Maternidad a los 40 años o más, con óvulos propios.

La importancia de la edad de las mujeres respecto a su fertilidad, es un tema del que se viene hablado, cada vez con más insistencia, desde diferentes ángulos, pero a pesar de ello siguen generándose multitud de preguntas.

Recientemente recibí varias consultas sobre si era “ilegal” querer ser madre a los 44 años, o si se podía ser madre con más de 40 años, con sus propios óvulos. Vamos a intentar tratar este tema de la edad desde otro punto de vista al de las entradas anteriores de @victoriainvitro, como la edad y la calidad ovocitaria y la edad para ser madre si importa. No centraremos en dónde está el límite de edad para ser madre con óvulos propios.

Quizás lo primero sea responder al tema de la “legalidad”.  No existe una prohibición escrita, no hay una ley, que limite a edad de la mujer, o del hombre, que acuden a las técnicas de reproducción asistida (RA). Pero si hay un consenso entre los profesionales y sociedades científicas respecto a que, en la mujer, el límite debería ser la edad de la menopausia (50-52 años). Si bien, con los propios gametos, los límites de edad recomendados son no tener más de 45 años las mujeres y 50 años los hombres.

Factores como la precariedad de encontrar trabajo, conseguir desarrollar la actividad profesional, no encontrar la pareja adecuada o decidir una maternidad en solitario, etc. hacen que la maternidad se convierta en un tema pendiente que se va postergando. De hecho, España es el segundo país de la Unión Europea con madres primerizas de 40 años o más en el momento de dar a luz. Gracias a las técnicas de reproducción asistida (RA) se ha podido satisfacer con óvulos propios el deseo legítimo de ser madre con 40 años o más. Ya que el término mujer de edad avanzada (AMA, acrónimo del inglés Age Maternal Avanced) se refiere a mujeres de más de 35 años, como en este texto hablamos específicamente de mujeres mayores de 40 años, me he tomado la licencia de utilizar 40 + para referirme a ellas.

Si realizamos una mirada retrospectiva en nuestro país, los datos del Registro de la Sociedad Española de Fertilidad, SEF (2009-2019), nos permiten ver en el siguiente gráfico a partir de los datos recogidos, como hay un incremento, como en los otros países del mundo, de ciclos de mujeres 40+ Grafico 1

Grafíco 1.-Incremento de los ciclos de mujeres 40+ recogidos en el Registro SEF (2009-2019)

¿Cómo se comportan los ciclos de las mujeres 40+ con óvulos propios?

Podemos extrapolar los datos presentados en el último Registro de SEF (2019), si bien tiene sus limitaciones porque no se recogen los resultados por subgrupo de edad a partir de los 40 años. En la Gráfica 2 podemos ver las diferencias de 5 variables que considero indicativas a la hora de abordar con la paciente su posible ciclo como: N.º de ciclos; cancelaciones; gestaciones/transferencia; tasa de aborto; tasa de partos/transferencia y N.º de ciclos con criopreservación, comparando los tres grupos de edad (< 35 años, 35-39 años y >40 años)

Gráfico 2.- N.º de ciclos; cancelaciones; gestaciones/transferencia; tasa de aborto; tasa de partos/transferencia y N.º de ciclos con criopreservación, comparando los tres grupos de edad (< 35 años, 35-39 años y >40 años)
  1. Un 21.4% de los ciclos de FIV; ICSI y mixtos con óvulos propios, proceden de mujeres 40+
  2. Una vez iniciado el ciclo, puede ocurrir que se tenga que cancelar, cosa que ocurre en 13% de los ciclos. Estas cancelaciones se corresponden con baja o nula respuesta a la estimulación ovárica.
  3. Las gestaciones/ transferencia realizada (no por ciclos comenzado en cuyo caso el porcentaje sería menor) es de un 20.8%
  4. La tasa de aborto de las gestaciones producidas es muy elevada, un 39.7%
  5. La tasa de partos/transferencia realizada es de un 11.8%
  6. La tasa de ciclos con criopreservación de embriones es del 36.6%

Factores básicos a considerar en mujeres 40+ en el uso de sus propios óvulos

Querer ser madre con óvulos propios a partir de los 40, requiere un asesoramiento preconcepcional específico, donde hay que considerar dos factores básicos, si bien cada mujer ha de ser estudiada y tratada en su particularidad, ya que cada una tiene su propia posibilidad de éxito:

Factor ovocitario

  • Los óvulos envejecen con la edad y esto da lugar a un descenso de su número y calidad. Por lo tanto, es necesario valorar el perfil hormonal, la reserva ovárica, una revisión ginecológica, etc., antes de comenzar un ciclo.
  • El envejecimiento de los óvulos está directamente relacionado con las anomalías cromosómicas, de manera que a los 30 años el 30% de los óvulos presentan anomalías cromosómicas, a los 40 años el 60% y con más de 44 años el 90% de los óvulos presentan anomalías cromosómicas, por lo cual se debería realizar un análisis preimplantacional (PTG-A) o amniocentesis. Aquí si quiero puntualizar que los embriones euploides seleccionados tras PGT-A, tienen alta tasa de implantación y tasa de niño nacido vivo, si bien el porcentaje de euploides es reducido (40% a los 40 años -10% a los 43)
  • A partir de los 43 años la tasa de implantación es baja, la tasa de gestación es menor al 10% y la tasa de aborto es muy alta. Estos resultados han llevado en la mayoría de los centros a considerar los 42 – 43 años el límite de intentar conseguir ser madre con óvulos propios.

Factor gestacional

  • Antes de iniciar un ciclo es necesario que la paciente tenga un buen estado general de salud y buena respuesta a la estimulación ovárica, lo que permitirá un mejor rendimiento de la FIV/ICSI.
  • Se desaconseja un embarazo, conforme aumenta la edad, a las pacientes con hipertensión, historia con desordenes cardiovasculares, renales o metabólicos, así como a fumadoras.
  • Intentar tener descendencia con óvulos propios está aceptado hasta los 43 años, dependiendo de cada caso algunos centros permiten intentarlo hasta 45 años. Aunque cada año de más a partir de los 40 se incrementan las complicaciones y la tasa de niño nacido es mínima, por lo tanto, más allá de esa edad no está justificado.
  • Un embarazo a partir de los 38 años es considerado de alto riesgo (mayor riesgo de aborto, diabetes gestacional, preeclampsia, anomalías genéticas). No se puede ignorar que la morbilidad y mortalidad materna y neonatal aumenta significativamente en edades maternas avanzadas.

