto a número, simetría (tamaño similar) y localización (polarizados: alineados en la membrana o situados en la mitad próxima al PN adyacente)

La dinámica relacionada con el ciclo celular y los eventos en la formación de PN, ha llevado a muchos autores a investigar y correlacionar la presencia, el patrón y el número de NPB con el potencial desarrollo embrionario. Esto ha dado lugar a diversas clasificaciones.

Los expertos, en el consenso de Estambul (2011) establecieron tres categorías para la puntuación PN que se basan en la morfología de NPB y PN: (1) simétrica, (2) no simétrica y (3) anormal

De lo expuesto, hay que destacar tres características morfológicas que sí parecen tener relación con bajas tasas de implantación o con deficiente calidad embrionaria, mayores tasas de aneuploidías y alteraciones en la dotación cromosómica del embrión. Estas características son:

• Pronúcleos separados.

• Pronúcleos de tamaño desigual.

• Un solo precursor nucleolar en un pronúcleo.

Halo citoplasmático: Presencia/ausencia y aspecto.

El cigoto que presenta halo se caracteriza por presentar un área cortical más clara en una zona exterior del citoplasma del ovocito. La formación del halo citoplasmático puede ser debida a los movimientos y rotaciones de los PN junto con la redistribución de las mitocondrias hacia el centro del cigoto. Su valoración, aunque tiene un alto grado de subjetividad por parte de los observadores, se ha comprobado que la presencia de halo, siempre y cuando no sea excesiva, es una característica positiva. El trabajo del equipo de Ezoe et al. (2021), confirma que el halo citoplasmático se puede utilizar para seleccionar embriones más competentes para la transferencia. Además, han observado que las características del halo citoplasmático estan fuertemente asociadas al diámetro de los ovocitos, la edad masculina y la posición inicial del pronúcleo masculino.

Comentarios finales:

Todo lo expuesto se refiere a la observación morfológica clásica / convencional. Es innegable que la entrada del Time-lapse (TL) en los laboratorios, desde el 2010, ha aportado muchísima información respecto a la fecundación, y posterior desarrollo embrionario, que se desconocían en la valoración morfológica clásica. Respecto a la fecundación, el TL ha dado lugar a nuevos parámetros como la aparición del segundo CP (tPB₂); el tiempo en que aparecen los PN (tPNa), que es más temprano de lo estimado en morfología convencional, de 9-10 horas posinseminación; el tiempo de presencia de los PN (tZ) (24-28h posinseminación); tiempo de desaparición de PN (tPNf), y todo ello se ha relacionado con el desarrollo embrionario, implantación e incluso probabilidad de recién nacido vivo.

Aunque la introducción de los TLS en los laboratorios de FIV, haya relegado a un segundo plano las clasificaciones clásicas de PN, basadas en una única observación puntual, no invalida la valoración de la morfología embrionaria convencional que pueden seguir realizando los centros que carezcan de TLS.

Victoria

Valoración del ovocito, D-0

En victoriainvitro hemos hablado sobre la calidad ovocitaria, de cómo mejorarla, de la estimulación ovárica DuoStim, la edad y la calidad ovocitaria, etc. pero nunca habíamos tratado qué características valoramos los embriólogos cuando los rescatamos en la punción folicular y cómo es, morfológicamente, un óvulo “ideal”.

Vamos a conocer las características, parámetros, más sobresalientes que los embriólogos observamos en los ovocitos, siguiendo los criterios ASEBIR.

Complejo cúmulo –corona radiata-ovocito (COC)

En la valoración del ovocito o D+0, todavía no se ha producido la fecundación, tras la aspiración folicular, el embriólogo buscará y aislará los complejos cúmulos-corona-radiata-ovocito (COC). El cúmulo (cumulus oophorus) es un conjunto de células que rodean al ovocito tanto en el folículo ovárico como después de la ovulación. La capa de células que rodea al ovocito tras la ovulación es conocida con el nombre de corona radiata y junto al óvulo conforman el COC.

Dependiendo de cómo sea el aspecto del COC, vamos a tener información aproximada sobre el estado de madurez del ovocito. De manera que, si las células de la granulosa se ven oscuras y muy juntas, el ovocito puede ser inmaduro y encontrarse en Profase I, con vesícula germinal visible, indica que su núcleo tiene una carga cromosómica diploide. Si las células de la granulosa están más extendidas, aunque rodeando al óvulo estén oscuras, el ovocito se encontrará en Metafase I, durante esta fase el núcleo se disuelve y los cromosomas de la célula se condensan y se agrupan, alineándose en el centro de la célula que se va a dividir. Cuando las células de la granulosa están expandidas y alrededor del óvulo se aprecia la corona radiata, se corresponde con un óvulo maduro que presenta el primer corpúsculo polar (CP), ha reducido su carga genética y está preparado para ser fecundado. Se estima que un 85% de los ovocitos recuperados en punción folicular son maduros, MII y un 15% inmaduros (4% MI y 11% PI)

Es necesario que la madurez del ovocito se realice tanto a nivel del núcleo como a nivel citoplasmático, y ambos componentes deben ocurrir de manera coordinada y bien sincronizada.

Además de su estado madurativo, podemos observar, si retiramos las células de la granulosa que lo rodean, una serie de alteraciones en el óvulo tanto en su citoplasma como fuera del mismo, espacio perivitelino (entre el citoplasma y la zona pelúcida). No todos los óvulos son iguales ¿Sabías que un 60-70% de ovocitos procedentes de tratamiento de estimulación ovárica presentan alteraciones morfológicas que pueden afectar el futuro desarrollo embrionario.?

Alteraciones morfológicas citoplasmáticas.

Agrupación de orgánulos/granulosidad localizada en el centro del ovocito. Dentro de las alteraciones en el citoplasma más frecuentes se encuentran el agrupamiento de organelos y su granularidad. Dependiendo de la extensión y profundidad de estos, se producirán mayores alteraciones, de hecho, cuando es central, se asocia con baja potencial de implantación y alta tasa de aborto espontáneo.
Agregación de retículo endoplasmático liso (AREL). ARL aparece en el 10% de los ciclos de inducción de la ovulación y en el 19-34% de los ovocitos obtenidos. Es una anomalía severa, por lo que se recomienda evitar por completo los embriones derivados de ovocitos con ARL. El retículo endoplásmico liso (REL) regula el desarrollo embrionario temprano a través de la acumulación de energía y juega un papel clave en el almacenamiento y liberación de calcio. La presencia de ARL disminuye la tasa de fecundación; se asocia con desarrollo embrionario anormal, baja tasa de formación de blastocistos, alto porcentaje de embarazos bioquímicos y complicaciones obstétricas en los embarazos derivados de estos embriones. Incluso hay trabajos sobre la aparición de reordenamientos cromosómicos complejos con deleciones 2q31. Como consecuencia, la recomendación realizada por el Consenso ALPHA/ ESHRE (2015) es que sólo se pueden transferir embriones de ovocitos ARL, cuando no haya otros embriones adecuados disponibles durante varios ciclos. No obstante, hay publicaciones sobre niños nacidos sanos de óvulos ARL y sus autores reclaman una actualización del Consenso Alpha/Eshre.
Vacuolas. Es el dismorfismo citoplasmático más evidente, cuyo número y tamaño varían considerablemente. Si son de gran tamaño (>14um) y persistentes, pueden hacer fracasar la fecundación y caso de que esta ocurra, alterar el plano de división de los blastómeros y comprometer la formación de blastocistos
Inclusiones citoplasmáticas. Se trata de pequeñas áreas de necrosis, compuestos de gránulos densos y lípidos. No hay acuerdo en la bibliografía sobre su posible influencia en la fecundación, desarrollo y calidad embrionaria o formación de blastocistos. Fig 1

