Comunicación para im-pacientes – Página 9

El virus SARS-CoV-2, cómo afecta la fertilidad femenina.

En la entrada anterior, tratamos la relación entre el virus SARS-CoV-2 que produce la infección COVID-19 y su relación con la fertilidad masculina, ya que poco se trata en los medios de comunicación, centrándose más la atención sobre la mujer y su gestación. No obstante, hemos creído necesario escribir esta entrada, centrada en cómo afecta el SARS-CoV-2 la fertilidad femenina con el objetivo de exponer los avances que se han publicado.

Como ya mencionamos en la entrada anterior, recordamos que este virus SARS-CoV-2 pertenece a la Familia: Coronaviridae (CoVs) identificada en 1965. El SARS-CoV-2, fue identificado 19 Diciembre, 2019, y la enfermedad que produce se conoce como COVID-19. Su propagación ha sido tan virulenta que fue declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo, 2020.

La vía de transmisión se produce por contacto estrecho con infectados, vías respiratorias afectadas, gotas al exhalar, hablar, toser o estornudar. También se ha señalado otras vías como superficies, a través de objetos inanimados, transmisión fecal-oral y transmisión de fluidos biológicos (saliva, lágrimas).

Su mecanismo de invasión en la célula huésped se produce por su afinidad al receptor celular humano enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), en sinergia con la serina proteasa transmembrana tipo II del huésped (TMPRSS2). Por lo tanto, las células que expresan estos receptores pueden ser células objetivo del virus y, en consecuencia, podrían permitir la entrada del mismo, su proliferación, propagación y patogenia.

Como hemos mencionado, el virus SARS-CoV-2 puede invadir las células diana al unirse a ACE2. Dado que ACE2, se expresa ampliamente en los ovarios, útero, vagina y placenta, es de esperar que la relación del virus SARS-CoV-2/ ACE2 pueda interferir en las funciones reproductivas de la mujer, tales como desordenes menstruales, infertilidad y distrés fetal.

ACE2, se expresa ampliamente en los ovarios, útero, vagina y placenta

Además, ACE2 es la enzima clave en el eje que juega un papel sinérgico en el equilibrio de los niveles de Ang II y Ang-(1-7), donde Ang II induce la secreción de esteroides, facilita el desarrollo de folículos y la maduración de ovocitos, contribuye a la atresia folicular, influye y mantiene la progresión del cuerpo lúteo. Ang-(1-7) promueve la producción de estradiol y progesterona y mejora la ovulación; la maduración de los ovocitos y la reanudación de la meiosis en el ovocito.

Por lo tanto, se aconseja como primer abordaje de la paciente tras haber pasado el COVID-19, y transcurridos un periodo de 3 meses, una valoración de los marcadores rutinarios de la reserva ovárica (FSH o LH, E2. AMH y recuento de folículos antrales) para valorar el posible impacto de la enfermedad sobre su fertilidad.

En un segundo paso se abordaría el análisis de la receptividad endometrial, las trompas de Falopio y el ciclo menstrual. En lo que respecta al endometrio, ACE2/ TMPRSS2 se encuentran en el tejido endometrial fluctuando a lo largo de todo el ciclo menstrual con una presencia media/baja. Si además, se tiene en cuenta que el endometrio se renueva con cada menstruación, las consecuencias del virus podrían ser menos importantes. Si bien, se ha observado que la expresión génica viral aumenta con la edad, esto podría suponer un mayor riesgo de infección del virus en pacientes de edad avanzada que se someten a técnicas de reproducción asistida. Es crucial la valoración del endometrio en reproducción asistida ya que es el responsable de la implantación.

Del reciente trabajo de Carp-Veliscus et al., (2022) podemos destacar, de forma muy resumida, que la infección por el virus SARS-C0V-2 puede afectar a:

La reserva ovárica
Los niveles hormonales (AMH, FSH)
El número de ovocitos, es menor
La calidad de ovocitos y embriones, disminuye
Los niveles de estrés oxidativo, aumentan
El ciclo menstrual puede presentar alteraciones significativas pero reversibles.

En lo que respecta a la transmisión vertical se barajan tres vías principales: durante la gestación, a través de la placenta; en el momento del parto y durante el amamantamiento. Sin embargo, esta transmisión ocurre en una minoría de casos de pacientes gestantes enfermas de COVID-19 en el tercer trimestre, siendo las tasas de infección similares a las de otros patógenos que causan infecciones congénitas. No obstante, hay que recalcar que no se dispone de suficientes datos sobre el primer y segundo trimestre gestacional, lo que impide calcular las tasas de transmisión vertical, así como los riesgos.

A la hora de valorar el estado de una paciente que ha pasado el COVID-19 hay que tener presente que la infección de este virus afecta de dos formas la fertilidad femenina:

DIRECTA: la propia infección causada por el virus, como hemos comentado en párrafos anteriores.

INDIRECTA: las alteraciones fisiológicas (la reacción inflamatoria); los desórdenes psicológicos que influyen directamente sobre el ciclo menstrual (ansiedad, miedo, retraso de la decisión de ser madre); la obesidad y limitación económica.

¿Afecta la vacuna COVID-19 a la fertilidad femenina?

Como ya comentamos en la entrada anterior, hay un gran número de personas que tienen miedo a vacunarse porque creen que su fertilidad estará en riesgo. En el caso concreto de la fertilidad femenina, se ha difundido que la vacuna provoca infertilidad. El argumento se basaba en que los anticuerpos inducidos por las vacunas, que van dirigidos contra la proteína S (spike= espiga/punta) del coronavirus, podrían atacar también a una proteína humana (Sincitina-1) necesaria para la implantación del embrión. Sin embargo, el equipo de Prasad y cols (2021) han sido los primeros es demostrar que los anticuerpos contra la proteína S no reconocen a la proteína Sincitina-1 humana.

Es más, se ha demostrado que el porcentaje de embarazos entre mujeres vacunadas y no vacunadas es parecido, por lo que la vacuna no tiene ningún efecto negativo sobre la probabilidad de quedarse embarazada.

Ante el gran número de bulos y medias verdades en las RRSS, es importante recordar:

Las vacunas contra el COVID -19 aprobadas no contienen virus vivos.
Las vacunas no interactúan con el ADN ni lo alteran.
No hay asociación ni con riesgo de infertilidad, abortos espontáneos en el primer o segundo trimestre, muerte fetal ni ningún defecto de nacimiento.
Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de tener COVID- grave, la vacunación ofrece una protección importante para las personas que intentan quedar embarazadas.

Para finalizar, puntualizar que a pesar de tantos trabajos publicados, revisiones, etc. que permiten un mayor conocimiento de la fisiopatología del nuevo virus, hay que valorar con sentido crítico la información que aportan. Todavía queda mucho por clarificar sobre el virus SARS-CoV-2 y su influencia en la fertilidad femenina y su potencial influencia sobre gametos y embriones aunque, de momento, no parece alta.

Recordad, la vacunación es la herramienta de la que disponemos a fecha de hoy para luchar contra este virus. Por ti, y por los demás, ¡Cuídate!

Victoria

El virus SARS-CoV-2, como afecta la fertilidad masculina.

