Autor: Victoria

Me llamo Mª Victoria Hurtado de Mendoza Acosta, soy Embrióloga Clínica Senior acreditada por ESHRE y ASEBIR, con más de 30 años de experiencia en el mundo de la Reproducción Asistida Humana. He trabajado en la empresa privada y hospital público. Me declaro apasionada de mi profesión, miembro activo de la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR). Autora y coautora de publicaciones y artículos de libros, Ponente en Congresos nacionales y extranjeros. Profesora de Master en las Univ. de Murcia, Castellón y TECH Univ. Tecnológica, comprometida con la docencia y la divulgación. Además, soy madre de dos mujeres hechas y derechas y mamá adoptiva de una gata y un perro...lo confieso, mi otra pasión son los animales (cofundadora de la Asociación Protectora de Animales ARGOS, www.argos-sevilla.org) Me gustaría ayudar a comprender mejor el mundo de la reproducción asistida, que con frecuencia es duro y complejo. Si te puedo ayudar a aclarar tus ideas o dudas, escribirme a victoriainvitro@gmail.com. ¡Te leo atentamente!

Actualización sobre fecundar, o no, ovocitos con una anomalía severa (AREL)

El tema sobre fecundar, o no, ovocitos con una anomalía severa (Acumulación de Retículo Endoplasmático Liso, AREL+) lo tratamos con anterioridad y hoy vamos, a raíz de los últimos trabajos realizados, a ver si ha variado la respuesta que dimos en su momento.

Como hemos comentados en varias ocasiones, los ovocitos que se obtienen mediante punción folicular en un programa de FIV/ICSI, presentan entre un 60-70% de alteraciones morfológicas, ya sean en su citoplasma y/o fuera de él que pueden afectar al futuro desarrollo de los embriones. De todas las alteraciones morfológicas, la más severa es la presencia de agregados de retículo endoplasmático liso (AREL). Mediante el microscopio invertido, una vez son eliminadas las células de la granulosa que rodean al ovocito, se visualiza un tipo estructura individual, de forma ligeramente elíptica o completamente circular, de aspecto liso y rodeada por gránulos citoplasmáticos y que, en ocasiones tienen el tamaño de un pronúcleo. Este disfmorfismo tiene una incidencia del 4-23% de los ciclos de estimulación, donde la presencia de ovocitos con AREL+ oscilan entre el 19-34% del ciclo afectado. Y se puede observar esta anomalía en diferentes ciclos de la misma paciente, recurrencia 40%.

Es importante conocer que el retículo endoplasmático liso (REL) es una red interconectada de sacos o túbulos encerrados en membranas, está implicado en múltiples funciones importantes para la célula, en la fisiología de los ovocitos es el almacenamiento y la redistribución del calcio, la síntesis de diversas proteínas y metabolismo de los lípidos. Fig 1

Fig. 1 – Funciones del retículo endoplasmático liso (REL)

El origen de esta anomalía, acúmulo de agregados de retículo endoplasmático liso (AREL) todavía no se ha podido aclarar, pero la mayoría de los autores lo relacionan con determinadas estimulaciones ováricas con gonadotropinas y posibles alteraciones genéticas, ya que en una misma paciente se repite su presencia en sucesivos ciclos.

Los trabajos realzados antes del 2011, indicaban que los ovocitos AREL+ se relacionan con una baja tasa de fecundación, los embriones derivados de ellos suelen presentar un desarrollo embrionario anormal, una baja tasa de blastocistos, se aprecia un alto porcentaje de embarazos bioquímicos y complicaciones neonatales.

Las diversas asociaciones científicas en 2011, Consenso de Estambul, así como nuestra Asociación para el estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR), en nuestro cuaderno de Embriología (2015), recomiendan que los  ovocitos con esta alteración no deberían ser fecundados. Sin embargo, una encuesta sobre la política de centros (2015) puso de manifiesto que sólo un 14% no los fecundaba. Mientras que  otros centros han seguido utilizando ovocitos AREL + y han publicado el nacimiento de bebés sanos. Ante estos resultados, la opinión de un panel de expertos (ALPHA/ESHRE) respecto a utilizar ovocitos con AREL+ en ciclos de reproducción asistida, consideró que el equipo biomédico debe evaluar caso por caso.

El nacimiento de bebés sanos a partir de embriones de ovocitos AREL + es alentador y podría conducir en el futuro a una revisión del consenso actual sobre el dimorfismo AREL. Pero lo cierto es que los resultados clínicos de embriones transferidos de ovocitos AREL+ siguen siendo escasos y controvertidos. Además, no solo los ovocitos AREL+, sino los ciclos AREL + (ciclos con uno o más ovocitos AREL+) presentan una menor tasa de fecundación y tasa de gestación. No queda claro si hay verdaderamente una asociación entre AREL y las aneuploidias /malformaciones fetales.

En respuesta a esta última cuestión, un reciente trabajo ha analizado la posible influencia sobre la aneuploidía cromosómica de embriones derivados de ovocitos ARL+. Es el primer trabajo publicado que se centra en buscar respuesta sobre si los ovocitos AREL+ tienen un desarrollo embrionario que se ve comprometido, dando lugar a un mayor número de blastocisto aneuploide y qué resultados clínicos se obtienen en la a FIV. Sus conclusiones, si bien pueden presentar algunas limitaciones, indican que no hay un mayor número de aneuploidías en aquellos blastocistos generados de ovocitos AREL+, esto puede ser debido a que los ovocitos AREL+, que son capaces de desarrollarse hasta blastocisto, han pasado por un proceso de autoselección, lo que se traduce en una mayor capacidad de autoreparación y renovación. En lo que respecta a mayores tasas de abortos espontáneos, alteraciones clínicas y neonatales, no encontraron diferencias respecto a ovocitos AREL-. Por lo cual, los autores consideran que estos ovocitos AREL+ pueden ser considerados para transferencia en aquellos casos de pacientes con un reducido número de ovocitos disponibles o que tienen una edad avanzada, pudiéndose así incrementar la tasa acumulativa de gestación. Respecto a alteraciones neonatales no ha observado nada al respecto, al ser un trabajo limitado a un solo centro, sus resultados deben ser contrastados.

Respecto a las malformaciones o anomalías genéticas en recién nacidos es muy complejo determinar hasta qué punto los ovocitos AREL+ pueden ser la causa directa, puesto que los diferentes trabajos aportan pocos casos y en ocasiones los resultados se refieren a ciclos AREL+ (ciclos con más de un ovocito AREL+) donde los embriones transferidos de ese ciclo procedían de ovocitos sin esa anomalía severa (AREL-)

Otro aspecto analizado en el último año se centra en cómo afecta el porcentaje de ovocitos AREL+ en el ciclo AREL+, concluye que ciclos con una alta proporción de ovocitos AREL+ presentan una mayor frecuencia de cancelación de la transferencia. Sin embargo, la presencia y proporción de ovocitos AREL+ no parece que comprometa los resultados clínicos por transferencia embrionaria.  En ciclos AREL+, la presencia de ovocitos AREL+ no parece influir en el potencial de los ovocitos y embriones no afectados.

