Categoría: Reproducción Asistida

Implicación de la Granulosidad Central en el Ovocito

En diferentes entradas de blog referidas al ovocito, hemos ido abordando tanto la calidad ovocitaria, así como algunas alteraciones morfológicas intracitoplasmáticas particulares: la agregación de retículo endoplasmático liso (AREL); las vacuolas o los cuerpos refráctiles. Hoy trataremos otro dismorfismo característico en el ovocito, la agrupación de orgánulos/granulosidad localizada en el centro del ovocito (GCO), descrita por Serhal et al., en 1997

Tanto la acumulación de orgánulos como la granulosidad citoplasmática son alteraciones frecuentes del citoplasma del ovocito, cuya severidad está relacionada con el diámetro del área granular y profundidad de la zona afectada. Dicha granulosidad podría describirse al microscopio de contraste de fases, como una masa individual y oscura con un contenido excesivo de gránulos, normalmente situada en la porción central del ovocito.

Teniendo en cuenta que el citoplasma del ovocito ha de ser claro, la presencia de un citoplasma heterogéneo, podría hacer pensar que tuviese un significado negativo, de hecho, se ha cuantificado que sólo un 8,3% de los embriones procedentes de ovocitos con citoplasma oscuro son de buena calidad (Ten et al., 2007). Sin embargo, ante la falta de evidencia, varias sociedades científicas consideran que no parece tener ningún significado biológico. Por lo tanto, se ha considerado este rasgo más bien una variabilidad entre ovocitos más que un dimorfismo que pueda afectar en el posterior desarrollo embrionario.

Sin embargo, cuando esta granulosidad centralizada es excesiva, ocupa una gran área y profundidad, afecta a la fecundación, desarrollo embrionario, asociado con un alto grado de aneuploidía; un metabolismo reducido en el ovocito/embrión y baja formación de blastocistos, con las correspondientes tasas de embarazo reducidas. Pero, una vez obtenida la gestación, no parece afectar negativamente.  

Según la revisión de Nikiforov (2021), la incidencia de esta anomalía morfológica, es de un 12% y en su propuesta sobre una nueva valoración del ovocito, a la presencia de granulosidad central, le confiere un mayor grado en cuanto a su impacto negativo sobre los resultados, junto a las vacuolas y el AREL.

El origen de la formación de este dismorfismo no está bien definido por lo que se han propuesto diversas vías respecto a la aparición de la GCO:

  • Su formación podría estar relacionada con la edad de las pacientes
  • Defectos genéticos, ya que se repite la presencia de la GCO en la misma paciente y en ocasiones en todas las cohortes de ovocitos de la misma paciente.
  • Condiciones nutricionales, bajo IMC
  • Factores de contaminación ambiental, exposición prolongada a pesticidas.
  • Relación con la estimulación de la gonadotropina (Gn) 
  • Ser ha considerado un signo de inmadurez citoplasmática de los ovocitos  
  • El estrés exógeno y algunas características innatas de las pacientes podrían estar relacionadas con la manifestación de la granulación central en los ovocitos humanos, debido a su aparición repetitiva en algunas pacientes.

Respecto a la presencia de estructuras de GCO, puede tener efectos perjudiciales en los embriones sometidos a criopreservación y afectar negativamente a los resultados clínicos en los ciclos de congelación/descongelación. El trabajo de Sun et al., (2022) sobre tres poblaciones de embriones derivados de ovocitos con granulosidad central parcial (no GCO en todos los óvulos de una misma cohorte); derivados de ovocitos con granulosidad central total (todos los ovocitos GCO de la misma cohorte) y grupo control, ovocitos sin granulosidad central. Sugiere que es necesario un ajuste de la técnica de ciropreservación para los embriones derivados de ovocitos de granulación central. Además, las pacientes con granulación central parcial, caracterizada por un IMC más bajo y una AMH más alta, podrían ser consideradas una población específica y se podría considerar congelar todos los embriones para este grupo de pacientes. Aunque esta sugerencia parece interesante, no puede tomarse como una recomendación, debido a su alta posibilidad de sesgo.

Comentarios:

La presencia de GCO es un dimorfismo que se puede presentar en todos o parte de los óvulos de una misma cohorte. Cuyo origen no está bien aclarado, implicando edad, medioambiente, estimulación ovárica, etc.

Existen diferencias en los resultados de los estudios sobre la GCO, debido a factores como el tamaño de la muestra, los métodos de investigación y la particularidad y complejidad de los propios pacientes. La presencia de GCO parece afectar a la fecundación, desarrollo embrionario y formación de blastocistos, pero no se ha observado ningún efecto negativo una vez obtenida la gestación.

Los embriones derivados de ovocitos con granulaciones centrales son más sensibles al proceso de congelación/descongelación. Se han de buscar programas de criopreservación más ajustados a esta característica.

La evidencia disponible es insuficiente para respaldar un valor pronóstico negativo de este dismorfismo. Por lo tanto, los ovocitos que muestran granularidad citoplasmática son considerados adecuados para uso clínico.

4 de junio Día Mundial de la Fertilidad.

4 de junio se celebra el Día Mundial de la Fertilidad, que se engloba en el mes de junio, al cual se le llama mes del Cuidado de la Fertilidad. Es fundamental la información, la concienciación, una mayor inversión en investigación y el apoyo gubernamental para que los recursos lleguen a todas las personas dándoles la oportunidad de llevar a cabo su proyecto reproductivo.

Además, se pretende dar una cierta “normalidad” a la esterilidad/ infertilidad definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como «una enfermedad del aparato reproductor definida por la imposibilidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses o más de relaciones sexuales sin protección regular». Y, por último, dar mayor visibilidad de esta realidad a la sociedad para que las personas que la padecen no se sientan estigmatizadas.

Se estima que en el mundo 1 de cada 6 personas padece infertilidad. La incidencia de la infertilidad va en aumento con cifras que varían entre el 15% y el 20% respecto a la población general y los datos obtenidos muestran una distribución de las causas que son de origen masculino: 30%; femenino: 30%, ambos miembros de la pareja: 30%, y un 10% de causa desconocida.

En un gran número de casos podrían ver solucionado su deseo reproductivo si accedieran, o tuviesen acceso, a los tratamientos de fertilidad en centros públicos y privados. Sin embargo, se enfrentan a una serie de cuestiones que son globales: ¿Cómo es la percepción de la infertilidad en todo el mundo, en su mundo? ¿Qué pasa con aquellos que no pueden acceder a los tratamientos? ¿Cómo afecta la diferencia cultural, religiosa, orientación sexual, estatus económico respecto a la infertilidad?

Considero que esta campaña no debería poner el foco sólo en la mujer, centrando únicamente la atención sobre su proyecto reproductivo, sino también debería incluir al varón, ya que se trata de un proyecto de los dos. Hombres y mujeres deberían estar informados (en mi opinión desde la adolescencia, mediante charlas informativas en las aulas) sobre la importancia de la prevención (Fig.1) Así como, que la esterilidad/ infertilidad se ha de abordar de manera multidisciplinar, ya que abarca otras áreas que van a influir de manera directa sobre la fertilidad como son el estado mental, emocional, físico y social.

Fig.1.- La información veraz y con evidencia científica debería estar disponible para la población desde la adolescencia, con la finalidad de inculcar la responsabilidad, estilo de vida y prevención de su fertilidad.

En conclusión, la sociedad ha de tener presente la importancia de que sus miembros cuiden la fertilidad y para ello es necesario informar a la población y seguir unas pautas saludables, como las recomendadas por diversas sociedades científicas del área:

  • Realizar controles ginecológicos anuales desde el inicio de las relaciones sexuales.
  • Vacunar contra la rubeola a las mujeres mayores de 15 años.
  • Conocer el período de fertilidad femenina.
  • Usar anticonceptivos de barrera como el preservativo para evitar enfermedades de transmisión sexual.
  • Comer de forma equilibrada y realizar actividad física moderada.
  • Controlar el peso.
  • No fumar, consumir drogas o alcohol en exceso.
  • Tener presente que la edad es un factor limitante, 35 años en mujeres y 45 años en varones.
  • No posponer demasiado el tener un hijo. Quizás sea necesario reevaluar la escala de valores personales.
  • Considerar el riesgo asociado a un embarazo tardío.
  • Realizar consultas médicas a tiempo frente a diversos signos de alerta.
  • En el caso de pacientes oncológicos preservar tejido gonadal y/o gametos (tanto óvulos como espermatozoides), antes de someterse a tratamientos de quimio o radioterapia.

