Septiembre: Mes del Síndrome del Ovario Poliquístico.

Antes de que termine este mes de septiembre, el mes dedicado a concienciar sobre el Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), queremos hacer nuestra pequeña aportación.

Como ya habréis podido constatar en las redes, durante este mes especialmente, se realizan actividades informativas sobre los síntomas y el impacto del SOP en la salud y calidad de vida de las mujeres. La educación y concienciación son fundamentales para ayudar a las mujeres a tener herramientas y conocimiento sobre qué les está pasando, tener a su disposición el apoyo necesario y poder acceder a tratamientos efectivos.

El SOP es el trastorno endocrino más común de infertilidad anovulatoria en las mujeres en edad reproductiva y generalmente comienza durante la adolescencia. La incidencia estimada de SOP está entre el 6-21%. Es una enfermedad compleja, cuya patogénesis no se conoce completamente, en la que están implicados los sistemas endocrino, metabólico y reproductivo, asociándose a varios problemas de salud de larga duración que afectan al bienestar físico y emocional.

Este síndrome sigue siendo difícil de diagnosticar correctamente, a pesar de tener unos criterios diagnósticos definidos:

1) Ovulación rara o falta de ovulación

2) Actividad excesiva de andrógenos confirmada por un examen clínico y/o de laboratorio

3) Observación de las características de los ovarios poliquísticos en la ecografía después de la exclusión de otras patologías.

Dependiendo de cada caso, puede ser asintomático o llegar a manifestarse en toda su complejidad. Esto incluye trastornos menstruales, infertilidad debido a un exceso de andrógenos (hormonas masculinas), también exceso de vello y acné. Así como, trastornos metabólicos como resistencia a la insulina, diabetes y obesidad. Es por ello, que cada mujer con SOP requiere un tratamiento personalizado.

¡Ojo! no es lo mismo  SOPQ, que implica quistes, desequilibrios hormonales y síntomas adicionales  que ovarios poliquísticos que únicamente se refiere a la presencia de quistes en los ovarios, sin mayor transcendencia.

Estrategias en el laboratorio para mejorar la calidad de los ovocitos

Debido a que el síndrome de ovario poliquístico (SOP) implica las irregularidades menstruales y un desequilibrio hormonal que puede influir en la madurez y la calidad de los óvulos. Se observa que el desarrollo de los folículos (recipiente de los óvulos) está alterado debido a un desequilibrio hormonal en el eje hipotálamo-hipófisis -ovario. La función ovárica alterada produce una reducción o cese del desarrollo de los folículos en etapas tempranas dando lugar a un número elevado de folículos inmaduros de crecimiento heterogéneo en tamaño, número y grado de madurez. Esto va a afectar a la calidad de los óvulos, en referencia a su capacidad para ser fertilizados y desarrollar un embrión viable, de forma variable dependiendo de cada paciente. Factores como la inflamación crónica o la generación de radicales oxidativos libres (ROS) pueden alterar la dinámica folicular ovárica normal, lo que resulta en una mala calidad de los ovocitos, un mayor riesgo de aborto espontáneo y un menor potencial reproductivo de las mujeres en el SOP.

Es importante destacar que no todas las mujeres con SOP tendrán problemas de fertilidad o calidad de óvulos, y muchas pueden concebir con éxito.

Para mujeres infértiles con SOP hay muchas opciones terapéuticas disponibles, desde las más sencillas como controlar la dieta, cambiar estilo de vida y la actividad física, a la farmacológica, incluida la hiperestimulación ovárica controlada y la fecundación in vitro(estimulación ovárica, método para desencadenar la maduración cuando se está estimulando el crecimiento folicular en los óvulos y la planificación de la transferencia de embriones). Sin embargo, debido a los al alto número de ovocitos inmaduros, muchas pacientes no pueden concebir con los tratamientos estándar para la infertilidad.  Aquí vamos a abordar dos aspectos para tratar SOP en el laboratorio:

  • Conseguir un mayor número de ovocitos maduros: Maduración in vitro de los ovocitos
  • A la hora de valorar los óvulos, una nueva metodología en el horizonte: expresión génica de las células de la granulosa.
  1. La implementación en el laboratorio de la maduración in vitro de los ovocitos (IVM) puede permitir a las pacientes una opción alternativa para lograr la gestación. La IVM es una técnica de reproducción asistida mediante la cual se consigue que los óvulos inmaduros (ovocitos con vesícula germinal o metafase I) completen su maduración final en el laboratorio, estadio en metafase II (Fig.1) La ventaja de la IVM es que no precisa de estimulación ovárica a diferencia de los ciclos de estimulación de FIV, reduciendo las molestias, costes y tiempo. Sin embargo, se considerada una técnica experimental, no está optimizada, la razón principal de la baja aceptación parece ser su menor eficacia en términos de tasa acumulada de nacidos vivos que la superovulación con FIV. Aunque su uso no parece generalizado en todos los centros, si se practica de forma rutinaria en un número creciente de centros con experiencia especializada.
Fig. 1.- La maduración in vitro de los ovocitos, en el caso de mujeres con Sindrome de Ovarios Poliquisticos permite rescatar los óvulos inmaduros y favorecer su maduración, sin necesidad de usar o en muy baja dosis la estimulación ovárica.
  1. Un problema con lo ovocitos maduros de SOP es su fragilidad, por lo cual poder encontrar un método diferente a la valoración morfológica convencional sería un gran paso. En este sentido se buscan biomarcadores que permitan conocer el grado de madurez del ovocito, de manera que faciliten su valoración con el menor riesgo. Un trabajo interesante en este sentido es desarrollado por Sayutti et al., (2022) que proponen como biomarcadores la expresión génica de cúmulos de las células de la granulosa (CC) que rodean al ovocito. Las CC son células de soporte del ovocito que lo protegen del microambiente, facilitando su crecimiento y maduración en los folículos. En términos más simples, se estudia el mecanismo que permite que la información genética se traduzca en funciones biológicas, centrándose en este caso en la expansión y apoptosis (muerte celular) del cumulo y el metabolismo de la glucosa.
Fig.2.- S epropone en este trabajo el uso de las células de la granulosa del cumulo para valorar suexpresión génica y determinar si es posible emplear determinados genes como biomarcadores.

El estudio de la expresión génica de cúmulos según la función fisiológica y su correlación con la calidad del embrión les ha permitido determinar que ciertos genes (HAS2, PTX3, GREM1 y VCAN) están relacionados con la expansión de los cúmulos. De manera que parecen prometedores estos resultados para ser utilizados como marcadores potenciales de ovocitos en el SOP. Los autores concluyen que parece existir una alta correlación con la regulación de las señales de los ovocitos y tienen funciones importantes en la expansión y el metabolismo de los cúmulos. Esta metodología debe desarrollarse y validarse, de manera que estos genes se puedan utilizar para complementar la evaluación morfológica actual, mejorando así la tasa de éxito del TRA.

Comentarios:

1.- Según la OMS El síndrome del ovario poliquístico (SOP) afecta entre el 6% y el 13% de las mujeres en edad reproductiva.

2.- Se han definido las características diagnósticas, pero la causa exacta del SOP no se conoce, se cree que involucra una combinación de factores genéticos y ambientales.

3.- El SOP es la causa más frecuente de anovulación y una de las principales causas de esterilidad.

4.- Para mujeres infértiles con SOP hay muchas opciones terapéuticas disponibles, desde las más sencillas como controlar la dieta, cambiar estilo de vida y la actividad física, al tratamiento farmacológico, incluida la hiperestimulación ovárica controlada y la fecundación in vitro

5.- Dentro de las técnicas de reproducción asistida, la maduración in vitro permite ciertas ventajas, aunque hasta la fecha no está extendido su uso rutinario salvo en centros especializados.

6.- Una propuesta que podría complementar la valoración de los ovocitos de SOP es el desarrollo de biomarcadores a partir de la expresión génica de las células del cumulo de la granulosa.

Victoria

¿Los perfiles de ARN espermático serán futuros biomarcadores?

El estudio del factor masculino sobre el potencial de fertilidad del varón, se suele centrar en su historia clínica, perfil hormonal y un seminograma. Respecto al seminograma hemos hablado en el blog en diferentes entradas que te invito a leer, si aún no lo has hecho. Brevemente, el seminograma consiste en un recuento de espermatozoides y valoración de su morfología, movilidad, vitalidad como pruebas básicas, siguiendo los criterios establecidos en el Manual de laboratorio de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2021) para el examen y procesamiento del semen humano, 6ª edición.