Aunque estamos hablando de mujeres 40+ con sus propios óvulos, no se puede desligar de la edad paterna de su pareja. Una edad paterna avanzada (de 40-45 años) estar asociada con un mayor riesgo de aborto espontáneo y una mayor frecuencia de algunas enfermedades autosómicas dominantes, etc. Aunque hay que decir que los riesgos descritos, siguen siendo pequeños.

Es necesario que el centro sea honesto y no crear falsas esperanzas. Para evitar decepciones y complicaciones posteriores, es fundamental asesorar e informar plenamente a las pacientes sobre los riesgos significativos sobre la salud y riesgos, tanto maternos como fetales, y que quede reflejado por escrito en el consentimiento informado.

¿Cómo gestionar la maternidad en mujeres 40+ con óvulos propios?

Las opciones si no se consigue el resultado positivo se podrían resumir en:

Repetir el ciclo una vez agotados todos los embriones producidos en el ciclo (transferencia en fresco y criopreservados). Dependiendo de la edad se podría repetir de nuevo el ciclo. No es lo mismo, en líneas generales, una mujer con 40 años que una con 44 años, de hecho, hay pautas profesionales que coinciden en realizar hasta 3 ciclos en mujeres de 40 años y ofrecer sólo un ciclo a mujeres de 42 años. Si bien entran en juego muchos más factores que la edad como la salud, niveles hormonales, reserva ovárica, o si ha realizado un ciclo valorar la tasa de fecundación, desarrollo embrionario, etc. Por lo tanto, el equipo biomédico valorará cada caso y cuál sería el siguiente paso a seguir

Recurrir a la Ovodonación. Es muy difícil para muchas mujeres, aceptar la renuncia a su material genético. Si bien los resultados son muy buenos, es fundamental el apoyo psicológico para dar este paso. Nuevamente, el equipo biomédico es el que tendrá que valorar la posibilidad de realizarlo en cada caso y contemplar el factor gestacional.

Cada vez más se insiste en la necesidad de informar a las mujeres sobre su fertilidad. La oportunidad de criopreservar los ovocitos antes de los 35 años preferiblemente, como vimos en otra entrada de este blog, es lo que se conoce como Preservación de la Fertilidad.

Se hace cada vez más necesario, invertir a largo plazo fondos en la información a las jóvenes sobre su salud sexual y reproductiva, facilitar las condiciones de mujeres/ parejas jóvenes para poder tener hijos, ayudas familiares, conciliación real entre el trabajo y la crianza de los hijos.

 Recurrir a la preservación de la fertilidad o donación de óvulos, para conseguir una maternidad tardía es una gran ventaja. Sin embargo, no quiero pasar por alto, desde mi punto de vista, que una maternidad más allá de los 50 años, o más, como podemos leer que ofrecen algunas clínicas si navegamos por internet, debería estar prohibida por las consecuencias, no sólo clínicas sino éticas, respecto a los hijos, al exponerlos a una probable orfandad o tener que cuidar de padres ancianos, sin haber llegado a edad adulta. En resumidas cuentas, intentar respetar el ciclo biológico en la mayor medida posible.

Para las mujeres que actualmente habéis pasado los 40 años, todavía es posible ser madres con vuestros propios óvulos, si bien hay que ser conscientes de los riesgos y limitaciones que existen. Una información veraz sobre las posibilidades concretas en vuestras caso, y el apoyo psicológico, son fundamentes para afrontar el camino.

Victoria

Hablemos de la Embriodonación.

El domingo pasado, en la presentación en Instagram, de la nueva sección de Expertos on line de la web InvitroRed, una de las asistentes comentó que se hablaba poco de la Embriodonación, llamando mi atención.  Aunque ya lo tratamos en victoriainvitro.com, he querido volver a profundizar en este tema e intentar contestar a esta inquietud.

En los programas de FIV/ICSI, las pacientes se someten a una estimulación ovárica con los inconvenientes que supone, y lo costoso que suelen ser los tratamientos de reproducción asistida, hace que se generen un gran número de ovocitos, y de estos se espera un número elevado de embriones, que en ocasiones no son todos utilizados por la mujer/ pareja. Si tenemos en cuenta que normalmente el proyecto reproductivo de las parejas es de uno o dos hijos, son muchos los embriones congelados cuyo destino queda por determinar. Desde el comienzo de las técnicas de reproducción asistida hasta ahora, son cientos de miles los embriones almacenados cuyo destino, en ocasiones, ha sido bastante controvertido.

La Embriodonación como se conoce a la donación de embriones, consiste en que aquellas personas que no requieren los embriones generados en su ciclo, ya sea por haber satisfecho su deseo reproductivo, separación de la pareja o problemas económicos, consienten en que sus embriones criopreservados, sean donados a otras pacientes que los necesitan, según lo establecido en la ley 14/2006, del 26 de mayo, sobre Técnicas de  Reproducción Humana Asistida

Algunos datos sobre la Embriodonación

Un seguimiento de cómo la Embriodonación se ha ido implantando a lo largo del tiempo en nuestro país, se extrapola de los Registros de la SEF (2010-2019), donde desde el 2014 es obligatorio para todos los centros presentar sus datos. Destacamos:

  1. Los ciclos de embriodonación se han ido incrementando con el paso de los años, pero respecto al total de ciclos de reproducción asistida, su porcentaje sigue siendo muy bajo. De un 0.7% en 2010 a un 1,8% en 2019.
  2. La mejora de la metodología de la criopreservación embrionaria dio un salto cuantitativo y cualitativo con la aparición de la vitrificación, así de transferir un 56.5% de los embriones descongelados (2010) se ha pasado a un 88,4% (2019).
  3. Los partos por transferencia realizada, han aumentado de un 19,2% (2010) a un 31,4% de media mantenida desde el 2016 al 2019.
  4. La mejora del cultivo embrionario y equipamientos ha favorecido la reducción del número de embriones necesarios para obtener una gestación (4,8 en 2010 – 2,8 en 2019).
  5. Aspectos perinatales recogidos en el Registro SEF desde el 2015, tales como tipo de parto (vaginal/cesárea); ratio niña/niño; interrupción legal del embarazo; malformaciones mayores y menores, y muerte perinatal, se mantienen en el rango del resto de las técnicas.
En la tabla se representa la evolución de la Embriodonación (%) en España centrados en tres periodos 2010, 2014 y 2019.
EmbT/EmbD: Embriones Transferidos de los Embriones Descongelados
Parto/Transf: Partos por Transferencia realizada
Nº Emb/Gestación: Número de Embriones necesario transferir para obtener una gestación
Ciclos Emb: Ciclos de Embriodonación respecto a los de FIV/ICSI realizados

¿A quién está indicada la recepción de embriones donados?

La embriodonación es una posibilidad más, siempre y cuando esté clínicamente indicada, es decir en aquellos casos como:

  • Parejas con problemas de fertilidad en ambos miembros
  • Parejas con problemas de fertilidad en uno de sus miembros y que deciden tener un hijo con una relación genética igualitaria (sin relación genética con el futuro hijo).
  • Mujeres solas o con pareja femenina, en edad reproductiva que desean tener un hijo
  • Fracaso en tratamientos previos de FIV con embriones propios
  • Enfermedades genéticas

¿Qué requisitos legales se han de cumplir para donar /recibir los embriones?

Los embrionespuedan ser “donados” si se cumplen los siguientes requisitos legales recogidos en la citada ley de RA, como es el hecho de ser un acto voluntario, gratuito, anónimo y altruista. Se ha de firmar el consentimiento informado, tanto por la parte que dona los embriones como por la parte receptora.

Otros requisitos para que los embriones puedan ser donados son que la edad de la mujer de la que proceden los óvulos sea <35 años y el varón no tenga >50 años; no puede haber antecedentes personales ni familiares de riesgo genético, ni antecedentes personales de riesgo infeccioso y la serología actualizada de la mujer o pareja donante ha de ser negativa; tener recogidos grupos sanguíneos, Rh y características físicas. La obligación del equipo biomédico es la de buscar embriones compatibles con la pareja, respecto a su grupo sanguíneo y Rh. Así como, en la medida de lo posible, en sus rasgos fenotípicos (físicos)

En esta, como en otras situaciones de la vida, lo importante es tener la mente abierta a todas las posibilidades que aparecen. Por lo tanto, respirar, reflexionar y hacer un listado de aspectos favorables y desfavorables nos puede ayudar a abordar el tema con mayor claridad.

Aspectos favorables:

  • No hay listas de espera. Normalmente, una vez hechas las pruebas pertinentes y comprobado la existencia de embriones disponibles para la pareja receptora, que cumplen los criterios para su donación (Grupo sanguíneo, Rh, características físicas), el proceso puede iniciarse en 3-4 semanas
  • Es un proceso sencillo que no conlleva intervención quirúrgica (punción folicular)
  • La medicación es fácil de administrar, generalmente son parches, píldoras vaginales u orales.
  • Coste: Es considerablemente inferior a la realización de una FIV. El precio suele oscilar de forma orientativa, entre 1.900€-4.000€, ya que existen muchas clínicas y el precio puede variar ostensiblemente entre ellas y los servicios que suelen incluir son:
    • Visitas
    • Analíticas hormonales durante el ciclo
    • Controles ecográficos
    • Laboratorio de Reproducción Asistida (Selección y descongelación de embriones adecuados)
    • Transferencia embrionaria
    • Analítica de embarazo (analítica BHCG)
    • 1ª ecografía obstétrica para confirmar el embarazo

Aspectos desfavorables:

  • Los embriones donados no tienen la misma carga genética que la pareja /mujer sola receptora. Esto es un punto importante a valorar, porque, aunque el deseo de formar una familia sea mayor que el hecho de renunciar a la propia carga genética a muchas mujeres/ parejas les resulta muy difícil aceptarlo. Además, pueden existir reticencias morales, éticas o religiosas a considerar y para ello, nada mejor que la asistencia psicológica antes de dar el paso.
  • Los embriones donados son los “sobrantes” de ciclos de mujer/parejas que han recurrido a FIV/ICSI, por tanto, pueden tener una menor tasa de gestación. Aunque también es cierto que se donan embriones procedentes de donación de gametos, óvulos y/o semen, obteniéndose en estos casos mejores tasas de gestación.
  • Que en un futuro se encuentren los hermanos, podría ser una posibilidad, para ello generalmente los centros han diseñado un sistema para la asignación de los embriones de manera que no se encuentren en la misma comunidad autónoma o país.

¿Qué hacer ante la opción de la Embriodonación?

Partiendo de la base de que la RA es un trabajo multidisciplinar, la presencia de un apoyo psicológico especializado en RA es fundamental. Cada vez es más patente y se reconoce la labor de los psicólogos, no sólo acompañando a las parejas en cada paso del proceso, sino especialmente en mujer/parejas que han de recurrir a la donación de gametos, simple o doble donación, o la embriodonación. Además, según una reciente publicación pone de manifiesto que el mismo equipo biomédico ha de recibir la orientación y apoyo psicológico, no solo para dirigirse a los pacientes sino para gestionar sus propias dudas personales respecto a este proceso.

Por último, un tema que también preocupa es ¿cómo abordar el tema de la embriodonación con los hijos? Los especialistas insisten en la importancia de que los padres cuenten a sus hijos concebidos a través de la donación de gametos y embriones sus orígenes genéticos. Mediante el apoyo psicológico, libros para niños y / o álbumes de fotos familiares que facilitan estas conversaciones.