Tenemos una sobreinformación sobre la pandemia que estamos sufriendo, COVID-19, donde bulos e informaciones inexactas producen grandes dudas e inquietudes en la población. En el caso concreto de la relación entre el virus SARS-CoV-2 que produce la infección COVID-19 y su relación con la fertilidad masculina, poco se ha tratado en los medios de comunicación, centrándose más la atención sobre la mujer y su gestación.

Vaya por delante que no soy viróloga, sino embriológa, y el objetivo de esta entrada es la de poner de manifiesto los avances que se han publicado respecto a los pacientes masculinos que han sufrido COVID-19 y temen por su fertilidad, para intentar contestar a algunas dudas que platean los pacientes.

A modo de repaso recordamos que este virus SARA-CoV-2 pertenece a la Familia: Coronaviridae (CoVs) identificada en 1965. El SARS-CoV-2, causante del síndrome respiratorio agudo severo, fue identificado 19 Diciembre, 2019, y la enfermedad que produce se conoce como COVID-19. Su propagación ha sido tan virulenta que fue declarada pandemia por la OMS el 11 de marzo, 2020.

La vía de transmisión se produce por contacto estrecho con infectados, vías respiratorias afectadas, gotas al exhalar, hablar, toser o estornudar.

Fig.1.- Los receptores ACE2 y TMPRSS2 se expresan ampliamente en los pulmones, sistema cardiovascular, sistema gastrointestinal, riñones, tejidos neurológicos y sistema reproductivo, en el caso que nos ocupa, tratamos el masculino.

En el sistema reproductor masculino, que es el que nos interesa, los estudios de revisión realizados hasta la fecha indican que se ha encontrado carga viral en los testículos, así como en otros órganos reproductivos como la glándula prostática, vesículas seminales y glándulas bulbouretrales, lo que sugiere que el virus podría infectar los órganos reproductores masculinos y ocasionando un riesgo en su reproducción. También se han observado niveles hormonales reproductivos alterados (testosterona, dihidrotestosterona; hormona luteinizante).

El trabajo de Maleki y Tartibian (2021) el primero en estudiar como afecta el COVID-19 en la fertilidad masculina concluye que hay una significativa disminución de los parámetros espermáticos (concentración, movilidad y morfología) y con una sobreproducción de marcadores seminales de inflamación y estrés oxidativo, así como la activación de variables apoptóticas. También demuestran que el COVID 19 puede activar ACE2 en el plasma seminal, sugiriendo que el semen de los pacientes debe ser considerado como una ruta vulnerable a la infección por COVID-19.

Otro aspecto a tener en cuenta, es que además de la infección por sí misma, aquellos pacientes que reciben tratamiento con corticosteroides y/o terapias antivirales, pueden presentar disfunción testicular. A fecha de hoy no hay evidencias concluyentes sobre los impactos a corto o largo plazo sobre los medicamentos utilizados para tratar el COVID-19 en la reproducción masculina.

Por lo tanto, se aconseja PRUDENCIA a la hora de buscar una gestación si se ha pasado el COVID-19, tanto para una concepción natural como por medio de reproducción asistida.

Para ello, es fundamental ser evaluados por un urólogo/andrólogo reproductivo, para comprobar la posible carga viral SARS-CoV-2 en el tracto reproductivo masculino; valorar los niveles de las hormonas reproductivas y los parámetros seminales, ya que puede desarrollar un estado transitorio de subfertilidad masculina, semejante a los varones con oligoastenoteratozoospermia.

¿AFECTA LA VACUNA COVID-19 LA CALIDAD SEMINAL?

No quería dejar pasar el hecho de la gran cantidad de bulos que circulan en los medios de comunicación y RRSS como recientemente vimos en TV sobre la afirmación de los negacionistas sobre que la vacuna COVID-19 alteraba la calidad del semen. Una cadena de TV invitó a un reconocido profesional como es el Dr. Yosu Franco para desmentir y aclara dicha noticia, el cual dijo: «Esto probablemente haya hecho que personas que querían vacunarse se hayan planteado seriamente el no vacunarse. Rotundamente se debe contestar a esta afirmación que la vacunación NO PRODUCE INFERTILIDAD. Esta afirmación es corroborada por varios estudios donde se han estudiado en varones sanos los parámetros seminales antes y después de suministrar dos tipos de vacunas Pfizer y moderna y observar que los parámetros seminales no han cambiado siendo igual antes y después de la vacunación. Es por ello que MEJOR VACUNARSE QUE INFECTARSE»

Otros bulos como que las vacunas COVID-19 producen hinchazón o encogen los testículos; producen disfunción eréctil; impotencia o infertilidad masculina, a menudo aparecen en la red. Todas ellas absolutamente falsas. La vacuna contiene el ARNm pero no el virus vivo.

Según el Dr. Parekh, ED Cleveland Clinic: “La hinchazón de los testículos podría ser una señal de cosas mucho más preocupantes. Podría ser un signo de una ETS, una infección o un indicador de cáncer testicular. La disfunción eréctil podría ser un signo de enfermedad cardíaca, diabetes u otras afecciones médicas. Los hombres necesitan expresar sus preocupaciones a su especialista, pero no deben estar preocupados sobre las vacunas como causantes de estos síntomas».

Hasta ahora, la investigación sobre COVID y la fertilidad muestra que el virus puede dificultar la concepción de las personas. Pero este es todavía un tema muy nuevo, se necesitan más estudios rigurosos para que sepamos el impacto real a lo largo del tiempo. Los expertos inciden en que no hay que perder el foco y que existen factores de riesgo conocidos mucho más decisivos que contribuyen a la infertilidad, como es el estilo de vida, el sobrepeso y el exceso de estrés, aspectos vistos en este blog. Así como, el dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol y drogas, que ayudan a mejorar la fertilidad de forma natural.

Si has tenido COVID y te preocupa tu fertilidad, habla con tu médico. Existen muchas pruebas de fertilidad y formas de potenciarla, junto con tratamientos de fertilidad avanzados para ayudaros a conseguir el tan deseado embarazo.

Victoria

BUENA MORFOLOGÍA EMBRIONARIA NO SIGNIFICA EMBRIÓN EUPLOIDE

La valoración de la morfología embrionaria de forma clásica, sigue vigente y permite categorizar los embriones en función de sus características morfológicas en unos intervalos de tiempo precisos. Los criterios de valoración ASEBIR, que son lo que solemos seguir la mayoría de los laboratorios de FIV en nuestro país, se basan en características morfológicos tales como signos de fecundación; el número de células, ritmo de división y la simetría de las mismas; la presencia de multinucleación; el porcentaje y tipo de fragmentación; etc. En cuanto al estadio de blastocisto, se valora la masa celular interna (MCI), el trofoectodermo (TF), la zona pelúcida, así como en el grado de expansión.

Es cierto, que para realizar esta valoración morfológica había que sacar los embriones de su incubadora alterando la estabilidad del cultivo, temperatura, pH y exponer a los embriones a una serie de factores adversos (Fig. 1)

Fig. 1.- Representación de los factores más importantes a los que se encuentran sometidos los embriones comprometiendo su desarrollo embrionario.