En caso de no ser detectada ninguna patología o alteración de parámetros del seminograma no se suelen realizan más pruebas. Sin embargo, en ocasiones, a pesar de estar todo los factores aparentemente correctos tras la valoración del caso, no se obtiene el éxito deseado y puede ocurrir que las causas se encuentren a nivel molecular.  En ese sentido vamos a tratar en esta entrada la importancia de los perfiles de ARN espermático, de forma muy general, ya que es un tema tremendamente complejo y escapa a la intención de esta entrada, no obstante, os dejo un enlace por si tenéis interés.

¿Qué son los perfiles de ARN espermático?

Durante mucho tiempo se pensó que el espermatozoide tenía como función principal el transporte del genoma paterno al ovocito, pero el desarrollo de técnicas innovadoras y altamente sensibles, han permitido identificar, cuantificar y caracterizar una serie de moléculas de ARN, indicando que el espermatozoide contiene un conjunto único de ARN que se transfiere al ovocito tras la fecundación. Inicialmente, se pensaba que los ácidos ribonucleicos (ARN) solo servían para administrar el ADN, pero ahora se sabe que transportan una carga significativa de moléculas reguladoras. Así, es probable que se integren en diferentes procesos y desempeñen un papel crucial en la regulación de la expresión génica durante las primeras etapas del desarrollo embrionario, influyendo en la calidad del embrión y contribuyendo potencialmente a la herencia epigenética intergeneracional.

La participación de ARNs en la fecundación y el desarrollo embrionario aún no está totalmente definida, pero hay un interés creciente en conocer el papel que desempeñan. Parece prometedor comprobar su utilidad como biomarcadores para la infertilidad masculina y para predecir los resultados de las técnicas de reproducción asistida (TRA).

Este conjunto de moléculas de ARN espermáticas incluye diferentes tipos:

  • ARN mensajero (ARNm): Estos son ARN codificantes que contienen instrucciones para la síntesis de proteínas.
  • ARN no codificantes (ARNnc): Esta categoría incluye varios ARN reguladores pequeños y ARN largos no codificantes (ARNlnc).
  • MicroARN (miARN): Pequeñas moléculas reguladoras que controlan la expresión génica a nivel postranscripcional.
  • ARN asociado a ribonucleoproteínas (ARNr), como el ARN-Y y el ARN nucleolar pequeño.
  • ARN que interactúan con Piwi (ARNpi): Otra clase de pequeños ARN no codificantes con funciones reguladoras.
  • ARN de transferencia (ARNt): Se ha demostrado que algunos ARN pequeños derivados del ARNt regulan el desarrollo embrionario preimplantacional.

Estudiar estos perfiles nos ayuda a entender mejor aspectos relacionados con la calidad de los espermatozoides, la fecundación y cómo se transmiten ciertos rasgos genéticos a través de la reproducción.

¿Cómo se estudian los perfiles de ARN espermático?

Para estudiar los perfiles de ARN espermático, se utilizan varias tecnologías avanzadas que permiten analizar y caracterizar las moléculas de ARN de manera precisa. Algunas de las principales tecnologías son:

•          Secuenciación de ARN (RNA-Seq): Es la técnica más común y potente. Permite determinar la secuencia completa del ARN presente en las espermatozoides, identificando diferentes tipos de ARN y su cantidad relativa. Esto ayuda a crear perfiles detallados y compararlos entre diferentes muestras o condiciones.

•          PCR en tiempo real (qPCR): Se usa para validar y cuantificar específicamente ciertos ARN de interés, confirmando los resultados obtenidos con RNA-Seq.

•          Microarrays de ARN: Aunque menos utilizados actualmente que RNA-Seq, estos permiten analizar la expresión de muchos genes simultáneamente mediante sondas específicas.

•          Electroforesis en gel y otras técnicas de separación: Para analizar la calidad y tamaño del ARN extraído antes de realizar secuenciación o PCR.

Estas tecnologías juntas proporcionan una visión completa del contenido de ARN en los espermatozoides, ayudando a entender su papel en la fertilidad y transmisión genética.

Nuevos horizontes

Mientras que la selección tradicional de embriones se basa en la valoración morfológica de ovocitos y embriones y, a veces, en las pruebas genéticas preimplantacionales, la introducción del perfil de ARN de los espermatozoides añade una nueva dimensión a la evaluación de los embriones al tener en cuenta la carga molecular que aportan los espermatozoides en el momento de la fecundación.

Un reciente estudio publicado este año en Nature Communications, señala que los perfiles de ARN espermáticos podrían proporcionar información fundamental sobre la calidad del embrión, ofreciendo una herramienta potente para mejorar los resultados en FIV/ICSI.  Para ello se han focalizado en el estudio en analizar los perfiles de ARN de muestras de espermatozoides recuperados durante ciclos de FIV en curso y su relación con la concentración y movilidad de los espermatozoides; tasa de fecundación y calidad embrionaria.

El estudio al que nos referimos, ha observado que los niveles más altos de ARN de espermatozoides específicos (SER) parecen estar relacionados con embriones con más probabilidades de alcanzar la etapa de blastocisto, tener una mayor masa celular interna y recuentos de células del trofoectodermo, y ser euploides, indicadores clave del posible éxito de la implantación y gestación. Este hecho, podría proporcionar un indicador medible de la viabilidad del embrión antes de la implantación. A modo ilustrativo en la Fig.1 se han adaptado los resultados del trabajo que estamos comentando, respecto a la calidad embrionaria.

Fig.1.- El análisis diferencial de ARNS para la clidad embrionaria Los gráficos representan secuencias reguladas al alza y a la baja, respectivamente, respecto a la calidad embrionaria, donde se muestra el porcentaje de secuencias normalizadas por biotipo. Cuando la tasa de embriones de baja calidad, hay un mayr porcentaje de ARNr mientras que si los embriones son de alta calidad hay un mayor porcentaje de ARNmi.

En resumen: diferentes perfiles de ARNs aumentados o disminuidos se han relacionado con parámetros específicos de la muestra de espermatozoides, formando perfiles de ARN únicos vinculados a cada parámetro: concentración de espermatozoides, fecundación y calidad embrionaria. Si bien los resultados de este trabajo son muy prometedores, hay que resaltar que es necesario que dichos hallazgos se comprueben realizando múltiples estudios y réplicas; ya que podrían ser interpretaciones de un conjunto de resultados aún preliminares.

Conclusiones:

Papel del ARN de los espermatozoides parece tener una importancia en:

Fertilidad masculina: Se han identificado perfiles de expresión de miARN alterados en casos de infertilidad masculina, lo que sugiere un papel en la regulación de la espermatogénesis y la fertilidad.

Desarrollo embrionario: Los ARN transmitidos por espermatozoides proporcionan importantes señales reguladoras al óvulo después de la fecundación, lo que influye en las primeras etapas del desarrollo embrionario y puede afectar la calidad del embrión.

Herencia intergeneracional: El ARN de los espermatozoides puede transmitir información sobre las exposiciones y experiencias ambientales de un padre a su descendencia, influyendo en sus fenotipos a través de mecanismos epigenéticos.

Biomarcadores: Los perfiles de expresión de los ARN de los espermatozoides se están investigando como biomarcadores potenciales para evaluar la fertilidad masculina y la calidad del embrión que permitan predecir el éxito en las TRA.

Se abre una nueva etapa en la medicina reproductiva con diagnósticos moleculares no invasivos que podrían ayudar a guiar la selección de embriones, particularmente en casos de infertilidad inexplicable o falla de implantación recurrente.

No obstante, es importante subrayar que, a día de hoy, estos trabajos son de investigación y la validación este este enfoque está pendiente de un mayor número de casos. Por lo tanto, aún no se deben dar como recomendación clínica o diagnóstica definitiva.

Sobre los gemelos monocigóticos en las TRAs.

La importancia de la transferencia del embrión único, ha sido un tema recurrente a lo largo del tiempo de forma insistente, hasta conseguir su implantación en la mayoría de las clínicas de fertilidad. De hecho, ya lo tratamos aquí. La alarma saltó hace años ante el incremento dramático de las gestaciones múltiples, no sólo gemelares, sino de trillizos, cuatrillizos, etc. debido a las técnicas de reproducción asistida (TRAs) Los programas de estimulación ovárica y tratamientos de reproducción asistida, propiciaron un salto importante del 1-2% de embarazos espontáneos múltiples, a un 30-35%. Esto provocó que desde la European Society Human Reproduction (ESHRE) alertara sobre los riesgos de este tipo de gestaciones y una llamada al consenso, y hay una guía al respecto.