En este recién iniciado “Mes Internacional del Cuidado de la Fertilidad”,tiene como objetivo el resaltar la importancia de cuidar la fertilidad, ser conscientes de los problemas de puedan aparecer y la necesidad de saber identificar el momento adecuado para consultar a un especialista. Como siempre os aconsejo poneros en manos de buenos profesionales, ellos son los que os podrán informar, estudiar vuestro caso y buscar, junto a vosotros, las mejores opciones.

Victoria

Globozoospermia

La globozoospermia, es un trastorno morfológico de los espermatozoides poco común, con una incidencia del 0,1% en hombres infértiles. La globozoospermia se caracteriza principalmente por la presencia de espermatozoides de cabeza redonda sin acrosoma (fracaso de la biogénesis del acrosoma) y alteraciones en la conformación de la cabeza, defectos en el citoesqueleto alrededor del núcleo, ausencia de una vaina postacrosómica y separación de las membranas nucleares. Otra característica importante es que su cola está enrollada y con frecuencia defectos de maduración, observándose presencia de gotitas citoplasmáticas alrededor del núcleo o de la pieza intermedia. Esquema 1

Esquema 1.- En espermatozoide normal se pueden ver las diferentes partes del espermatozoide normal. En espermatozoide globozoospermico se aprecia la ausencia del acrosoma.

Dentro de la globozoospermia se diferencian dos tipos:
Tipo 1: Cuando en la muestra de semen el 100% de los espermatozoides presentan ausencia de acrosoma, cabezas redondas en su totalidad. Se denomina globozoospermia total o clásica.

Tipo 2: Cuando en la muestra de semen, de un 20-90% de los espermatozoides presentan ausencia de acrosoma, se trata de globozoospermia parcial.

En la valoración del seminograma, la morfología es el parámetro más afectado, como es normal al carecer de acrosoma, y otro parámetro importante que se ve afectado es la movilidad, debido a la cola enrollada que afecta a la movilidad debido a las anomalías estructurales del flagelo.

Existe una fuerte correlación positiva entre la globozoospermia y una condensación defectuosa de la cromatina espermática y daño en el ADN, que pueden ser las principales razones de la incapacidad de los espermatozoides de cabeza redonda para la descondensación nuclear y el desarrollo embrionario normales. Esto podría explicar las bajas tasas de fecundación tras la ICSI (24%) en pacientes con este tipo de alteración espermática.

Como principal causa genética de la globozoospermia se han identificado unas mutaciones o deleciones en tres genes:

1) Asociado a la espermatogénesis 16 (SPATA16) Es necesario para la formación de espermatozoides humanos y su ausencia podría conducir a la infertilidad masculina.

2) Proteína que interactúa con la quinasa C 1 (PICK1)

3) Deleción homóloga en el gen DPY19L2 (DPY19L2), localizado en el cromosoma 12. Actualmente se cree que es el factor genético más relevante de la globozoospermia humana, tanto tipo 1 como Tipo2. Su producto contribuye a la estabilización del acrosoma, la promoción de la unión del acroplaxoma a la membrana nuclear, la mediación de la formación de la morfología normal del espermatozoide y la elongación de la cabeza del espermatozoide, así como la formación del acrosoma.

Una de las conclusiones interesantes de la revisión sistemática de Crafa et al., (2022), aprecian que muchos pacientes globozoospérmicos estudiados presentan variantes de DPY19L2 bialélico, lo que indica que se hereda como autosómico recesivo. Por lo tanto, sugieren que la pareja del paciente globozoospérmico debe ser examinada para detectar posibles variantes de DPY19L2 para evitar el riesgo globozoospérmico de los bebés varones después del tratamiento con ICSI.

Cómo mejorar los resultados:

La obtención de resultados en FIV con varones globozoospermicos da un alto número de fallos de fecundación. Con la ICSI se consiguen resultados bajos (20%).

Para mejorar el éxito de la ICSI se han aplicación nuevas técnicas de tratamiento:

  1. Inyección de espermatozoide morfológicamente compatible (IMSI) o Super-ICSI se observan los espermatozoides al microscopio invertido con muchos más aumentos que en la ICSI. En IMSI la ampliación es de más de 6.000 aumentos, en comparación con la ICSI convencional, cuyo aumento máximo es de 400x. Esto permite, seleccionar aquellos espermatozoides que contengan yemas acrosómicas portadoras de las enzimas necesarias para la activación de los ovocitos. Los resultados de la ICSI +IMSI rondan el 50% de fecundación, superiores a los de la ICSI convencional.
  • Activación Ovocitaria Artificial (AOA). Dado que la ausencia de acrosoma da lugar a que se pierdan muchas enzimas necesarias para la fecundación y activación del ovocito, se ha buscado un “sustituto químico”, ionóforo de calcio, que como el principal estímulo que inicia la reacción del acrosoma, favorece la entrada de calcio en la célula. De esta manera se facilita la activación de los óvulos después de la microinyección. De manera que, tras la ICSI, los óvulos se dejan en un medio con el ionóforo durante unos 15 min, luego se lavan y se dejan en medio de cultivo. Es de esperar que este ionóforo active a los óvulos ya que los espermatozoides al carecer de acrosoma no pueden realizar dicha activación.  La verdad es que da buenos resultados y se llega a obtener hasta un 70% de fecundación
  • El cribado del gen DPY19L2 puede considerarse una estrategia útil para el diagnóstico genético preimplantacional de hombres con globozoospermia total o parcial con el fin de mejorar los resultados de la ICSI (embarazo clínico y nacido vivo).
Esquema 2.- A fin de mejorar los resultados en pacientes con globozoospermia se han ido añadiendo técnicas a la ICSI , con bajos resultados de éxito, que se ha visto incrementada con la Activación Ovocitaria Artificial (AOA) y le Inyección de Espermatozoides Morfologicamente Compatible (IMSI). Queda pendiente por valorar la mejoria que se obtendría con el cribado del gen DPY19L2.

Comentarios:

1) Los principales defectos característicos de este síndrome son la falta de acrosoma y un núcleo de cabeza redonda. Además, varios otros defectos morfológicos, afectan adicionalmente a su motilidad.

2)  Los pacientes con globozoospermia deberían ser evaluados por la alta tasa de aneuploidía de sus espermatozoides, que compromete la tasa de éxito de la TRA, aunque no parece estar asociada con un mayor riesgo de transmisión de anomalías genéticas a la descendencia. Los pacientes globozoospérmicos presentan un cariotipo 46XY normal, por lo que sus espermatozoides pueden utilizarse en técnicas de reproducción asistida

3) Aunque no existe, de momento una evidencia fuerte, se ha propuesto el estudio de los pacientes y sus parejas para detectar posibles variantes de DPY19L2 a fin de evitar el riesgo globozoospérmico de los bebés varones.

Me pregunto si es ético, dado que la globozoospermia no tiene mayor consecuencias en la salud de los varones que la poseen que la potencial infertilidad, descartar aquellos embriones que porten deleciones o mutaciones del gen DPY19L2.

¿Qué opinión te merece a ti?

Victoria

¿Afectan los cuerpos refráctiles a la fecundación y desarrollo embrionario?

Hemos venido tratando en el blog la importancia de la morfología del ovocito a través de diferentes temas, como diversas anomalías morfológicas (vacuolas, retículo endoplasmático liso) y en la última entrada, vimos los últimos avances en la valoración de un óvulo maduro, MII, óptimo.

Hemos comentado que entre un 60-70% de ovocitos procedentes de tratamiento de estimulación ovárica presentan alteraciones morfológicas (dismorfismos) que pueden afectar el futuro desarrollo embrionario.

No se ha encontrado una correlación directa entre la edad de la paciente y la presencia de estos dimorfismos, lo que lleva a pensar que la disminución de la calidad ovocitaria por la edad no puede basarse en los parámetros morfológicos.

A la vista de los diversos trabajos publicados, estas anomalías morfológicas pueden ser debidas a múltiples factores, siendo uno de los más destacado la estimulación ovárica y los cambios hormonales que intervienen en el ambiente donde se desarrollan los folículos, que pueden provocar una maduración anormal de los ovocitos. Por lo que se sugiere que una estimulación ovárica más suave, aunque produzca un menor desarrollo de la cohorte folicular, sería una respuesta más adecuada, permitiendo que solo se desarrollasen los folículos con ovocitos más competentes, lo que aumentaría la calidad y la madurez ovocitaria general.

La evaluación morfológica se centra en unos determinados parámetros, en las células de la granulosa que rodean el óvulo; en el citoplasma y en la parte extracitoplásmica. Fig. 1.

Fig.1.- Parámetros para evaluar los ovocitos basados en los criterios ASEBIR

Inclusiones Citoplasmáticas

Dentro de los parámetros a evaluar en el citoplasma del ovocito, se encuentran las inclusiones citoplasmáticas.