Con la introducción en los laboratorios de FIV de la tecnología Time-Lapse (TL), se ha aportado mayor estabilidad del cultivo embrionario, al no tener que sacar los embriones del equipo. Además, la monitorización continua del desarrollo embrionario ha permitido observar fenómenos que, como la división directa de estado de pronúcleos (fecundación) a tres células, de otra manera no hubiera sido posible detectar. Los parámetros morfocinéticos observados, proporcionan una información muy útil, especialmente para no seleccionar aquellos embriones con un desarrollo alterado.

Aunque se seleccione el mejor embrión morfológicamente, la gran pregunta, por parte de los pacientes, es ¿el embrión es cromosómicamente normal (euploide)? Y la única respuesta, hasta ahora, es que sin un análisis genético no es posible saberlo.

Lo cierto es que ya sea por concepción natural o técnicas de reproducción asistida (TRAs), los embriones humanos tempranos tiene una alta incidencia de anomalías cromosómicas. Las alteraciones de los cromosomas pueden ser numéricas (cromosomas de más o de menos) o reorganizaciones estructurales, afectando la viabilidad embrionaria, incrementando la tasa de abortos espontáneos y trastornos congénitos. Por lo tanto, es necesario identificar esos embriones con anomalías cromosómicas (aneuploides) antes de su transferencia, lo cual mejorará los resultados.

Las pruebas genéticas preimplantacionales tanto para aneuploidia (PGT-A) y reordenamientos estructurales (-SR) han mejorado ostensiblemente, con procesos de mayor resolución y sensibilidad permitiendo no solo la detección de embriones mosaico (embriones con células normales y aneuploides) y determinar distintas categorias, como hemos tratado en otra entrada. Así como anomalías subcromosómicas como delecciones y duplicaciones segmentarias. Todos estos avances obligan a valorar los resultados clínicos específicos dependiendo de cada caso y ayudan a mejorar el criterio clínico. En la Fig. 2, se detallan de forma muy sencilla las diversas técnicas desarrolladas para el diagnóstico genético preimplantacional (PGT).

Fig.2.- Adaptación del trabajo de Viotti M, 2020 sobre las metologías disponibles para el análisis genético preimplantaciona (PGT).

En resumen:

La morfología y la morfocinética nos permiten seleccionar embriones o dicho de otra manera, descartar aquellos embriones que no tienen un desarrollo normal, pero no pueden ser utilizadas a fecha de hoy como únicas herramientas de selección de embriones euploides.

Si bien, con el TL se están aplicando nuevos algoritmos y se están desarrollando tecnologías avanzadas que implica máquina de aprendizaje (machine-learning), donde cada imagen documentada capturada por el TL es analizada por un programa informático, donde se buscan patrones que permitan conocer el resultado, proporcionando una selección embrionaria menos sesgada y más precisa.

Luego la morfología, la morfocinética y el diagnóstico genético preimplantacional, son las herramientas que utilizadas conjuntamente nos permiten seleccionar el embrión óptimo.

Victoria

EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS ASEBIR EN BLASTOCISTOS. ¿QUÉ APORTA LA NUEVA CLASIFICACIÓN?

La clasificación de los blastocistos no es tarea fácil, desde las sociedades científicas se han ido presentando distintos modelos de valoración de blastocistos. En particular, nuestra Asociación para Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR), mediante el Grupo de Interés de Embriología (GIE) del que formo parte, desde el 2004, las sucesivas comisiones permanentes han ido trabajando para conseguir unos criterios de valoración morfológica del blastocisto.

En el pasado XI Congreso ASEBIR en Toledo, el estudio multicéntrico realizado por el GIE, fue presentado por M Carmen Pons, directora del proyecto, cuyos resultados han permitido validar la clasificación de blastocistos. De momento, su publicación está pendiente, se puede leer el resumen en la Revista Congresual ASEBIR.

El objetivo principal del estudio fue validar el criterio ASEBIR de clasificación morfológica en estadio de blastocisto, en cada una de las categorías existentes (A, B, C, D), mediante el cálculo de las tasas de implantación y de recién nacido vivo (RNV). Hay que destacar la importancia de este estudio, ya que hay escasos trabajos en la literatura con este último parámetro RNV recogido.

De los resultados obtenidos, vamos a destacar aquí que con este estudio se demuestra que la clasificación ASEBIR en estadio de blastocisto tiene un valor pronóstico tanto para la tasa de implantación como para la tasa de RNV. esquema1

Esquema 1.- Nueva gradación de los blastocistos D+5/D+6. En circulo las tres subcategorías en categoría C en función del grado de expansión del blastocisto, Trofoectodermo C y Masa Celular Interna (A,B,C)

¿Y qué es importante para los pacientes?

Quizás lo más relevante en cuanto a la información para los pacientes sean los siguientes puntos:

Lo primero tranquilidad, siempre se va a transferir el mejor blastocisto y este estudio introduce aspectos para realizar una selección más precisa.

Se ratifica el valor pronóstico del criterio ASEBIR en cada una de las categorías establecidas. Es decir, que los blastocistos de categoría A tienen las máximas probabilidades conseguir la implantación y dar lugar a un RNV.

Se valida que el mejor indicador para predecir implantación y RNV, es la morfología que presente el trofoectodermo (TE). Este criterio ya se estaba utilizando en los criterios ASEBIR donde se prioriza la morfología del TE frente a la morfología de la masa celular interna (MCI). Así, un blastocisto será catalogado como A si su TE es A, independientemente de que MCI sea A, B o C.

La morfología de la MCI, cuando es de categoría C, tiene tasas de implantación y RNV inferiores a las categorías más altas (A y B), si bien no son estadísticamente significativas. Sin embargo, desde el punto de vista clínico tienen su importancia al ser menores las tasa de implantación y RNV, y los blastocistos con MCI C parecen estar relacionados con mayores tasas de aborto.

Como novedad, dentro de la categoría C se han diferenciado tres subcategorías, una con mejor pronóstico (C+), pronóstico intermedio (C ) y pronóstico bajo (C -) dependiendo de su grado de expansión, TE C y MCI (A,B,C)

A la hora de seleccionar un blastocisto para transferir, solo la categoría dada al blastocisto será en el día D+5, capaz de predecir la implantación o RNV. No se considera la categoría del blastocisto en divisiones tempranas, salvo que la selección se tuviese que hacer entre blastocistos de idéntica categoría.

Una nueva aportación de este estudio es, que por consenso de los expertos, se aplica esta categorización también en D+6. De manera que se introduce una novedad: los blastocistos en D+6 pueden ser A, mientras que en la clasificación anterior no.

Comentarios finales:

Con el uso de los criterios ASEBIR es posible seleccionar el blastocisto más idóneo para la transferencia con un pronóstico esperado de tasa de implantación y RNV, en función de su categoría.

Si bien, al informar al paciente de la categoría de su embrión ha de quedar claro que la máxima probabilidad de embarazo se produce al transferir un blastocisto A, no es del 100%, sino que la tasa de implantación, en este estudio, es de un 71% y de RNV un 61%. (Datos sin publicar)

Estos criterios ASEBIR se consolidan como una herramienta útil, especialmente para aquellos centros que no dispongan de Time Lapse, hecho que no debería ser motivo de preocupación por parte de los pacientes que acuden a dichos centros.