Ante tanta controversia, se hace obligatorio y urgente, la realización de estudios más amplios y los seguimientos más prolongados sobre los niños nacidos, centrados en el impacto de esta anomalía severa en los resultados clínicos y neonatales. Los centros que realizan transferencias de embriones de ovocitos AREL+ en sus procedimientos de FIV/ICSI deberían publicar sus datos con detalle sobre:

  • La frecuencia de aparición y el tamaño de los agregados
  • Sus resultados clínicos y neonatales, así como el seguimiento de los niños nacidos, con el fin de determinar si la transferencia de embriones de ovocitos AREL están asociados con resultados adversos, p.ej. malformaciones fetales.
  • La necesidad de llevar a cabo más investigación para comprender el origen de este dimorfismo que ayude a comprender y evitar su aparición.

¿Qué hay de nuevo? A la luz de los diversos trabajos el uso de los ovocitos AREL+ deberían fecundarse tras evaluar con cautela cada caso en particular. En el caso de pacientes con un reducido número de ovocitos disponibles o que tienen una edad avanzada, y solo cuando no haya embriones de calidad suficiente, podrían emplearse este tipo de embriones provenientes de ovocitos ARL+. Esto daría la oportunidad a las parejas de concebir con sus propios gametos. Si bien, los paciente deberían recibir toda la información al respecto, firmar el consentimiento informado, tener derecho a elegir si proceder a la transferencia o no y, muy importante, dar su autorización para el seguimiento a largo plazo de los niños nacidos.

Victoria

El papel del embriólogo en el acompañamiento reproductivo

Comenzamos el año en el apartado de Firmas Invitadas con una joven embrióloga que ha revolucionado en cierta medida las redes (@embryogirl) por su forma de divulgar la información sobre la reproducción humana asistida y acompañar a las pacientes en su recorrido por este camino.

Os presento a Mireya Cantero Nieto, ella es graduada en biología y especializada en reproducción humana asistida, Master en Biología y Tecnología de la Reproducción en Mamíferos, Universidad de Murcia y Master en Genética Médica por la Universidad Tecnológica. A parte de múltiples cursos realizados, dada su inquietud en estar en formación continua. Actualmente trabaja como embrióloga en Alma Clinic, es Coordinadora de reproducción asistida en clínica Ginemed (Madrid) y en Hospital Valle de Henares. Es Miembro y Vocal del Grupo de jóvenes de ASEBIR.

Me ha parecido de interés conocer su actividad, más allá del laboratorio, en el acompañamiento a los pacientes. Así que, sin más preámbulos, os dejo con su opinión sobre:

“El papel del embriólogo en el acompañamiento reproductivo.

Todos conocemos el papel fundamental qué hacen los embriólogos en el laboratorio. Pero ¿Y si tuviéramos un papel fundamental fuera del laboratorio acompañando al paciente?

En la Universidad se nos enseña que nuestros conocimientos podemos aplicarlos en el laboratorio, podemos transmitirlos en conferencias, congresos, pero pocas veces nos dicen que nuestros conocimientos podemos comunicarlos a los pacientes.

Nos encontramos en la era de la información.

Hoy en día el perfil de paciente que acude a reproducción asistida es muy distinto al de hace 20 años. Actualmente, los pacientes tienen a su disposición información sobre todos los procesos de reproducción asistida y esto puede crear en ellos una serie de dudas acerca de los profesionales, incluso generarles mayor ansiedad.

Los pacientes cada vez demandan más, saber qué ocurre en el laboratorio y los embriólogos no podemos limitarnos a darles una información escueta sobre su proceso. Debemos de sentarnos con ellos, escucharlos, resolverles todas sus dudas, acompañarlos en el proceso.

El papel de Fertility Coach esta normalizado en países como Estados Unidos, donde un embriólogo acompaña durante todo el proceso a los pacientes, pero en España no está reconocido como tal. Y esto es lo que hago yo.

Mi figura como bióloga especializada en reproducción humana asistida, consiste en resolver todas las dudas que tengan los pacientes, para que pueda tomar decisiones siendo consciente de sus posibilidades reales. Ayudar a los pacientes a entender cómo funciona la embriología es imprescindible para que transiten este camino de la mejor manera.

Mi figura no sólo aparece durante el tratamiento si no también antes de iniciarlo. Aconsejándoles sobre qué debe de tener un laboratorio, qué hábitos de su día a día puede modificar para poder mejorar su calidad ovocitaria o espermática, ya que muchas veces inician el proceso e inmediatamente se someten a un tratamiento sin haber mejorado sus hábitos.

Entre las preguntas más frecuentes que me hacen, los pacientes demandan información sobre su caso concreto, pero casi siempre las dudas giran en torno a porqué los embriones se han parado en un determinado día y no han seguido avanzando.

Otra de las preguntas es cuando han tenido varios tratamientos fallidos, si deben de seguir intentando con óvulos propios o bien pasan a ovodonación. Muchas veces esto lo han hablado con el médico y con su equipo de laboratorio, pero necesitan escuchar otra opinión distinta ya que les cuesta asimilar su situación.

Muchos de ellos me entregan incluso sus vídeos de Time-Lapse para que les verifique que la calidad de sus embriones es la que le han dicho pues ya dudan de absolutamente todo tras haber obtenido unos resultados inesperados.

Es un trabajo que requiere mucha formación en el campo de la biología y de la comunicación. Muchas veces der malas noticias es muy difícil y debemos de tener las herramientas para hacerlo de la mejor manera.

Esta falta de información sobre cómo tratar al paciente ha hecho que actualmente participe dentro del Grupo de Jóvenes ASEBIR, del que soy miembro, en un webinar dónde buscamos dar esas herramientas (que me faltaron a mí en su momento) a los futuros embriólogos, ya que cada vez tenemos mayor comunicación con el paciente fuera del laboratorio.

Esta figura surgió debido a que los pacientes contactaban por redes conmigo para que les resolviera sus dudas y fueron ellos mismos los que me animaron a embarcarme en este trabajo tan bonito.

Actualmente, trabajo de la mano de un equipo médico que se centra en la salud de la mujer y del hombre de una manera integrativa. Las ginecólogas del centro han aceptado perfectamente esta manera de asesoramiento puesto que es totalmente complementario a su trabajo.

Para mí es un orgullo poder acompañar al paciente de una manera más cercana, demostrarle que estoy ahí con ellos en cada paso qué dan.

Esta figura se está integrando muy poco a poco en las clínicas y es un orgullo ver cómo cada vez somos más conscientes de que los embriólogos podemos tener un papel más visible fuera del laboratorio, proporcionando a los pacientes mayor conocimiento y compresión a lo largo de su proceso.”

Muchísimas gracias Mireya por tu colaboración. Es un placer conocer tu actividad, comprometida, motivada e inquieta en este apasiónate mundo de la reproducción humana asistida.

Espero que, a ti, que has leído este texto, te haya resultado de interés. Si tienes algún comentario o duda, házmelo saber. La única manera de mejorar es compartiendo nuestras opiniones.

Te leo

Victoria

Si mis blastocistos son euploides ¿Por qué no implantan?