Las inclusiones citoplasmáticas, también denominadas inclusiones celulares, son acumulaciones de diversas sustancias dentro del citoplasma de las células. A diferencia de los orgánulos, carecen de actividad metabólica propia. Su función principal consiste en almacenar nutrientes y minerales, además de acumular sustancias generadas por las secreciones o excreciones derivadas del metabolismo celular.

En el caso de los ovocitos, se identifican diversas estructuras, como cuerpos lipídicos, pequeñas vacuolas autofágicas y cuerpos refráctiles. También se han observado cuerpos necróticos y cuerpos picnóticos no refringentes, se trata de unos tipos de inclusiones citoplasmáticas relacionadas con el estado de salud celular, indicando un deterioro en la calidad del ovocito y puede estar asociado con un menor potencial de viabilidad, capacidad para ser fertilizado y desarrollar un embrión sano.

Dentro de las inclusiones citoplasmáticas, en esta entrada nos enfocaremos específicamente en los cuerpos refráctiles, cuyo papel en la fecundación y el desarrollo embrionario posterior aún no está completamente definido.

¿Qué son los cuerpos refráctiles?

Los cuerpos refráctiles (CR), fueron descritos por primera vez por Veek et al., (1991), son visibles en el microscopio óptico como manchas prominentes, de varios tamaños y típicamente oscuras que alteran la homogeneidad citoplasmática. En la actualidad, con microscópico invertido, con un sistema de contraste de fase y bajo 400 aumentos, estos pequeños cuerpos refráctiles (2-5 μm) se observan aislados o junto a otras irregularidades y se localizan típicamente en la parte central del citoplasma. También se ha observado que no experimentan ningún cambio durante el día post inseminación (D+1)

 Mediante técnicas de fluorescencia se aprecia la típica autofluorescencia amarilla de la lipofucsina y mediante microscopía electrónica se observa una morfología también propia de las inclusiones de lipofucsina que constan contienen una mezcla de gotas de lípidos, gránulos densos, vesículas pequeñas y material fibrilar. Los CR son una inclusión muy común que consiste en un lisosoma secundario con materiales de autofagia incorporados.

Los CR se han observado tanto en ovocitos maduros como inmaduros, además, se aprecia que hay una fuerte tendencia a la recurrencia en la misma paciente en los casos de repetición del tratamiento. Esto lleva a pensar que el desarrollo de los CR puede producirse antes o durante la foliculogénesis.

¿Afectan los cuerpos refráctiles (CR) a la fecundación y al desarrollo embrionario posterior?

Aunque los CR no parecen tener una función específica, su contenido de lipofucina, un pigmento asociado con el envejecimiento celular y el estrés oxidativo, los convierte en potenciales marcadores del envejecimiento celular. Se ha observado que una mayor cantidad de CR puede estar asociada con una reducción en la calidad del ovocito, lo que podría reflejar daño celular o una disminución en la capacidad del ovocito para desarrollarse adecuadamente.

Además, un tamaño considerable de los CR (> 5 μm de diámetro) parece tener un impacto negativo en la fecundación y en el desarrollo de los embriones hasta el estadio de blastocisto. Aunque por otro lado se ha indicado que no parece que la presencia de estas estructuras, aunque sean de gran tamaño, alteren la normal distribución del resto de orgánulos típicos de un ovocito maduro MII

En el estudio de Nikiforov (2021), reporta la incidencia de diversos dismorfismos del ovocito, que parecen influir en cierta medida en los resultados del tratamiento. Entre los que se encuentran los cuerpos refráctiles (10%), junto a la fragmentación del primer cuerpo polar (37%), zona pelúcida oscura (9%), espacio perivitelino agrandado (18%) y residuos en el mismo (21%).

En la Tabla 1 se recogen algunos de los estudios más relevantes sobre los CR.

Tabla. 1.- Los diversos trabajos no acaban de coincidir sobre la influencia d elos CR en la fecundación, desarrollo embrionario e implantación.

Si bien la presencia de CR puede afectar la tasa de fecundación, la evidencia actual no es suficiente para respaldar un pronóstico negativo de este fenotipo en relación con el desarrollo embrionario posterior. Por lo tanto, hasta la fecha, los ovocitos que presentan cuerpos refráctiles se consideran adecuados para su uso clínico.

Victoria

Avances en la valoración de la calidad ovocitaria.

En diversas entradas del blog hemos tratado el tema de la calidad ovocitaria relacionada con la edad de la mujer, la obesidad, con la endometriosis e incluso, cómo mejorar la calidad ovocitaria. Temas que han suscitado mucho interés entre las pacientes. En esta entrada, nos referiremos básicamente a 3 metodologías, dos de ellas más prometedoras, para valorar la calidad ovocitaria actualmente.

¿Qué se entiende por calidad ovocitaria?

 Se denomina calidad o competencia de desarrollo del ovocito a la capacidad que tiene un ovocito para llevar a cabo con éxito la maduración citoplasmática y nuclear, que permite la fecundación y el posterior desarrollo embrionario.

¿Qué influye en la calidad ovocitaria?

Es crucial que el desarrollo de los ovocitos se lleve a cabo en un entorno adecuado en el ovario, durante la foliculogénesis. En ovocitos de buena calidad la maduración nuclear y citoplasmatica, así como el genoma mitocondrial, se han de producir de forma coordinada. Cuando se emplea la estimulación ovárica en los protocolos de reproducción asistida, la selección folicular no es natural por lo que muchos ovocitos obtenidos pueden ser inmaduros, dando lugar a fracaso de fecundación o desarrollo embrionario deficiente que compromete el éxito del proceso.

Por supuesto, en el laboratorio de FIV se han de dar la condiciones óptimas imitando el entorno fisiológico in vivo, de manera que todo ello contribuye al éxito en la fecundación, desarrollo embrionario y gestación.

Por el contrario, una mala calidad ovocitaria puede ser la consecuencia de la edad avanzada en la mujer, dando lugar a una baja funcionalidad mitocondrial y una elevación del estrés oxidativo.  Mientras que en mujeres jóvenes puede existir una mala calidad ovocitaria debido a un envejecimiento acelerado del ovario o mutaciones genéticas.

Teniendo en cuenta que el objetivo es el nacimiento de un niño sano, tras la transferencia de un único embrión, la selección de los gametos óptimos es crucial y en el caso concreto que nos ocupa, el óvulo, seleccionar aquel con mayor potencial de éxito es prioritario.

3 métodos para medir la calidad ovocitaria

Tomando como referencia la revisión sistemática de Fisher et al., 2021, vemos tres metodologías más modernas empleadas en la evaluación de la calidad ovocitaria.

  • Evaluación Morfológica.

La evaluación de la morfología de los ovocitos es un reto que puede servir como una valiosa herramienta para el pronóstico del futuro embrión, su potencial de desarrollo e implantación. Se han utilizado diferentes sistemas de calificación para evaluar ovocitos, embriones tempranos y blastocistos humanos, basándose en determinados parámetros. De hecho, en el blog tenemos varias entradas al respecto siguiendo la clasificación de ASEBIR, que es la empleada en la mayoría de los centros en España y en la que tenido el honor de trabajar durante muchos años. En la Fig. 1 podemos ver los parámetros correspondientes al ovocito.

Sin embargo, a pesar de los parámetros estudiados del óvulo en esta clasificación, e incluso definir las características de un óvulo óptimo, hasta el momento no se incluye al ovocito como parámetro referente en la categorización del embrión.

Hay diversas clasificaciones del ovocito que incluyen otras características como la calidad del huso meiótico, la birrefringencia de la zona pelúcida y el tamaño del folículo.

En el caso del huso meiótico, el estudio emplea la luz polarizada, que permite evaluar la calidad del huso meiótico respecto a su localización, forma y refringencia, clave en la alineación y separación de los cromosomas durante la meiosis (reducción de la carga genética). Se ha observado que ovocitos donde no se aprecia la localización del huso meiótico mediante luz polarizada, tienen una disminución de la tasa de fecundación y formación de blastocistos. No obstante, el equipo necesario para llevarlo a cabo es costoso y requiere un personal con una gran experiencia como para ser considerado en la práctica clínica diaria.

El gran inconveniente de la valoración morfológica es que no es objetiva. A pesar de ser llevada a cabo por embriólogos especializados tras años de entrenamiento, se basa en criterios cualitativos, siendo operador-dependiente, y existen diferencias entre los embriólogos de un mismo centro y entre diferentes centros.

La implementación en los laboratorios de tecnologías más avanzadas como los sistemas time-lapse (STL) y las pruebas genéticas preimplantacionales (PGT) se han centrado en facilitar una selección más objetiva de los embriones, no óvulos, con un mayor potencial de implantación. A pesar de ello, no se ha podido dar una evidencia alta del empleo de estas técnica con el propósito de mejorar las tasas de recién nacido vivo a partir de la transferencia de un único embrión.