Alteraciones morfológicas extracitoplasmáticas

Restos celulares en el espacio perivitelino. Se relacionan con el deterioro de la zona pelúcida interna. Si estos restos celulares son abundantes pueden comprometer la fecundación. El origen de estos restos celulares parece estar en un exceso de gonadotropinas en la estimulación. Aunque la presencia de estos restos se considera una anomalía, hasta la fecha no se le ningún valor pronóstico, aunque se relaciona con una menor tasa de implantación.
Anomalías de la zona pelúcida (ZP) pueden variar desde el D+0 hasta el D+5, pero hay otras más constantes como contorno no circular, presencia de septos, abultamientos, etc. Con la introducción de la óptica con luz polarizada es posible observar la estructura de la ZP y relacionarla con la probabilidad de formación de blastocistos, implantación y gestación.
Espacio perivitelino aumentado. Este dismorfismo es fácil de observar al microscopio invertido, es característico pues parece que el citoplasma “flota” en el interior de la ZP. Esta característica parece estar asociada a una sobre maduración del ovocito. Es complicado a veces, realizar la ICSI, ya que es difícil que el citoplasma no se desplace al intentar inyectarlo. Se relaciona con una baja tasa de fecundación.
Alteraciones del primer corpúsculo polar: fragmentación y tamaño. El 1er CP se expulsa una vez completada la Metafase II, permitiendo que el ovocito sea fecundado. Este CP se va fragmentando conforme más tiempo pase antes de ser fecundado el óvulo, la implicación que esto pueda tener en los procesos posteriores no parece estar claro, dadas las visiones contradictorias en la bibliografía. Otra característica es el tamaño que varía de pequeño a grande. Siendo la recomendación no inyectar aquellos ovocitos con CP >30 µm ya que puede tratarse de ovocitos alterados cromosómicamente (aneuploides)

Por lo tanto, podemos definir como un ovocito “ideal”, desde el punto de vista morfológico, aquel que presenta:

1er Corpúsculo polar intacto
Espacio perivitelino pequeño
Zona pelúcida homogénea y translúcida con Ø ~ 17 µm

A pesar de estas características que han de reflejarse en el informe, actualmente no se incluye el ovocito como parámetro importante en la categorización del embrión debido a la falta de consenso sobre cuál de estos parámetros es el ideal para seleccionar el ovocito adecuado.

Si tienes alguna duda o curiosidad, escríbeme a victoriainvitro@gmail.com.

Te leo con atención

Victoria

Algunos aspectos sobre la Maternidad Compartida

En este mes de junio en el que estamos celebrando el mes de la Infertilidad o el Cuidado de la Fertilidad, también tienen lugar otra serie de celebraciones, entre las que destaca el Orgullo LGBT+.

El pasado día 28, #DíadelOrgulloGay, fue la fecha oficial para reivindicar la igualdad de derechos ante la ley, la no discriminación y la dignidad de las personas LGBT Uno de esos derechos es el de poder tener hijos, derecho que en muchos países del mundo está totalmente prohibido.

Por lo tanto, para despedir este mes, tratar algunos aspectos sobre el Método ROPA (Recepción de Ovocitos de la Pareja) que permite a las parejas de mujeres lesbianas compartir la maternidad, me parece muy adecuado. En España desde el 3 de julio de 2005, es legal el matrimonio entre personas del mismo sexo y eso incluye su derecho a la adopción conjunta, herencia y pensión. Por razones obvias, las parejas homosexuales para poder tener un hijo propio han de recurrir a las técnicas de reproducción asistida (TRAs). En el caso concreto de las parejas de lesbianas, las opciones que se pueden plantear son varias, como se enumeran a continuación, en función de su edad, estado de salud, deseos reproductivos, etc.:

La inseminación artificial (IA) con semen de donante.
Realización de una fecundación in vitro, donde una de las cónyuges aporta los óvulos, y se emplea semen de donante.
Realización de FIV con óvulos y semen donados.
Método ROPA.
Adopción de embriones de las parejas de FIV que han donado.

De todas estas opciones, el Método ROPA (Recepción de Óvulos de la Pareja) o Maternidad Compartida, como se conoce en España, o la FIV recíproca, en otros países, presenta una serie de características a destacar:

Lo atractivo de este método es que las dos mujeres están implicadas en el nacimiento de su bebé, por un lado, una dona los óvulos y los embriones son transferidos al útero de su pareja. Es la gran diferencia respecto a la IA (IA-D) o FIV de donante (FIV-D), donde sólo participa una de ellas.
Aunque es decisión de la pareja sobre quién dona los óvulos y quién lleva adelante la gestación, los clínicos tras el estudio minucioso de la historia clínica de la pareja y valorar la probabilidad de éxito del programa, darán su opinión. Partiendo de la base que no existe ninguna patología que comprometa el proceso, la más joven (preferiblemente <35 años) es la que dona los óvulos, dado que la edad es un factor limitante y está en razón inversa a la calidad de los óvulos. Por otro lado, la futura gestante (preferentemente <42 años) hará un tratamiento a fin de preparar el útero para la recepción de los embriones.
Antes de comenzar el tratamiento es necesario realizar una serie de analíticas y exploraciones a la pareja.

Pruebas comunes

Ambas han de tener buena salud general.
Analítica general
Serología,
Perfil hormonal
Ecografía ginecológica

Madre genética (dona los óvulos)

Valoración de la Reserva ovárica
Estudio genético
Edad <35 años (preferiblemente)

Madre gestacional (lleva la gestación)

Ausencia de malformaciones uterinas o patologías.
Pruebas adicionales:
- Histeroscopia
- Biopsia endometrial
Edad <42 años (preferiblemente)

Tras la estimulación ovárica y obtención de los ovocitos, los óvulos son fecundados con semen de donante mediante FIV; los embriones serán cultivados y seleccionado 1-2 embriones para transferencia y el resto de buena calidad serán vitrificados, como en un ciclo de FIV convencional.
La transferencia se realiza en el útero de su pareja, previa preparación endometrial, que será la que llevará la gestación adelante.

Los riesgos son los mismos que para la FIV convencional, con la particularidad que se requiere que ambas mujeres se sometan a tratamientos médicos.
La criopreservación permite varias formas de abordar el método ROPA:
1. Vitrificar los embriones de calidad sobrantes del ciclo realizado
2. Realizar ciclo no sincronizado, vitrificación de todos los embriones y transferencia diferida (con posterioridad)
3. Técnicamente posible pero no aceptado, la transferencia simultánea a ambas mujeres.
4. Tras un ciclo fallido o con éxito, un cambio en la mujer que realice la transferencia embrionaria.
5. Otra estrategia es la vitrificación de óvulos
La tasa de éxito de gestación, según algunas centros, es una de las más altas en las TRAs, hay una horquilla entre el 60-70% o más. Sin embargo, el Registro de la SEF (2019) la tasa de gestación por transferencia en pacientes de FIV en el mismo rango de edad (<35 años) es de un 42,5% con una tasa de recién nacido por transferencia es de un 34.6% extrapolable a Método Ropa, (ya que no hay un registro específico). Los resultados van a estar directamente relacionados con la edad, <35 años, la que dona los óvulos, con una buena reserva ovárica y calidad ovocitaria.
Existen una serie de aspectos a tratar como problemas legales y emocionales considerables, por lo cual es muy recomendable que las parejas reciban asesoramiento legal y emocional apropiado de antemano.