Ahora sólo queda, si te estas planteando una Embriodonación, que tomes/toméis una decisión. Si decides/decidís dar el paso, informaros bien de todos los aspectos y busca un centro de confianza.

¡Ánimo! Con un poco de suerte en menos de un año vuestro/tu sueño podría verse cumplido.

Victoria

El virus SARS-CoV-2, cómo afecta la fertilidad femenina.

En la entrada anterior, tratamos la relación entre el virus SARS-CoV-2 que produce la infección COVID-19 y su relación con la fertilidad masculina, ya que poco se trata en los medios de comunicación, centrándose más la atención sobre la mujer y su gestación. No obstante, hemos creído necesario escribir esta entrada, centrada en cómo afecta el SARS-CoV-2 la fertilidad femenina con el objetivo de exponer los avances que se han publicado.

Como ya mencionamos en la entrada anterior, recordamos que este virus SARS-CoV-2 pertenece a la Familia: Coronaviridae (CoVs) identificada en 1965. El SARS-CoV-2, fue  identificado 19 Diciembre, 2019, y la enfermedad que produce se conoce como COVID-19. Su propagación ha sido tan virulenta que fue declarada pandemia por la OMS  el 11 de marzo, 2020.

La vía de transmisión se produce por contacto estrecho con infectados, vías respiratorias afectadas, gotas al exhalar, hablar, toser o estornudar. También se ha señalado otras vías como superficies, a través de objetos inanimados, transmisión fecal-oral y transmisión de fluidos biológicos (saliva, lágrimas).

Su mecanismo de invasión en la célula huésped se produce por su afinidad al receptor celular humano enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), en sinergia con la serina proteasa transmembrana tipo II del huésped (TMPRSS2). Por lo tanto,  las células que expresan estos receptores pueden ser células objetivo del virus y, en consecuencia, podrían permitir la entrada del mismo, su proliferación, propagación y patogenia.

Como hemos mencionado, el virus SARS-CoV-2 puede invadir las células diana al unirse a ACE2. Dado que ACE2, se expresa ampliamente en los ovarios, útero, vagina y placenta, es de esperar que la relación  del virus SARS-CoV-2/ ACE2 pueda interferir en las funciones reproductivas de la mujer, tales como desordenes menstruales, infertilidad y distrés fetal.

ACE2, se expresa ampliamente en los ovarios, útero, vagina y placenta

Además, ACE2 es la enzima clave en el eje que juega un papel sinérgico en el equilibrio de los niveles de Ang II y Ang-(1-7), donde Ang II induce la secreción de esteroides, facilita el desarrollo de folículos y la maduración de ovocitos, contribuye a la atresia folicular, influye y mantiene la progresión del cuerpo lúteo. Ang-(1-7) promueve la producción de estradiol y progesterona y mejora la ovulación; la maduración de los ovocitos y la reanudación de la meiosis en el ovocito.

Por lo tanto, se aconseja como primer abordaje de la paciente tras haber pasado el COVID-19, y transcurridos un periodo de 3 meses, una valoración de los marcadores rutinarios de  la reserva ovárica (FSH o LH, E2. AMH y recuento de folículos antrales) para valorar el posible impacto de la enfermedad sobre su fertilidad.

En un segundo paso se abordaría el análisis de la receptividad endometrial, las trompas de Falopio y el ciclo menstrual. En lo que respecta al endometrio, ACE2/ TMPRSS2 se encuentran en el tejido endometrial fluctuando a lo largo de todo el ciclo menstrual con una presencia media/baja. Si además, se tiene en cuenta que el endometrio se renueva con cada menstruación, las consecuencias del virus podrían ser menos importantes. Si bien, se ha observado que la expresión génica viral aumenta con la edad, esto podría suponer un  mayor riesgo de infección del virus en pacientes de edad avanzada que se someten a técnicas de reproducción asistida. Es crucial la valoración del endometrio en reproducción asistida ya que es el responsable de la implantación.

Del reciente trabajo de Carp-Veliscus et al., (2022)  podemos destacar, de forma muy resumida, que la infección por el virus SARS-C0V-2 puede afectar a:

  • La reserva ovárica
  • Los niveles hormonales (AMH, FSH)
  • El número de ovocitos, es menor
  • La calidad de ovocitos y  embriones, disminuye
  • Los niveles de estrés oxidativo, aumentan
  • El ciclo menstrual puede presentar alteraciones significativas pero reversibles.

En lo que respecta a la transmisión vertical se barajan tres vías principales: durante la gestación, a través de la placenta; en el momento del parto y durante el amamantamiento. Sin embargo, esta transmisión ocurre en una minoría de casos de pacientes gestantes enfermas de COVID-19 en el tercer trimestre, siendo las tasas de infección similares a las de otros patógenos que causan infecciones congénitas. No obstante, hay que recalcar que no se dispone de suficientes datos sobre el primer y segundo trimestre gestacional, lo que impide calcular las tasas de transmisión vertical, así como los riesgos.

A la hora de valorar el estado de una paciente que ha pasado el COVID-19 hay que tener presente que la infección de este virus afecta de dos formas la fertilidad femenina:

DIRECTA: la propia infección causada por el virus, como hemos comentado en párrafos anteriores.

INDIRECTA: las alteraciones fisiológicas (la reacción inflamatoria); los desórdenes psicológicos que influyen directamente sobre el ciclo menstrual  (ansiedad, miedo, retraso de la decisión de ser madre); la obesidad y limitación económica.

¿Afecta la vacuna COVID-19 a la fertilidad femenina?

Como ya comentamos en la entrada anterior, hay un gran número de personas que tienen miedo a vacunarse porque creen que su fertilidad estará en riesgo. En el caso concreto de la fertilidad femenina, se ha difundido que la vacuna provoca infertilidad. El argumento se basaba en que los anticuerpos inducidos por las vacunas, que van dirigidos contra la proteína S (spike= espiga/punta) del coronavirus, podrían atacar también a una proteína humana (Sincitina-1) necesaria para la implantación del embrión. Sin embargo, el equipo de Prasad y cols (2021) han sido los primeros es demostrar que los anticuerpos contra la proteína S no reconocen a la proteína Sincitina-1 humana.