  • Biomarcadores genómicos y proteómicos

La utilización de métodos no invasivos es primordial, por ello se buscan biomarcadores en las células que rodean a los ovocitos, células de la granulosa (COC), y en el líquido folicular (FF).

En las células de la granulosa que rodean al ovocito (COC) se estudia su morfología, compactación y claridad, y la apoptosis (muerte de las células), pero como no parece existir una correlación directa entre la morfología del COC y las tasas de fecundación y desarrollo embrionario, se buscan posibles biomarcadores mediante la genética para detectar determinados genes específicos. Mientras que en el líquido folicular (FF) se analiza la expresión de proteínas, como el factor del crecimiento (IGF; IGFBP-1) y los niveles de zinc.

El problema es que es difícil estandarizar los protocolos o los equipos de los laboratorios. Por otro lado, hay muchas variables que pueden influir en la expresión de dichos genes como las características de cada paciente (edad, peso, causa de su infertilidad, por ejemplo, la endometriosis, síndrome de ovario poliquístico; los tratamientos (estimulación ovárica); laboratorio, etc.

No obstante, se ha propuesto una secuencia temporal o flujo de trabajo, de cómo emplear las distintas técnicas a fin de conseguir la selección de los ovocitos más competentes, antes de realizar la fecundación in vitro, y así, descartar aquellos ovocitos inmaduros, que comprometerían las tasas de fecundación, el desarrollo embrionario a blastocisto, dando lugar a fracasos de implantación. Fig.2

Fig. 2.- Propuesta de flujo de trabajo, basado en la propuesta por Lemseffer et al.,Biomedicines 2022, 10, 2184.

Aunque son necesarios grandes ensayos aleatorios para valorar la utilidad clínica, no se descarta que determinados biomarcadores puedan ser empleados en un futuro. Si bien, es bastante complejo que puedan ser introducidos en la rutina clínica.

  • Inteligencia Artificial (IA) y Aprendizaje Automático (Machine Learning)

De unos años a esta parte, ha irrumpido en la reproducción asistida la IA, desarrollándose sistemas de clasificación – IA, los algoritmos de IA (conjunto de instrucciones o reglas definidas, ordenadas y finitas que permiten resolver un problema o realizar una tarea específica) pueden analizar imágenes digitales de ovocitos, evaluándolas en función de numerosos parámetros y prediciendo su viabilidad con gran precisión.

La calidad ovocitaria, mediante IA se basa en el análisis morfológico de un elevado número de imágenes donde, a modo de ejemplo, algunos parámetros que se valoran son:

  1. El grado de madurez del ovocito mediante la presencia del 1er corpúsculo polar.
  2. La alineación del ovocito en la realización de la ICSI
  3. La fecundación
  4. La clasificación de la morfología en estado de pronúcleos
  5. La asociación morfológica del ovocitos con el posterior desarrollo de los pronúcleos y desarrollo embrionario.

Dado el gran número de casos de FIV en todo el mundo, permite que la disponibilidad de los datos sea enorme, por lo cual el aprendizaje automático (uno de los algoritmos de IA que permite a las máquinas aprender de los datos y mejorar con el tiempo sin ser explícitamente programadas), avanzará en un tiempo muy breve.

La IA es un tema complejo, por lo que aquí solamente daremos una directrices sencillas respecto a qué objetivos se pretenden alcanzar en la reproducción asistida:

  1. Objetividad
  2. Aumento del éxito de las técnicas aplicadas
  3. Reducir las complicaciones
  4. Una mejor toma de decisiones
  5. Optimizar el tiempo y los recursos
  6. Reducir costos
  7. Obtener una mayor información, precisa y personalizada.

En el caso concreto de la calidad de los ovocitos, los estudios iniciales señalan que se consigue una mayor objetividad y validez a la hora de su selección. Se espera poder estratificar los ovocitos en función de su calidad y emplear sólo aquellos que tengan un mayor potencial de éxito.

Comentarios

  • Sigue siendo un desafío seleccionar, basado únicamente en la morfología, el embrión único a transferir con el mayor potencial de implantación.
  • Dentro de los métodos para la selección de los ovocitos en función de su calidad parecen estar centrados en IA y el aprendizaje automático, así como en la genómica dando un mayor conocimiento y valor pronóstico.
  • Dada la cantidad de datos generados por la FIV, es razonable esperar en un breve periodo de tiempo los algoritmos de las máquinas de aprendizaje automático, mediante el gran número de imágenes, los datos clínicos y de time-lapse, faciliten la valoración de los ovocitos de mayor potencial de éxito.

No obstante, son necesarios más estudios a gran escala, protocolos estandarizados, para conseguir un consenso sobre qué métodos son los óptimos para predecir el éxito de un programa de reproducción.

Victoria

10 causas más comunes de la Infertilidad Masculina

            Si te estás preguntando, ¿qué puede originar la infertilidad en el hombre?  Aquí vemos las 10 causas más comunes.

1.-Trastornos de la eyaculación. Es uno de los desórdenes sexuales más común en la población masculina, va desde la eyaculación precoz, retardada, hasta ausencia de eyaculación (aneyaculación) o como hemos visto hace poco en el blog, la eyaculación retrógrada, donde el semen fluye hacia la vejiga en lugar de salir por el pene. Las causas de estos trastornos pueden ser neurológicas, anatómicas-estructurales o psicógenas.

2.-Disfunción eréctil: La disfunción eréctil es la dificultad para alcanzar y mantener una erección. Es considerado un trastorno cuando la dificultad para la erección aparece de forma repetida y se mantiene a lo largo del tiempo. Se puede dar en hombres a cualquier edad, si bien va aumentando la probabilidad con la edad y existe un mayor riesgo a partir de los 40 años. Las causas puede ser físicas y/o psicológicas, así como debido a determinados fármacos o drogas recreativas.

3.-Obstrucciones en el conducto eyaculador: Los bloqueos en los conductos que transportan el esperma pueden ser causados por infecciones o malformaciones congénitas. La cirugía puede ser necesaria para corregir estas obstrucciones

4.-Varicocele: se produce cuando las venas se dilatan y se vuelven tortuosas en el interior del escroto (la bolsa de piel que alberga los testículos). Estas venas se denominan plexo pampiniforme. Tiene una incidencia del 35 al 40% de los hombres infértiles. Afecta negativamente a la función global del testículo a través del estrés oxidativo y a la calidad de los espermatozoides al aumentar la temperatura testicular.  Si bien es una causa modificable mediante la varicocelectomía.

5.-Alteraciones patológicas del semen. Mediante la realización del seminograma se analiza la calidad del semen siendo los parámetros fundamentales el volumen, número de espermatozoides, movilidad de los mismo y la morfología (>4% formas normales) El manejo de la muestra seminal, los parámetros a valorar, así como los test a realizar, vienen definidos en el Manual de las OMS, 2021.

Si los parámetros están alterados se recomienda la realización de varios seminogramas en un laboratorio de andrología especializado.

¡Ojo a la hora de realizar el seminograma con la toma de medicamentos! Aquellos que incluyen agentes quimioterapéuticos, medicamentos psicotrópicos, uso prolongado de corticosteroides, bloqueadores de los canales de calcio, alfa bloqueantes, inhibidores de la 5-alfa reductasa (para la alopecia androgénica/calvicie de patrón masculino) o terapia de reemplazo de testosterona. pueden alterar los parámetros del semen, disminuir la espermatogénesis o provocar un aumento de la disfunción sexual y eyaculatoria.

6.-Infecciones: En pacientes con un recuento de leucocitos >1 x 106/ml en el eyaculado, es necesario ampliar la investigación con cultivo de orina, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en orina para clamidia y gonorrea, y cultivo de semen. Las infecciones de las glándulas accesorias masculinas (p. ej., uretritis, prostatitis, orquitis, epididimitis) son causas potencialmente tratables de infertilidad. Los pacientes deben ser tratados según sus sensibilidades, y en caso de infección transmisible sexualmente, la pareja también necesita evaluación y tratamiento.

7.-Niveles hormonales alterados: El estudio del perfil hormonal masculino es esencial, se han diseñado un conjunto de pruebas para evaluar la función hormonal masculina, identificar posibles desequilibrios que pueden afectar la salud sexual, la fertilidad y el bienestar general. Es particularmente relevante en situaciones de disfunción eréctil, problemas de fertilidad o síntomas relacionados con bajos niveles de testosterona.