Por último, quizás, si no lo leíste, te pueda interesar este tema también 10 Preguntas básicas sobre la transferencia de blastocistos

Victoria

¿Fecundar, o no, ovocitos con anomalía severa AREL ?

En los ciclos FIV/ICSI con la estimulación ovárica, se pretende obtener el mayor número posible en ovocitos maduros y a ser posible óptimos. La definición de un ovocito óptimo viene referida a una serie de características morfológicas bien definidas como presenta un primer corpúsculo polar, signo de maduración (MII), que tenga un citoplasma claro con una granulosidad homogénea, un espacio perivitelino pequeño y una zona pelúcida de un diámetro de unas 17 micras (µm).

Sin embargo, entre un 60-70% de los ovocitos que se obtienen mediante punción folicular en un programa de FIV/ICSI presenta una serie de alteraciones morfológicas, ya sean en su citoplasma y/o fuera de él que pueden afectar al futuro desarrollo de los embriones. Imagen 1

De todas las alteraciones morfológicas que puede presentar el ovocito, la más severa es la presencia de agregados de retículo endoplasmático liso (AREL). Mediante el microscopio se observa como una estructura plana del tamaño de un pronúcleo que se visualiza en el citoplasma del ovocito, una vez son eliminadas las células de la granulosa que lo rodean. Su ultraestructura e implicaciones clínicas fue descrita por Rosalia Sá et al 2011.

Las diversas asociaciones científicas desde el 2011, así como nuestra Asociación para el estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR), en nuestro cuaderno de Embriología, recomiendan que los ovocitos con esta alteración no deberían ser fecundados, ya que los ovocitos con AREL se relacionan con una baja tasa de fecundación, los embriones derivados de ellos suelen presentar un desarrollo anormal, una baja tasa de blastocistos, se aprecia un alto porcentaje de embarazos bioquímicos y complicaciones neonatales. No obstante, los datos de la literatura son contradictorios, algunos centros han seguido utilizando ovocitos con AREL y han publicado el nacimiento de niños sanos a partir de este tipo de ovocitos.

No obstante, no hay una evidencia inequívoca sobre la seguridad de fecundar este tipo de ovocitos con AREL, ni cuál es el mecanismo por el que se origina esta anomalía severa, si bien se han apuntado diversos factores que pueden desencadenarlo como la inadecuada estimulación ovárica empleada en el protocolo de estimulación, elevada FSH; factor genético; altos niveles de la hormona antimulleriana (AMH); elevados niveles de estradiol (E2) del día de la inyección de la hormona desencadenante de la ovulación (HCG) e incluso la edad de la paciente.

Por otro lado, el nacimiento de bebés sanos a partir de embriones de ovocitos con AREL es alentador y podría conducir en el futuro a una revisión del consenso actual sobre el dimorfismo AREL. Pero lo cierto es que los resultados clínicos de embriones transferidos de ovocitos con AREL son escasos y controvertidos. No queda claro si hay verdaderamente una asociación entre AREL y las aneuploidias /malformaciones fetales. Queda la duda de que se publiquen resultados alarmantes dispersos, que pudieran no estar relacionados con AREL, dando lugar a una conclusión sesgada. Sin embargo, no se puede ignorar la aparición de complicaciones en este tipo de transferencias de embriones provenientes de ovocitos con AREL.

El criterio de los distintos centros respecto a qué hacer con los ovocitos con AREL, no es unánime, por un lado los hay que siguen escrupulosamente las recomendaciones de las sociedades científicas, otros los fecundan pero los embriones generados no son los primeros en ser seleccionados para transferir; otros registran todos los procesos detalladamente del ciclo y desarrollo postnatal y otros no hacen seguimiento.

Es necesario, que los centros que realizan transferencias de embriones de ovocitos AREL en sus procedimientos de FIV/ICSI publiquen sus datos con detalles sobre:

La frecuencia de aparición y el tamaño de los agregados
Sus resultados clínicos y neonatales, así como el seguimiento de los niños nacidos, con el fin de determinar si la transferencia de embriones de ovocitos AREL están asociados con resultados adversos, p.ej. malformaciones fetales.
La necesidad de más investigación para comprender el origen de este dimorfismo y ayudar a evitar su aparición.

Mientras tanto, hasta que tengamos una mejor comprensión de la situación, teniendo en cuenta las últimas publicaciones al respecto, las transferencias de los embriones procedentes de ovocitos con AREL, deben realizarse con precaución y solo cuando no haya embriones de calidad suficiente, valorando la oportunidad de que las parejas conciban con sus propios gametos. Si bien, los paciente deberían recibir toda la información al respecto, firmar el consentimiento informado, tener derecho a elegir si proceder a la transferencia o no y su autorización para el seguimiento de los niños nacidos.

Victoria

Semana Europea de la Fertilidad 2021: Infertilidad masculina

Un año más nos unimos a la Semana Europea de la Fertilidad – (European Fertility Week, EFW), establecida desde el 2016, para celebrar cada mes de noviembre, una semana completa, normalmente, la primera del mes, sobre un tema relacionado con la fertilidad. El objetivo es crear conciencia sobre la infertilidad y promover una mayor sensibilidad de la sociedad con aquellas personas que se enfrentan a este problema, que en todo el mundo se estima que afecta a 1 de cada 6 parejas. Los eventos de EFW tienen lugar tanto en las redes sociales organizadas por Fertility Europe y las asociaciones nacionales de cada país organizando eventos en para conseguir una mayor sensibilidad y atención.

La infertilidad en este siglo XXI, sigue siendo algo que ocultar en algunas sociedades del mundo, no es fácil convivir con el estigma social o la falta de información, dificultades económicas para abordar los tratamientos o que los derechos humanos fundamentales no se respeten

Por ello, se hace prioritario extender los 5 puntos propuestos por la Asociación Fertility Europe:

Reconocer el derecho a intentar tener un hijo como un derecho universal en toda la UE
Garantizar un acceso equitativo, justo y seguro a los tratamientos de fertilidad
Proporcionar financiación pública para todas las líneas de tratamientos de fertilidad
Involucrar al sector público en el suministro de mejor información sobre la fertilidad y la infertilidad
Implementar campañas de comunicación para eliminar el estigma asociado con la infertilidad

Para este año el objetivo es conseguir una mayor concienciación sobre el factor masculino:

La Semana Europea de la Fertilidad 2021 pondrá el foco en la infertilidad masculina y la carga de salud mental asociada con ella.

Es necesario romper el mito de masculinidad con Infertilidad. Por desgracia en nuestra sociedad, que se supone avanzada, he oído a lo largo de los años comentarios desafortunados respecto a un hombre con problemas de fertilidad: “no sirve para nada” o “no sirvo”, “tiene los espermatozoides vagos” etc., que no han hecho más que menoscabar la autoestima del hombre o la relación de pareja.