El Método ROPA, al realizarse en nuestro país, lo ha convertido en uno de los destinos más solicitados para realizar este método, dada la alta calidad de sus profesionales, muy buenos resultados y la legislación tan avanzada en este campo. La seguridad social atiende casos de lesbianas y mujer sola en determinadas comunidades autónomas, como por ejemplo Valencia. Si bien, estos programas se llevan a cabo principalmente en clínicas privadas, y es necesario estar legalmente casadas. Al estar casadas, ambas mujeres son reconocidas como progenitoras de su hijo, nacido gracias a Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs). Atención: No basta firmar el consentimiento informado conjuntamente. Hay que cumplir el trámite de Ley del registro civil (art. 7.3 en su redacción dada por la ley 19/2015, de 13 de julio)

Dado que existe ciertas dudas frecuentes sobre este método intentaré aclararlas en los siguientes puntos:

Para recurrir a las TRAs, la pareja de mujeres ha de estar casada, en caso de no estarlo, sólo pueden acudir a las TRAs como mujeres solas. No puede haber donación de óvulos entre la pareja no casadas.
Dado que en todos los casos es necesaria la intervención de semen de donante, éste se selecciona en función de las características de la pareja. Principalmente, el semen se escoge en función de la mujer que va a gestar el embarazo debido a que su pareja ya aporta su material genético en la donación de óvulos que realiza.
Si el proyecto reproductivo de la pareja es tener más hijos, no está de más consultar con el banco de semen certificado la posibilidad de “reservar” una muestra de semen del donante que ha utilizado en su ciclo anterior, siempre y cuando esté disponible, ya que la ley de Reproducción Asistida en España limita a 6 el número máximo de hijos nacidos por donante. De esta manera los hijos serían hermanos de padre, caso de inseminarse de nuevo la mujer o ambas mujeres.
Respecto al futuro de los embriones crioconservados sobrantes pueden ser transferidos a la pareja que no se los transfirió previamente, ya que la ley de RA así lo contempla.
Desde el punto de vista legal, al no tratarse de una donación de gametos de forma anónima y gratuita como exige la Ley 14/2006 de Reproducción Asistida (RA) fue modificada para contemplar esta situación. Esto permite reconocer a las dos mujeres como progenitoras del bebé, permitiendo que en el matrimonio de lesbianas la donación de gametos no sea anónima. Todos estos cambios han llevado a modificar los consentimientos informados que hay que leer, entender y firmar antes de iniciar el proceso

En resumen:

El Método ROPA tiene un desarrollo constante y va en aumento.
Los aspectos clínicos no tienen mayor complicación que otra TRA más.
Los aspectos legales tienen mayor repercusión ya que el método ROPA, aunque carece de un reconocimiento explícito en la ley de reproducción española, su práctica se debe entender dentro de los márgenes que permite la libertad reproductiva, de acuerdo con la definición de esta última contenida en la Ley orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la IVE (Documento SEF-Método ROPA, 2020).
Los aspectos emocionales son importantes por lo que el apoyo psicológico especializado debe estar disponible.

Si tienes alguna duda escríbeme.

Te léo con atención

Victoria

El Registro Nacional de Actividad en Reproducción Humana Asistida-Registro SEF

Avanzando en este mes de junio, mes de la Fertilidad, he buscado un enfoque diferente para este apartado de Firmas Invitadas. Creo que es de gran interés para los pacientes que recurren a las Técnicas de Reproducción Asistida, conocer la existencia de un registro de la actividad de los diferentes centros que se dedican a ellas, donde poder consultar qué centros hay en su zona, qué servicios ofrecen y qué resultados tienen. Este registro es llevado a cabo por la Sociedad Española de Fertilidad (SEF). Nadie mejor que el Dr. Fernando Prados, gran profesional, trabajador incansable y, para los que lo conocemos, una mente inquieta que hace siempre mil preguntas en los Congresos y Reuniones donde se encuentre.

Para quien no lo conozca, os hago una brevísima introducción: es Doctor en Biología Molecular por la Universidad Autónoma de Madrid. Certificado por ESHRE y ASEBIR como Embriólogo Clínico Senior. Coordinador saliente del Comité de Coordinación del Registro SEF. Actualmente, Director del laboratorio de Fecundación in vitro del Centro de Ginecología y Fertilidad Oyala (Guinea Ecuatorial)

A continuación conozcamos en qué consiste el Registro-SEF

¿Cómo se desarrolló el Registro SEF?

La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) decidió poner en marcha un registro de la actividad clínica en reproducción humana que se desarrollaba en España. El primer “Registro SEF” fue el correspondiente a la actividad en 1993. Aquel año participaron 8 centros y se recogieron los datos de 3.439 tratamientos. El último registro publicado es el de 2019 y recoge la actividad de 311 centros que aportaron 148.165 tratamientos de fecundación in vitro y 32.548 de inseminación artificial.

El Registro SEF del año 2008 marcó un hito ya que se comenzaron a hacer públicos los tratamientos y resultados de cada centro participante. Esto permite el acceso de los pacientes a datos fiables sobre la calidad de los centros. En la web de la SEF se puede acceder a estos datos mediante un mapa interactivo que permite la búsqueda de clínicas por provincias.

En el año 2015, el Ministerio de Sanidad publicó un decreto por el que permitía que una institución externa a dicho ministerio fuera la encargada de llevar a cabo un registro nacional de actividad en reproducción humana asistida. Naturalmente, la institución elegida ese año fue la SEF al tener ya en marcha ese tipo de registro a nivel nacional y contar ya con 5 años de colaboración estrecha con el Ministerio de Sanidad. El Registro SEF se convirtió ese año en el “Registro Nacional de Actividad en Reproducción Humana Asistida”. Eso supuso de hecho que la participación de las clínicas en el Registro SEF fuera obligatoria en lugar de voluntaria. Los datos recogidos desde ese año (correspondientes a la actividad del año 2014) suponen prácticamente el 100% de los tratamientos realizados en nuestro país. Desde entonces, los datos recogidos en el Registro SEF tienen un gran valor estadístico ya que muestran con precisión todo lo que se realiza en este sector sanitario y cómo evoluciona en el tiempo.

En la página web de la SEF se puede acceder a todos los informes anuales del registro. Un ejemplo de la información aportada por el Registro-SEF es la siguiente gráfica.

En esta gráfica se puede observar la evolución desde 2008 hasta 2019 de la tasa de parto múltiple recogida en el Registro SEF. Se muestran datos de ciclos realizados con ovocitos de donante y con ovocitos propios. Como comparación se muestran los datos generales europeos con ovocitos propios (“ESHRE Ovocitos Propios”) Uno de los logros en cuanto a calidad de los tratamientos en los últimos años ha sido la disminución en la tasa de gestaciones y partos múltiples.
(*Imagen y texto cedidos por Fernando Prados*)

¿Los datos recogidos son fiables?

El Registro SEF recoge cada año los datos de los ciclos realizados en cada uno de los centros de reproducción españoles. Un grupo de trabajo de la SEF se encarga de coordinar la recogida y guiar a los centros en esta tarea. Los datos recogidos son validados mediante monitorización externa de un 10% de los centros participantes tras un sorteo. Esta monitorización garantiza la fiabilidad de la información entregada por los centros.

¿Sirve esta información a los pacientes?

La gran importancia del Registro SEF consiste en que supone un mecanismo para garantizar la calidad de la reproducción asistida en nuestro país. Los tratamientos llevados a cabo en cada uno de los centros autorizados se trasladan a las autoridades y una parte de ellos se muestra públicamente para que se puedan comparar con los realizados en otros centros. Esta exposición pública de la actividad de las clínicas de reproducción asistida protege a los pacientes y mantiene una exigencia de calidad y seguridad en este sector sanitario.

¿En qué consiste el Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA)?