La valoración de las hormonas: Folículo Estimulante (FSH); Luteinizante (LH); Testosterona (T) y Prolactina (PRL), están relacionadas y en función de sus niveles altos o bajos indican diversas alteraciones:

  • Hipogonadismo hipogonadotrópico.
  • Hipogonadismos hipergonadotrópico Espermatogénesis anormal
  • Insuficiencia testicular
  • Niveles alterados de Prolactina Ver Fig. 1
Fig. 1.- Escenario clínico en función del perfil hormonal masculino. Tabla adaptada del trabajo de Katz et al., Aust Fam Physician. 2017 Sep;46(9):641-646

8.-Problemas genéticos: Las anomalías cromosómicas y mutaciones genéticas pueden afectar la producción de espermatozoides.

La prueba de cariotipo está indicada en pacientes con <5 millones/ml (oligospermia grave), ya que la prevalencia de anomalías del cariotipo es inversamente proporcional al recuento de espermatozoides:

  • <1% con recuento de espermatozoides normal
  • 5% con <5 millones de espermatozoides/ml (oligospermia grave)
  • 10-15% con ausencia de espermatozoides (azoospermia).

Además, anomalías cromosómicas (numéricas y estructurales) se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo y descendencia con anomalías cromosómicas y congénitas. La anormalidad más común es el síndrome de Klinefelter (47, XXY), que representa aproximadamente dos tercios de las anormalidades en los hombres infértiles

En las causas testiculares, el cribado genético está indicado en paciente con un muy bajo número de espermatozoides (oligospermia grave, <5 millones/ml) o ausencia de los mismos (azoospermia) en el eyaculado. Mutación del gen de la fibrosis quística (prueba del gen CFTR) está indicada en pacientes con ausencia unilateral o bilateral de los conductos deferentes. También está indicado realizar pruebas a la pareja para determinar el riesgo para la posible descendencia en caso de que haya una mutación CFTR en la pareja dada la alta prevalencia de anomalías en el cariotipo.

Una región específica, llamada AZF (factor de azoospermia), en el brazo largo del cromosoma Y es fundamental para la espermatogénesis normal. Las pruebas genéticas para microdeleciones del cromosoma Y están indicadas en pacientes con oligospermia grave (<5 millones/ml) y azoospermia, tiene una incidencia de un 16% de estos individuos. Las microdeleciones se pueden clasificar a su vez según la región específica en la que se producen, AZFa (proximal), AZFb (central) y AZFc (distal)

9.-Exposición a sustancias tóxicas: La exposición a productos químicos, radiación o toxinas ambientales puede afectar la calidad del esperma. Del mismo modo, que el impacto negativo del aumento de la temperatura testicular local tiene en la espermiogénesis, debido al uso prolongado y cercano al área genital de ordenadores y teléfonos móviles. En @victoriainvitro tratamos cómo afecta el wifi en la calidad seminal

10.-Estrés y estilo de vida: Adquirir hábitos de vida saludables, es cuidar de la salud reproductiva ya que de forma consciente o no, muchos de ellos son tóxicos, los más conocidos son el tabaquismo, el abuso del alcohol, la obesidad, etc.

    Los estudios actuales sobre la fertilidad masculina, se dirigen a mejorar la salud del paciente más allá de su proyecto reproductivo. El estudio del varón, no debería quedar limitado a un análisis de semen anormal y emplear la técnica de reproducción asistida más adecuada a su caso. Sino que se debería derivar al paciente hacia un estudio integral multidisciplinar para valorar su salud, donde reciba el tratamiento adecuado y asesoramiento sobre el estilo de vida, nutrición, prevención, cómo manejar las enfermedades crónicas y mantener un buen estado de salud general.

    Comentarios:

    # Hemos visto las 10 causas más comunes de infertilidad masculina, no obstante, es de subrayar que existen anomalías idiopáticas de los espermatozoides que aún representan alrededor del 30% de la infertilidad masculina. 

    # La medicina de mayor precisión permite, tanto en la búsqueda natural como en los tratamientos de reproducción asistida, analizar y buscar posible soluciones

    # Si no conseguís una gestación tras un año de relaciones sexuales sin protección, deberíais acudir a un especialista que valore vuestro caso en conjunto y también de forma personalizada e individual.

    Victoria

    PREGUNTAS FRECUENTES de PACIENTES FIV

    A pesar de toda la información disponible sobre la reproducción humana asistida, siguen produciéndose una serie de preguntas frecuentes y he considerado oportuno exponerlas en esta entrada por si fueran de tu interés.

    ¿Qué es la FIV y en qué consiste?

    La fecundación in vitro (FIV) es un proceso en el que se trata que un espermatozoide fecunde a un óvulo fuera del cuerpo de la mujer, en el laboratorio, y, una vez logrado el o los embriones, se transfieren al útero a fin de obtener un embarazo.

    En España, la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida (Inseminación artificial; Fecundación in vitro (FIV) e Inyección Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI), con gametos propios o de donante, con transferencia de embriones y Transferencia intratubárica) crea el marco legal de actuación con estas técnicas. Es importante señalar que se hace hincapié que estas técnicas sólo se podrán aplicar cuando existan posibilidades de éxito y no supongan un riesgo grave para la salud de la paciente y de su descendencia. Es decir, únicamente se ha de recurrir a la FIV si no es posible conseguir el embarazo de otro modo.

    ¿Cuánto tiempo dura un ciclo de FIV?

    Un ciclo completo de FIV puede durar entre 4 a 6 semanas, dependiendo de cada caso en particular, y el protocolo empleado.

    ¿Es doloroso el proceso de FIV?

    Los procedimientos pueden causar cierto grado de malestar, especialmente durante la extracción de óvulos. Se han determinado varios factores que pueden estar relacionados con el dolor como la edad de la paciente; ansiedad previa; el número de ovocitos recuperados y la duración del proceso.

     Para minimizar el dolor, se utilizan analgésicos y sedantes.

    Ciertamente, el dolor de las pacientes es difícil de valorar y los trabajos publicados al respecto son bastante heterogéneos por lo que se han desarrollado una serie de recomendaciones para unificar resultados.

    ¿Cuáles son los pasos del proceso de FIV?

    De forma muy esquemática estos son los pasos básicos:

    1. Estimulación ovárica: Se administran hormonas para producir múltiples óvulos.
    2. Extracción de óvulos: Se recolectan los óvulos maduros.
    3. Fecundación: Se ponen en contacto los óvulos con los espermatozoides.
    4. Cultivo de embriones: Los embriones se desarrollan en el laboratorio.
    5. Transferencia de embriones: Se coloca uno o más embriones en el útero.
    6. Prueba de embarazo: Se realiza un análisis para confirmar la implantación. Fig 1

    ¿Puedo elegir cuántos embriones transferir?

    Sí, generalmente se debe consensuar con el equipo biomédico cuántos embriones se transferirán. Hay que considerar las circunstancias individuales y las recomendaciones clínicas en cada caso para reducir el riesgo de embarazo múltiple.

    Según la BOE-A-2006-9292 Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, se podían transferir hasta un máximo de 3 embriones, pero la tendencia de las diversas asociaciones científicas es la transferencia de 1 embrión en estado de blastocisto, tanto en ciclos en fresco como de embriones congelados. Como hemos mencionado depende de las circunstancias y características de cada caso en particular (edad, calidad embrionaria, número de ciclos realizados, etc.), lo que ocasiona que se transfieran dos embriones, y rara vez tres embriones.

    ¿Éxito con embriones congelados? ¿Cuánto tiempo pueden estar criopreservados?

    Hoy en día, prácticamente, existen las mismas posibilidades de embarazo que cuando se usan en fresco. Nos referimos cuando el método de congelación es la vitrificación, ya que, con otros métodos, como la congelación lenta, sí que existe diferencia.

    Algo que preocupa mucho es la duración del periodo de congelación, para vuestra tranquilidad, es ilimitado y la calidad de los embriones criopreservados no se ve alterada por estar almacenados a muy baja temperatura.

    ¿Cuáles son las tasas de éxito de la FIV?

    Las tasas de éxito varían según la edad de la mujer, la causa de la infertilidad y otros factores. En general, las tasas son más altas en mujeres menores de 35 años. Tomando como referencia las gestaciones por transferencia con ovocitos propios y sus rangos de edad del Registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) 2022, nos podemos hacer una idea.

    Desde la Asociación del Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) todos los años, basados en los resultados del Registro SEF, se elaboran los indicadores de calidad que el laboratorio ha de tener en cuenta para comprobar sus resultados y valorar que tan cerca está del Nivel óptimo. Si tomamos de nuevo el porcentaje de gestación clínica por transferencia en FIV/ICSI con ovocitos propios, el Indicador de calidad determina los valores, entre el Nivel óptimo (verde)- deseable (azul) – mínimo (rojo), de cumplimiento para el indicador (intervalo de confianza al 95%):

    Cuando acudáis a un centro y os hablen de sus tasas de éxito, no conformaros con resultados generales que incluyen una población muy amplia, si no que os den sus resultados con casos similares al vuestro. 