Sin embargo, transferir un único embrión, no está exento de riesgos, ya que en un 1,5% de los casos puede dar lugar a una gestación múltiple. ¿Cómo es posible?

La formación de gemelos monocigóticos (GMZ) se origina a partir de un óvulo fecundado por un solo espermatozoide, que posteriormente se divide en dos embriones separados. Estos GMZ son individuos del mismo sexo y comparten el mismo material genético. Por esta razón los GMZ son llamados gemelos idénticos.

Puede ocurrir otro caso, conocido como el gemelo discordante en el sexo (gemelación dicigótica, GD), tras la transferencia de un embrión único. Este hecho es debido probablemente a la concepción natural concurrente, ya que las GMZ no pueden ser discordantes en el sexo.

Esquema de formación de gemelos idénticos, en función del día en que se produce la división de un embrión.

Tuve un caso relacionado con este tema, hace la friolera de 22 años, a raíz de una gestación cuádruple a partir de la transferencia de 3 embriones, en el centro del que formaba parte. Este hecho nos llevó a valorar la incidencia de GM tras la transferencia de embriones en fresco o criopreservados. Fue un tema que abordamos y cuyos resultados presentamos en el II Congreso ASEBIR, Granada 2003. Aunque disponíamos de un reducido número de casos, nuestros resultados apuntaban, en la línea de los trabajos publicados, que las causas más directas de este fenómeno estaban relacionadas con: las técnicas de manipulación de embriones (ICSI, Eclosión asistida), existiendo otras como estado el blastocisto, condiciones de cultivo, edad de la paciente.

A los factores de riesgo iniciales para GMZ tras las TRAs se han ido añadiendo otros como: el enriquecimiento de los medios de cultivos, la implantación del cultivo hasta blastocisto, la transferencia de embriones frescos, la ICSI, las pruebas genéticas preimplantacionales (PGT), además de los ya mencionados en el párrafo anterior.

Un reciente trabajo realizado por el equipo australiano de RC Paul et al. (2025) nos da una perspectiva más amplia de la aparición de GMZ. Su trabajo tiene alta fiabilidad, a pesar de posibles deficiencias, debido al largo periodo de tiempo estudiado (2009-2021) y al elevado número de casos de TRAs, 590 441 transfer únicos, debido a que existe una financiación pública de apoyo a las personas que lo necesitan y no hay límite en el número de tratamientos en base a la edad de las mujeres o el número de ciclos realizados. Estos datos procedentes de Australia y Nueva Zelanda, están registrados anualmente y almacenados en una gran base de datos.

Los puntos más sobresalientes, que me gustaría destacar de este trabajo, los podemos enforcar en los siguientes puntos:

1.- En las TRAs, el potencial de un embarazo múltiple tiene una tasa aproximadamente cuatro veces mayor que la tasa de GMZ observada en la concepción natural (0,4%) 

2.- No parece influir sobre la incidencia de GMZ la herencia genética ni la estimulación ovárica.

3.- Factores que influyen en la formación de GMZ y están relacionados directamente con el laboratorio:

  • Las condiciones de cultivo:

– La composición del medio de cultivo:

a) variaciones en las concentraciones de calcio puede inducir a la división de la masa celular interna.

b) La glucosa puede dar lugar a la apoptosis (muerte celular).

c) los factores de crecimiento pueden desestabilizar los enlaces intracelulares o influir en la señalización celular, afectando la probabilidad de gemelos.

– Un cultivo prolongado puede alterar la zona pelúcida.

  • Las características propias del blastocisto.
  • La manipulación mecánica (ICSI, Eclosión asistida, PGT-A)
  • El ambiente del laboratorio con cambios transitorios de temperatura o pH durante el seguimiento o la transferencia de embriones

3.- Observación a tener presente es un menor riesgo de GMZ en las transferencias de embriones vitrificados-descongelados, en comparación con las transferencias frescas. Es importante valorar este dato, y contemplar la transferencia vitrificada-descongelada de embrión único, especialmente en los casos de mujeres con alto riesgo obstétrico, donde se hace prioritario minimizar la gestación múltiple.

Actualmente, gracias a los avances en las TRAs (la optimización de las prácticas de laboratorio, el refinamiento de las formulaciones de los medios de cultivo y la exploración de los factores genéticos asociados con los gemelos) se pueden realizar tratamientos personalizados, reduciendo la probabilidad de embarazos múltiples y manteniendo la eficacia de la TRA.

Poseemos las herramientas suficientes, así como la propia experiencia, para recomendar la transferencia del embrión único. No obstante, los equipos biomédicos deben aconsejar adecuadamente en cada caso y, por parte de los pacientes, aceptar que es posible obtener una gestación GMZ a partir de la transferencia de un único embrión.

Implicación de la Granulosidad Central en el Ovocito

En diferentes entradas de blog referidas al ovocito, hemos ido abordando tanto la calidad ovocitaria, así como algunas alteraciones morfológicas intracitoplasmáticas particulares: la agregación de retículo endoplasmático liso (AREL); las vacuolas o los cuerpos refráctiles. Hoy trataremos otro dismorfismo característico en el ovocito, la agrupación de orgánulos/granulosidad localizada en el centro del ovocito (GCO), descrita por Serhal et al., en 1997

Tanto la acumulación de orgánulos como la granulosidad citoplasmática son alteraciones frecuentes del citoplasma del ovocito, cuya severidad está relacionada con el diámetro del área granular y profundidad de la zona afectada. Dicha granulosidad podría describirse al microscopio de contraste de fases, como una masa individual y oscura con un contenido excesivo de gránulos, normalmente situada en la porción central del ovocito.

Teniendo en cuenta que el citoplasma del ovocito ha de ser claro, la presencia de un citoplasma heterogéneo, podría hacer pensar que tuviese un significado negativo, de hecho, se ha cuantificado que sólo un 8,3% de los embriones procedentes de ovocitos con citoplasma oscuro son de buena calidad (Ten et al., 2007). Sin embargo, ante la falta de evidencia, varias sociedades científicas consideran que no parece tener ningún significado biológico. Por lo tanto, se ha considerado este rasgo más bien una variabilidad entre ovocitos más que un dimorfismo que pueda afectar en el posterior desarrollo embrionario.

Sin embargo, cuando esta granulosidad centralizada es excesiva, ocupa una gran área y profundidad, afecta a la fecundación, desarrollo embrionario, asociado con un alto grado de aneuploidía; un metabolismo reducido en el ovocito/embrión y baja formación de blastocistos, con las correspondientes tasas de embarazo reducidas. Pero, una vez obtenida la gestación, no parece afectar negativamente.  

Según la revisión de Nikiforov (2021), la incidencia de esta anomalía morfológica, es de un 12% y en su propuesta sobre una nueva valoración del ovocito, a la presencia de granulosidad central, le confiere un mayor grado en cuanto a su impacto negativo sobre los resultados, junto a las vacuolas y el AREL.

El origen de la formación de este dismorfismo no está bien definido por lo que se han propuesto diversas vías respecto a la aparición de la GCO:

  • Su formación podría estar relacionada con la edad de las pacientes
  • Defectos genéticos, ya que se repite la presencia de la GCO en la misma paciente y en ocasiones en todas las cohortes de ovocitos de la misma paciente.
  • Condiciones nutricionales, bajo IMC
  • Factores de contaminación ambiental, exposición prolongada a pesticidas.
  • Relación con la estimulación de la gonadotropina (Gn) 
  • Ser ha considerado un signo de inmadurez citoplasmática de los ovocitos  
  • El estrés exógeno y algunas características innatas de las pacientes podrían estar relacionadas con la manifestación de la granulación central en los ovocitos humanos, debido a su aparición repetitiva en algunas pacientes.

Respecto a la presencia de estructuras de GCO, puede tener efectos perjudiciales en los embriones sometidos a criopreservación y afectar negativamente a los resultados clínicos en los ciclos de congelación/descongelación. El trabajo de Sun et al., (2022) sobre tres poblaciones de embriones derivados de ovocitos con granulosidad central parcial (no GCO en todos los óvulos de una misma cohorte); derivados de ovocitos con granulosidad central total (todos los ovocitos GCO de la misma cohorte) y grupo control, ovocitos sin granulosidad central. Sugiere que es necesario un ajuste de la técnica de ciropreservación para los embriones derivados de ovocitos de granulación central. Además, las pacientes con granulación central parcial, caracterizada por un IMC más bajo y una AMH más alta, podrían ser consideradas una población específica y se podría considerar congelar todos los embriones para este grupo de pacientes. Aunque esta sugerencia parece interesante, no puede tomarse como una recomendación, debido a su alta posibilidad de sesgo.