Un hombre con problemas de fertilidad no ha de sentirse solo, tiene herramientas a su disposición como realizar cambios en sus hábitos y hacerlos saludables con una buena alimentación, realizar ejercicio de forma regular, limitar el alcohol y tabaco, etc. Buscar información, llegado el caso, acudir a consulta clínica con un especialista para el estudio de su fertilidad y si es necesario acceder al apoyo psicológico que necesite. Todos en nuestra vida necesitamos, ante los problemas, ayuda exterior y/o familiar. En el caso de la infertilidad, no encerrarse y buscar apoyos es fundamental. Lo importante es que el hombre se plantee qué es lo mejor y cómo actuar en consecuencia para que su vida sexual y salud mental no se vean afectadas.

Es necesario seguir divulgando información y con el hastag #ChallengeTheOdds (desafiar las probabilidades) tú también puedes ayudar a concienciar a nuestra sociedad.

Victoria

European Fertility Week 2021 – Fertility Europe

#EuropeanFertilityWeek, #ChallengeTheOdds

Dilema: la transferencia de embriones mosaico.

En los últimos años se han ido publicando trabajos que indican que la transferencia de embriones mosaicos puede ser una opción cuando no se dispone de embriones cromosómicamente normales (euploides). En los casos de pacientes que recurren a las técnicas de reproducción asistida con pruebas genéticas preimplantacionales para detectar aneuploidías (PGT-A) es decir, para detectar embriones con alteraciones cromosómicas (aneuploides). Particularmente, en aquellas pacientes con edad materna avanzada, con reserva ovárica disminuida, fallo de implantación o aborto recurrente, gestaciones previas de un niño con anomalías cromosómicas, factor masculino o pacientes que quieren transferir un único embrión normal.

Es un tema, de momento bastante inquietante tanto para profesionales como para los pacientes, ya que hasta ahora todo aquel embrión que no fuese euploide era descartado de la trasferencia embrionaria, ya que el objetivo era transferir embriones normales que permitieran el nacimiento de un niño vivo sano.

Por lo tanto, ante esta novedosa posibilidad, vamos a intentar conocer en qué consiste la transferencia de embriones mosaicos.

¿Qué es un embrión mosaico?

A partir de un solo cigoto (óvulo fecundado), pueden sucederse una serie de defectos en las divisiones celulares que experimenta el embrión, dando lugar a dos o más líneas celulares con carga genética diferente, una con carga genética normal y otra con carga genética alterada, es lo que se conoce como embrión mosaico. Figura 1

Así, al analizar la composición genética del embrión, tras realizar la biopsia embrionaria, los embriones mosaico presentan ganancia o pérdida de material genético que puede pertenecer a un solo cromosoma o a varios. Estas ganancias o pérdidas de material genético pueden ser completas (implica la pérdida de 1 o varios cromosomas enteros) o parciales (cuando se ha perdido una parte de un cromosoma). Se estima que un 20% de los embriones humanos presentan mosaicismo cromosómico. Las células anómalas para un determinado cromosoma pueden encontrarse en un porcentaje que va desde el 20% al 80% del total de las células del embrión. Figura 2

El impacto que un embrión mosaico va a producir en el feto va a estar en relación al tipo de aneuplodia, porcentaje de células anormales, al número de cromosomas involucrados (1ó2 cromosomas es aneuploidia simple, 3 o más cromosomas, compleja) y tejido donde se localice (trofoblasto, masa celular interna o ambos). Por todo ello, la tasa de implantación de los embriones mosaico es baja, la tasa de desarrollo embrionario es menor y la tasa de aborto es alta. Es imprescindible realizar una amniocentesis, en caso de gestación, para determinar si el estado de mosaico implica al feto o se limita únicamente a la placenta.

Incidencia

La incidencia del mosaicismo, según los diferentes trabajos publicados, depende de muchos factores entre otros: las propias clínicas, condiciones del laboratorio, experiencia de la persona que realiza la biopsia, en la técnica empleada (plataformas de alta sensibilidad) La incidencia tiene un rango muy amplio, entre los centros, de un 2-40% aunque la mayoría de los centros se mueven en un rango del 5-10%.

Proceso

Es necesario que los embriones a analizar se desarrollen hasta día 5, estado de blastocisto, donde se lleva a cabo el análisis genético mediante la biopsia embrionaria, que consiste en extraer de 5-10 células del trofoblasto. Gracias a los avances en alta tecnología se ha llegado a la realización del cribado cromosómico completo (CCS) de los 24 cromosomas mediante hibridación genómica comparativa de matriz (aCGH), PCR cuantitativa en tiempo real (qPCR) o, más recientemente, secuenciación de próxima generación (NGS) con una alta sensibilidad.

¿Cómo interpretar los resultados?

El resultado obtenido se diferencia en función de los cromosomas, o combinación de ellos, implicados que podemos ver en la Tabla 1. Basada en el trabajo de Grati et al., 2018

Es necesario resaltar que el análisis del trofoectodermo no da información del embrión completo, ya que no se analiza la masa celular interna, por lo tanto un trofoectodermo aunque sea euploide no indica que el feto sea sano.

Comentarios

Aunque la transferencia de embriones en mosaico se asocia con un resultado más bajos, es cierto que hay una preocupación inevitable al considerar que se estén desechando embriones viables debido a presentar mosaicismo. Por lo tanto, hasta que se realicen más estudios prospectivos de seguimiento de la transferencia de embriones aneuploides en mosaico es recomendable que no sean descartados, sino criopreservados en espera de nuevos avances, caso de disponer de embriones euploides. O en caso de tener que seleccionar entre embriones mosaico seguir la gradación o sistema de puntuación de Grati el al., 2018, que puede ser una herramienta orientativa para los profesionales, tanto para priorizar embriones para la transferencia como para el asesoramiento sobre los posibles resultados después de la transferencia de embriones aneuploides en mosaico detectados por PGT-A.

Según la Sociedad Internacional de Diagnóstico Genético Preimplantacional (Preimplantation Genetics Diagnosis International Society, PGDIS) en el 2019, efectuó las siguientes recomendaciones sobre la transferencia de embriones en mosaico en el contexto de nueva información sobre PGT-A:

• Ante la falta de evidencia sobre la eficacia para mejorar los resultados de PGT-A y las dudas sobre la causa de posibles efectos adversos en los resultados en algunos pacientes, debe considerarse un procedimiento experimental.

• Por lo tanto, el PGT-A debe aplicarse únicamente de forma selectiva en los casos que lo requieran y con el consentimiento informado apropiado.

• La PGT-A debe considerarse contraindicada en mujeres con un número embrionario pequeño.

•Se producen altas tasas de falsos positivos, describiendo embriones como cromosómicos anormales por PGT-A, por lo cual dichos embriones ya no deben eliminarse automáticamente, sino mantenerse en criopreservación, salvo que los pacientes soliciten específicamente su eliminación.

• El conocimiento actual sobre qué embriones designados por PGT-A como cromosómicos-anormales, pueden ser transferidos es insuficiente y debe ser un objetivo de investigación prioritario.