Se supone que seleccionar un blastocisto euploide (constitución cromosómica normal) para transferir, no solo basado en su morfología/morfocinética sino tras el análisis genético (PTG-A), debería garantizar la implantación de dicho embrión. Sin embargo, sólo se consigue una gestación clínica en un 68% en mujeres de 35 años; 64,1% en mujeres entre 35-40 años y en mayores de 40 años en un 58%.  Por otro lado, es reconfortante saber que la tasa acumulativa de gestación tras tres transferencias de un blastocisto euploide puede llegar a ser del 95%

Tasa de implantación referida a gestaciones clínicas respecto a la edad de las pacientes, tras la transferencia de blstocistos euploides.

No deja de ser un gran reto el conocer por qué no son más altos los porcentaje de gestación con este tipo de blastocistos o por qué hay un 5% de pacientes que no lo consiguen. Se han señalado aspectos muy importantes que podrían influir sobre la implantación adicionales a la edad de la paciente, que podríamos encasillar en diferentes áreas, donde intervienen diversos factores:

Embrionaria:  Edad de los gametos, especialmente la edad de la mujer; la maduración citoplasmática y nuclear de los ovocitos; el ambiente donde se desarrollan los óvulos y embriones, su constitución cromosómica; los efectos metabólicos del envejecimiento; los niveles de energía celular (mitocondrias); los tratamientos de FIV (gonadotropinas exógenas y medicación adicional), el laboratorio de FIV, los medios de cultivo, sus condiciones y manipulación de los gametos.

En lo que respecta al laboratorio de FIV la monitorización continua es fundamental. La mejora de las condiciones ambientales, perfeccionamiento de las técnicas, los equipamientos y medios de cultivo es evidente, aun así, hay lagunas, como por ejemplo el desconocimiento de la formulación exacta de los medios comerciales ready to use de las diferentes casas comerciales.

Uterina: Alteraciones estructurales (pólipos submucosos, hidrosalpinx); alteraciones endometriales (endometriosis; endometritis; alteración del microbioma endometrial) problemas originados en la transferencia embrionaria.

Sistémica: el estilo de vida, estrés emocional, la importancia de los suplementos nutricionales (CoQ10), factores paracrinos y endocrinos, factores inmunitarios.

Con esta brevísima descripción, quizás muchos pacientes se pregunten porqué no se realizan todas las pruebas correspondientes a cada área, necesarias para asegurar la implantación de sus embriones. La repuesta es que no es una solución, al margen de lo costoso de las pruebas, en muchos casos serían innecesarias y sólo el estudio personalizado de cada caso es que indicará los pasos a seguir. Aun así, existen muchos factores que desconocemos.

Existe por tanto una “caja negra de la implantación”, como indica Cimadomo et al (2023) que, en su extensa publicación, con el objetivo de conseguir más información o aclarar el porqué de esta incógnita que se plantea, han realizado una revisión y un metaanálisis, con todas las limitaciones que esto conlleva. De toda la información que aporta, destacar hacia donde dirige el foco para resolver los diferentes aspectos de la implantación:

1.- Investigar más allá de las anomalías cromosómicas de novo, centrándose en los mecanismos implicados en el envejecimiento reproductivo, donde van tomando cada vez más peso el estilo de vida y la nutrición.

2.- Seguir profundizando en la investigación sobre el diálogo uterino y blastocisto-endometrio, que si bien se ha avanzado mucho en su conocimiento aún quedan aspectos desconocidos.

 3.- Estamos en el camino, pero aún hay que conseguir mejorar los protocolos de fecundación in vitro y la estandarización/automatización de la evaluación embrionaria.

4.- Perfeccionar la selección embrionaria mediante procesos lo menos invasivos posibles.

De todo lo expuesto, la tendencia actual es a que cada caso reciba un estudio y tratamiento personalizado, no realizar pruebas innecesarias inicialmente y plantear nuevos estudios tras dos fallos de implantación.

En ocasiones no se puede dar la respuesta esperada, pero si los pacientes han sido informados detalladamente sobre la complejidad del proceso, han consensuado con el profesional los pasos a seguir, su comprensión de lo que acontezca será mayor.

Victoria

La donación de embriones ¿una asignatura pendiente?

El tema de la donación de embriones es un tema que ya hemos tratado aquí en varias ocasiones en “Hablemos de Embriodonación” y  “Una adopción temprana: la embriodonación”

Desde mi punto de vista, es también la opinión de algunas personas que me han contactado, se habla poco sobre ello y considero que no se han desarrollado programas específicos para informar a los paciente sobre esta oportunidad.

Es cierto que hay pros y contras (FIG.1) como en todo, pero quienes deberían decidir si quieren, o no, recurrir a esta vía deberían ser los pacientes una vez hayan sido informados de forma clara y precisa por el equipo biomédico.

Fig 1.- Aspectos a valorar en favor y contra de la embriodonación.

De vez en cuando la prensa se hace eco del gran número de embriones congelados que los centros de reproducción humana asistida albergan en sus laboratorios. Es cierto que muchos de ellos no son susceptibles de donación ya que no se cumplen los requisitos que estipula la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida.

Por otro lado, es necesario que los donantes, en el caso que nos ocupa de embriones, faciliten información veraz y completa sobre su historia personal y familiar respecto a enfermedades infecciosas y genéticas. Y algo crucial es el comunicar cualquier cambio que pudiera producirse en su situación personal (cambio de domicilio, teléfono, separación o divorcio, cambio de intención respecto a los embriones, todo aquello que pudiese afectar a la donación.

El programa de donación de embriones, según los datos recogidos en el último Registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) 2021 recientemente presentado y publicado, comprobamos que el número de ciclos realizados en el años 2021 es de 2470 pacientes tratadas, ligeramente superior comparado con el Registro de los años 2019 y 2020.

En la tabla se pueden ver los datos publicados por el Registro donde se observa que en 2021 los resultados son mejores que de los años anteriores, esto es debido a que la vitrificación ha mejorado ostensiblemente el proceso de congelar/descongelar, así como la evolución de medios de cultivo y los de congelación, los equipos, que permiten una selección de embriones de mejor calidad, actualmente en la gran mayoría de los centros se congela en blastocisto. La tasa de parto por transferencia es de un 33.4% nada despreciable como para no ofrecerlo como un alternativa más a los pacientes que estén valorando sus posibilidades para obtener un embarazo.

Tabla comparativa de resultados Registro SEF 2019/2020/2021 respecto a los ciclos de donación de embriones.

Ciertamente, es una opción «sencilla» desde el punto de vista biomédico, pero para algunos pacientes, ante el hecho de tener que renunciar a la descendencia con sus propios genes, es una situación terriblemente compleja . Para ello, los programas de embriodonación/ embriorecepción deberían contar, una vez más, con el apoyo psicológico que es fundamental para acompañar en el duelo genético.

Por último, un aspecto que ayudaría a que estos programas fueran contemplados por los pacientes es que fueran ajustados en cuanto al precio, ya que los gastos en medicación, control y equipos es reducido frente a otros programas. No obstante, existen una serie de gastos profesionales por la documentación y coordinación del ciclo, comprobación de que se cumplen los requisitos tanto de los donantes como receptoras, la descongelación de embriones, la realización de la transferencia de embriones, etc. Pero tal como indica la ley, la donación es anónima y gratuita en nuestro país, por lo que los programas de donación con precios exorbitados son éticamente inaceptables.