Es más,  se ha demostrado que el porcentaje de embarazos entre mujeres vacunadas y no vacunadas es parecido, por lo que la vacuna no tiene ningún efecto negativo sobre la probabilidad de quedarse embarazada.

Ante el gran número de bulos y medias verdades en las RRSS, es importante recordar:

  • Las vacunas contra el COVID -19 aprobadas no contienen virus vivos.
  • Las vacunas no interactúan con el ADN ni lo alteran.
  • No hay asociación ni con riesgo de infertilidad, abortos espontáneos en el primer o segundo trimestre, muerte fetal ni ningún defecto de nacimiento.
  • Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de tener COVID- grave, la vacunación ofrece una protección importante para las personas que intentan quedar embarazadas.

Para finalizar, puntualizar que a pesar de tantos trabajos publicados, revisiones, etc. que permiten un mayor conocimiento de la fisiopatología del nuevo virus, hay que valorar con sentido crítico la información que aportan. Todavía queda mucho por clarificar sobre el virus SARS-CoV-2 y su influencia en la fertilidad femenina y su potencial influencia sobre gametos y embriones aunque, de momento, no  parece alta.

Recordad, la vacunación es la herramienta de la que disponemos a fecha de hoy para luchar contra este virus. Por ti,  y por los demás, ¡Cuídate!

Victoria

El virus SARS-CoV-2, como afecta la fertilidad masculina.

Tenemos una sobreinformación sobre  la pandemia que estamos sufriendo, COVID-19, donde bulos e informaciones inexactas producen grandes dudas e inquietudes en la población. En el caso concreto de la relación entre el virus SARS-CoV-2 que produce la infección COVID-19 y su relación con la fertilidad masculina, poco se ha tratado en los medios de comunicación, centrándose más la atención sobre la mujer y su gestación.

Vaya por delante que no soy viróloga, sino embriológa, y el objetivo de esta entrada es la de poner de manifiesto los avances que se han publicado respecto a los pacientes masculinos que han sufrido COVID-19 y temen por su fertilidad, para intentar contestar a algunas dudas que platean los pacientes.

A modo de repaso recordamos que este virus SARA-CoV-2 pertenece a la Familia: Coronaviridae (CoVs) identificada en 1965. El SARS-CoV-2, causante del síndrome respiratorio agudo severo, fue  identificado 19 Diciembre, 2019, y la enfermedad que produce se conoce como COVID-19. Su propagación ha sido tan virulenta que fue declarada pandemia por la OMS  el 11 de marzo, 2020.

La vía de transmisión se produce por contacto estrecho con infectados, vías respiratorias afectadas, gotas al exhalar, hablar, toser o estornudar.

Su mecanismo de invasión en la célula huésped se produce por su afinidad al receptor celular humano enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), en sinergia con la serina proteasa transmembrana tipo II del huésped (TMPRSS2). Por lo tanto,  las células que expresan estos receptores pueden ser células objetivo del virus y, en consecuencia, podrían permitir la entrada del mismo, su proliferación, propagación y patogenia. Fig.1

Fig.1.- Los receptores ACE2 y TMPRSS2 se expresan ampliamente en los pulmones, sistema cardiovascular, sistema gastrointestinal, riñones, tejidos neurológicos y sistema reproductivo, en el caso que nos ocupa, tratamos el masculino.

En el sistema reproductor masculino, que es el que nos interesa,  los estudios de revisión realizados hasta la fecha indican que se ha encontrado carga viral en los testículos, así como en otros órganos reproductivos  como la glándula prostática, vesículas seminales y glándulas bulbouretrales, lo que sugiere que el virus podría infectar los órganos reproductores masculinos y ocasionando un riesgo en su reproducción. También se han observado niveles hormonales reproductivos alterados (testosterona, dihidrotestosterona; hormona luteinizante).

El trabajo de Maleki y Tartibian (2021) el primero en estudiar como afecta el COVID-19 en la fertilidad masculina concluye que hay una significativa disminución de los parámetros espermáticos (concentración, movilidad y morfología) y con una sobreproducción de marcadores seminales de inflamación y estrés oxidativo, así como la activación de variables apoptóticas. También demuestran que el COVID 19 puede activar ACE2 en el plasma seminal, sugiriendo que el semen de los pacientes debe ser considerado como una ruta vulnerable a la infección por COVID-19.

Otro aspecto a tener en cuenta, es que además de la infección por  sí misma, aquellos pacientes que  reciben tratamiento con corticosteroides y/o terapias antivirales, pueden presentar disfunción testicular. A fecha de hoy no hay evidencias concluyentes sobre los impactos a corto o largo plazo sobre  los medicamentos utilizados para tratar el COVID-19 en la reproducción masculina.

Por lo tanto, se aconseja PRUDENCIA  a la hora de buscar una gestación si se ha pasado el COVID-19, tanto para una concepción natural como por medio de reproducción asistida.

Para ello, es fundamental ser evaluados por un urólogo/andrólogo reproductivo,  para comprobar la posible carga viral  SARS-CoV-2 en el tracto reproductivo masculino; valorar los niveles de las hormonas reproductivas y los parámetros seminales, ya que puede desarrollar un estado transitorio de subfertilidad masculina, semejante a los varones con  oligoastenoteratozoospermia.

¿AFECTA LA VACUNA COVID-19 LA CALIDAD SEMINAL?