Desde 2020 los centros españoles deben registrar su actividad en cuanto a donación de gametos o de embriones. El registro nacional de donantes se encuentra en la plataforma del Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA) que también incluye un Registro de Centros y Servicios de Reproducción Humana Asistida. Todos los donantes de semen y las donantes de ovocitos han de estar registrados con un código que permite la trazabilidad de las donaciones en todo el territorio nacional y que sirve para garantizar la calidad de dichas donaciones, así como velar por el cumplimiento de la ley en cuanto a temas tan sensibles como la limitación de hijos por cada donante.

La plataforma SIRHA albergará en un futuro próximo el Registro Nacional de Actividad, con lo que el registro SEF podría dejar de cumplir esa función. Este nuevo registro nacional incluirá una sección dedicada a biovigilancia de los efectos adversos que puedan producirse durante la aplicación de técnicas de reproducción asistida. Dichos efectos adversos pueden incluir la transmisión de enfermedades o las equivocaciones en el gameto utilizado durante el tratamiento. Obviamente, la identificación de estos accidentes tiene gran relevancia en cuanto al manejo de riesgos en un sector tan sensible como es la reproducción humana asistida.

Todo mi agradecimiento al Dr. Fernando Prado un excelente compañero de profesión y admirado amigo, por su colaboración y habernos dado su visión sobre el Registro SEF, que espero sea de utilidad para todos aquellos que no lo conocían.

Si tenéis alguna pregunta, no dudéis en escribirme a victoriainvitro@gmail.com

Os leo con atención.

Victoria.

Oligoastenoteratozoospermia…¿Qué?

Dentro del estudio de la infertilidad, te habrán pedido un seminograma. Como ya hemos hablado en otra entrada de blog, el seminograma es un estudio de determinados parámetros del semen, que han de estar dentro de unos valores límite de decisión, dados por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2021). Quizás, al recoger los resultados de tu análisis y leer las observaciones te hayas quedado perplejo. ¿Qué significa Oligoastenoteratozoospermia?

Cuando en un seminograma los valores referidos a los parámetros de número de espermatozoides por ml o eyaculado (concentración), movilidad progresiva de los espermatozoides y el porcentaje de formas normales, son inferiores a los límites de referencia se define como una oligoastenoteratozoospermia (OTA). Si bien, en la sexta edición del manual (OMS, 2021) intencionadamente los términos, oligozoospermia, teratozoospermia, etc. no se nombran, en la práctica clínica se siguen empleando como en la 5ª edición (OMS, 2010) De manera que el examen del semen no tiene como fin definir a un hombre como fértil o infértil, sino más bien, decidir los próximos pasos en términos de evaluación y tratamiento adicionales.

Una vez que las características de la muestra indican una OTA, será necesario realizar una serie de pruebas complementarias, y no entiendas muy bien el por qué. Es muy importante, así lo recoge la Academia Europea de Andrología (AEA), realizar una serie de estudios y tratamientos, tanto médicos como quirúrgicos, si fuesen necesarios. No basta con saber que hay espermatozoides y realizar una ICSI, sino que hay que realizar una serie de procesos que de forma muy breve expongo a continuación.

Las recomendaciones dadas por la AEA, están divididas en cuatro grupos en función de su evidencia científica. Para no extenderme, he seleccionados aquellos procedimientos que tienen una muy alta, alta, baja y muy baja evidencia científica.

Muy Alta

Realización de dos análisis de semen, con 3 meses de diferencia entre ellos, según las directrices de la Organización Mundial de la Salud, para definir una oligoastenoteratozoospermia.

Una evaluación endocrina, FSH, LH y Testosterona. En caso de sospecha de un hipogonadismo hipogonadotropo, añadir la determinación de prolactina (PRL).

La terapía con Andrógenos está contraindicada.

Las Técnicas de Reproducción Asistida, en caso de que no haya otras opciones de tratamiento eficientes o disponibles.

Alta

Análisis genéticos:
- Cariotipo de hombres infértiles con una concentración de espermatozoides ≤5 x 10⁶/ml, para evaluar el riesgo de un cariotipo desequilibrado en los embriones generados.
- Microdeleciones del cromosoma Yq en hombres infértiles con una concentración de espermatozoides ≤5 x 10⁶/ml, que podrían heredar los varones de la descendencia.
- Evaluación del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) en caso de sospecha de obstrucción congénita incompleta del tracto genital

Baja

Una ecografía escrotal como parte de la investigación de rutina.

Pruebas de integridad del ADN espermático (Ensayo de estructura de cromatina espermática (SCSA); ensayo COMET alcalino; TUNEL). Es necesario seleccionar muy bien los pacientes.

Actuación ante el Varicocele:
- En pacientes jóvenes con varicocele palpable con deterioro progresivo de la función testicular. Indicación de corrección: Varicocelectomía
- En pacientes con varicocele subclínico: No varicocelectomía, supervisión

Muy baja

Cambio de estilo de vida. Si bien no va a solucionar el problema en muchos casos, los pacientes OTA al menos tendrán una vida más saludable. Es necesario seguir las siguientes pautas:

Eliminar el tabaco
No consumir bebidas alcohólicas
Perder peso
No se recomienda dejar de hacer ejercicio
No se recomienda cambiar ropa interior o de trabajo para bajar la temperatura escrotal.
Empleo de antioxidantes para hombres infértiles puede, según los últimos estudios, mejorar la integridad del ADN y un aumento de recién nacido vivo. Los estudios basados en la evidencia indican que los antioxidantes de primera línea incluyen: vitamina C, vitamina E, carnitinas y CoQ10. La eficacia de otros antioxidantes aún no está respaldada por un número suficiente de estudios.

En determinados casos de OTA, un estilo de vida saludable y la toma de antioxidantes hacen que mejore la calidad seminal yobtener un resultado positivo.

Espero que con esta visión global puedas tener una idea de cómo se aborda y por qué el estudio de la OTA. Como hemos visto, el origen de la OTA es muy complejo (genético, endocrino, patológico, estilo de vida, etc) sólo en un 10-20% se encuentra su origen, pero hay una parte de la cual se desconoce su origen (OTA idiopática) o no tiene tratamiento. Conseguir un embarazo de forma espontánea es difícil, y mucho más, en el caso de una OTA severa (parámetros de concentración, movilidad y morfología muy alterados) donde la ICSI es el único recurso.

Por lo tanto, acudir al especialista es fundamental, un tratamiento de la posible causa y/o un tratamiento empírico (estilo de vida, antioxidantes) pueden dar resultado positivo. Y en su defecto, las TRA son una herramienta muy útil cuando no hay otras alternativas.

Si tienes alguna duda, escríbeme. Te leo con atención

Victoria

¡Bienvenido, Junio! Mes del Cuidado de la Fertilidad

¡Bienvenido Junio!

¿Sabías que junio es el Mes Internacional del Cuidado de la Fertilidad? La Asociación Americana de Fertilidad (AFA) con objeto de dar visibilidad, información accesible y toma de conciencia de la importancia de la capacidad de procrear y cuál es la forma de cuidar de ella.

Las estadísticas internacionales nos alertan sobre el aumento de la infertilidad en los últimos años, con cifras que varían entre el 15% y el 20% respecto a la población general. Hay una distribución de las causas que son de origen masculino: 30%; femenino: 30%, ambos miembros de la pareja: 30%, y un 10% de causa desconocida.

Sin ir más lejos, en nuestro país, la tasa de natalidad es la segunda más baja de Europa con una tasa de fecundidad de 1,18 hijos por mujer (2020).

Las causas pueden ser múltiples factores, destacando:

Postergación de la maternidad
Mayores índices de infertilidad masculina
Un preocupante aumento de las enfermedades de transmisión sexual.

Sin tener en cuenta las condiciones social-económicas tan preocupantes que estamos viviendo.