En resumen, bajo mi punto de vista, dentro del abanico de posibilidades para ayudar a los pacientes en su búsqueda de un embarazo, la donación de embriones debería estar presente, no sólo para aquellas pacientes que no tienen más opciones (problemas genéticos, edad, etc.) sino para aquellas que tras un largo recorrido por problemas de fertilidad pudiera ver en esta vía una oportunidad.

¿Y tú qué opinas? Te leo atentamente

Victoria

La fertilidad masculina, evolución, estudios actuales sobre el varón y asesoramiento

A raíz de la publicación de la entrada “Microbiota y Fertilidad Masculina”, algunos seguidores me han manifestado su satisfacción de ver reflejado el factor masculino, ya que con frecuencia no se tiene en suficiente consideración.

Como sabéis los que me seguís, en Firmas Invitadas procuramos traer expertos que nos hablen sobre diversos temas, muchos de ellos abordados en nuestro blog @victoriainvitro. A raíz de que el pasado 19 de noviembre se celebraba el día del Hombre, cuyo fin es el de potenciar el cuidado físico y mental de los varones, incidiendo en la prevención del el cáncer de próstata, de testículos y la depresión masculina, hemos creído interesante invitar al Dr. Rafael Lafuente a esta sección. Dada su larga experiencia, le hemos pedido que nos dé su visión sobre el aspecto importante como es la evolución del abordaje del factor masculino.

Para mí, es entrañable contar con su colaboración, nuestra amistad nació, como muy bien me ha recordado en un Congreso ASESA/ ASEBIR a finales de los años 90, al cual acudió en su primer acercamiento a la Reproducción Humana Asistida. Ir siguiendo su desarrollo profesional, desde aquel primer contacto, es todo un orgllo.

Os lo presento brevemente, Rafael Lafuente es Responsable Laboratorio de Andrología CIRH. Eugin Group. Barcelona; Vocal del Comité Registro Nacional Actividad SEF; Miembro del grupo de interés de ASEBIR y de SEF; Profesor en diferentes Máster y Cursos especializados.

«La fertilidad masculina, evolución, estudios actuales sobre el varón y asesoramiento.

Quiero matizar que trato a la Andrología desde el punto de vista del laboratorio, donde he podido ayudar al diagnóstico de multitud de pacientes, detectar la presencia de factores masculinos y he intentado ayudar a minimizar las consecuencias de tener parámetros seminales alterados o disfunciones en el espermatozoide, así como a plantear la mejor manera de seleccionar aquel espermatozoide más adecuado para fecundar al ovocito, generar un embrión de buena calidad, conseguir embarazo y el nacimiento de un niño sano.

Hay que recordar que, con la aparición de la ICSI a principios de los años 90, la técnica que nos permite fecundar un ovocito con un único espermatozoide, el estudio del diagnóstico del factor masculino disminuyó considerablemente. ¿Por qué estudiar al hombre si solo se necesita un espermatozoide para cada ovocito? Incluso se pensó que los Bancos de Donantes de Semen podrían casi desaparecer al no ser necesario su uso. El estudio del hombre parecía innecesario. Sin embargo, después de los años, nada más lejos de la realidad. La aparición de la ICSI no ha solucionado el factor masculino, y actualmente es imprescindible tener en cuenta la parte clínica y contar con la visión del andrólogo para realizar el estudio del hombre. No es suficiente con realizar uno o dos seminogramas.

Por lo tanto, a nivel del laboratorio se han tenido que retomar los estudios de investigación para aclarar las diferentes patologías que pueden aparecer en el hombre o en las células espermáticas, en pocos años hemos tenido a nuestra disposición la posibilidad de ampliar el estudio del factor masculino, a parte del seminograma básico.

Estudios diagnósticos como:

  • seminogramas avanzados,
  • FISH para determinar si hay anomalías cromosómicas numéricas,
  • determinación de la madurez celular mediante receptores del ácido hialurónico,
  • estudio de la meiosis en tejido testicular,
  • determinación de espermatozoides apoptóticos que entran en muerte celular,
  • determinación de la fragmentación del ADN de cadena sencilla y de cadena doble, que ha contribuido a identificar el factor masculino, y ha ayudado a explicar al paciente lo que le está pasando.

Por otro lado, también se han perfeccionado las técnicas de selección espermática, es decir, somos capaces de seleccionar al mejor espermatozoide a partir de la muestra seminal que quizás es la más importante, la que se usará el día del tratamiento para una inseminación o una fecundación in vitro. En esa muestra se encuentra el espermatozoide campeón que podría generar el embarazo deseado. Estas técnicas pasan por los métodos más tradicionales como:

  • swim-up.
  • gradientes de densidad.
  • IMSI.
  • columnas de anexina.
  • chips microfluídicos. Esta técnica se ha incorporado de manera generalizada en los laboratorios de Andrología y se están implantando como uno de los métodos de selección más utilizado con el fin de seleccionar espermatozoides más íntegros a nivel del ADN

Sin embargo, algo que cada vez es más evidente y sencillo es disminuir los días de abstinencia sexual el día de la fecundación in vitro. Tal como acaba de publica Schlegel (2023)1, la mejora en los resultados de FIV es impresionante simplemente reduciendo la abstinencia sexual a menos de 24 horas. Se puede mejorar la tasa de implantación, de embarazo y de niño nacido, especialmente cuando hay un factor masculino.

En conclusión, está claro que en el hombre hay lo que llamamos infertilidad de origen desconocido, pero que muchas veces es simplemente que no se estudia adecuadamente al hombre. A ello contribuye el rechazo por parte del hombre a acudir al médico, aunque muchos pacientes cada vez más se extrañan cuando ven que a su pareja se le estudia meticulosamente, y a él solo se le evalúa con dos seminogramas.

La recomendación es que siempre se ofrezca o se solicite visita con un médico especialista (andrólogo o urólogo) que pueda realizar una correcta anamnesis y algo muy importante, una exploración genital. El clínico podrá solicitar otro tipo de estudios hormonales y/o genéticos que, junto con los estudios realizados en el laboratorio, se pueda emitir un diagnóstico certero. Esa información es muy importante para el paciente, que tiene todo el derecho del mundo a saber lo que le ocurre, pero también para el laboratorio ya que el diagnóstico puede afectar a la técnica de selección aplicada el día del tratamiento»

Agradecemos nuevamente la amabilidad del Dr. Rafael Lafuente, por su colaboración y espero que haya sido de vuestro interés.

Si tenéis curiosidad, dudas o queréis que os aclaremos algún aspecto, no dudéis en poneros en contacto escribiendo a victoriainvitro@gmail.com o dejando un comentario.

Victoria

1Schlegel PN. We are giving the wrong patient instructions for semen analysis before ART, Fertility and Sterility (2023), doi: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2023.11.009

Semana Europea de la Fertilidad 2023

Comienza la Semana Europea de la Fertilidad, del 6 al 12 de noviembre. Como ya hemos mencionado en años anteriores, esta celebración está promovida por Fertility Europe, una organización fundada en 2008-2009 por el interés común de 9 países, entre los que no se encontraba España. Con el ideal de abordar de forma independiente y transparente todos los aspectos relacionados con problemas de fertilidad, estadísticas y sobre la regulación del tratamiento de fertilidad / infertilidad en cada país y el sistema de financiación.