Comentarios:

La presencia de GCO es un dimorfismo que se puede presentar en todos o parte de los óvulos de una misma cohorte. Cuyo origen no está bien aclarado, implicando edad, medioambiente, estimulación ovárica, etc.

Existen diferencias en los resultados de los estudios sobre la GCO, debido a factores como el tamaño de la muestra, los métodos de investigación y la particularidad y complejidad de los propios pacientes. La presencia de GCO parece afectar a la fecundación, desarrollo embrionario y formación de blastocistos, pero no se ha observado ningún efecto negativo una vez obtenida la gestación.

Los embriones derivados de ovocitos con granulaciones centrales son más sensibles al proceso de congelación/descongelación. Se han de buscar programas de criopreservación más ajustados a esta característica.

La evidencia disponible es insuficiente para respaldar un valor pronóstico negativo de este dismorfismo. Por lo tanto, los ovocitos que muestran granularidad citoplasmática son considerados adecuados para uso clínico.

4 de junio Día Mundial de la Fertilidad.

4 de junio se celebra el Día Mundial de la Fertilidad, que se engloba en el mes de junio, al cual se le llama mes del Cuidado de la Fertilidad. Es fundamental la información, la concienciación, una mayor inversión en investigación y el apoyo gubernamental para que los recursos lleguen a todas las personas dándoles la oportunidad de llevar a cabo su proyecto reproductivo.

Además, se pretende dar una cierta “normalidad” a la esterilidad/ infertilidad definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como «una enfermedad del aparato reproductor definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin protección regular». Y, por último, dar mayor visibilidad de esta realidad a la sociedad para que las personas que la padecen no se sientan estigmatizadas.

Se estima que en el mundo 1 de cada 6 personas padece infertilidad. La incidencia de la infertilidad va en aumento con cifras que varían entre el 15% y el 20% respecto a la población general y los datos obtenidos muestran una distribución de las causas que son de origen masculino: 30%; femenino: 30%, ambos miembros de la pareja: 30%, y un 10% de causa desconocida.

En un gran número de casos podrían ver solucionado su deseo reproductivo si accedieran, o tuviesen acceso, a los tratamientos de fertilidad en centros públicos y privados. Sin embargo, se enfrentan a una serie de cuestiones que son globales: ¿Cómo es la percepción de la infertilidad en todo el mundo, en su mundo? ¿Qué pasa con aquellos que no pueden acceder a los tratamientos? ¿Cómo afecta la diferencia cultural, religiosa, orientación sexual, estatus económico respecto a la infertilidad?

Considero que esta campaña no debería poner el foco sólo en la mujer, centrando únicamente la atención sobre su proyecto reproductivo, sino también debería incluir al varón, ya que se trata de un proyecto de los dos. Hombres y mujeres deberían estar informados (en mi opinión desde la adolescencia, mediante charlas informativas en las aulas) sobre la importancia de la prevención (Fig.1) Así como, que la esterilidad/ infertilidad se ha de abordar de manera multidisciplinar, ya que abarca otras áreas que van a influir de manera directa sobre la fertilidad como son el estado mental, emocional, físico y social.

Fig.1.- La información veraz y con evidencia científica debería estar disponible para la población desde la adolescencia, con la finalidad de inculcar la responsabilidad, estilo de vida y prevención de su fertilidad.

En conclusión, la sociedad ha de tener presente la importancia de que sus miembros cuiden la fertilidad y para ello es necesario informar a la población y seguir unas pautas saludables, como las recomendadas por diversas sociedades científicas del área:

  • Realizar controles ginecológicos anuales desde el inicio de las relaciones sexuales.
  • Vacunar contra la rubeola a las mujeres mayores de 15 años.
  • Conocer el período de fertilidad femenina.
  • Usar anticonceptivos de barrera como el preservativo para evitar enfermedades de transmisión sexual.
  • Comer de forma equilibrada y realizar actividad física moderada.
  • Controlar el peso.
  • No fumar, consumir drogas o alcohol en exceso.
  • Tener presente que la edad es un factor limitante, 35 años en mujeres y 45 años en varones.
  • No posponer demasiado el tener un hijo. Quizás sea necesario reevaluar la escala de valores personales.
  • Considerar el riesgo asociado a un embarazo tardío.
  • Realizar consultas médicas a tiempo frente a diversos signos de alerta.
  • En el caso de pacientes oncológicos preservar tejido gonadal y/o gametos (tanto óvulos como espermatozoides), antes de someterse a tratamientos de quimio o radioterapia.

En este recién iniciado “Mes Internacional del Cuidado de la Fertilidad”,tiene como objetivo el resaltar la importancia de cuidar la fertilidad, ser conscientes de los problemas de puedan aparecer y la necesidad de saber identificar el momento adecuado para consultar a un especialista. Como siempre os aconsejo poneros en manos de buenos profesionales, ellos son los que os podrán informar, estudiar vuestro caso y buscar, junto a vosotros, las mejores opciones.

Victoria

Globozoospermia

La globozoospermia, es un trastorno morfológico de los espermatozoides poco común, con una incidencia del 0,1% en hombres infértiles. La globozoospermia se caracteriza principalmente por la presencia de espermatozoides de cabeza redonda sin acrosoma (fracaso de la biogénesis del acrosoma) y alteraciones en la conformación de la cabeza, defectos en el citoesqueleto alrededor del núcleo, ausencia de una vaina postacrosómica y separación de las membranas nucleares. Otra característica importante es que su cola está enrollada y con frecuencia defectos de maduración, observándose presencia de gotitas citoplasmáticas alrededor del núcleo o de la pieza intermedia. Esquema 1

Esquema 1.- En espermatozoide normal se pueden ver las diferentes partes del espermatozoide normal. En espermatozoide globozoospermico se aprecia la ausencia del acrosoma.

Dentro de la globozoospermia se diferencian dos tipos:
Tipo 1: Cuando en la muestra de semen el 100% de los espermatozoides presentan ausencia de acrosoma, cabezas redondas en su totalidad. Se denomina globozoospermia total o clásica.

Tipo 2: Cuando en la muestra de semen, de un 20-90% de los espermatozoides presentan ausencia de acrosoma, se trata de globozoospermia parcial.

En la valoración del seminograma, la morfología es el parámetro más afectado, como es normal al carecer de acrosoma, y otro parámetro importante que se ve afectado es la movilidad, debido a la cola enrollada que afecta a la movilidad debido a las anomalías estructurales del flagelo.

Existe una fuerte correlación positiva entre la globozoospermia y una condensación defectuosa de la cromatina espermática y daño en el ADN, que pueden ser las principales razones de la incapacidad de los espermatozoides de cabeza redonda para la descondensación nuclear y el desarrollo embrionario normales. Esto podría explicar las bajas tasas de fecundación tras la ICSI (24%) en pacientes con este tipo de alteración espermática.

Como principal causa genética de la globozoospermia se han identificado unas mutaciones o deleciones en tres genes:

1) Asociado a la espermatogénesis 16 (SPATA16) Es necesario para la formación de espermatozoides humanos y su ausencia podría conducir a la infertilidad masculina.

2) Proteína que interactúa con la quinasa C 1 (PICK1)

3) Deleción homóloga en el gen DPY19L2 (DPY19L2), localizado en el cromosoma 12. Actualmente se cree que es el factor genético más relevante de la globozoospermia humana, tanto tipo 1 como Tipo2. Su producto contribuye a la estabilización del acrosoma, la promoción de la unión del acroplaxoma a la membrana nuclear, la mediación de la formación de la morfología normal del espermatozoide y la elongación de la cabeza del espermatozoide, así como la formación del acrosoma.

Una de las conclusiones interesantes de la revisión sistemática de Crafa et al., (2022), aprecian que muchos pacientes globozoospérmicos estudiados presentan variantes de DPY19L2 bialélico, lo que indica que se hereda como autosómico recesivo. Por lo tanto, sugieren que la pareja del paciente globozoospérmico debe ser examinada para detectar posibles variantes de DPY19L2 para evitar el riesgo globozoospérmico de los bebés varones después del tratamiento con ICSI.

Cómo mejorar los resultados:

La obtención de resultados en FIV con varones globozoospermicos da un alto número de fallos de fecundación. Con la ICSI se consiguen resultados bajos (20%).