    ¿Qué riesgos maternos se asocian con la FIV?

    La FIV es un proceso complejo que conlleva ciertos riesgos como pueden ser:

    • Efectos secundarios a los tratamientos (hinchazón, calambres, confusión)
    • Síndrome hiperestimulación ovárica (SHO) Respuesta excesiva de los ovarios a la estimulación hormonal.
    • Embarazo ectópico, implantación fuera del útero (Incidencia: 2-5%)
    • Abortos espontáneos (mujer edad avanzada)
    • Nacimientos múltiples (abortos espontáneo, presión arterial alta, diabetes gestacional, anemia, cesárea)

    Hay que resaltar que la mayoría de los embarazos FIV transcurren sin complicaciones.

    ¿Qué riesgos se asocian a los niños de FIV?

    Los riesgos parecen basados en diversos factores de origen paterno y materno, ambientales y de la propia técnica de FIV.

    • Nacimiento pretérmino (prematuro)
    • Bajo peso al nacer
    • Defectos del corazón
    • Malformaciones del sistema nervioso central y musculoesquelético

    No obstante, no hay evidencia suficiente para confirmar un riesgo mayor de malformaciones congénitas en niños nacidos mediante FIV. Estudios a largo plazo no observan diferencias respecto de los niños concebidos de forma natural en relación al desarrollo psicológico, cognitivo y motor.

    ¿Qué sucede si no tengo embriones viables?

    Pasar por todo el proceso y llegar al punto donde no hay embriones viables es un duro golpe, pero no hay que desesperar.

    Consultar con tu especialista, para el análisis y revisión de resultados, es un primer paso.

    El especialista y su equipo deberán revisar el protocolo realizado, ver posibles ajustes o cambios (número de FIV previos; calidad embrionaria; ¿donación de gametos?; etc.)

    Y en todo este proceso se hace imprescindible el apoyo emocional para afrontarlo.

    ¿Qué pasa si no logro quedarme embarazada después de varios intentos?

    Con > 3 ciclos de FIV fallidos con embriones de buena calidad, se habla de fallo recurrente de implantación.(FRI)

    Las estrategias para abordar estos casos de FRI pasan por:

    • Análisis de posibles causas (uterinas, embrionarias, factor masculino o protocolos de FIV)
    • Valorar factores (edad matera; ambientales, tabaquismo, obesidad, estrés)
    • Plantear técnicas avanzadas (análisis de semen; DPG; Receptividad endometrial; Protocolos FIV personalizados.

    Aquí he traído algunas preguntas que con más frecuencias me hacen, hay muchísimas más, si quieres que siga desarrollándolas o tienes dudas que te gustaría aclarar, escríbeme.

    Victoria

    Buscando espermatozoides: la eyaculación retrógrada

    En la realización de análisis de semen nos podemos encontrar un bajo volumen de eyaculado (<1,0 ml) que nos debe hacer sospechar que la recolección ha sido incompleta, o que se trate de otras causas como eyaculación retrógrada, ausencia congénita bilateral de los conductos deferentes (CBAVD), hipogonadismo o falta de emisión. Por lo tanto, para diferenciar el origen de esta falta de volumen se debe realizar una prueba rutinaria que consiste en el análisis de la orina post-eyaculación (AOPE) que nos indicará si se trata de una eyaculación retrógrada u otro tipo de alteración.

    Centrándonos en el caso de eyaculación retrógrada (ER), ésta viene definida como un trastorno eyaculatorio que resulta en una redirección sustancial del semen durante la eyaculación, desde la uretra posterior a la vejiga y, cuando está presente, puede provocar infertilidad masculina (incidencia 0,3-2%) y en pacientes diagnosticados de azoospermia, la ER se presenta en el 14-18%. La ER puede ser parcial o completa, lo que resulta en un volumen seminal bajo o en la ausencia completa del eyaculado (eyaculado/orgasmo seco). Las causas de la ER son principalmente orgánicas e incluyen anomalías neurogénicas (neuropatía diabética), anatómicas y farmacológicas.

    ¿En qué consiste el Análisis de la Orina Post-Eyaculación?

    La búsqueda de espermatozoides en la orina posteyaculatoria, como ya hemos mencionado, es el principal método para el diagnóstico de la ER, así como una opción de tratamiento para los espermatozoides recuperados para su uso en las técnicas de reproducción asistida (TRA)

    Se emplean diversos métodos para la obtención de espermatozoides.

    1) Centrifugación y resuspensión de muestras de orina post-eyaculatoria

    2) Técnica Hotchkiss (o Hotchkiss modificada)

    3) Eyaculación con la vejiga llena.

    De forma muy general el proceso AOPE, aquí solo nos referiremos como ejemplo a la centrifugación y resuspensión de muestras de orina post-eyaculatoria, consiste en que una vez obtenida la orina post-eyaculación se distribuye en varios tubos y se centrifugan, aproximadamente 10 minutos a un mínimo de 300 g y el sedimento total, recogido de todo los tubos, tras ser lavado y resuspendido en medio fresco, es evaluado microscópicamente con un aumento de ×400 (Fig.1)

    Fig.1.- Pasos en el análisis de orina -posteyaculatorio.

    Hay dos aspectos fundamentales a considerar a la hora de realizar el AOPE, la acidez (pH) y la concentración de solutos (osmolaridad) de la muestra de orina, que influyen en la vitalidad y movilidad de los espermatozoides. La muestra de semen fresco tiene un pH promedio de 7,2 a 8,2 y osmolalidad de 300 a 380 mOsm/kg. Si el pH y la osmolalidad son más bajos o más altos que los valores de referencia normales, compromete la supervivencia de los espermatozoides. Como consecuencia el pH y la osmolalidad de las muestras de orina deben estar en el rango óptimo para permitir recoger los espermatozoides vivos y móviles. En el 70% de los casos de ER se suelen recuperar espermatozoides de la orina y su empleo en inseminación artificial ha dado resultado de gestación entre el 25-60%

    En pacientes con diagnóstico de aspermia (ausencia de líquido seminal) o azoospermia (ausencia de espermatozoides), se recomienda realizar esta prueba AOPE, porque la identificación de cualquier espermatozoide indicaría una eyaculación retrógrada. Sin embargo, en pacientes con oligozoospermia (bajo número de espermatozoides) de bajo volumen, se deberían observar un “número significativo” de espermatozoides en la AOPE para diagnosticar la eyaculación retrógrada. Si bien, no existe un consenso de expertos sobre qué “número significativo” de espermatozoides deberían observarse al realizar el AOPE.

    En líneas generales se define como el límite para el diagnóstico de ER, la observación de 10 a 15 espermatozoides por campo de gran aumento o más de un millón de espermatozoides tras el AOPE.

    Uno de mis primeros casos en el campo de la reproducción asistida fue precisamente el de una pareja, donde la mujer era joven y sana, mientras que el varón era diabético desde los 14 años, afectado de eyaculación retrógrada, que diagnosticamos en el laboratorio. Fue necesario ajustar la ingesta de bicarbonato sódico para conseguir un pH y osmolaridad en orina dentro de los rangos de normalidad, así como modificar su dieta. Siguiendo los pasos ya explicados más arriba para AOPE, se consiguió recuperar el número suficiente de espermatozoides para realizar la inseminación artificial, en ciclo con estimulación ovárica, quedando gestante (este trabajo fue presentado en el XVIII Congreso de la Sociedad Española de Fertilidad, Marbella 17-20 de junio, 1987). Llegando a término y nació un bebé sano.

    Ciertamente, la aplicación de AOPE se ha ido dejando en desuso, a pesar de ser una técnica segura y no invasiva, porque requiere mucho tiempo y es complejo conseguir que el pH y Osmolaridad en orina. Dado la impaciencia de las parejas cuando llegan buscando una gestación que no consiguen o que el equipo biomédico quiere solucionar sin alterar la rutina de trabajo en el laboratorio, una alternativa perfecta, pero invasiva, es la biopsia testicular.

    Si bien, cabe destacar que los pacientes con diabetes de larga duración pueden presentar los conductos deferentes calcificados y las vesículas seminales son incapaces de contraerse, como consecuencia el transporte de los espermatozoide estaría comprometido. Por lo tanto, en estos casos si estaría justificada la recuperación quirúrgica de espermatozoides para tratar los problemas de fertilidad.

    Apoyo emocional

    Siempre incidimos en la importancia de mantener el equilibrio mental y emocional en el camino de la infertilidad, así que cómo no en este caso concreto de la ER. Se puede lidiar con las emociones, tanto del varón como de lapareja, mediante varias estrategias, como el consejo terapéutico; grupos de apoyo; comunicación honesta con la pareja (sobre miedos, frustraciones) y autocuidado (deporte, yoga, aficiones, etc.). Acudiendo a buenos profesionales.