En un gran número de casos podrían ver solucionado su deseo reproductivo si accedieran, o tuviesen acceso, a los tratamientos de fertilidad en centros públicos y privados. Sin embargo, las personas con problemas de fertilidad se enfrentan a una serie de cuestiones que son globales: ¿Cómo es la percepción de la infertilidad en todo el mundo, en su mundo? ¿Qué pasa con aquellos que no pueden acceder a los tratamientos? ¿Cómo afecta la diferencia cultural, religiosa, orientación sexual, estatus económico respecto a la infertilidad?

Considero que las campañas de concienciación no se deberían restringir sólo a la mujer, centrando únicamente la atención sobre su proyecto reproductivo, sino también debería incluir al varón, ya que se trata de un proyecto de los dos, cuando sea el caso. Ambos han de estar perfectamente informados sobre la importancia de la prevención y que la esterilidad/ infertilidad se ha de abordar de manera multidisciplinar, ya que abarca otras áreas que van a influir de manera directa sobre la fertilidad como son el estado mental, emocional, físico y social.

La sociedad ha de tener presente la importancia de que sus miembros cuiden la fertilidad y para ello es necesario informar a la población y seguir unas pautas saludables, como las recomendadas por diversas sociedades científicas del área:

Conocer el ciclo menstrual en todas sus facetas, biológica, emocional, nutricional, etc.
Vacunar contra la rubeola a las mujeres mayores de 15 años, si no lo están.
Realizar controles ginecológicos anuales desde la adolescencia o el inicio de las relaciones sexuales.
Usar anticonceptivos de barrera como el preservativo para evitar enfermedades de transmisión sexual
Tener presente que la edad es un factor limitante, 35 años en mujeres y 45años en varones.
Considerar el riesgo asociado a un embarazo tardío. No posponer demasiado el tener un hijo. Quizás sea necesario reevaluar la escala de valores personales.
Comer de forma equilibrada y realizar actividad física moderada. Controlar el peso.
Realizar consultas médicas a tiempo frente a diversos signos de alerta.
En el caso de pacientes oncológicos preservar tejido gonadal y/o gametos (tanto óvulos como espermatozoides), antes de someterse a tratamientos de quimio o radio terapia.

Sin embargo, cuando no es posible conseguir un embarazo en un ciclo natural, la medicina reproductiva ofrece una alternativa real. Es indudable que en relativamente pocos años el avance en la medicina reproductiva ha sido impresionante, algunos de sus logros son:

Métodos diagnósticos de última generación. Tratamientos efectivos y personalizados.
La fertilidad tiene un abordaje multidisciplinar, áreas como la inmunología, hematología, endocrinología, microbiología y nutrición están estrechamente interrelacionadas. La psicología es un pilar fundamental para la comprensión y apoyo a los pacientes en la realización de su proyecto reproductivo.
Los avances tecnológicos, la mejora de los equipos han permitido conseguir gestaciones de varones subfértiles (ICSI); la mejora de la selección de los embriones, Time-lapse. Ahora la Inteligencia Artificial (IA) parece ser una excelente herramienta de trabajo.
El desarrollo de la Genética Reproductiva ha avanzado muchísimo en un relativo corto tiempo, permitiendo diversas pruebas como test de compatibilidad genética, Diagnóstico genético de aneuploidías (PGT-A), enfermedades monogénicas (PGT-M), anormalidades cromosómicas estructurales (PGT-SR); y el test no invasivo, permitirá seleccionar los embriones euploídes sin correr el riesgo de dañarlos.
La Criobiología es un aparte importante del laboratorio para la preservación de ovocitos, espermatozoides y embriones. Especialmente en la preservación de la fertilidad en pacientes oncológicos.

Se han realizado muchos avances y las investigaciones siguen adelante con el objetivo de conseguir, no ya sólo una gestación, sino el nacimiento de un recién nacido vivo sano.

En este recién iniciado Mes del Cuidado de la Fertilidad, el objetivo es resaltar la importancia de cuidar la fertilidad, ser conscientes de los problemas de puedan aparecer y la necesidad de saber identificar el momento adecuado para consultar a un especialista. Como siempre, os aconsejo poneros en manos de buenos profesionales, ellos son los que os podrán informar, estudiar vuestro caso y buscar, junto a vosotros, las mejores opciones.

Si tienes dudas y quieres que hablemos sobre ello, no dejes de escribirme a victoriainvitro@gmil.com.

Te leo con atención.

Victoria

27 de mayo, Día del Celiaco en España

Celiaquía e Infertilidad

Hoy, 27 de mayo, se celebra el día del celiaco en España, para visibilizar la enfermedad y normalizar su situación. Parece mentira que a pesar de toda la información y campañas de divulgación realizada el término “Celíaco” lo desconoce gran parte de la población. Por desgracia, muchos piensas que es una “moda” pero ¿sabes que existe una relación entre la enfermedad celiaca y la infertilidad?

¿Qué es la Enfermedad Celiaca?

La Enfermedad Celiaca (EC) es una patología multisistémica con base autoinmune provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles, y se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos de EC, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía (definición actualizada por la ESPGHAN, Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición en 2012)

Cuando una persona con EC ingiere gluten (trigo (gliadina); centeno (secalinas); cebada (hordeina) y triticale (híbrido de trigo y centeno), el sistema inmunitario reacciona atacando la propia mucosa del intestino (reacción autoinmune) destruyendo las vellosidades intestinales encargadas de absorber los nutrientes necesarios para mantenernos sanos. El hecho de tener una enfermedad autoinmune, por ejemplo, la enfermedad de la tiroides o la diabetes tipo 1, hace a la persona que la padece más propensa a desarrollar otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad celíaca.

Por otro lado, la enfermedad celíaca tiene una base genética, por lo que es más común en personas con antecedentes familiares de EC. Esto significa que, si hay un pariente consanguíneo con enfermedad celíaca, también tiene un mayor riesgo de desarrollarla. Esta condición autoinmune ocurre en hasta un 5-10% de los familiares de personas diagnosticadas con enfermedad celíaca.

La prevalencia de EC es diferente y depende de la región geográfica, pero se estima que en la población general es aproximadamente el 1%. Dentro de ese 1% de población, el 60-70% son mujeres en edad fértil.

La EC se puede presentar en cualquier época de la vida, teniendo una relación mujer/hombre de 2:1

¿Cuál es la sintomatología?

El cuadro clínico es muy variado, aquí sólo hacemos un breve apunte:

Problemas gastrointestinales más comunes:

Diarrea
Hinchazón y dolor de estómago
Dolor de cabeza
Fatiga

Sin sintomatología gástrica, solo una manifestación de una enfermedad, como:

Osteoporosis
Trastornos neurológicos
Problemas dermatológicos
Anemia
Infertilidad

¿Cómo se diagnostica la EC?

Además, de la sintomatología, mediante las siguientes pruebas diagnósticas por orden de estudio:

Marcadores serológicos: Son los anticuerpos específicos que se determinan en una muestra de sangre del paciente. Éstos son: Anticuerpos antitransglutaminasa IgA e IgG (ATG); Anticuerpos antiendomisio IgA e IgG (EMA); Anticuerpos antipéptido deaminado de gliadina IgA e IgG (AntiDGP)

Análisis histológico de muestras de biopsias de intestino delgado.

Marcadores genéticos: pruebas genéticas para alelos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8. Alrededor del 95 % de las personas con enfermedad celíaca tienen el gen HLA-DQ2 y la mayoría del 5 % restante tiene el gen HLA-DQ8. Las pruebas genéticas pueden determinar si tiene uno o ambos genes.

IMPORTANTE

Un resultado positivo de estas pruebas no es una confirmación de EC
Tener el gen significa que está en riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca, pero no significa que definitivamente tenga la enfermedad. Una prueba genética positiva debe ser seguida con un análisis de sangre de la enfermedad celíaca para determinar si tiene la enfermedad celíaca.
Un resultado negativo excluye el riesgo de esta condición.