Para mejorar el éxito de la ICSI se han aplicación nuevas técnicas de tratamiento:

  1. Inyección de espermatozoide morfológicamente compatible (IMSI) o Super-ICSI se observan los espermatozoides al microscopio invertido con muchos más aumentos que en la ICSI. En IMSI la ampliación es de más de 6.000 aumentos, en comparación con la ICSI convencional, cuyo aumento máximo es de 400x. Esto permite, seleccionar aquellos espermatozoides que contengan yemas acrosómicas portadoras de las enzimas necesarias para la activación de los ovocitos. Los resultados de la ICSI +IMSI rondan el 50% de fecundación, superiores a los de la ICSI convencional.
  • Activación Ovocitaria Artificial (AOA). Dado que la ausencia de acrosoma da lugar a que se pierdan muchas enzimas necesarias para la fecundación y activación del ovocito, se ha buscado un “sustituto químico”, ionóforo de calcio, que como el principal estímulo que inicia la reacción del acrosoma, favorece la entrada de calcio en la célula. De esta manera se facilita la activación de los óvulos después de la microinyección. De manera que, tras la ICSI, los óvulos se dejan en un medio con el ionóforo durante unos 15 min, luego se lavan y se dejan en medio de cultivo. Es de esperar que este ionóforo active a los óvulos ya que los espermatozoides al carecer de acrosoma no pueden realizar dicha activación.  La verdad es que da buenos resultados y se llega a obtener hasta un 70% de fecundación
  • El cribado del gen DPY19L2 puede considerarse una estrategia útil para el diagnóstico genético preimplantacional de hombres con globozoospermia total o parcial con el fin de mejorar los resultados de la ICSI (embarazo clínico y nacido vivo).
Esquema 2.- A fin de mejorar los resultados en pacientes con globozoospermia se han ido añadiendo técnicas a la ICSI , con bajos resultados de éxito, que se ha visto incrementada con la Activación Ovocitaria Artificial (AOA) y le Inyección de Espermatozoides Morfologicamente Compatible (IMSI). Queda pendiente por valorar la mejoria que se obtendría con el cribado del gen DPY19L2.

Comentarios:

1) Los principales defectos característicos de este síndrome son la falta de acrosoma y un núcleo de cabeza redonda. Además, varios otros defectos morfológicos, afectan adicionalmente a su motilidad.

2)  Los pacientes con globozoospermia deberían ser evaluados por la alta tasa de aneuploidía de sus espermatozoides, que compromete la tasa de éxito de la TRA, aunque no parece estar asociada con un mayor riesgo de transmisión de anomalías genéticas a la descendencia. Los pacientes globozoospérmicos presentan un cariotipo 46XY normal, por lo que sus espermatozoides pueden utilizarse en técnicas de reproducción asistida

3) Aunque no existe, de momento una evidencia fuerte, se ha propuesto el estudio de los pacientes y sus parejas para detectar posibles variantes de DPY19L2 a fin de evitar el riesgo globozoospérmico de los bebés varones.

Me pregunto si es ético, dado que la globozoospermia no tiene mayor consecuencias en la salud de los varones que la poseen que la potencial infertilidad, descartar aquellos embriones que porten deleciones o mutaciones del gen DPY19L2.

¿Qué opinión te merece a ti?

Victoria

¿Afectan los cuerpos refráctiles a la fecundación y desarrollo embrionario?

Hemos venido tratando en el blog la importancia de la morfología del ovocito a través de diferentes temas, como diversas anomalías morfológicas (vacuolas, retículo endoplasmático liso) y en la última entrada, vimos los últimos avances en la valoración de un óvulo maduro, MII, óptimo.

Hemos comentado que entre un 60-70% de ovocitos procedentes de tratamiento de estimulación ovárica presentan alteraciones morfológicas (dismorfismos) que pueden afectar el futuro desarrollo embrionario.

No se ha encontrado una correlación directa entre la edad de la paciente y la presencia de estos dimorfismos, lo que lleva a pensar que la disminución de la calidad ovocitaria por la edad no puede basarse en los parámetros morfológicos.

A la vista de los diversos trabajos publicados, estas anomalías morfológicas pueden ser debidas a múltiples factores, siendo uno de los más destacado la estimulación ovárica y los cambios hormonales que intervienen en el ambiente donde se desarrollan los folículos, que pueden provocar una maduración anormal de los ovocitos. Por lo que se sugiere que una estimulación ovárica más suave, aunque produzca un menor desarrollo de la cohorte folicular, sería una respuesta más adecuada, permitiendo que solo se desarrollasen los folículos con ovocitos más competentes, lo que aumentaría la calidad y la madurez ovocitaria general.

La evaluación morfológica se centra en unos determinados parámetros, en las células de la granulosa que rodean el óvulo; en el citoplasma y en la parte extracitoplásmica. Fig. 1.

Fig.1.- Parámetros para evaluar los ovocitos basados en los criterios ASEBIR

Inclusiones Citoplasmáticas

Dentro de los parámetros a evaluar en el citoplasma del ovocito, se encuentran las inclusiones citoplasmáticas.

Las inclusiones citoplasmáticas, también denominadas inclusiones celulares, son acumulaciones de diversas sustancias dentro del citoplasma de las células. A diferencia de los orgánulos, carecen de actividad metabólica propia. Su función principal consiste en almacenar nutrientes y minerales, además de acumular sustancias generadas por las secreciones o excreciones derivadas del metabolismo celular.

En el caso de los ovocitos, se identifican diversas estructuras, como cuerpos lipídicos, pequeñas vacuolas autofágicas y cuerpos refráctiles. También se han observado cuerpos necróticos y cuerpos picnóticos no refringentes, se trata de unos tipos de inclusiones citoplasmáticas relacionadas con el estado de salud celular, indicando un deterioro en la calidad del ovocito y puede estar asociado con un menor potencial de viabilidad, capacidad para ser fertilizado y desarrollar un embrión sano.

Dentro de las inclusiones citoplasmáticas, en esta entrada nos enfocaremos específicamente en los cuerpos refráctiles, cuyo papel en la fecundación y el desarrollo embrionario posterior aún no está completamente definido.

¿Qué son los cuerpos refráctiles?

Los cuerpos refráctiles (CR), fueron descritos por primera vez por Veek et al., (1991), son visibles en el microscopio óptico como manchas prominentes, de varios tamaños y típicamente oscuras que alteran la homogeneidad citoplasmática. En la actualidad, con microscópico invertido, con un sistema de contraste de fase y bajo 400 aumentos, estos pequeños cuerpos refráctiles (2-5 μm) se observan aislados o junto a otras irregularidades y se localizan típicamente en la parte central del citoplasma. También se ha observado que no experimentan ningún cambio durante el día post inseminación (D+1)

 Mediante técnicas de fluorescencia se aprecia la típica autofluorescencia amarilla de la lipofucsina y mediante microscopía electrónica se observa una morfología también propia de las inclusiones de lipofucsina que constan contienen una mezcla de gotas de lípidos, gránulos densos, vesículas pequeñas y material fibrilar. Los CR son una inclusión muy común que consiste en un lisosoma secundario con materiales de autofagia incorporados.

Los CR se han observado tanto en ovocitos maduros como inmaduros, además, se aprecia que hay una fuerte tendencia a la recurrencia en la misma paciente en los casos de repetición del tratamiento. Esto lleva a pensar que el desarrollo de los CR puede producirse antes o durante la foliculogénesis.

¿Afectan los cuerpos refráctiles (CR) a la fecundación y al desarrollo embrionario posterior?

Aunque los CR no parecen tener una función específica, su contenido de lipofucina, un pigmento asociado con el envejecimiento celular y el estrés oxidativo, los convierte en potenciales marcadores del envejecimiento celular. Se ha observado que una mayor cantidad de CR puede estar asociada con una reducción en la calidad del ovocito, lo que podría reflejar daño celular o una disminución en la capacidad del ovocito para desarrollarse adecuadamente.

Además, un tamaño considerable de los CR (> 5 μm de diámetro) parece tener un impacto negativo en la fecundación y en el desarrollo de los embriones hasta el estadio de blastocisto. Aunque por otro lado se ha indicado que no parece que la presencia de estas estructuras, aunque sean de gran tamaño, alteren la normal distribución del resto de orgánulos típicos de un ovocito maduro MII

En el estudio de Nikiforov (2021), reporta la incidencia de diversos dismorfismos del ovocito, que parecen influir en cierta medida en los resultados del tratamiento. Entre los que se encuentran los cuerpos refráctiles (10%), junto a la fragmentación del primer cuerpo polar (37%), zona pelúcida oscura (9%), espacio perivitelino agrandado (18%) y residuos en el mismo (21%).