Este año el objetivo es poner de manifiesto la “necesidad de servicios de apoyo psicológico para las personas antes, durante, después e incluso en lugar de los tratamientos de fertilidad en toda Europa” Los pacientes sufren presiones tanto de su entorno sociocultural, como en su economía y necesitan herramientas para afrontarlas. Es necesario que los sistemas de salud favorezcan el que los pacientes reciban la ayuda que necesitan.   Y el objetivo siempre presente es el de la desestigmatizar la infertilidad y concienciar sobre la fertilidad.

Es necesaria una gestión de la infertilidad en Europa, incluyendo el apoyo psicosocial, objetivo de este año, y que se cumplan unas normas mínimas de calidad como son:

Accesibilidad. Las personas afectadas por la infertilidad deben tener un acceso fácil, financiado con fondos públicos y la adecuada atención psicosocial de apoyo. No sólo las personas diagnosticadas de infertilidad sino su entorno, e ir adaptado ese apoyo psicológico a las diferentes etapas del proceso de fertilidad.

Atención integrada. Los equipos multidisciplinares de fertilidad deben incluir a los profesionales de la salud mental a fin de dar un tratamiento integral a los pacientes y apoyar a los profesionales implicados.

Práctica basada en la evidencia. La atención psicológica, como la clínica, deben basarse en la mejor evidencia de investigación disponible.

Financiación pública. Se debe invertir en investigación para mejorar los resultados de la medicina asistida de la reproducción (MAR) y en el desarrollo y la evaluación de intervenciones llevadas a cabo con los pacientes.

Formación Profesional Continua de los profesionales de la salud reproductiva es esencial.

Este año se hace prioritario el apoyo psicológico y la necesidad de que todos los miembros del personal implicados en MAR deben estar capacitados en competencias básicas de atención psicosocial, centrada en el paciente, desarrollar habilidades de comunicación, teniendo las particularidades culturales y especial atención ante el trauma de no conseguir el objetivo.

Esta semana del 6 al 12 la red ya está llena de actividades, los profesionales nos hemos volcado en charlas, talleres, videos etc. Destacar que la Asociación @redinfertiles.com, celebra la Semana de Fertilidad con una serie de intervenciones de profesionales y pacientes en su evento Virtual Infert, quizás puedan interesarte, en Virtual Infert 2023 – Asociación Red Nacional Infértiles. (redinfertiles.com)

En España existen diferentes organizaciones y asociaciones que pueden servir de guía y acompañamiento en el, a veces, largo proceso de superar la infertilidad. Os dejo algunos enlaces por si pudieran seros útiles.

No hace falta hacer el camino en solitario y en ocasiones perdidos, pide ayuda cuando la necesites, asóciate, infórmate y el camino será más llevadero.

Victoria

#fertilityeuropeanweek #few2023 #semanaeuropeadelafertilidad2023

Microbiota y fertilidad masculina

Desde hace más de 150 años, incluso antes de que existieran nominalmente, ya se sabía de la existencia e importancia de los microbios en el cuerpo humano. Recuerdo como a principios de los 80, cuando empecé en el campo de la reproducción humana asistida, se realizaban sistemáticamente análisis microbiologógico a todas las muestras de semen y el uso profilactico de antibioticos a fin de evitar infecciones en el proceso. Luego, el no consenso entre los profesionales, el avance en medios de cultivo y controles de calidad, digamos que le quitó protagonismo a los cultivos microbiologicos. Sin embargo, en la última década, es donde se ha profundizado en el estudio sobre la importancia del conocimiento de los microorganismos que habitan en nuestro cuerpo y su interacción en el mismo (¿qué organismos son? y ¿qué funciones tienen). Se calcula que el número de células microbianas es 10 veces mayor que el número de células humanas (1% – 3% de nuestra masa corporal total).

A medida que aumenta el conocimiento sobre esta compleja relación simbiótica, se observa que hay microorganismos en casi todas las partes del cuerpo, incluso en aquellas áreas que alguna vez se consideraron estériles, como la cavidad uterina y la placenta, de hecho, están colonizadas con su propio microbioma único.

Antes de continuar, es importante definir cada término que vamos a usar:

Microbiota: es la comunidad de microorganismos (como los hongos, bacterias y virus) que existen en un entorno en particular (¿Qué organismos son?)

Microbioma: es el conjunto de microorganismos, sus genes, sus metabolitos y las condiciones ambientales que los rodean. (¿Qué funciones tienen?)

Disbiosis: es la descompensación del equilibrio microbiano en la microbiota.

En el caso concreto de la reproducción humana, el microbioma se ha investigado en el sistema reproductivo, tanto femenino como masculino, superior e inferior, incluida la gametogénesis. Si bien es cierto, que se han desarrollado estudios y pruebas para determinar la microbiota femenina y su implicación en la fertilidad, respecto a la microbiota masculina existe un mayor desconocimiento.

El desarrollo de la tecnología ha permitido dar un mayor impulso al complejo estudio de la microbiota, no en vano se ha denominado el microbioma humano como el «segundo genoma humano». Las técnicas de secuenciación del genoma han abierto el campo de la metagenómica, también conocida como genómica comunitaria, el análisis genético de comunidades microbianas contenidas en entornos naturales vivos. En el caso que nos ocupa, el cuerpo humano. De manera que se puede caracterizar en una muestra una comunidad microbiana completa, en lugar de una única especie.

Las diversas técnicas disponibles en metagenómica son:

– Marcadores moleculares, el más utilizado es el gen 16S rRNA para agrupar comunidades bacterianas, aunque es relativamente económico, carece de especificidad.

– La secuenciación dirigida y microarrays de ADN, a menudo se centran en las regiones hipervariables del ribosoma 16S, lo que permite una mayor especificidad hasta el nivel de género y especie, pero dependen de la bioinformática y utilizan secuencias conocidas.

– La secuenciación del genoma completo

Mediante la taxonomía y la metognómica esta siendo posible conocer el microbioma, detectando microorganismos previamente indetectables, así como su funcionalidad y relación entre los microorganismos del sistema genitourinario y gastrointestinal. Por ejemplo, en el semen, el Lactobacillus tiene un efecto protector de los parámetros seminales, Mientras que otros como Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis y Aerococcus, ejercen un efecto negativo. Todos estos avances, han abierto un nuevo campo a desarrollar dentro de los estudios diagnósticos de la infertilidad del varón.

No sólo se conoce la estrecha asociación entre la disbiosis de la microbiota intestinal con una serie de enfermedades crónicas importantes, como obesidad, diabetes, cáncer y enfermedades neurodegenerativas. Sino que además, los cambios en el microbioma intestinal humano se han asociado con cambios en las hormonas sexuales sistémicas y la espermatogénesis. Uno de los primeros trabajos de campo realizados sobre la importancia de la microbiota intestinal y la calidad seminal es el trabajo de Ding et al., 2020 La disbiosis de la microbiota intestinal inducida por dietas altas en grasas parece ser una de las causas principales de la alteración en la producción y movilidad de los espermatozoides. El grupo de ratones estudio fueron sometidos a una dieta rica en grasas (DG), y el grupo de ratones control con dieta normal (DN). Se realizó una transferencia de heces (tanto de DG como DN) a ratones con dieta normal y se observó que los ratones que recibían las heces de DG presentaban una la disbiosis intestinal que les producía alteración del espermatogénesis, baja movilidad espermática y un aumento de bacterias del género Bacteroides y Prevoltella. Tal hecho, según apuntan los autores del estudio, es probablemente mediado por niveles elevados de endotoxinas en sangre, inflamación del epidídimo y la desregulación de las expresiones genéticas testiculares.