    Consideraciones generales

    • La ER en principio no requiere tratamiento, ni altera la vida sexual, ni tiene mayor consecuencia, salvo que se quiera tener descendencia. En ese caso el especialista valorará la causa y posible tratamiento.
    • Es necesario aclarar que no hay medicación que cambie la ER si el origen es debido una cirugía que provocó cambios físicos permanentes en la anatomía.
    • La ER puede ser reversible en casos de estar tomando ciertos medicamentos para la depresión y los alfabloqueadores, que se utilizan entre otras afecciones, para el tratamiento de la presión arterial alta, hiperplasia prostática benigna (HPB) y algunos problemas de circulación de la sangre. En ese caso puede que el especialista te indique que los deje de tomar mientras intenta dejar embarazada a la pareja.
    • Por último, hay medicamentos que ayudan a mantener cerrado el músculo del cuello de la vejiga durante la eyaculación, pero pueden tener efectos secundarios y es el especialista el que ha de valorar su empleo.

    Si una pareja está en busca de gestación y no lo consigue, la eyaculación retrógrada podría ser la causa del problema si se observa que tras la eyaculación hay muy poco o nada de semen o al orinar, tras la eyaculación, la orina es turbia. Estos indicios son suficientes para acudir a un especialista.

    Victoria

    Ovocitos con Agregación de Retículo Endoplasmático Liso (AREL+) ¡Actualización!

    Un tema que ya hemos tratado en el blog en varias ocasiones, dada su relevancia y escasa información hasta la fecha, es el de conocer las posibles consecuencias de utilizar ovocitos con una característica intracitoplasmática anómala como es la presencia de agregados de retículo endoplasmático liso (AREL+)

    El retículo endoplásmico liso (REL) es un orgánulo celular involucrado en la síntesis de lípidos y el metabolismo de carbohidratos, pero su presencia en exceso con la formación de agregados (AREL+) en los ovocitos, puede tener implicaciones en la calidad del óvulo y, por ende, en el desarrollo embrionario. Así como, dar lugar a tasas de implantación y gestación más bajas, abortos, resultados obstétricos y neonatales comprometidos, y malformaciones en los niños nacidos. Esto llevó durante muchos años a que entre un 19-25% de los centros de fertilidad los desecharan. Sin embargo, publicaciones posteriores, han manifestado el nacimiento de niños sanos.  Todo ello ha dado lugar a grandes debates y posicionamiento respecto al uso de ovocitos AREL+ o no. (Fig. 1)

    Fig. 1.- Cambios de actuación respecto al uso de los ovocitos AREL+

    Los avances en la investigación sobre niños nacidos de ovocitos con AREL+ tienen como objetivo aclarar si esta característica celular alterada puede influir en el desarrollo y la salud a largo plazo de los niños nacidos. Con este objetivo se abordan diversas áreas:

    1.  Técnicas de Fecundación Asistida: Mediante el empleo de la ICSI, se detectan los óvulos con AREL+, de manera que es posible una mejor selección de ovocitos. Se han estudiado ciclos con óvulos AREL+ (incidencia 10-11.7%) o sin él (AREL-) así como óvulos AREL+ (incidencia 19-34%) y óvulos AREL-. Lo más destacable es que se observa una relación entre la presencia de óvulos AREL+ y altas concentraciones de hormona antimulleriana y también en los ciclos de sobreestimulación ovárica prolongada en el tiempo. Por otro lado, cuando el número de óvulos AREL+ por ciclo es alto (>50%) no se obtienen recién nacidos vivos.

    Si bien, algunos autores apuntan que la observación de AREL+ se ha basado en su tamaño grande (18 μm) y mediano (10-17 μm) mediante microscopía óptica. Sin embargo, los AREL de pequeño tamaño (2-9 μm) no son visibles por lo que cabría sospechar que los ovocitos AREL- de ciclos AREL+ pudieran tener un efecto perjudicial en el resultado obstétrico y neonatal.

    2. Investigación Genética: Se están desarrollando estudios para identificar si hay un origen genético cuando los ovocitos AREL+ se presentan en diferentes ciclos de la misma paciente; el riesgo de reordenamiento cromosómico complejo, deleción 2q31; las posibles modificaciones epigenéticas aberrantes y la segregación cromosómica anormal; si hay correlaciones entre la calidad del ovocito y la salud del niño, así como posibles predisposiciones a ciertas enfermedades. El trabajo de Wang et al. (2023) concluyen que la presencia de AREL en los ovocitos, no produce un impacto significativo en la aneuploidía de los blastocistos derivados de dicho tipo de ovocitos.  Si bien recomiendan emplear este tipo de óvulos AREL+ en casos concretos de bajo número de ovocitos o edad materna avanzada, en un intento de aumentar la probabilidad de la tasa acumulada de embarazo.

    3. Estudios de Desarrollo de los niños nacidos de ovocitos AREL+: Se están llevando a cabo investigaciones para observar cómo los niños nacidos de ovocitos AREL+, se desarrollan en comparación con aquellos nacidos de ovocitos con características más típicas. Los trabajos de Gurunath et al. (2019) y Fang et al. (2022) no parecen encontrar diferencia significativa en cuanto a peso del recién nacido ni malformaciones entre los dos grupos estudio. Sin embargo, el último metaanálisis realizado por Long et al. (2024)    advierte sobre los ciclos /ovocitos AREL +, los cuales pueden tener un riesgo potencial de aumento de defectos congénitos importantes adicionales en comparación con los ciclos /ovocitos AREL-


    4. Salud a Largo Plazo: Los estudios longitudinales para evaluar la salud a largo plazo de estos niños, incluyendo su desarrollo físico, cognitivo y emocional son complejos y requieren de un mayor número de casos y a lo largo del tiempo.

    Es un campo en evolución, y los investigadores continúan explorando cómo estas características celulares pueden afectar el desarrollo y la salud de los niños. Si bien, lo publicado hasta ahora se basa en estudios con datos clínicos limitados y contradictorios.

    ¿Qué directrices seguir en estos momentos?

    A tenor de la bibliografía consultada podemos determinar una serie de puntos, tanto para el equipo biomédico como para los pacientes.

    Respecto al equipo biomédico:

    • Tener en consideración la información basada en la evidencia (Long et al., 2024) que señala un riesgo potencial de aumento de defectos congénitos graves adicionales empleando ovocitos AREL+.
    • Se recomienda actuar con precaución, valorar caso a caso.
    • Realizar protocolos de estimulación ovárica con bajas dosis para favorecer la menor presencia de óvulos AREL+
    • Transferir embriones derivados de ovocitos AREL+ sólo cuando no se disponga de embriones de calidad suficiente, muy pocos ovocitos disponibles y la baja posibilidad de que las parejas conciban con sus propios gametos.

    Respecto a los pacientes:

    • Han de recibir toda la información al respecto.
    • Elegir, junto al equipo biomédico, si procede la realización de la transferencia o no.
    • Aceptar el posterior seguimiento, a largo plazo, de la gestación y desarrollo de los niños nacidos.

    Comentarios finales

    • Es fundamental que los centros que realizan transferencias de embriones de ciclos/ovocitos AREL+, publiquen los datos de forma detallada sobre:

    – Frecuencia de aparición y el tamaño de los agregados.

    – Resultados clínicos, neonatales y de seguimiento de los niños nacidos.

    • Es urgente aumentar la investigación para comprender el origen de este dimorfismo y contribuir a prevenir su aparición

    Por último, la falta de pruebas concluyentes impide realizar ajustes al consenso actual. Es esencial seguir investigando y acumulando evidencia científica robusta antes de considerar modificaciones. Por lo tanto, máxima cautela a la hora de emplear los ovocitos AREL+

    Victoria

    La Tecnología Time-Lapse (TTL) y algunas preguntas

    Gracias a la propuesta de una seguidora de victoriainvitro.com, en esta entrada vamos a hablar de la Tecnología Time-lapse (TTL), intentando contestar a las inquietudes que suelen plantear los pacientes.

    ¿En qué consiste la TTL?

    La TTL es una técnica fotográfica que consiste monitorear el desarrollo de los embriones en tiempo real mediante la captura de imágenes continuas a intervalos regulares, para luego verlas a mayor velocidad dando la impresión de estar viendo una película. La captura de imágenes se realiza a través de una videocámara introducida, bien en una incubadora convencional o bien en una incubadora propia. Mediante un software se reconstruyen las imágenes y permite visionar el desarrollo de los embriones.