La evaluación clínica del paciente y las pruebas complementarias se deben antes de empezar el tratamiento de la dieta sin gluten, si no, pueden aparecer falsos negativos.

Dada la complejidad de manifestaciones de la EC, que obviamente se escapan de las pretensiones de esta entrada, a modo de idea global en la Figura 1 se puede apreciar dicha complejidad en lo que se llama el Iceberg de la Celiaco, ya que se calcula que más del 80% de la población afecta no está diagnosticada.

Fig.1. Iceberg de la Enfermedad Celiaca, adaptada del esqeuema de Martos López et al., 2018

Tratamiento de la EC

La buena noticia es que la EC es una enfermedad completamente curable, a pesar que afecta a múltiples órganos y sistemas, se ha demostrado que el tratamiento más eficaz para evitar este tipo de problemas tanto en hombres como en mujeres es llevar a cabo una dieta libre de gluten estricta de por vida

IMPORTANTE

Excluir el gluten de la dieta por parte de las mujeres sin diagnóstico de EC podría traer resultados adversos, debido al riesgo de desnutrición si la dieta es desequilibrada.

El paciente recién diagnosticado debe comprender que esta dieta consiste en el consumo de alimentos lo menos procesados posibles, que en su origen no contengan gluten y que no se contaminen accidentalmente. Para ello, sería muy recomendable la supervisión de un profesional en nutrición.

Relación de la EC y la infertilidad

Dentro de los muchos aspectos a considerar en la enfermedad celiaca (EC), la asociación entre EC y la infertilidad se viene considerando desde hace muchos años. Sin embargo, a fecha de hoy, no hay estudios con una gran cantidad de casos, mismos criterios de estudio, etc., que permitan obtener datos concluyentes.

Si bien se ha observado la relación entre las mujeres con EC no diagnosticada y la infertilidad, apreciándose:

Alteraciones del ciclo menstrual, la menarquía es tardía y la menopausia temprana.
Dentro de las pacientes infértiles el número de mujeres EC no diagnosticada es 3,5 veces superior.
En casos de “infertilidad inexplicada”, entendiendo como aquellos casos que tras un estudio de diagnóstico completo no se encuentra ninguna causa para que la mujer no pueda concebir, se ha observado que existe un riesgo de mujeres con EC no diagnosticada, 6 veces mayor que mujeres sanas.

Un trabajo reciente, considerando que la hormona AMH es utilizada en la valoración de la reserva ovárica en mujeres en edad fértil, y que una disminución de sus niveles se relaciona con una baja reserva ovárica, ha demostrado que el nivel sérico de AMH y la reserva ovárica son menores en las pacientes celíacas. Por lo cual, proponen el uso de esta hormona como marcador bioquímico, en las mujeres en edad reproductiva, para evitar casos de infertilidad por celiaquía.

Una malnutrición o deficiencia en vitaminas u oligoelementos debido a la malabsorción en mujeres EC no diagnosticada, afecta la fertilidad. Por ejemplo, la falta de hierro produce anemia; niveles bajos de zinc retrasan el quedar embaraza; la falta de selenio se relaciona con la subfertilidad o la deficiencia en ácido fólico provoca anovulación o acorta el ciclo menstrual.
En el embarazo de mujeres EC no diagnosticada, las tasas de aborto son más elevadas; retraso de crecimiento intrauterino; así como la tasa de partos pretérmino; recién nacidos de bajo peso.
En los hombres con EC no tratada existe una mayor incidencia de anomalías en el recuento de esperma como causa de infertilidad.

Ante lo expuesto, muchos autores consideran que los pacientes con problemas de fertilidad podrían considerarse de riesgo para esta enfermedad, por lo que recomiendan hacer un cribado de la EC en los programas de tratamiento para la fertilidad. Si bien, hay autores que consideran que la EC no es más común en pacientes infértiles que en la población general, por lo que la realización sistemática de la prueba de EC creen que tendría bajo rendimiento.

Se observa que las mujeres diagnosticadas con EC y tratadas por dieta libre de gluten, tienen resultados positivos en el embarazo, incluidos mejores resultados tras las técnicas de reproducción asistida.

Por último, una ayuda clave al cambiar los hábitos de alimentación es la Asociación de Celiacos de tu CCAA, donde obtendrás toda a información y apoyo sobre esta enfermedad.

Victoria

#DiadelCeliaco. #DiadelaCeliaquia.

Fragmentación embrionaria

Seguramente, si tienes curiosidad por leer esta entrada, como paciente, se debe a que, en algún momento del desarrollo de tus embriones, te han comentado que presentaban fragmentos. Y tú te has preguntado ¿Qué es un fragmento? ¿Cuánto influye esto en la calidad de mis embriones? ¿Impedirán la implantación? Te invito a que leas esta entrada, con la esperanza de aclarar todas tus dudas.

Empezaremos definiendo ¿Qué es un fragmento?

Cuando las células (blastómeros) que componen un embrión se dividen, se forman unos puentes citoplasmáticos entre ellas que al romperse dan lugar a los fragmentos. La fragmentación se define como la presencia de estructuras anucleadas (sin núcleo) de origen blastomérico, formadas por porciones de citoplasma extracelular delimitadas por una membrana celular Johanson et al. (2003)

La fragmentación es una característica común en los estadios tempranos de embriones humanos. Podemos encontrar que la fragmentación no afecte a ningún embrión, a algunos o a todos, demostrando que es un fenómeno embrión- y paciente- específico. Se considera un parámetro esencial para incluir en la evaluación de embriones en desarrollo, ya que los embriones con una fragmentación muy elevada y persistente tienen menos probabilidades de ser viables.

¿Por qué se produce la fragmentación?

La verdad, es que no existe un único factor, sino que se asocia con varios como, por ejemplo:

La edad materna avanzada
La mala calidad del óvulo y/o el espermatozoide
Las condiciones de cultivo inadecuadas
Ciclo celular anormal
Anomalías cromosómicas
El estrés oxidativo en embriones
Apoptosis (muerte celular)

¿Cómo influye en el desarrollo embrionario?

La presencia de fragmentación limita el desarrollo de los embriones por un lado de forma física, si son muy abundantes, impidiendo los planos de división celular, así como a la interrupción de las uniones comunicantes entre blastómeros, que interfiere con las interacciones célula-célula necesarias para la división y la compactación.

Por otro lado, la pérdida de material citoplasmático, orgánulos importantes como las mitocondrias; proteínas reguladoras y ARNm, que intervienen de forma crucial en la división celular.

¿En qué consiste la valoración de la fragmentación embrionaria?

La valoración de este parámetro se realiza tanto en día 2 (D+2) como en día 3 (D+3)

En primer lugar, es importante considerar el tamaño que permite distinguir entre un fragmento grande anucleado de una célula pequeña (nucleada). El fragmento grande puede comprometer tanto la formación del blastocisto como la tasa de implantación. Johanson et al. (2003) demostraron que las porciones de citoplasma que tenían un diámetro menor de 45 µm en D+2 y menor de 40 µm de diámetro en D+3 no contenían ADN, sugiriendo que este puede ser el límite estandarizado para definir como fragmentos a aquellos que se encuentran por debajo de estos tamaños.

Una vez diferenciado el tamaño, lo siguiente es valorar su distribución. Esta distribución puede ser dispersa o localizada. Los fragmentos distribuidos por todo el volumen del embrión, distribución dispersa, suele estar asociado a un número mayor de anomalías cromosómicas que si la distribución está localizada en un área del volumen embrionario.