Por otro lado, el hecho de haber encontrado algunas disbiosis de microbios intestinales en pacientes con astenozoospermia, está en concordancia con el vínculo entre la microbiota intestinal desequilibrada y deterioro de la fertilidad masculina.

El trabajo de Lundy et al (2021) es el primero en demostrar la relación entre el microbioma (del intestino, semen y orina) y la infertilidad masculina, estudiando varones fértiles e infértiles. Mediante la identificación de las bacterias presentes y rutas metabólicas, detectando diferencias importantes, que podrían ayudar en el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad masculina en un futuro.

En el esquema se representan la taxonomía y cambios funcionales alterados en el microbioma de los sistemas genitourinario y gastrointestinal relacionados con la infertilidad masculina. Basado en Lundy et al., 2023 e u r o p e a n u r o l o g y 7 9 ( 2 0 2 1 ) 8 2 6 – 8 3 6

Según la reciente revisión realizada por Magill et al 2023 señalan que el estudio del microbioma puede ser una herramienta para ayudar a mejorar la fertilidad del factor masculino. Podría ser útil en el caso concreto de la infertilidad masculina idiopática que tiene una incidencia entre el 30% y el 50%, donde pueden estar incidiendo factores subyacentes como desequilibrios hormonales no identificables, el estilo de vida y el estrés oxidativo. La disbiosis de determinadas bacterias del microbioma seminal puede incrementar los niveles de estrés oxidativo que afectará negativamente la función de los espermatozoides, así como la fluidez de sus membranas.

 Una vez conocidos los microbios de un microbioma desordenado ¿Qué se puede hacer? Lo indicado es el uso de probióticos (microorganismos vivos, no tóxicos, libres de efectos adversos y que no causan infecciones, p.ej.: Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus, Enterococcus, Escherichia y Bacillus) y prebióticos (son alimento para la microbiota humana que utilizan selectivamente para aportar un beneficio a la salud.) con propiedades antioxidantes. Así, es posible crear un ambiente más favorable para los espermatozoides, p.ej.: hombres con astenozoospermia tras tomar probioticos (Lactobacillus rhamnosus CECT8361 y Bifidobacterium longum CECT7347) se ha podido observar una mejora de la movilidad espermática, disminución de la fragmentación del ADN, disminución del peróxido de hidrógeno intracelular y la vitalidad celular no se ha alterado.

Todos los trabajos mencionados y los que se están realizando en esta línea, presentan sus limitaciones y es necesario un mayor número de estudios, por lo cual a los pacientes habría que informarles al respecto. No obstante, pueden llegar a dar lugar a herramientas útiles para abordar la fertilidad masculina y la posibilidad de tratar al menos a algunos pacientes, especialmente a aquellos varones con infertilidad idiopática, mediante la restauración del ecosistema microbiano intestinal.

Como siempre, la recomendación es acuddir a especialistas en la materia que son los que podran estudir, diagnosticar y tratar cada caso en particular.

Victoria

19 de Octubre, Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer de Mama.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre el Cáncer de Mama, se estima que 1 de cada 8 mujeres sufrirá un cáncer de mama a lo largo de su vida (Un 16% de todos los cánceres en pacientes femeninos).
Uno de los mensajes fundamentales que nos indica la OMS es: “La detección precoz a fin de mejorar el pronóstico y la supervivencia de los casos de cáncer de mama sigue siendo la piedra angular de la lucha contra este cáncer.”

Con la finalidad de concienciar a la sociedad, exigir mayor investigación y ayudas contra esta enfermedad, el 19 de octubre de 1988 fue proclamado por la OMS, Día Mundial del Cáncer de Mama. El origen del lazo rosa se debe a que, a finales de 1991, la fundación Susan G. Komen regaló gorras rosadas como símbolo de resistencia, esperanza, positividad y la promesa de un futuro mejor a los sobrevivientes de dicha enfermedad que participaban en un maratón de Estados Unidos.

Según la Sociedad Española de Oncología Médica, se ha incrementado el número de casos debido al diagnóstico precoz, en España en el año 2023, calculan que se diagnosticarán 35.000 nuevos casos de cáncer de mama. Por otro lado, disminuyen los casos de mortalidad debido a la incorporación de nuevos fármacos que mejoran la supervivencia de las pacientes. Y se va afianzando el valor de la inmunoterapia. Siendo el objetivo la medicina de precisión en cáncer de mama, para poder tratar de forma óptima a las pacientes.

Un hecho a resaltar es que la edad de las mujeres afectadas ha descendido, por lo que en muchos casos su proyecto reproductivo no se ha llevado a cabo. A fin de que todos los especialistas implicados en el proceso actúen de forma coordinada y apoyando a la paciente en su lucha contra la enfermedad, en 2015 se publicó el Consenso de Cáncer de Mama y Fertilidad de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria. Y en este sentido, el citado Consenso, dentro de  los aspectos que trata, es de destacar el apartado sobre los métodos de preservación de la fertilidad. Ser madre tras luchar contra un cáncer de mama, aunque depende de las circunstancias de cada caso, es posible. Este consenso se creó con la finalidad de establecer las distintas recomendaciones basadas en la evidencia existente en ese momento, por lo que está sujeto a revisiones, como por ejemplo la realizada sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) y el manejo axilar en el cáncer de mama (2022)

Es importante recordar la importancia de la proactividad frente al Cáncer de Mama que todas debemos tener, una forma de hacerlo es seguir estas recomendaciones generales:

  • Control ginecológico anual. Realización de mamografías si son necesarias.
  • Realizar la autoexploración mamaria de forma regular. Es fundamental detectar algún bulto o alguna anomalía y contactar con el médico.
  • Mantener hábitos de vida saludable mediante una alimentación sana y equilibrada.
  • Hacer ejercicios o alguna actividad física diaria, donde es fundamental evitar la obesidad y el sedentarismo.
  • Evitar el consumo de tabaco y alcohol.

“Ama la vida. Defiéndela. Revísate”

Victoria

#DíaInternacionaldelCáncerdeMama

Un factor limitante más en la fertilidad: los plásticos.

Es evidente que estamos inmersos en el plástico, no hay nada más que ver las bolsas que se acumulan en nuestros armarios, envoltorios de diferentes géneros, y no sólo eso, sino los compuestos de dichos plásticos que forman parte de multitud de productos que utilizamos en nuestra vida diaria (cremas, gel de baño, productos de limpieza, etc.). Desgraciadamente, los plásticos han inundado los mares y ríos, dando lugar a una excesiva contaminación debido a la degradación de grandes plásticos, que ha llegado a nuestra dieta y como consecuencia se encuentran en nuestro organismo, microplásticos, los cuales se pueden detectar en nuestra orina y suero.