En la Tabla 1 se recogen algunos de los estudios más relevantes sobre los CR.

Tabla. 1.- Los diversos trabajos no acaban de coincidir sobre la influencia d elos CR en la fecundación, desarrollo embrionario e implantación.

Si bien la presencia de CR puede afectar la tasa de fecundación, la evidencia actual no es suficiente para respaldar un pronóstico negativo de este fenotipo en relación con el desarrollo embrionario posterior. Por lo tanto, hasta la fecha, los ovocitos que presentan cuerpos refráctiles se consideran adecuados para su uso clínico.

Victoria

Avances en la valoración de la calidad ovocitaria.

En diversas entradas del blog hemos tratado el tema de la calidad ovocitaria relacionada con la edad de la mujer, la obesidad, con la endometriosis e incluso, cómo mejorar la calidad ovocitaria. Temas que han suscitado mucho interés entre las pacientes. En esta entrada, nos referiremos básicamente a 3 metodologías, dos de ellas más prometedoras, para valorar la calidad ovocitaria actualmente.

¿Qué se entiende por calidad ovocitaria?

 Se denomina calidad o competencia de desarrollo del ovocito a la capacidad que tiene un ovocito para llevar a cabo con éxito la maduración citoplasmática y nuclear, que permite la fecundación y el posterior desarrollo embrionario.

¿Qué influye en la calidad ovocitaria?

Es crucial que el desarrollo de los ovocitos se lleve a cabo en un entorno adecuado en el ovario, durante la foliculogénesis. En ovocitos de buena calidad la maduración nuclear y citoplasmatica, así como el genoma mitocondrial, se han de producir de forma coordinada. Cuando se emplea la estimulación ovárica en los protocolos de reproducción asistida, la selección folicular no es natural por lo que muchos ovocitos obtenidos pueden ser inmaduros, dando lugar a fracaso de fecundación o desarrollo embrionario deficiente que compromete el éxito del proceso.

Por supuesto, en el laboratorio de FIV se han de dar la condiciones óptimas imitando el entorno fisiológico in vivo, de manera que todo ello contribuye al éxito en la fecundación, desarrollo embrionario y gestación.

Por el contrario, una mala calidad ovocitaria puede ser la consecuencia de la edad avanzada en la mujer, dando lugar a una baja funcionalidad mitocondrial y una elevación del estrés oxidativo.  Mientras que en mujeres jóvenes puede existir una mala calidad ovocitaria debido a un envejecimiento acelerado del ovario o mutaciones genéticas.

Teniendo en cuenta que el objetivo es el nacimiento de un niño sano, tras la transferencia de un único embrión, la selección de los gametos óptimos es crucial y en el caso concreto que nos ocupa, el óvulo, seleccionar aquel con mayor potencial de éxito es prioritario.

3 métodos para medir la calidad ovocitaria

Tomando como referencia la revisión sistemática de Fisher et al., 2021, vemos tres metodologías más modernas empleadas en la evaluación de la calidad ovocitaria.

  • Evaluación Morfológica.

La evaluación de la morfología de los ovocitos es un reto que puede servir como una valiosa herramienta para el pronóstico del futuro embrión, su potencial de desarrollo e implantación. Se han utilizado diferentes sistemas de calificación para evaluar ovocitos, embriones tempranos y blastocistos humanos, basándose en determinados parámetros. De hecho, en el blog tenemos varias entradas al respecto siguiendo la clasificación de ASEBIR, que es la empleada en la mayoría de los centros en España y en la que tenido el honor de trabajar durante muchos años. En la Fig. 1 podemos ver los parámetros correspondientes al ovocito.

Sin embargo, a pesar de los parámetros estudiados del óvulo en esta clasificación, e incluso definir las características de un óvulo óptimo, hasta el momento no se incluye al ovocito como parámetro referente en la categorización del embrión.

Hay diversas clasificaciones del ovocito que incluyen otras características como la calidad del huso meiótico, la birrefringencia de la zona pelúcida y el tamaño del folículo.

En el caso del huso meiótico, el estudio emplea la luz polarizada, que permite evaluar la calidad del huso meiótico respecto a su localización, forma y refringencia, clave en la alineación y separación de los cromosomas durante la meiosis (reducción de la carga genética). Se ha observado que ovocitos donde no se aprecia la localización del huso meiótico mediante luz polarizada, tienen una disminución de la tasa de fecundación y formación de blastocistos. No obstante, el equipo necesario para llevarlo a cabo es costoso y requiere un personal con una gran experiencia como para ser considerado en la práctica clínica diaria.

El gran inconveniente de la valoración morfológica es que no es objetiva. A pesar de ser llevada a cabo por embriólogos especializados tras años de entrenamiento, se basa en criterios cualitativos, siendo operador-dependiente, y existen diferencias entre los embriólogos de un mismo centro y entre diferentes centros.

La implementación en los laboratorios de tecnologías más avanzadas como los sistemas time-lapse (STL) y las pruebas genéticas preimplantacionales (PGT) se han centrado en facilitar una selección más objetiva de los embriones, no óvulos, con un mayor potencial de implantación. A pesar de ello, no se ha podido dar una evidencia alta del empleo de estas técnica con el propósito de mejorar las tasas de recién nacido vivo a partir de la transferencia de un único embrión.

  • Biomarcadores genómicos y proteómicos

La utilización de métodos no invasivos es primordial, por ello se buscan biomarcadores en las células que rodean a los ovocitos, células de la granulosa (COC), y en el líquido folicular (FF).

En las células de la granulosa que rodean al ovocito (COC) se estudia su morfología, compactación y claridad, y la apoptosis (muerte de las células), pero como no parece existir una correlación directa entre la morfología del COC y las tasas de fecundación y desarrollo embrionario, se buscan posibles biomarcadores mediante la genética para detectar determinados genes específicos. Mientras que en el líquido folicular (FF) se analiza la expresión de proteínas, como el factor del crecimiento (IGF; IGFBP-1) y los niveles de zinc.

El problema es que es difícil estandarizar los protocolos o los equipos de los laboratorios. Por otro lado, hay muchas variables que pueden influir en la expresión de dichos genes como las características de cada paciente (edad, peso, causa de su infertilidad, por ejemplo, la endometriosis, síndrome de ovario poliquístico; los tratamientos (estimulación ovárica); laboratorio, etc.

No obstante, se ha propuesto una secuencia temporal o flujo de trabajo, de cómo emplear las distintas técnicas a fin de conseguir la selección de los ovocitos más competentes, antes de realizar la fecundación in vitro, y así, descartar aquellos ovocitos inmaduros, que comprometerían las tasas de fecundación, el desarrollo embrionario a blastocisto, dando lugar a fracasos de implantación. Fig.2

Fig. 2.- Propuesta de flujo de trabajo, basado en la propuesta por Lemseffer et al.,Biomedicines 2022, 10, 2184.

Aunque son necesarios grandes ensayos aleatorios para valorar la utilidad clínica, no se descarta que determinados biomarcadores puedan ser empleados en un futuro. Si bien, es bastante complejo que puedan ser introducidos en la rutina clínica.

  • Inteligencia Artificial (IA) y Aprendizaje Automático (Machine Learning)

De unos años a esta parte, ha irrumpido en la reproducción asistida la IA, desarrollándose sistemas de clasificación – IA, los algoritmos de IA (conjunto de instrucciones o reglas definidas, ordenadas y finitas que permiten resolver un problema o realizar una tarea específica) pueden analizar imágenes digitales de ovocitos, evaluándolas en función de numerosos parámetros y prediciendo su viabilidad con gran precisión.

La calidad ovocitaria, mediante IA se basa en el análisis morfológico de un elevado número de imágenes donde, a modo de ejemplo, algunos parámetros que se valoran son:

  1. El grado de madurez del ovocito mediante la presencia del 1er corpúsculo polar.
  2. La alineación del ovocito en la realización de la ICSI
  3. La fecundación
  4. La clasificación de la morfología en estado de pronúcleos
  5. La asociación morfológica del ovocitos con el posterior desarrollo de los pronúcleos y desarrollo embrionario.

Dado el gran número de casos de FIV en todo el mundo, permite que la disponibilidad de los datos sea enorme, por lo cual el aprendizaje automático (uno de los algoritmos de IA que permite a las máquinas aprender de los datos y mejorar con el tiempo sin ser explícitamente programadas), avanzará en un tiempo muy breve.