    Desde 2011, la TTL empezaron a emplearse en los laboratorios con las perspectivas de mejorar el desarrollo embrionario y permitir seleccionar el mejor embrión, aumentando las tasas de gestación y recién nacido vivo.

    La TTL ha arrojado un gran volumen de datos que llevó a la propuesta de una guía (2014) para poder recoger que parámetros, eventos y anotaciones eran necesarias para evaluar el desarrollo embrionario. y posteriormente , 2020 se actualizó como una guía de buenas prácticas en el uso de TTL. Destacar la participación del Prof. Marcos Meseguer en esta guía, como en otros tantos documentos, ya que es pionero en España. Él y su equipo, se encuentran en la vanguardia con sus investigaciones.

    A menudo la TTL es conocida por su nombre comercial: “Geri®”, “EmbryoScope®”, “Esco Miri®”, “Primo Vision™” o “EEVA™” La elección de la plataforma queda sujeta al usuario, ya que todas tienen ventajas y desventajas, y se debe elegir aquella que mejor se adapte a la estructura/demanda del laboratorio. Fig.1

    ¿Qué diferencias hay entre la TTL y la valoración morfológica convencional?

    La morfología convencional consiste en observar el desarrollo embrionario a determinados intervalos de tiempo, para ello es necesario sacar los embriones de la incubadora, lo cual puede alterar las condiciones de cultivo (temperatura y pH).

    La TTL se presentó como una alternativa para mejorar el desarrollo embrionario ya que la observación morfológica y morfocinética es continua, gracias a las imágenes tomadas, y tanto los embriones como sus condiciones de cultivo no se ven alteradas al no tener que sacarlos de la incubadora.

    ¿Realmente la TTL es mejor que la valoración morfológica convencional?

    La valoración morfológica y morfocinética mediante TTL ha permitido observar fenómenos, especialmente en las primeras divisiones embrionarias, que podrían pasar desapercibidas con la observación morfológica convencional, como divisiones tricotómicas, multinucleación, porcentaje de fragmentación, etc.

    Lo cierto es que la TTL sí que han servido para no seleccionar embriones que a priori podrían considerarse de buena morfología, pero con un historial previo de alteraciones morfocinéticas que no los harían candidatos preferentes para ser transferidos.

    Toda la información que arroja la TTL ha permitido dar lugar a algoritmos que indican cuáles son los mejores parámetros de selección de embriones para ser transferidos o criopreservados. Dado que cada laboratorio utiliza equipo, medios de cultivo y condiciones en el laboratorio diferente, se aconseja crear algoritmos en base a sus propios resultados, para determinar qué parámetros influyen en la obtención de un embarazo. Esto, hace que por el momento haya que obtener un mayor número de datos para saber si realmente estos algoritmos son fiables.

    ¿Es necesario implantar la TTL en el laboratorio de FIV?

    Aunque está muy extendido la implementación de la TTL en los laboratorios, no todos disponen de estos equipo o de poseerlos, no tienen el número suficiente de cara al volumen de pacientes. Ya que existe diversos factores a tener en cuenta:

    El número de ciclos que realiza el centro y la estandarización del trabajo de los embriólogos influye. Es decir, en centros con gran presión asistencial, donde el personal se encuentra en diversos niveles de formación, la TTL sirve para que la selección embrionaria sea homogénea. Mientras que centros más modestos e incluso pequeños, pero que poseen un personal bien formado y con experiencia, los resultados no tienen por qué ser muy diferentes si no usaran TTL.

    Incubadoras en uso en el laboratorio. Existe un amplia gama de TTL en el mercado que permite incorporarlos a incubadoras convencionales, ya existentes en el laboratorio (Primo Vision, Eeva) o incubadoras más pequeñas que llevan incorporadas la cámara y sofware (Embryoscope, Miri, Gueri, etc). Todo depende de cada laboratorio, número de ciclos, etc.

    Número de embriones in vitro disponibles. En cada ciclo el número y calidad de los embriones varía, por lo tanto, si hay pocos embriones, ofrecer TTL no supondrá una gran mejoría a la hora de seleccionar el mejor.

    Día de la transferencia. Si la transferencia se realiza en día 2 o 3 de desarrollo, el algoritmo puede ayudar más a la selección del mejor embrión que si se hace en día 5 (blastocisto). En día 5 puede que el Time-Lapse no aporte mucha información extra. Algunos de estos TTL indican la probabilidad del embrión para llegar a blastocisto y el desarrollo a blastocisto se observa con la morfología convencional

    ¿Se puede rescatar algún blastocisto mediante TTL que en incubadora convencional sería descartado?

    Si, la tecnología time-lapse ofrece una herramienta valiosa para mejorar la selección de embriones y potencialmente rescatar blastocistos que de otro modo serían descartados en un entorno de incubación convencional debido a la falta de observación continua. Hay un > 25% de posibilidades de que un embrión de mala calidad se convierta en un blastocisto de alta calidad con el mismo potencial de implantación que un blastocisto procedente de un embrión de buena calidad.

    Los ciclos que se monitorean en TTL ¿son más caros? ¿Debe de costear el paciente el empleo de TTL? ¿Merece la pena o no invertir en esta tecnología?

    El hecho de introducir en el laboratorio la TTL implica tener una mayor disponibilidad de recursos, que implican dos consideraciones importantes:

    1. Estos sistemas de tecnología avanzada son caros, si bien los beneficios en términos de una mejor selección embrionaria y la potencial tasa de éxito pueden justificar el costo adicional.
    2. Es necesario que el personal del laboratorio especializado, adecuadamente capacitado, para utilizar y analizar los datos generados por estos sistemas.

    Ciertamente cada centro tiene su política respecto a si el hecho de ofertar sus servicios lleva incluido el uso de la TTL o va en función de las características del ciclo o si los pacientes quieren/pueden costear el uso de la TTL. Por esta razón, es importante que los pacientes puedan discutir con el equipo bio-médico los costos y beneficios, en su caso particular con la clínica de fertilidad, de forma que puedan tomar una decisión informada.

    Si no hay suficientes equipos TTL en el centro ¿cómo seleccionar qué pacientes son susceptibles de cultivar sus embriones en TTL?

    Cuando los recursos son limitados es necesario priorizar los casos, para ello el centro puede establecer unos criterios de selección tras analizar los resultados de ciclos previos de manera que se puedan identificar quiénes podrían beneficiarse más del uso de TTL:

    Casos de fallo de repetición: Aquellos casos en que se han realizado varios ciclos de FIV sin éxito, una evaluación más detallada del desarrollo embrionario mediante la TTL, podría beneficiarlos.

    Pacientes con baja reserva ovárica: Dado el bajo número de embriones disponibles en estos casos, la TTL puede maximizar la selección de los mejores embriones.

    Pacientes de edad avanzada: Dada la menor calidad embrionaria en este tipo de pacientes, la TTL puede ayudar a seleccionar los embriones con un mayor potencial de implantación.

    Pacientes con embriones de calidad variable: Entre embriones con calidad variable, la TTL puede ayudar a una selección de los mejores para la transferencia.

    Pacientes con Factores Complejos de Infertilidad: Aquellos con diagnósticos difíciles o múltiples factores de infertilidad podrían beneficiarse de la evaluación continua y detallada del desarrollo embrionario.

    ALGUNAS CONSIDERACIONES

    • La TTL ha permitido conocer eventos que con la morfología convencional no se podía observar. No obstante, la morfología convencional es la base para el conocimiento del desarrollo embrionario y sus relación calidad embrionaria/tasa de gestación o recién nacido vivo ha sido validada (ASEBIR).
    • Con la aparición de la TTL, se busca mejorar las condiciones de cultivo, no estresar al embrión, así como seguir su morfocinética y morfología, para seleccionar de forma objetiva el mejor embrión para transferencia. Todo la información ha permitido la creación de algoritmos que faciliten dicha selección.
    • Lo cierto es que la TTL según la revisión de la Cochrane (2019) y un reciente ensayo de Bhidie et al 2024 no indican una evidencia significativa en el uso de TTL para la incubación y selección de embriones.
    • Sin embargo, no podemos negar que la TTL permite al embriólogo observar todo el desarrollo embrionario y deseleccionar a aquellos que presentan anomalías
    • La TTL va evolucionando y con la integración de la IA, se espera encontrar herramientas más exactas sobre la selección embrionaria que mejoren las tasas de niño recién nacido vivo. Por otro lado, emplear esta tecnología no invasiva en la selección del embrión euploide parece un reto no muy lejano.
    • Es importante que los pacientes puedan discutir con el equipo bio-médico los costos y beneficios, de forma que puedan tomar una decisión informada.

    Gracias a Lucía por su sugerencia. Si quieres, como ella, que escriba sobre algún tema de tu interés no dudes en comentármelo.

    Victoria