No quería dejar pasar el hecho de la gran cantidad de bulos que circulan en los medios de comunicación y RRSS como recientemente vimos en TV sobre la afirmación de los negacionistas sobre que la vacuna COVID-19 alteraba la calidad del semen. Una cadena de TV invitó a un reconocido profesional como es el Dr. Yosu Franco para desmentir y aclara dicha noticia, el cual dijo: «Esto probablemente haya hecho que personas que querían vacunarse se hayan planteado seriamente el no vacunarse. Rotundamente se debe contestar a esta afirmación que la vacunación NO PRODUCE INFERTILIDAD. Esta afirmación es corroborada por varios estudios donde se han estudiado en varones sanos los parámetros seminales antes y después de suministrar dos tipos de vacunas Pfizer y moderna y observar que los parámetros seminales no han cambiado siendo igual antes y después de la vacunación. Es por ello que MEJOR VACUNARSE QUE INFECTARSE»

Otros bulos como que las vacunas COVID-19 producen hinchazón o encogen los testículos; producen disfunción eréctil; impotencia o infertilidad masculina, a menudo aparecen en la red. Todas ellas absolutamente falsas. La vacuna contiene el ARNm pero no el virus vivo.

Según el Dr. Parekh, ED Cleveland Clinic: “La hinchazón de los testículos podría ser una señal de cosas mucho más preocupantes. Podría ser un signo de una ETS, una infección o un indicador de cáncer testicular. La disfunción eréctil podría ser un signo de enfermedad cardíaca, diabetes u otras afecciones médicas. Los hombres necesitan expresar sus preocupaciones a su especialista, pero no deben estar preocupados sobre las vacunas como causantes de estos síntomas».

Hasta ahora, la investigación sobre COVID y la fertilidad muestra que el virus puede dificultar la concepción de las personas. Pero este es todavía un tema muy nuevo, se necesitan más estudios rigurosos para que sepamos el impacto real a lo largo del tiempo. Los expertos inciden en que no hay que perder el foco y que existen factores de riesgo conocidos mucho más decisivos que contribuyen a la infertilidad, como es el estilo de vida, el sobrepeso y el exceso de estrés, aspectos vistos en este blog. Así como, el  dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol y drogas, que ayudan a mejorar la fertilidad de forma natural.

 Si has tenido COVID y te preocupa tu fertilidad, habla con tu médico. Existen muchas pruebas de fertilidad y formas de potenciarla, junto con tratamientos de fertilidad avanzados para ayudaros a conseguir el tan deseado embarazo.

Victoria

BUENA MORFOLOGÍA EMBRIONARIA NO SIGNIFICA EMBRIÓN EUPLOIDE

La valoración de la morfología embrionaria de forma clásica, sigue vigente y permite categorizar los embriones en función de sus características morfológicas en unos intervalos de tiempo precisos. Los criterios de valoración ASEBIR, que son lo que solemos seguir la mayoría de los laboratorios de FIV en nuestro país, se basan en características morfológicos tales como signos de fecundación; el número de células, ritmo de división y la simetría de las mismas;  la presencia de multinucleación; el porcentaje y tipo de fragmentación; etc. En cuanto al estadio de blastocisto, se valora la masa celular interna (MCI), el trofoectodermo (TF), la zona pelúcida, así como en el grado de expansión.

Es cierto, que para realizar esta valoración morfológica había que sacar  los embriones de su incubadora alterando la estabilidad del cultivo, temperatura, pH y exponer a los embriones a una serie de factores adversos (Fig. 1)

Fig. 1.- Representación de los factores más importantes a los que se encuentran sometidos los embriones comprometiendo su desarrollo embrionario.

Con la introducción en los laboratorios de FIV de la tecnología Time-Lapse (TL), se ha aportado mayor estabilidad del cultivo embrionario, al no tener que sacar los embriones del equipo. Además, la monitorización continua del desarrollo embrionario ha permitido observar fenómenos que, como la división directa de estado de pronúcleos (fecundación) a tres células, de otra manera no hubiera sido posible detectar. Los parámetros morfocinéticos observados, proporcionan una información muy útil, especialmente para no seleccionar aquellos embriones con un desarrollo alterado.

Aunque se seleccione el mejor embrión morfológicamente, la gran pregunta, por parte de los pacientes, es ¿el embrión es cromosómicamente normal (euploide)?  Y la única respuesta, hasta ahora, es que sin un análisis genético no es posible saberlo.

Lo cierto es que ya sea por concepción natural o técnicas de reproducción asistida (TRAs), los embriones humanos tempranos tiene una alta incidencia de anomalías cromosómicas. Las alteraciones de los cromosomas pueden ser numéricas (cromosomas de más o de menos) o reorganizaciones estructurales, afectando la viabilidad embrionaria, incrementando la tasa de abortos espontáneos y trastornos congénitos. Por lo tanto, es necesario identificar esos embriones con anomalías cromosómicas (aneuploides) antes de su transferencia, lo cual mejorará los resultados.

Las pruebas genéticas preimplantacionales tanto para aneuploidia (PGT-A) y reordenamientos estructurales (-SR) han mejorado ostensiblemente, con procesos de mayor resolución y sensibilidad permitiendo no solo la detección de embriones mosaico (embriones con células normales y aneuploides) y determinar distintas categorias, como hemos tratado en otra entrada. Así como anomalías subcromosómicas como delecciones y duplicaciones segmentarias. Todos estos avances obligan a valorar los resultados clínicos específicos dependiendo de cada caso y ayudan a mejorar el criterio clínico. En la Fig. 2, se detallan de forma muy sencilla las diversas técnicas desarrolladas para el diagnóstico genético preimplantacional (PGT).

Fig.2.- Adaptación del trabajo de Viotti M, 2020 sobre las metologías disponibles para el análisis genético preimplantaciona (PGT).

En resumen:

La morfología y la morfocinética nos permiten seleccionar embriones o dicho de otra manera, descartar aquellos embriones que no tienen un desarrollo normal, pero no pueden ser utilizadas a fecha de hoy como únicas herramientas de selección de embriones euploides.

Si bien, con el TL se están aplicando nuevos algoritmos y se están desarrollando tecnologías avanzadas  que implica  máquina de aprendizaje (machine-learning), donde cada imagen documentada capturada  por el TL es  analizada por un programa informático, donde se buscan patrones que permitan conocer el resultado, proporcionando una selección embrionaria menos sesgada y más precisa.  

Luego la morfología, la morfocinética y el diagnóstico genético preimplantacional, son las herramientas que utilizadas conjuntamente nos permiten seleccionar el embrión óptimo.