La IA es un tema complejo, por lo que aquí solamente daremos una directrices sencillas respecto a qué objetivos se pretenden alcanzar en la reproducción asistida:

  1. Objetividad
  2. Aumento del éxito de las técnicas aplicadas
  3. Reducir las complicaciones
  4. Una mejor toma de decisiones
  5. Optimizar el tiempo y los recursos
  6. Reducir costos
  7. Obtener una mayor información, precisa y personalizada.

En el caso concreto de la calidad de los ovocitos, los estudios iniciales señalan que se consigue una mayor objetividad y validez a la hora de su selección. Se espera poder estratificar los ovocitos en función de su calidad y emplear sólo aquellos que tengan un mayor potencial de éxito.

Comentarios

  • Sigue siendo un desafío seleccionar, basado únicamente en la morfología, el embrión único a transferir con el mayor potencial de implantación.
  • Dentro de los métodos para la selección de los ovocitos en función de su calidad parecen estar centrados en IA y el aprendizaje automático, así como en la genómica dando un mayor conocimiento y valor pronóstico.
  • Dada la cantidad de datos generados por la FIV, es razonable esperar en un breve periodo de tiempo los algoritmos de las máquinas de aprendizaje automático, mediante el gran número de imágenes, los datos clínicos y de time-lapse, faciliten la valoración de los ovocitos de mayor potencial de éxito.

No obstante, son necesarios más estudios a gran escala, protocolos estandarizados, para conseguir un consenso sobre qué métodos son los óptimos para predecir el éxito de un programa de reproducción.

Victoria

10 causas más comunes de la Infertilidad Masculina

            Si te estás preguntando, ¿qué puede originar la infertilidad en el hombre?  Aquí vemos las 10 causas más comunes.

1.-Trastornos de la eyaculación. Es uno de los desórdenes sexuales más común en la población masculina, va desde la eyaculación precoz, retardada, hasta ausencia de eyaculación (aneyaculación) o como hemos visto hace poco en el blog, la eyaculación retrógrada, donde el semen fluye hacia la vejiga en lugar de salir por el pene. Las causas de estos trastornos pueden ser neurológicas, anatómicas-estructurales o psicógenas.

2.-Disfunción eréctil: La disfunción eréctil es la dificultad para alcanzar y mantener una erección. Es considerado un trastorno cuando la dificultad para la erección aparece de forma repetida y se mantiene a lo largo del tiempo. Se puede dar en hombres a cualquier edad, si bien va aumentando la probabilidad con la edad y existe un mayor riesgo a partir de los 40 años. Las causas puede ser físicas y/o psicológicas, así como debido a determinados fármacos o drogas recreativas.

3.-Obstrucciones en el conducto eyaculador: Los bloqueos en los conductos que transportan el esperma pueden ser causados por infecciones o malformaciones congénitas. La cirugía puede ser necesaria para corregir estas obstrucciones

4.-Varicocele: se produce cuando las venas se dilatan y se vuelven tortuosas en el interior del escroto (la bolsa de piel que alberga los testículos). Estas venas se denominan plexo pampiniforme. Tiene una incidencia del 35 al 40% de los hombres infértiles. Afecta negativamente a la función global del testículo a través del estrés oxidativo y a la calidad de los espermatozoides al aumentar la temperatura testicular.  Si bien es una causa modificable mediante la varicocelectomía.

5.-Alteraciones patológicas del semen. Mediante la realización del seminograma se analiza la calidad del semen siendo los parámetros fundamentales el volumen, número de espermatozoides, movilidad de los mismo y la morfología (>4% formas normales) El manejo de la muestra seminal, los parámetros a valorar, así como los test a realizar, vienen definidos en el Manual de las OMS, 2021.

Si los parámetros están alterados se recomienda la realización de varios seminogramas en un laboratorio de andrología especializado.

¡Ojo a la hora de realizar el seminograma con la toma de medicamentos! Aquellos que incluyen agentes quimioterapéuticos, medicamentos psicotrópicos, uso prolongado de corticosteroides, bloqueadores de los canales de calcio, alfa bloqueantes, inhibidores de la 5-alfa reductasa (para la alopecia androgénica/calvicie de patrón masculino) o terapia de reemplazo de testosterona. pueden alterar los parámetros del semen, disminuir la espermatogénesis o provocar un aumento de la disfunción sexual y eyaculatoria.

6.-Infecciones: En pacientes con un recuento de leucocitos >1 x 106/ml en el eyaculado, es necesario ampliar la investigación con cultivo de orina, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en orina para clamidia y gonorrea, y cultivo de semen. Las infecciones de las glándulas accesorias masculinas (p. ej., uretritis, prostatitis, orquitis, epididimitis) son causas potencialmente tratables de infertilidad. Los pacientes deben ser tratados según sus sensibilidades, y en caso de infección transmisible sexualmente, la pareja también necesita evaluación y tratamiento.

7.-Niveles hormonales alterados: El estudio del perfil hormonal masculino es esencial, se han diseñado un conjunto de pruebas para evaluar la función hormonal masculina, identificar posibles desequilibrios que pueden afectar la salud sexual, la fertilidad y el bienestar general. Es particularmente relevante en situaciones de disfunción eréctil, problemas de fertilidad o síntomas relacionados con bajos niveles de testosterona.

La valoración de las hormonas: Folículo Estimulante (FSH); Luteinizante (LH); Testosterona (T) y Prolactina (PRL), están relacionadas y en función de sus niveles altos o bajos indican diversas alteraciones:

  • Hipogonadismo hipogonadotrópico.
  • Hipogonadismos hipergonadotrópico Espermatogénesis anormal
  • Insuficiencia testicular
  • Niveles alterados de Prolactina Ver Fig. 1
Fig. 1.- Escenario clínico en función del perfil hormonal masculino. Tabla adaptada del trabajo de Katz et al., Aust Fam Physician. 2017 Sep;46(9):641-646

8.-Problemas genéticos: Las anomalías cromosómicas y mutaciones genéticas pueden afectar la producción de espermatozoides.

La prueba de cariotipo está indicada en pacientes con <5 millones/ml (oligospermia grave), ya que la prevalencia de anomalías del cariotipo es inversamente proporcional al recuento de espermatozoides:

  • <1% con recuento de espermatozoides normal
  • 5% con <5 millones de espermatozoides/ml (oligospermia grave)
  • 10-15% con ausencia de espermatozoides (azoospermia).

Además, anomalías cromosómicas (numéricas y estructurales) se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo y descendencia con anomalías cromosómicas y congénitas. La anormalidad más común es el síndrome de Klinefelter (47, XXY), que representa aproximadamente dos tercios de las anormalidades en los hombres infértiles

En las causas testiculares, el cribado genético está indicado en paciente con un muy bajo número de espermatozoides (oligospermia grave, <5 millones/ml) o ausencia de los mismos (azoospermia) en el eyaculado. Mutación del gen de la fibrosis quística (prueba del gen CFTR) está indicada en pacientes con ausencia unilateral o bilateral de los conductos deferentes. También está indicado realizar pruebas a la pareja para determinar el riesgo para la posible descendencia en caso de que haya una mutación CFTR en la pareja dada la alta prevalencia de anomalías en el cariotipo.

Una región específica, llamada AZF (factor de azoospermia), en el brazo largo del cromosoma Y es fundamental para la espermatogénesis normal. Las pruebas genéticas para microdeleciones del cromosoma Y están indicadas en pacientes con oligospermia grave (<5 millones/ml) y azoospermia, tiene una incidencia de un 16% de estos individuos. Las microdeleciones se pueden clasificar a su vez según la región específica en la que se producen, AZFa (proximal), AZFb (central) y AZFc (distal)

9.-Exposición a sustancias tóxicas: La exposición a productos químicos, radiación o toxinas ambientales puede afectar la calidad del esperma. Del mismo modo, que el impacto negativo del aumento de la temperatura testicular local tiene en la espermiogénesis, debido al uso prolongado y cercano al área genital de ordenadores y teléfonos móviles. En @victoriainvitro tratamos cómo afecta el wifi en la calidad seminal

10.-Estrés y estilo de vida: Adquirir hábitos de vida saludables, es cuidar de la salud reproductiva ya que de forma consciente o no, muchos de ellos son tóxicos, los más conocidos son el tabaquismo, el abuso del alcohol, la obesidad, etc.