El grado de fragmentación se expresa con mayor frecuencia como porcentaje del volumen citoplasmático total. Se hace necesario valorar la fragmentación realizando al menos tres observaciones del mismo embrión en diferentes planos focales. Hay que tener la visión tridimensional del embrión y del volumen que ocupa la fragmentación, no se puede valorar en un sólo plano. Gracias a mi querido compañero de profesión y amigo, Dr. Fernando Prados que tantos esfuerzos hizo para que tuviésemos esa visión espacial.

Dependiendo de cada sistema de valoración, podemos ver esquemas sencillos como el de ESHRE donde el grado relativo de fragmentación se define como leve (<10 %) moderado (10 % a 25 %) y grave (>25 %). O algo más definido como el que seguimos en los criterios ASEBIR, donde se distinguen cuatro grupos y una recomendación:

≤ 10%
>10 – 25%
>25 – 35%
>35%
50% Recomendación: estos embriones no deberían ser ni transferidos ni congelados, debido a su tasa de implantación prácticamente nula.

¿Qué aporta el Time-lapse respecto a la valoración de la fragmentación?

Actualmente, con el uso de la tecnología time-lapse (TL) se han observado fenómenos como la reabsorción de fragmentos, que podrían afectar directamente la puntuación embrionaria. Este hecho, lo he vivido en primera persona, donde en no pocas ocasiones, ya fuera el mismo embriólogo o fueran dos embriólogos diferentes los que valoraban en días distintos los embriones, no había concordancia entre los porcentajes de fragmentación, dando lugar a pensar en una disparidad de criterio. Como la llegada del TL, pudimos comprobar que no se trataba de criterios diferentes sino de un fenómeno desconocido, no visualizado hasta entonces, como es la reabsorción de fragmentos.

Se han documentado dos tipos claramente diferentes de fragmentación mediante análisis de TL en embriones humanos: fragmentación definitiva, caracterizada como fragmentos persistentes estables claramente separados de los blastómeros y pseudofragmentación, caracterizada por una aparición transitoria durante o poco tiempo después de la división celular, pero que no se detecta posteriormente durante el desarrollo embrionario.

¿Pueden implantar embriones fragmentados?

Un embrión con características óptimas, puede seguir siendo óptimo, aunque presente un 10% de fragmentación. Por otro lado, tener hasta un 25% de fragmentación no parece que comprometa la tasa de implantación del embrión.

En el caso de embriones con fragmentos de gran tamaño, la tasa de implantación y gestación se ve reducida deforma significativa que cuando se transfieren embriones con fragmentos de tamaño más pequeño. Por último, en el caso de embriones muy fragmentados no se produce la implantación.

En resumen: la fragmentación en embriones durante la FIV, dependiendo de su tamaño y distribución, así como de su porcentaje de volumen, puede comprometer el desarrollo embrionario a blastocisto, su implantación y tener consecuencias clínicas negativas

Queda un tema pendiente por desarrollar: ¿Mejora la tasa de implantación la extracción de fragmentos antes de la transferencia? Si tienes interés en que hable de ello dímelo y lo tratamos.

Si tienes alguna duda o curiosidad escríbeme a victotiainvitro@gmail.com

Te leo atentamente

DuoStim. Un protocolo de estimulación ovárica no convencional.

El descubrir ondas de crecimiento folicular, múltiples cohortes de folículos de 2-5 mm que se reclutan continuamente a lo largo del ciclo menstrual, ha permitido obtener ovocitos viables mediante protocolos de estimulación no convencional, en un mismo ciclo, no solo en fase folicular, sino también en la fase lútea. Este tipo de estimulación se conoció como protocolo Shanghai (Kurt et al., 2014) y hoy en día como doble estimulación o estimulación dual o DuoStim (Vaiarelli et al 2018)

Indicaciones

Este tipo de estimulación, está dirigido para un perfil de pacientes muy concreto:

Cuanto el tiempo es un factor limitante, como es el caso de pacientes de edad avanzada.
En los casos de baja reserva ovárica, o antecedente de respuesta con tres o menos folículos. Criterios de Bolonia o estratificación POSEIDON
Preservación de la Fertilidad de pacientes oncológicas.
Pacientes de mal pronóstico, que no acepten ovodonación, el poder acumular sus propios óvulos es una posible estrategia.

Proceso

En un ciclo ovulatorio natural, tal como se conocía en principio, las señales hormonales del cerebro permiten el desarrollo de una serie de folículos (onda), de los cuales solo un folículo, que contiene un óvulo, es seleccionado para la ovulación, mientras que el resto de folículos (cohorte) nunca alcanzan la madurez y entran en un proceso que ocasiona la muerte del ovocito que llevan dentro (atresia folicular)

Durante un ciclo de FIV, la estimulación hormonal externa sobre los ovarios permite rescatar algunos folículos, por lo tanto, se dispondrá de más óvulos maduros y la posibilidad de disponer de más embriones. Es lo que se conoce como ciclo de estimulación ovárica convencional.

Sin embargo, Baerwald, et al., (2003) demostraron que no había una única onda de folículos dispuestos a desarrollarse, sino que existían de 2-5 ondas de folículos a lo largo del ciclo menstrual.

Basándose en estos descubrimientos, DS permite una doble estimulación ovárica en un mismo ciclo, durante la fase folicular y durante la fase lútea. Entre la extracción de los óvulos conseguidos tras la estimulación folicular se dejan entre 1-5 días de descanso, depende de los diferentes autores, antes de comenzar la estimulación en fase lútea y proceder posteriormente a la punción ovárica.

En líneas generales, se emplean las gonadotrofinas (FSH, LH, HMG), se utilizan antagonistas de GnRH (que se dejan de administrar en los 4 días de descanso) y el desencadenante final con agonista de GnRH. No hay una estandarización del protocolo. Ver Imagen I

Esquema general donde se recogen los fármacos usados con mayor frecuencia. Tiempo que dura la estimulación en las diferentes fases, tiempo de descanso; denonante de ovulación y recogida de óvulos.

La respuesta ovárica a ambas estimulaciones permite obtener un número similar de ovocitos en cada punción folicular. Siendo el número de óvulos recuperados, óvulos maduros y embriones, superior al obtenido en estas mismas pacientes en un ciclo de estimulación convencional. Es de destacar que, durante la estimulación en fase lútea, la presencia del cuerpo lúteo y los niveles elevados de progesterona, no afectan al desarrollo folicular, número de ovocitos recuperados o tasas de fecundación.

Una clara ventaja que ofrece esta doble estimulación ovárica es la de poder iniciarse en cualquier momento del ciclo menstrual sin comprometer la calidad ovocitaria, ni los resultados gestacionales posteriores.

Dado que se ha alterado el ciclo y como consecuencia hay una asincronía entre la receptividad endometrial y el desarrollo embrionario, es necesario vitrificar los óvulos/embriones, según el caso, y posponer la transferencia a otro ciclo (transferencia diferida). Es importante recordar que la vitrificación, y posterior transferencia de embriones criopreservados tienen el mismo potencial de implantación que las transferencias de embriones frescos.

¿Cuál es el beneficio de emplear DuoStim?

Mediante este proceso la ventaja más sobresaliente es que reduce el tiempo para llegar a conseguir un número de óvulos aceptable, que de otra forma no se conseguiría sin tener que realizar varios ciclos para obtenerlos.

Es una alternativa para ofrecer desde el primer momento a paciente con mal pronóstico o edad avanzada.

Una valoración nada despreciable: la económica.

El realizar DS implica un incremento en el costo del proceso ya que tenemos que saber qué pasos conlleva:

1.- Doble estimulación ovárica. Mayor número de unidades de fármacos.

2.- Dos punciones foliculares para obtener los ovocitos.