Victoria

EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS ASEBIR EN BLASTOCISTOS. ¿QUÉ APORTA LA NUEVA CLASIFICACIÓN?

.

La clasificación de los blastocistos no es tarea fácil, desde las sociedades científicas  se han ido presentando distintos modelos de valoración de blastocistos. En particular, nuestra Asociación para Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR), mediante el Grupo de Interés de Embriología (GIE) del que formo parte, desde el 2004, las sucesivas comisiones permanentes han ido trabajando para conseguir unos criterios de valoración morfológica  del blastocisto.

En el pasado XI Congreso ASEBIR en Toledo, el estudio multicéntrico realizado por el GIE, fue presentado por M Carmen Pons, directora del proyecto, cuyos resultados han permitido validar la clasificación de blastocistos. De momento, su publicación está pendiente, se puede leer el resumen en la Revista Congresual ASEBIR.

El objetivo principal del estudio fue validar el criterio ASEBIR de clasificación morfológica en estadio de blastocisto, en cada una de las categorías existentes (A, B, C, D), mediante el cálculo de las tasas de implantación y de recién nacido vivo (RNV). Hay que destacar la importancia  de este estudio, ya que hay escasos trabajos en la literatura con este último parámetro RNV recogido.

De los resultados obtenidos, vamos a destacar aquí que  con este estudio se demuestra que la clasificación ASEBIR en estadio de blastocisto tiene un valor pronóstico tanto para la tasa de implantación como para la tasa de RNV. esquema1

Esquema 1.- Nueva gradación de los blastocistos D+5/D+6. En circulo las tres subcategorías en categoría C en función del grado de expansión del blastocisto, Trofoectodermo C y Masa Celular Interna (A,B,C)

¿Y qué es importante para los pacientes?

Quizás lo más relevante en cuanto a la información para los pacientes sean los siguientes puntos:

  • Lo primero tranquilidad, siempre se va a transferir el mejor blastocisto y este estudio introduce aspectos para realizar una selección más precisa.
  • Se ratifica el valor pronóstico del criterio ASEBIR en cada una de las categorías establecidas. Es decir, que  los blastocistos  de categoría A tienen las máximas  probabilidades conseguir la implantación y  dar lugar a un RNV.
  • Se valida que el mejor indicador  para predecir implantación y RNV, es la morfología que presente el trofoectodermo (TE).  Este criterio ya se estaba utilizando en los criterios  ASEBIR   donde se prioriza la morfología del TE frente a la morfología de la masa celular interna (MCI). Así, un blastocisto será catalogado como A si su TE es A, independientemente de que MCI sea A, B o C.
  • La morfología de la MCI, cuando es de categoría C, tiene tasas de implantación y RNV inferiores a las categorías más altas (A y B), si bien no son estadísticamente significativas. Sin embargo, desde el punto de vista clínico tienen su importancia al ser menores las tasa de implantación y RNV, y los blastocistos con MCI C parecen estar relacionados con mayores tasas de aborto.
  • Como novedad, dentro de la categoría C se han diferenciado tres subcategorías, una con mejor pronóstico (C+), pronóstico intermedio (C ) y pronóstico bajo (C -) dependiendo de su grado de expansión, TE C y MCI (A,B,C)
  • A la hora de seleccionar un blastocisto para transferir,  solo la categoría dada al blastocisto será en el día D+5, capaz de predecir la implantación o RNV. No se considera la categoría del blastocisto en divisiones tempranas, salvo que la selección se tuviese que hacer entre blastocistos de idéntica categoría.
  • Una nueva aportación de este estudio es, que por consenso de los expertos, se aplica esta categorización también en D+6. De manera que se introduce una novedad: los blastocistos en D+6 pueden ser A, mientras que en la clasificación anterior no.

Comentarios finales:

Con el uso de los criterios ASEBIR es posible seleccionar el blastocisto más idóneo para la transferencia con un pronóstico esperado de tasa de implantación y RNV, en función de su categoría.

Si bien, al informar al paciente de la categoría de su embrión  ha de quedar claro que la máxima probabilidad de embarazo se produce al transferir un blastocisto A, no es del 100%, sino que la tasa de implantación, en este estudio,  es  de un 71% y de  RNV un 61%. (Datos sin publicar)

Estos criterios ASEBIR se consolidan como una herramienta útil, especialmente para aquellos centros que no dispongan de Time Lapse,  hecho que no debería ser motivo de preocupación por parte de los pacientes que acuden a dichos centros.

Por último, quizás, si no lo leíste, te pueda interesar este tema también 10 Preguntas básicas sobre la transferencia de blastocistos

Victoria

¿Fecundar, o no, ovocitos con anomalía severa AREL ?

En los ciclos FIV/ICSI con la estimulación ovárica, se pretende obtener el mayor número posible en ovocitos maduros y a ser posible óptimos. La definición de un ovocito óptimo viene referida a una serie de características morfológicas bien definidas como presenta un primer corpúsculo polar, signo de maduración (MII), que tenga un citoplasma claro con una granulosidad homogénea, un espacio perivitelino pequeño y una zona pelúcida  de un diámetro de unas 17 micras (µm).

Sin embargo, entre un 60-70% de los ovocitos que se obtienen mediante punción folicular en un programa de FIV/ICSI presenta una serie de alteraciones morfológicas, ya sean en su citoplasma  y/o fuera de él que pueden afectar al futuro desarrollo de los embriones. Imagen 1

De todas las alteraciones morfológicas que puede presentar el ovocito, la más severa es  la presencia de agregados de retículo endoplasmático liso (AREL). Mediante el microscopio se observa como una estructura plana del tamaño de un pronúcleo que se visualiza en el citoplasma del ovocito, una vez son eliminadas las células de la granulosa que lo rodean. Su ultraestructura  e implicaciones clínicas fue descrita por Rosalia Sá et al 2011.