En respuesta al dilema planteado

Se trata de un tema complejo, por lo que es necesario considerar una serie de puntos antes de tomar una decisión conjunta entre los profesionales y los pacientes. Estos puntos recomendados por los expertos son:

Es importantísimo realizar un asesoramiento genético, llevado acabo por el especialista en genética, antes de realizar el ciclo con PGT-A, respecto a los embriones mosaico especificando que existe un riesgo de falsos positivos debido a aspectos biológicos y técnicas empleadas.
Priorizar evidentemente la transferencia de los embriones euploides y en caso de no tener embriones sanos transferir mosaicos simples, y como última alternativa mosaicos complejos. El grado y tipo de mosaicísmo va a determinar los resultados clínicos.
Es fundamental saber que los embriones mosaico tienen una baja tasa de implantación, tienen una tasa mayor de aborto y en caso de embarazo es obligado un seguimiento que incluye realizar una amniocentesis y control ecográfico.
Hay una limitada experiencia con las transferencias de embriones mosaicos.
En caso de aborto estaría indicado el estudio genético de los restos abortivos.
Realizar cariotipo al recién nacido.

Quedan cuestiones en el tintero que habrá que dilucidar conforme avance la tecnología y los estudios aporten evidencia científica sobre el desarrollo de los niños nacidos procedentes de embriones mosaico, así como qué hacer con los embriones mosaico donados o la posibilidad que sean transferidos a receptoras de programas de donación de embriones.

Victoria

Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer de Mama.

Hoy, 19 de octubre, se celebra el Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer de Mama, impulsado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), tiene como objetivo promover el diagnóstico precoz del cáncer de mama, sensibilizando y concienciando a las mujeres de todo el mundo sobre la importancia de realizar un auto-examen de las glándulas mamarias regularmente, a fin de detectar cualquier signo o anomalía en ellas. Además, de incrementar el acceso de la población femenina a los controles y tratamientos disponibles de esta enfermedad.

El cáncer de mama afecta a ambos sexos, siendo mucho más frecuente en las mujeres. Se calcula que 1 de cada 8 mujeres tendrá cáncer de mama a lo largo de su vida, lo cual viene a representa un 16% de todos los cánceres en pacientes femeninos. Seguro que no nos es ajeno y tenemos alguna amiga o familiar cercana en mente, en este momento.

¿Cómo se puede detectar de forma precoz el cáncer de mama?

Para detectar lo antes posible esta enfermedad, algo tan sencillo como una autoexploración mamaria puede salvarnos la vida o disminuir la agresividad del futuro tratamiento. Sin embargo, no es algo que las mujeres realicemos de forma rutinaria y es la razón de hacer estas, tan necesarias, campañas de prevención.

En la siguiente imagen se explica en 5 pasos como realizar la autoexploración. Fig.1

5 pasos para llevar a cabo una correcta exploración de las mamas. *Infografía GEICAM*

En la autoexploración ¿qué debemos observar?

A continuación mencionamos los síntomas más comunes o frecuentes:

Bulto, nódulo o engrosamiento en la mama.
Bultos (ganglios) agrandados en la axila o cerca de ella.
Cambios físicos en la mama: aspecto, color, forma, tamaño o textura.
Descamación, formación de costras o desprendimiento de la piel del seno.
Dolores o molestias en el seno.
Enrojecimiento de la piel, especialmente cerca de la aureola del pezón.
Formación de depresión o arrugas en la piel.
Hinchazón en los brazos, siendo un síntoma fiable para detectar que el tumor es cancerígeno.
Inversión o retracción del pezón.
Pérdida de peso.
Secreciones por el pezón.

Ante cualquiera de estos síntomas consulta con tu médico. Figura 2

Señales de alerta en la autoexploración de las mamas.

¿Cómo podemos prevenir el cáncer de mama?

Las siguientes recomendaciones generales son la que se suelen dar para una vida saludable y con apoyo de la medicina preventiva, para detectar a la mayor brevedad cualquier alteración en nuestro organismo.

Revisiones ginecológicas anuales.
Realizar una auto-exploración mamaria mensual, según los expertos partir de los 20 años, de preferencia al quinto día de la menstruación. Ante cualquier alteración contactar con el médico.
Pruebas como la ecografía mamaria o la mastografía, la pedirá el especialista a partir de los 34 años, en caso de antecedentes familiares de la enfermedad. En caso de no tener antecedentes familiares, a partir de los 40 años se debe hacer cada dos años y a partir de los 50, cada año.
Como siempre es fundamental una dieta equilibrada, alta en fibra (se recomienda que no falten acelgas, brócoli, espinacas, papaya, setas y uva) y mantener a raya el consumo de productos ricos en azúcar y las grasas.
Practicar ejercicios o alguna actividad física diaria, mínimo 30 min.
Evitar las fluctuaciones de peso, manteniendo el peso adecuado
Eliminar o reducir al mínimo el consumo de alcohol y tabaco.

Un dieta equilibrada rica en fibra uno de los pilares para mantener el cuerpo sano.

En el Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer de Mama desde @victoriaintrivo alentamos a todas las mujeres a realizar el autodiagnóstico y a cuidar sus habitos saludables.

Para todas las valientes que están en lucha, toda la fuerza y apoyo.

Victoria

#DíaInternacionaldelCáncerdeMama

Bloqueo embrionario ¿en qué consiste?

Quizás una de las situaciones más inesperadas, por parte de los pacientes, sea cuando se les comunica que algunos de sus embriones, en casos muy puntuales pueden ser todos, han detenido o bloqueado su desarrollo.

Como ya tratamos en la entrada anterior, alrededor del 30-60% de los embriones no llegan en su desarrollo hasta el estadio de blastocisto o día 5, y es más, es muy común ver como embriones de una misma cohorte (procedentes de la misma estimulación ovárica) que no siguen el mismo desarrollo y algunos presentan una división lenta o incluso un bloqueo antes de llegar a blastocisto. Este bloqueo, de al menos un embrión por ciclo, se estima en un 40% de todos los pacientes de FIV

¿Cómo es el desarrollo embrionario?

Las técnicas de reproducción asistida permiten la fecundación de los ovocitos, recuperados por punción folicular, con los espermatozoides seleccionados: un proceso complejo que involucra la interacción del espermatozoide y el ovocito, fusión de sus membranas celulares y una unión de los genomas materno y paterno para crear un cigoto totipotente. La formación de los pronúcleos masculino y femenino (día1 posinseminación), su desaparición posterior, señala el inicio de una serie de divisiones mitóticas «reductivas» para formar sucesivamente células de tamaño más pequeñas. En la etapa de cuatro (día2) a ocho células (día3), el genoma cigótico se activa y se elimina la dependencia de los ARNm y las proteínas maternas. La compactación en la etapa de ocho células hace que las células en división entren en estrecho contacto físico (día4) y la cavitación en la etapa de 16 a 32 células conduce a la formación de una cavidad llena de líquido que marca la transición al blastocisto (día5). En este punto, se observa una clara delineación de los dos primeros linajes celulares en el embrión, el trofoectodermo y las células de la masa interna.

¿Qué es el bloqueo embrionario?

Puede ocurrir que en cualquiera de las etapas de división, brevemente descritas en el párrafo anterior, el embrión no siga desarrollándose, denominando su estado de “bloqueado”. Esta parada del desarrollo tiene una mayor incidencia en embriones tempranos ( primeras divisiones).

¿Cuáles pueden ser las posibles razones del bloqueo embrionario?