    Los estudios actuales sobre la fertilidad masculina, se dirigen a mejorar la salud del paciente más allá de su proyecto reproductivo. El estudio del varón, no debería quedar limitado a un análisis de semen anormal y emplear la técnica de reproducción asistida más adecuada a su caso. Sino que se debería derivar al paciente hacia un estudio integral multidisciplinar para valorar su salud, donde reciba el tratamiento adecuado y asesoramiento sobre el estilo de vida, nutrición, prevención, cómo manejar las enfermedades crónicas y mantener un buen estado de salud general.

    Comentarios:

    # Hemos visto las 10 causas más comunes de infertilidad masculina, no obstante, es de subrayar que existen anomalías idiopáticas de los espermatozoides que aún representan alrededor del 30% de la infertilidad masculina. 

    # La medicina de mayor precisión permite, tanto en la búsqueda natural como en los tratamientos de reproducción asistida, analizar y buscar posible soluciones

    # Si no conseguís una gestación tras un año de relaciones sexuales sin protección, deberíais acudir a un especialista que valore vuestro caso en conjunto y también de forma personalizada e individual.

    Victoria

    PREGUNTAS FRECUENTES de PACIENTES FIV

    A pesar de toda la información disponible sobre la reproducción humana asistida, siguen produciéndose una serie de preguntas frecuentes y he considerado oportuno exponerlas en esta entrada por si fueran de tu interés.

    ¿Qué es la FIV y en qué consiste?

    La fecundación in vitro (FIV) es un proceso en el que se trata que un espermatozoide fecunde a un óvulo fuera del cuerpo de la mujer, en el laboratorio, y, una vez logrado el o los embriones, se transfieren al útero a fin de obtener un embarazo.

    En España, la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida (Inseminación artificial; Fecundación in vitro (FIV) e Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI), con gametos propios o de donante, con transferencia de embriones y Transferencia intratubárica) crea el marco legal de actuación con estas técnicas. Es importante señalar que se hace hincapié que estas técnicas sólo se podrán aplicar cuando existan posibilidades de éxito y no supongan un riesgo grave para la salud de la paciente y de su descendencia. Es decir, únicamente se ha de recurrir a la FIV si no es posible conseguir el embarazo de otro modo.

    ¿Cuánto tiempo dura un ciclo de FIV?

    Un ciclo completo de FIV puede durar entre 4 a 6 semanas, dependiendo de cada caso en particular, y el protocolo empleado.

    ¿Es doloroso el proceso de FIV?

    Los procedimientos pueden causar cierto grado de malestar, especialmente durante la extracción de óvulos. Se han determinado varios factores que pueden estar relacionados con el dolor como la edad de la paciente; ansiedad previa; el número de ovocitos recuperados y la duración del proceso.

     Para minimizar el dolor, se utilizan analgésicos y sedantes.

    Ciertamente, el dolor de las pacientes es difícil de valorar y los trabajos publicados al respecto son bastante heterogéneos por lo que se han desarrollado una serie de recomendaciones para unificar resultados.

    ¿Cuáles son los pasos del proceso de FIV?

    De forma muy esquemática estos son los pasos básicos:

    1. Estimulación ovárica: Se administran hormonas para producir múltiples óvulos.
    2. Extracción de óvulos: Se recolectan los óvulos maduros.
    3. Fecundación: Se ponen en contacto los óvulos con los espermatozoides.
    4. Cultivo de embriones: Los embriones se desarrollan en el laboratorio.
    5. Transferencia de embriones: Se coloca uno o más embriones en el útero.
    6. Prueba de embarazo: Se realiza un análisis para confirmar la implantación. Fig 1

    ¿Puedo elegir cuántos embriones transferir?

    Sí, generalmente se debe consensuar con el equipo biomédico cuántos embriones se transferirán. Hay que considerar las circunstancias individuales y las recomendaciones clínicas en cada caso para reducir el riesgo de embarazo múltiple.

    Según la BOE-A-2006-9292 Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, se podían transferir hasta un máximo de 3 embriones, pero la tendencia de las diversas asociaciones científicas es la transferencia de 1 embrión en estado de blastocisto, tanto en ciclos en fresco como de embriones congelados. Como hemos mencionado depende de las circunstancias y características de cada caso en particular (edad, calidad embrionaria, número de ciclos realizados, etc.), lo que ocasiona que se transfieran dos embriones, y rara vez tres embriones.

    ¿Éxito con embriones congelados? ¿Cuánto tiempo pueden estar criopreservados?

    Hoy en día, prácticamente, existen las mismas posibilidades de embarazo que cuando se usan en fresco. Nos referimos cuando el método de congelación es la vitrificación, ya que, con otros métodos, como la congelación lenta, sí que existe diferencia.

    Algo que preocupa mucho es la duración del periodo de congelación, para vuestra tranquilidad, es ilimitado y la calidad de los embriones criopreservados no se ve alterada por estar almacenados a muy baja temperatura.

    ¿Cuáles son las tasas de éxito de la FIV?

    Las tasas de éxito varían según la edad de la mujer, la causa de la infertilidad y otros factores. En general, las tasas son más altas en mujeres menores de 35 años. Tomando como referencia las gestaciones por transferencia con ovocitos propios y sus rangos de edad del Registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) 2022, nos podemos hacer una idea.

    Desde la Asociación del Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) todos los años, basados en los resultados del Registro SEF, se elaboran los indicadores de calidad que el laboratorio ha de tener en cuenta para comprobar sus resultados y valorar que tan cerca está del Nivel óptimo. Si tomamos de nuevo el porcentaje de gestación clínica por transferencia en FIV/ICSI con ovocitos propios, el Indicador de calidad determina los valores, entre el Nivel óptimo (verde)- deseable (azul) – mínimo (rojo), de cumplimiento para el indicador (intervalo de confianza al 95%):

    Cuando acudáis a un centro y os hablen de sus tasas de éxito, no conformaros con resultados generales que incluyen una población muy amplia, si no que os den sus resultados con casos similares al vuestro. 

    ¿Qué riesgos maternos se asocian con la FIV?

    La FIV es un proceso complejo que conlleva ciertos riesgos como pueden ser:

    • Efectos secundarios a los tratamientos (hinchazón, calambres, confusión)
    • Síndrome hiperestimulación ovárica (SHO) Respuesta excesiva de los ovarios a la estimulación hormonal.
    • Embarazo ectópico, implantación fuera del útero (Incidencia: 2-5%)
    • Abortos espontáneos (mujer edad avanzada)
    • Nacimientos múltiples (abortos espontáneo, presión arterial alta, diabetes gestacional, anemia, cesárea)

    Hay que resaltar que la mayoría de los embarazos FIV transcurren sin complicaciones.

    ¿Qué riesgos se asocian a los niños de FIV?

    Los riesgos parecen basados en diversos factores de origen paterno y materno, ambientales y de la propia técnica de FIV.

    • Nacimiento pretérmino (prematuro)
    • Bajo peso al nacer
    • Defectos del corazón
    • Malformaciones del sistema nervioso central y musculoesquelético

    No obstante, no hay evidencia suficiente para confirmar un riesgo mayor de malformaciones congénitas en niños nacidos mediante FIV. Estudios a largo plazo no observan diferencias respecto de los niños concebidos de forma natural en relación al desarrollo psicológico, cognitivo y motor.

    ¿Qué sucede si no tengo embriones viables?

    Pasar por todo el proceso y llegar al punto donde no hay embriones viables es un duro golpe, pero no hay que desesperar.

    Consultar con tu especialista, para el análisis y revisión de resultados, es un primer paso.

    El especialista y su equipo deberán revisar el protocolo realizado, ver posibles ajustes o cambios (número de FIV previos; calidad embrionaria; ¿donación de gametos?; etc.)

    Y en todo este proceso se hace imprescindible el apoyo emocional para afrontarlo.

    ¿Qué pasa si no logro quedarme embarazada después de varios intentos?

    Con > 3 ciclos de FIV fallidos con embriones de buena calidad, se habla de fallo recurrente de implantación.(FRI)

    Las estrategias para abordar estos casos de FRI pasan por:

    • Análisis de posibles causas (uterinas, embrionarias, factor masculino o protocolos de FIV)
    • Valorar factores (edad matera; ambientales, tabaquismo, obesidad, estrés)
    • Plantear técnicas avanzadas (análisis de semen; DPG; Receptividad endometrial; Protocolos FIV personalizados.

    Aquí he traído algunas preguntas que con más frecuencias me hacen, hay muchísimas más, si quieres que siga desarrollándolas o tienes dudas que te gustaría aclarar, escríbeme.

    Victoria