El problema es de tal magnitud, que se ha constituido el Día Internacional Libre de las Bolsas de Plástico, 3 de julio, con el objetivo de concienciar sobre el impacto negativo que tienen las bolsas de plástico en el medio ambiente, promover su reducción y uso responsable.

¿Cómo afectan los Plásticos a la fertilidad humana?

Específicamente, en el área que nos ocupa, la pregunta es ¿Cómo afectan los plásticos a la reproducción humana?  Los plásticos están compuestos por una serie de substancias que pueden actuar como Disruptores Endocrinos Químicos (DEQ). Los EDQ son un problema global para la salud ambiental y, por lo tanto, para la salud humana. Un EDQ, se define como una sustancia química exógena o una mezcla de sustancias químicas que pueden interferir con cualquier aspecto de la función endocrina normal, alterando el equilibrio hormonal, lo cual produce efectos adversos en el organismo y/o sus generaciones futuras.

Según los diversos trabajos publicados, se han hallado alrededor de 1000 sustancias químicas que tienen propiedades de acción endocrina. Los EDQ se encuentran en pesticidas, fungicidas, productos químicos industriales, plastificantes, nonilfenoles, metales, agentes farmacéuticos y fitoestrógenos. Estamos expuestos a estas substancias a través de tres vías: la ingestión, inhalación y absorción dérmica.  La mayoría de los EDQ se bioacumulan en el tejido adiposo, ya que son lipófilos, por lo que tienen una vida media en el cuerpo muy larga. Algunos EDQ ejercen efectos obesogénicos que provocan alteraciones en la homeostasis energética (bisfenol-A; dietilestilbestrol (DES); derivados orgánicos de estaño;  ftalatos y ginesteína) También se han realizado estudios que señalan una interferencia de estos EDQ con los ejes hipotálamo-pituitario-tiroideo y suprarrenal. Imagen 1

Imagen 1. Vias de entrada de los DEQ en el cuerpo y sus vías de expulsión o depósito en el cuerpo humano.

Como ejemplo, veamos dos de estas substancias tóxicas que tanto se usan en plásticos, ya que les aportan flexibilidad y forma, son el Bisfenol A (BPA) y ftalatos,

El bisfenol A (BFA), seguramente has oído hablar de él,se encuentra en los plásticos de policarbonato, que forman parte de envases donde se almacenan alimentos y bebidas como las botellas de agua, y en las resinas epoxi, que se emplean para revestir productos de metal como las cañerías de agua, latas de comida y tapones de botellas. Actúa uniéndose a los receptores de estrógenos, de manera que en función del tejido al que se unan y la dosis, podrán tener un efecto estrogénico o antiestrogénico en el área reproductiva. Se ha observado que mujeres expuestas a BFA tienen mayores problemas de fertilidad, más baja fecundación espontánea. Cuando este tipo de pacientes se someten a técnicas de reproducción asistida, la concentración de estradiol en suero durante la estimulación ovárica con gonatodropinas, el número de ovocitos recogidos, así como la fecundación e implantación tienen tasas más bajas.

En estudios experimentales con animales, así como en cultivos celulares, se ha asociado el BFA a ovarios poliquísticos, endometriosis, la estructura del útero, formación de miomas uterinos, y vagina. Así como ocasiona alteraciones cromosómicas, abortos espontáneos y defectos de nacimiento.

En el caso de varones, la exposición a BFA ocasiona un incremento significativo de los niveles hormonales de testosterona, pregnolona y estradiol que afectan a la espermatogénesis y como consecuencia a la calidad seminal.

 Los ftalatos son una familia importante de productos químicos industriales de alto volumen de producción utilizados en la fabricación de plásticos. Algunos ftalatos están denominados como DEQ y son tóxicos para la reproducción produciendo efectos adversos en el varón. Curiosamente sus efectos potenciales en las mujeres se conocen menos, y sin embargo están expuestas a niveles más altos a ellos (cosmética, peluquería, etc.). En la revisión del equipo de Pauliina Damdimopoulou et al., 2021, sin ser concluyente, indica que los ftalatos pueden alterar el patrón de crecimiento folicular, aumentar el estrés oxidativo (alteración de las mitocondrias y el ADN), llegando a causar la muerte del folículo. Recordemos que la integridad mitocondrial de los ovocitos afecta su calidad y es crucial para la foliculogénesis, la fertilización y el desarrollo embrionario. Como consecuencia, podrían provocar infertilidad, al producirse un agotamiento acelerado de la reserva ovárica.

¿Qué se puede hacer?

Lo primero es detectar el problema y lo conocemos: hay un exceso de producción de plásticos

Segundo aprender el uso de los envases de plástico. La mayoría de los consumidores usa mal los envases alimentarios, según advierte la OCU

En la tabla se enumeran las acciones a realzar, para evitar la exposición a las substancias toxicas de los plásticos. Tabla1.

Comentarios:

En lo que a la reproducción humana se refiere, prestar especial atención en no estar expuestos a los plásticos debido a que contienen DEQ que pueden interferir con la síntesis, la acción y el metabolismo de hormonas esteroides sexuales que a su vez causan problemas de desarrollo y fertilidad, infertilidad y ciertos tipos de cáncer sensibles a las hormonas, tanto en mujeres como en hombres.

Si bien los estudios indican que existe un impacto sobre la salud, ante la exposición de los DEQ, es compleja su valoración ya que, como hemos mencionado anteriormente, pueden quedar depositados en los tejidos por largo tiempo, se manifiestan en edades más avanzadas, y no parecen tener el mismo efecto sobre las diferentes personas o, incluso, no se llegan a manifestar. Lo cierto es que desde hace muchos años se apreció que las madres gestantes expuestas a DE, sus fetos y recién nacidos presentaban un desarrollo vulnerable debido a alteraciones endocrinas. Por lo que es tremendamente importante el momento en el que se produce la exposición a estos DEQ (periodo perinatal, prenatal y postnatal)

Si bien es tremendamente complejo evitar la exposición a plásticos, hay algunas directrices para el manejo de los mismos, a fin de reducir su impacto sobre la salud y el medioambiente.

Victoria

Fallo total o baja tasa de fecundación ¿Hay solución?

El proceso de reproducción asistida es largo, y en ocasiones tedioso, dependiendo de cada caso. Quizás una de las etapas de ICSI donde se produce un duro golpe para los pacientes, es cuando el resultado de la fecundación de los óvulos es fallo total o muy baja fecundación.

Para que la fecundación del ovocito por el espermatozoide se lleve a cabo son necesarios una serie de mecanismos bioquímicos y moleculares, entre ellos, la activación del ovocito. Sobre este hecho, vamos a comentar varios aspectos.

¿En qué consiste la activación del ovocito (AO)?

La activación del ovocito (AO) consiste en una serie de cambios, eventos moleculares, regulados principalmente por la liberación de calcio intracelular.  Los ovocitos maduros, en la etapa de metafase II (MII), se detienen, y no finalizarán la meiosis hasta que un espermatozoide entre en el ovocito y se culmine así, su fecundación. Para ello es fundamental la presencia de un factor espermático, la fosfolipasa C zeta (PLCZ1) responsable de desencadenar las oscilaciones de calcio (Ca2+) necesarias para iniciar el proceso de activación de los ovocitos. De manera que, se activa una cascada de eventos que completan la fecundación caracterizada por la reacción cortical (exocitosis de los gránulos corticales), reanudación de la meiosis, extrusión del segundo corpúsculo polar y formación pronuclear (masculino y femenino). El patrón específico de oscilaciones de calcio es fundamental para AO, así como para el posterior desarrollo embrionario, antes y tras la compactación.