3.- Aumento de la carga de trabajo para el equipo biomédico.

4.- Mayor probabilidad de cancelar la punción folicular en fase lútea.

4.- Vitrificación/Desvitrificación.

5.- Transferencia embrionaria.

Es por todo ello necesario resaltar el papel que los ginecólogos tienen a la hora de seleccionar los casos que se podrán beneficiar del protocolo DS.

Algunos puntos pendientes

1.- La maduración de los ovocitos para programar la punción, no acaba de estar claro.

2.- Es necesario dejar los ovocitos de menor tamaño sin extraer en el momento de realizar la primera punción, según algunos autores.

3.- El tiempo necesario de esperar entre la 1ª punción y la 2ª estimulación, varía según diversos autores. No hay acuerdo sobre cuál es el mejor día para comenzar la segunda estimulación. Entre 1-5 días parece que no se aprecia una diferencia significativa entre los días de estimulación y el número de óvulos obtenido.

4.- ¿Cuál es el fármaco ideal para desencadenar la ovulación? No existe un acuerdo unánime, hay autores que usan HCG tanto en la primera como en la segunda estimulación; sin embargo, la mayoría utiliza agonistas de la GnRH. Otras opciones como usar una dosis más alta de gonadotrofina en la segunda estimulación o un fármaco de actividad LH están en investigación.

Comentarios finales:

DS es una opción viable cuando es insuficiente la respuesta ovárica a las gonadotropinas en un ciclo de estimulación ovárica convencional (EOC).

En un corto periodo de tiempo (<30 días) se obtienen más ovocitos y por tanto embriones, de mayor calidad que en EOC

Otra ventaja, nada despreciable, es que se puede iniciar la DS en cualquier momento del ciclo menstrual.

No obstante, son necesarios más estudios sobre los diferentes tipos de pacientes a los que beneficiaría. Estandarizar los protocolos de estimulación y valorar el coste/beneficio de este protocolo no convencional.

Por último, según la guía de la ESHRE sobre estimulación ovárica recomienda que DS en pacientes baja respondedores, solo debería emplearse en el contexto de la investigación clínica. Y considerar DS únicamente en ciclos de preservación de la fertilidad urgente.

Ante cualquier duda no dejes de consultar con tu especialista sobre, si es tu caso, este tipo de estimulación es conveniente para tí; los resultados obtenidos en casos similares al tuyo y los factores a favor o de riesgo que tendréis que valorar.

Si quieres hacerme algún comentario o que aclarar algún detalle, no dudes en escribirme.

Victoria

Desarrollo embrionario: D+2

Me habéis sugerido que hablase del embrión en día 2 de desarrollo (D+2), vamos a destacar algunos aspectos sobresalientes.

Como sabéis, a partir de la fecundación y formación del zigoto (fusión de los núcleos de los gametos masculino y femenino) comienzan las primeras divisiones celulares del embrión. Para valorar el desarrollo embrionario temprano, es necesario realizar una valoración morfológica, y en caso de disponer de time -lapse, un análisis cinemático, en un intervalo de tiempo concreto, sobre las 44 ± 1 horas post inseminación.

Las características para seleccionar aquellos embriones con mejor pronóstico de implantación entre varios embriones disponibles, se basan, en una gran mayoría de centros, en los criterios morfológicos de clasificación, ASEBIR.

Parámetros incluidos en la clasificación

Número de células y ritmo de división.

En D+2 los embriones óptimos serán aquellos que presenten 4 células. Sin embargo, pueden aparecer otros números de células, por ejemplo, 5 células, que aporta mejor tasa de implantación que si el embrión presenta 2, 3 o 6 células; los embriones de 6 células tienden a dar mejores resultados que los de 3 células. Por lo tanto, los embriones que completan el 2º ciclo de división en D+2 tienen mayores tasas de implantación.

Mediante tecnología time-lapse, que permite observar el desarrollo continuo de los embriones, se observa que los embriones que se dividen más temprano en D+2 tienen más probabilidades de formar blastocistos de buena calidad.

Tamaño de los blastómeros

Este parámetro es importante, ya que indica cómo se está repartiendo el material citoplasmático en cada división celular. Cuando la diferencia de tamaño entre las células es <20% hablamos de patrón Estadio Específico (EE), pueden ser células iguales de tamaño, 4 células (división sincrónica), o embriones cuyas células están en división en estadios asincrónicos (3-, 5-, 6-, 7-, 9-células) donde deben tener tamaños desiguales, correspondientes a su ciclo celular.

Cuando la diferencia de tamaño es superior al 20% se trata de un patrón Estadio NO Específico, donde la relación de tamaños de las células es incompatible con su ciclo celular. Esta diferencia de tamaño se ha relacionado con un reparto desigual el material genético y mayor presencia de multinucleación. Así que si disponemos de una serie de embriones de una misma categoria, cuya única diferencia es el tamaño celular, los EE serán seleccionados a transferir antes que los No EE.

Grado de fragmentación.

La fragmentación, porción de las células rodeado de membrana y sin núcleo, con un tamaño inferior a 45µm de diámetro, que se origina tras la división de las células, afecta alrededor del 80% de los embriones humanos. Se interpreta como un proceso más en el desarrollo normal del embrión. Según el porcentaje de fragmentación, su volumen y distribución, se establecen cuatro grupos de calidad embrionaria:

≤ 10%.

> 10 – 25%.

> 25 – 35%.

> 35%.

Si la fragmentación es más del 50%, se recomienda que estos embriones no deberían ser ni transferidos ni congelados, debido a que su tasa de implantación es prácticamente nula.

Núcleo y grado de multinucleación

Lo ideal es que cada célula tenga un único núcleo (uninucleadas) y si tienen más (bi-/ multi/ micro-nucleadas), haya un impacto negativo. Pero dado que el significado clínico de la multinucleación sigue siendo un tema controvertido, se valoran tres aspectos: a) tipo de multinucleación (bi- vs multi- o micronucleación); el porcentaje de blastómeros afectados y c) el resto de características morfológicas del embrión.

Anomalías citoplasmáticas:

Presencia de vacuolas

La aparición de pocas vacuolas de pequeño tamaño (≤5µm de diámetro) no parece comprometer el desarrollo del embrión. Los casos de vacuolización extensa en cuanto a tamaño (>14 µm), número y número de células afectadas, sí se considera que pueden ser perjudiciales para su desarrollo

Aspecto de la Zona Pelúcida

La Zona Pelúcida (ZP), envuelta que rodea al embrión, será un parámetro que penalice la categoría del embrión sólo cuando presente características muy evidentes, como grosor excesivo, presencia de septo, forma ovalada o color oscuro. En esos casos será considerada la ZP anormal y penalizarán negativamente en la clasificación del embrión asignándole una categoría inferior.

Comentarios:

Estos parámetros principales mencionados, empleados tanto en D+2 como en D+3, son los que permiten categorizar los embriones en cuatro grupos: A, B, C, D, según la clasificación embrionaria ASEBIR.

Durante muchos años transfirieron entre 2-3 embriones en D+2, pero la evolución de los medios de cultivo, equipamiento y conocimientos sobre el desarrollo embrionario ha llevado a transferir hoy en día en D+5, donde se observa el desarrollo embrionario, permitiendo seleccionar un único embrión con mayor potencial de implantación y evitar las gestaciones múltiples.

Respecto a transferir en D+2, hay autores que no encuentran diferencia respecto al porcentaje de implantación, gestación y nacimiento de niño vivo respecto a D+3.

Sin embargo, la tendencia fue a transferir en D+3 ya que algunos embriones detienen su desarrollo en D+2, luego es importante observar el desarrollo embrionario de D+2 a D+3. Además, es en D+3 donde se activa el genoma del embrión.

Victoria