Existen muchos factores por los que se puede producir el bloqueo embrionario, es un fenómeno de origen extremadamente complejo, siendo los más frecuentes:

FACTOR FEMENINO

Edad materna:

Se sabe que los ovocitos de mujeres de edad avanzada (>38años) suelen tener un mayor número de alteraciones cromosómicas. Por otro lado, el mecanismo de reparación que posee el ovulo ante algunas alteraciones que pueda presentar el espermatozoide, se hace menos eficaz con la edad. Este tema ya lo hemos tratado en varias entradas que te invito a leer, si aún no lo has hecho.

Mala calidad ovocitaria:

La calidad ovocitaria es fundamental para que pueda llevarse a cabo la fecundación y el desarrollo de embriones sanos. Sin embargo, a parte de la edad, la calidad ovocitaria se puede ver disminuida por algunas patologías, como por ejemplo endometriosis.

Aspectos morfológicos del ovocito, como presencia de retículo endoplasmático liso o con cuerpos polares alterados, pueden indicar que el futuro embrión no continúe su desarrollo.

Componente genético alterado

Es fundamental que el material genético de los óvulos sea el adecuado para evolucionar y combinarse correctamente con los del espermatozoide.

Cuando se presentan alteraciones genéticas o cromosómicas en el embrión, puede que éste sea incapaz de activar genes importantes para su desarrollo.

Mitocondrias:

Es básico que el ovocito posea la energía suficiente para llevar a cabo todo el proceso de fecundación y desarrollo embrionario, por lo tanto el estado de salud de sus mitocondrias es prioritario.

Las mitocondrias, están consideradas como los generadores de energía de la célula, involucrados en diversas vías de señalización y procesos intracelulares. Su principal función es la producción de energía mediante el consumo de oxígeno, y la producción de dióxido de carbono y agua como productos de la respiración celular.

En mujeres de edad avanzada, o mujeres con alguna patología, por ejemplo endometriosis, estas centrales de energía están deterioradas afectando la maduración de los ovocitos; dando lugar a errores en la separación de los cromosomas (segregación cromosómica); alterando la competencia de los óvulos para ser fecundados y la capacidad del desarrollo embrionario.

FACTOR MASCULINO:

Mala calidad del semen.

El componente masculino juega un papel fundamental en el proceso de desarrollo embrionario. Mediante el estudio de la calidad seminal, el seminograma es una primera aproximación a su valoración, pero hay que complementarla con estudios genéticos, especialmente en aquellos casos de espermiograma alterado.
La evidencia reciente sugiere que los espermatozoides que contienen anomalías en la estructura de la cromatina, ADN fragmentado, cromosoma Y microdeleción, número de cromosomas anormal o alteración la impronta genética, pueden estar asociados con una fecundación y/o una embriogénesis o desarrollo embrionario alterado.
Otro aspecto a considerar es la herencia del centrosoma del espermatozoide. El centrosoma es un orgánulo que tiene un papel fundamental en la separación de los cromosomas durante la división celular. Si se encuentra dañado o alterado puede impedir la separación de los cromosomas y dar lugar a un embrión que se bloqueará.

FACTOR EMBRIONARIO

Aneuploidía embrionaria

La aneuploidía es muy común en los embriones humanos, aproximadamente tres de cada cuatro embriones en día 3 contiene alteraciones cromosómicas de origen, producidas durante la formación de los gametos, o postzigótico, formadas tras la fecundación. La monosomía del cromosoma 21 se presenta con una mayor incidencia en embriones que se bloquean que los que son normales (euploides). La aneuploidía embrionaria aumenta conforme mayor es la edad de la madre.

FACTOR EXTERNO

Entorno clínico y de laboratorio.

La estimulación ovárica va a influir en la calidad ovocitaria y posterior desarrollo embrionario. Se ha observado que en aquellos ciclos donde la respuesta a la estimulación ovárica da como resultado folículos de tamaño heterogéneo, los embriones procedentes de folículos pequeños tienen tasas significativamente más altas de bloqueo o incapacidad para alcanzar el blastocisto que los embriones procedentes de folículos grandes en ciclos homogéneos.
Una de las mayores causas del bloqueo embrionario es la baja calidad del laboratorio, las condiciones subóptimas del medio de cultivo o mal funcionamiento del incubador. Además del estrés producido por el ambiente al cual están sometidos los embriones (temperatura, humedad, pH, concentración de gases, etc.). Es esencial tener un laboratorio en óptimas condiciones de limpieza y purificado el aire para proteger la salud de los embriones.
El factor humano también cuenta por lo que es necesario el control del personal de laboratorio, para detectar posibles diferencias entre los operadores y mantener un laboratorio de alta calidad.

Factores que influyen en la parada del desarrollo embrionario.

¿Hay alguna solución para evitar el bloqueo del desarrollo embrionario?

Si bien es una decepción para los pacientes cuando se comunica que uno o más embriones están bloqueados, desde el punto de vista biológico resulta positivo, ya que se van a seleccionar ellos solos, de manera que seguirán adelante aquellos que tienen un cierto potencial de implantación.

Es necesario seguir realizando estudios sobre el bloqueo embrionario, son muy complejos los procesos moleculares e inercelulares que intervienen. Auque es cierto que se ha avanzado mucho tanto en los estudios genéticos preconcepcionales (alteraciones cromosómicas, ADN espermático fragmentado…) así como del embrión y en los factores externos como protocolos de estimulación ovárica más suaves y el control de calidad de los laboratorios que es muy exigente. Además, se han desarrollado mejores medios de cultivo y hay equipamientos que permiten la observación directa del desarrollo embrionario como es el time-lapse.

En conclusión, en el bloqueo del desarrollo embrionario intervienen numerosos factores que en cierta manera se podrían minimizar con un estudio amplio de la pareja, del embrión y control de los factores externos que los rodean. Todo ello encaminado a proporcionar el tratamiento personalizado que requiera cada caso.

Victoria

10 Preguntas básicas sobre la transferencia de blastocistos

Cuando te informan que se va a realizar la transferencia de blastocistos en tu ciclo ¿Sabes de qué te están hablando? ¿Te crea incertidumbre que se alargue la transferencia de día 3 (D+3) a día 5 (D+5)? ¿Entiendes por qué te aconsejan transferir un único blastocisto? Estás y otras muchas preguntas te pueden pasar por la cabeza, por esa razón, en esta entrada de hoy se recogen las 10 preguntas más frecuentes que suelen plantearse cuando se habla de transferencia de blastocistos.

‎ ‎‎1. ¿Qué es un blastocisto?‎

Un blastocisto es el estado que alcanza un embrión en su día 5 o 6 de desarrollo, en mamíferos, tras la fecundación. Se considera que un embrión cultivado in vitro tiene un buen pronóstico de implantación si alcanza el estadio de blastocisto en día 5 o día 6. Los embriones con un ritmo de desarrollo más lento pueden llegar a este estadio en día 7 o incluso día 8, situación que se asocia a un peor pronóstico.

‎ ‎2. ¿Cómo es un blastocisto?‎

‎Un blastocisto esta compuesto por unas 200 células, donde es preciso diferenciar una serie de estructuras. Siguiendo los criterios de valoración embrionaria ASEBIR, se contemplan:

Imagen I.- Estructuras que componen el blastocisto.