Cuando la PLCZ1 es anormal, está reducida o ausente en los espermatozoides, da lugar al fallo o baja tasa de fecundación. Por lo tanto, si el espermatozoide no es capaz de iniciar los cambios o el ovocito no es capaz de generarlos, la fecundación no llegaría a producirse

 La ausencia de activación ovocitaria se ha estimado que tiene una incidencia en ICSI entre 1-3%, dando lugar al fracaso total o baja tasa de fecundación. Este hecho parece estar relacionado con la duración de la infertilidad; infertilidad primaria; número total de ovocitos recogidos y factores masculinos y/o femeninos. Sin embargo, la edad de la mujer, la duración de la estimulación ovárica, así como las dosis empleadas de FSH y de gonadotropinas, no parecen estar relacionadas directamente con el fracaso total o baja tasa de fecundación.

¿Es posible inducir la activación del ovocito?

Para intentar paliar este problema se puede inducir una activación ovocitaria asistida (AOA), la cual consiste en provocar de forma artificial las oscilaciones de calcio dentro del ovocito, con la idea de que este «empujón» sirva para que el resto de procesos se sucedan de forma natural.

Dicha AOA se consigue a través de diversas vías, como son: estímulos mecánicos, eléctricos o químicos. Actualmente, el método químico es el más usado, consiste en una breve exposición de los ovocitos microinyectados a un medio de cultivo con ionóforo de calcio durante un breve periodo de tiempo, unos 10 min.

Indicaciones

Está indicado llevar a cabo una AOA en los siguientes casos:

  • Fallo total de fecundación o tasa de fecundación menor al 30% tras un ciclo de ICSI previo.
  • Factor masculino muy severo: globozoospermia, espermatozoides de biopsia testicular, defectos severos en la cabeza del espermatozoide.
  • Mala calidad o bloqueo embrionario en ciclo anterior. Existe evidencia sobre la mejora no solo la tasa de fecundación, sino también la calidad embrionaria y la tasa de embarazo tras la AOA.

Lamentablemente no es posible predecir en qué ciclos vamos a encontrar problemas de fecundación, incluso un fracaso total.

¿Qué riesgos hay aplicando la AOA?

A día de hoy se tiene suficiente evidencia para saber que la AOA aumenta las tasas de éxito en pacientes con fallo de fecundación recurrente.

No obstante, la técnica se sigue considerando experimental, ya que son necesarios más estudios para garantizar la seguridad de la misma a largo plazo y no se descarta posibles efectos epigenéticos.

Actualmente esta técnica ¿es de uso clínico?

La respuesta es no. Sólo está permitido llevar a cabo las técnicas de reproducción asistida (TRA) recogidas en la legislación española. Las TRA empleadas han demostrado que son efectivas y seguras, han de ser realizadas en centro acreditados, con personal especializado, equipos adecuados, así como el material con los más altos estándares de calidad, testado y certificado por organismos tanto a nivel nacional como europeo.

Aunque existen medios de cultivo para la activación ovocitaria específicos para reproducción asistida, de momento sólo se pueden emplear en investigación.

Si bien es cierto que se emplea en determinadas parejas, tras una exhaustiva información, donde se les aconseja la realización adicional de técnicas de diagnóstico prenatal, amniocentesis o biopsia de corion. En España nacieron los primeros niños tras la activación de ionóforo de calcio en 2010 dentro de un estudio llevado acabo por el centro IVI Vigo.

Test Diagnósticos innovadores

Actualmente se están desarrollando diversas estrategias de manejo basadas en el diagnóstico de deficiencia de activación ovocitaria, tal como recoge el extenso trabajo de Campos et al., 2023, abordando tanto la activación ovocitaria convencional como en métodos de activación ovocitaria alternativos como son:

 -El cribado genético incluye la evaluación de los principales genes en los espermatozoides, mutaciones de PLCZ1 (genes ACTL7A, ACTL9) y los ovocitos implicados en el proceso de AO (WEE2, TLE6, PATL2, TUBB8, CDC20 y NLRP5)

El cribado genético es un método atractivo para recopilar información sobre el posible origen del fracaso de la fecundación y que sea más fácil de introducir en la clínica.

–  Los Test indirectos PLCZ1, que son de dos tipos: a) Test heterólogos, usan ovocitos de animales, especialmente en ratón, prueba de activación de ovocitos de ratón (MOAT, mouse oocyte activity test), y el ensayo de calcio de ovocitos (MOCA, mouse oocyte calcium analyses)

b) Test homólogos: Es bastante reciente este ensayo en humanos para estudiar el calcio en ovocitos humanos (HOCA, human oocyte activity calcium)

–Técnicas inmunoensayo

Actualmente se están desarrollando diferentes test diagnósticos, de forma experimental, como:
– Test indirectos PLCZ1: 1) Test heterólogos, con ovocitos ratón, prueba de activación de ovocitos de ratón (MOAT, mouse oocyte activity test), y el ensayo de calcio de ovocitos (MOCA, mouse oocyte calcium analyses) b) Test homólogos: Es bastante reciente este ensayo en humanos para estudiar el calcio en ovocitos humanos (HOCA, human oocyte activity calcium)
-Técnicas inmunoensayo
– Cribado genético incluye la evaluación de los principales genes en los espermatozoides, mutaciones de PLCZ1 y los ovocitos implicados en el proceso de AO
 

La decisión de utilizar un protocolo de activación ovocitaria convencional o alternativa depende del origen del gameto, del espermatozoide o del ovocito, por fallo de fecundación. Si bien estas técnicas son experimentales y bastante complejas como para llevarlas al uso clínico.

Comentarios finales

La AO es una técnica que está aún en investigación. Ya existen estudios que muestran un beneficio claro en la tasa de fecundación para casos con fallos de fecundación, no obstante, es crucial confirmar que no tiene efectos negativos en los embriones y niños nacidos.

El reciente trabajo de  Akashi et al (2023), son bastante prometedores, ya que no sólo concluyen que no existen riesgos perinatales aplicando esta técnica, sino que van más allá de las indicaciones de AOA, señalando que podría aplicarse esta técnica en casos donde la fecundación sea inferior al 50%.

En referencia a los estudios sobre el seguimiento de niños nacidos mediante esta técnica, hasta el momento son tranquilizadores, pero son muchos los aspectos a evaluar, entre ellos la epigenética, y requiere un seguimiento a muy largo plazo.

Aunque la AOA da buenos resultados y no parece influir de forma negativa sobre la descendencia se debe aplicar en clínica de forma juiciosa y tras un asesoramiento adecuado a los pacientes.

 La AOA no de uso clínico, sino experimental, por lo cual se debería emplear en el marco de estudios bien documentados y aprobados por un Comité Científico u Organismo competente.

El desarrollo de nuevos test permitirá conocer de forma más certera las causas de la AO y por lo tanto mejorar los resultados aplicando técnicas convencionales o alternativas.

Victoria