Zona Pelúcida (ZP). Es la envuelta que rodea al embrión. Con la expansión del blastocele se produce un afinamiento de la misma, alcanzando un grosor mínimo cuando el blastocisto está totalmente expandido y se inicia la eclosión. Algunos autores consideran el adelgazamiento de la zona pelúcida como un factor favorable para la implantación.
Blastocele (BL). Cavidad central del blastocisto llena de líquido, que es característica de este estadio embrionario. Esta cavidad aumenta la superficie del embrión en desarrollo para una mejor absorción de nutrientes y oxígeno. La observación de la expansión del blastocele está relacionada con buenas tasas de implantación.
Masa celular interna (MCI). Es un conjunto de células adheridas que originan el hipoblasto y el epiblasto, que darán lugar respectivamente a la vesícula vitelina y a los tres linajes celulares, ectodermo, endodermo y mesodermo, además del saco amniótico. El tamaño y cohesión de las células del MCI determinan su categoria.
Trofoectodermo (TE) polar y mural. Esta estructura se caracteriza por presentar una monocapa de células cohesionadas que constituyen la pared del blastocele o cavidad del blastocisto. El TF es catalogado teniendo en cuenta el número, la forma y el grado de cohesión de las células. La calidad morfológica del TE es fundamental para valorar el embrión.

‎3. ¿Cómo se clasifican los blastocistos?

‎Una vez los embriones alcanzan la etapa de blastocisto, el número de células ya no se puede contar. Por tanto, el método de clasificación de los blastocistos es diferente del de embriones tempranos. A los blastocistos se les da una categoría, según ASEBIR, A, B, C, D en base a su ZP, Grado de expansión del BL, MCI y TF. Así, por ejemplo, los blastocistos grado D son aquellos que presentan signos de degeneración en su MCI y TF, independientemente del grado de expansión del BL. Los embriones grado B se describen como «blastocistos completos» pueden presenta su MCI no compacta, y los grado A, son blastocistos con ZP muy fina, con MCI compacta, TF homogéneo , cohesinado y muchas células, e incluso han comenzado a «eclosionar». Este hecho es muy importante, ya que permite que el embrión se adhiera al revestimiento interno del útero. De todas las características descritas el TF es deetrminante en esta clasificación. En la Tabla I, a modo informativo, puedes ver qué valores se tienen en consideración al clasificar los blastocistos según ASEBIR.

Tabla I.- Parámetros evaluados en estadios D+5 y D+6 según la valoración morfológica ASEBIR.

‎4. ¿Qué ventajas ofrece la transferencia de blastocistos?‎

Las ventajas más sobresalientes del cultivo prolongado (D+5) son:

Se favorece una mejor selección morfológica, expresión del genoma embrionario, menor riesgo de aneuploidías
Se consigue que se establezca una mayor sincronía con el endometrio
Hay menos contracciones uterinas al transferir más tarde.
Es obligatorio realizar un cultivo largo cuando se va a llevar a cabo un análisis genético preimplantacional.
Se consigue una mayor tasa de implantación, embarazo, y recién nacido vivo.

5. ¿Existen desventajas en la transferencia de blastocistos?‎

‎Quizás una de las grandes preocupaciones si te indican realizar un cultivo largo, sea el temor de que pocos embriones lleguen hasta (D+5), quedando comprometida su transferencia o crioconservación. Pero lo positivo es que vas a conocer la calidad de tus embriones y se va a poder seleccionar, para transferir en fresco o crioconservar, el/los que mayor potencial de implantación morfológicamente analizado/s. Has de saber que las transferencias de los blastocistos criopreservados tienen una alta tasa de supervivencia y unas tasas de embarazo semejante a la de los blastocistos transferidos en fresco.

6. ¿Es preferible la transferencia en D+5 a una transferencia en D+3?

El cultivo y transferencia en estadio de blastocisto arroja tasas de gestación y recién nacido vivo mayores a las observadas en las transferencias de embriones en D+3, por lo que se considera hoy en día, gracias al avance de nuevas tecnologías y medios de cultivo, una buena herramienta de selección embrionaria, que permite además reducir el número de gestaciones múltiples.

Si bien, no todos los embriones son capaces de llegar a la fase de blastocisto. Está descrito que sólo entre el 40% y el 60% de los oocitos fecundados in vitro llegan a este estadio, esto puede ser debido a un entorno de cultivo deficiente en el laboratorio‎ o inherente a los embriones. Es el equipo biomédico el que ha de determinar, en función del desarrollo embrionario, si es preferible la transferencia con embriones tempranos antes que comprometer la transferencia de blastocistos o que estos sean de pobre pronóstico.

7. ¿Se aconseja la transferencia de blastocistos a todos los pacientes de FIV? ‎

‎A lo largo del desarrollo embrionario se observa la calidad de cada embrión y en D+3 se puede decidir, dependiendo del número de embriones de buena calidad, si seguir o no adelante con su cultivo. Esto va a depender del criterio del centro ya que en aquellos casos donde el desarrollo embrionario se ve comprometido, dependiendo de factores como su historial médico; edad de la paciente; elección de tratamiento; calidad de óvulos y espermatozoides, condiciones del laboratorio, transferir en D+3 puede ser la única opción antes que no transferir ninguno.‎ Mientras que otros centros, prefieren llegar a D+5 aunque esto suponga no tener ningún embrión que transferir y cancelar la transferencia.

8. ¿Transferir uno o dos blastocistos?‎

‎Una de las razones por las que se ha establecido el cultivo largo es que permite seleccionar entre varios embriones el más competente para transferir y reducir así, los embarazos múltiples.

Los avances en la tecnología de cultivo extendido y la criopreservación, no solo han permitido disponer de embriones de mejor calidad en la etapa de blastocistos, sino transferirlos de uno en uno. Por lo tanto, salvo en casos muy concretos, lo ideal es transferir un único blastocisto, ya sea en fresco o criopreservado.

‎9. ¿Gemelos después de transferir un único blastocisto?

‎Los gemelos monocigótico (MZT) se producen cuando un embrión se divide después de la fecundación, dando lugar a gemelos idénticos. La incidencia de MZT es del 0,42% en embarazos espontáneos, sin embargo en la reproducción asistida, el uso de técnicas como la eclosión asistida, ICSI, pero sobre todo, la transferencia de blastocistos en el día 5-6, se ha observado que incrementan la incidencia de MZT, el trabajo de Busnelli et al., 2019, señala que este incremento es de un 2.35%

‎10. ¿Algo más que añadir sobre la transferencia de blastocistos?

‎Como ya se ha mencionado, la transferencia de blastocistos ofrece una mejor selección embrionaria y evita los embarazos múltiples. No obstante, algunos grupos han manifestado ciertos riesgos al transferir blastocistos como embarazo gemelar monocigóticos, mencionado anteriormente; defectos epigenéticos; incremento de anomalías en los recién nacidos vivos, riesgos obstétricos y perinatales; alteración de la ratio de sexo. Si bien, la incidencia no es alarmante y son objeto de estudio y seguimiento.

¿Y tú? ¿Tienes alguna pregunta que quieras que resolvamos? ¡Compártela!

Victoria