Las diversas asociaciones científicas desde el 2011, así como nuestra Asociación para el estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR), en nuestro cuaderno de Embriología, recomiendan que los  ovocitos con esta alteración no deberían ser fecundados, ya que los ovocitos con AREL se relacionan con una baja tasa de fecundación, los embriones derivados de ellos suelen presentar un desarrollo anormal, una baja tasa de blastocistos, se aprecia un alto porcentaje de embarazos bioquímicos y complicaciones neonatales. No obstante, los datos de la literatura son contradictorios, algunos centros han seguido utilizando ovocitos con AREL y han publicado el nacimiento de niños sanos a partir de este tipo de ovocitos.  

No obstante, no hay una evidencia inequívoca sobre la seguridad de fecundar este tipo de ovocitos con AREL,  ni cuál es el mecanismo por el que se origina esta anomalía severa, si bien se han apuntado diversos factores que pueden desencadenarlo como la inadecuada estimulación ovárica empleada en el protocolo de estimulación, elevada FSH; factor genético; altos niveles de la hormona antimulleriana (AMH); elevados niveles de estradiol (E2) del día de la inyección de la hormona desencadenante de la ovulación (HCG) e incluso la edad de la paciente.

Por otro lado, el nacimiento de bebés sanos a partir de embriones de ovocitos con AREL es alentador y podría conducir en el futuro a una revisión del consenso actual sobre el dimorfismo AREL. Pero lo cierto es que los resultados clínicos de embriones transferidos de ovocitos con AREL son escasos y controvertidos. No queda claro si hay verdaderamente una asociación entre AREL y las  aneuploidias /malformaciones fetales. Queda la duda de que se publiquen resultados alarmantes dispersos,  que pudieran no estar relacionados con AREL, dando lugar a una conclusión sesgada. Sin embargo, no se puede ignorar la aparición de complicaciones en este tipo de transferencias de embriones provenientes de ovocitos con AREL.

El criterio de los distintos centros  respecto a qué hacer con los ovocitos con AREL, no es unánime, por un lado los hay que siguen escrupulosamente las recomendaciones de las sociedades científicas, otros los fecundan pero los embriones generados no son los primeros en ser seleccionados para transferir; otros registran todos los procesos detalladamente del ciclo  y desarrollo postnatal y otros no hacen seguimiento.

Es necesario, que los centros que realizan transferencias de embriones de ovocitos AREL en sus procedimientos de FIV/ICSI publiquen sus datos con detalles sobre:

  • La frecuencia de aparición y el tamaño de los agregados
  • Sus resultados clínicos y neonatales, así como el seguimiento de los niños nacidos, con el fin de determinar si la transferencia de embriones de ovocitos AREL están asociados con resultados adversos, p.ej. malformaciones fetales.
  • La necesidad de más investigación para comprender el origen de este dimorfismo y ayudar a evitar su aparición.

Mientras tanto, hasta que tengamos una mejor comprensión de la situación, teniendo en cuenta las últimas publicaciones al respecto, las transferencias de los embriones procedentes de ovocitos con AREL,  deben realizarse con precaución y solo cuando no haya embriones de calidad suficiente, valorando la oportunidad de que las parejas conciban con sus propios gametos. Si bien, los paciente deberían recibir toda la información al respecto, firmar el consentimiento informado, tener derecho a elegir si proceder a la transferencia o no y su autorización para el seguimiento de los niños nacidos.

Victoria

Semana Europea de la Fertilidad 2021: Infertilidad masculina

Un año más nos unimos a la  Semana Europea de la Fertilidad – (European Fertility Week, EFW), establecida desde el  2016, para celebrar cada mes de noviembre, una semana completa, normalmente, la primera del mes,  sobre un tema relacionado con la fertilidad. El objetivo es crear conciencia  sobre la infertilidad y promover una mayor sensibilidad de la sociedad con aquellas personas que se enfrentan a este problema, que en todo el mundo se estima que afecta a 1 de cada 6 parejas. Los eventos de EFW tienen lugar tanto en las redes sociales organizadas por Fertility Europe y las asociaciones nacionales de cada país organizando eventos en para conseguir una mayor sensibilidad  y atención.

La infertilidad en este siglo XXI, sigue siendo algo que ocultar  en algunas sociedades del mundo, no es fácil convivir con el estigma social o la falta de información, dificultades económicas para abordar los tratamientos o que los derechos humanos fundamentales no se respeten

Por ello, se hace prioritario extender los 5 puntos propuestos por la Asociación Fertility Europe:

  • Reconocer el derecho a intentar tener un hijo como un derecho universal en toda la UE
  • Garantizar un acceso equitativo, justo y seguro a los tratamientos de fertilidad
  • Proporcionar financiación pública para todas las líneas de tratamientos de fertilidad
  • Involucrar al sector público en el suministro de mejor información sobre la fertilidad y la infertilidad
  • Implementar campañas de comunicación para eliminar el estigma asociado con la infertilidad

Para este año el objetivo es conseguir una mayor concienciación sobre el factor masculino:

La Semana Europea de la Fertilidad 2021 pondrá el foco en la infertilidad masculina y la carga de salud mental asociada con ella.

Es necesario romper el mito de masculinidad con Infertilidad. Por desgracia en nuestra sociedad, que se supone avanzada, he oído a lo largo de los años comentarios desafortunados  respecto a un hombre con problemas de fertilidad: “no sirve para nada” o “no sirvo”, “tiene los espermatozoides vagos” etc., que no han hecho más que menoscabar la autoestima del hombre o la relación de pareja.

Un hombre con problemas de fertilidad no ha de sentirse solo, tiene herramientas a su disposición como realizar cambios en sus hábitos y hacerlos saludables con una buena alimentación, realizar ejercicio de forma regular, limitar el alcohol y tabaco, etc. Buscar información, llegado el caso, acudir a consulta clínica con un especialista para el estudio de su fertilidad y si es necesario acceder al apoyo psicológico que necesite. Todos en nuestra vida necesitamos, ante los problemas, ayuda exterior y/o familiar. En el caso de la infertilidad, no encerrarse y buscar apoyos es fundamental. Lo importante es que el hombre se plantee qué es lo mejor y cómo actuar en consecuencia para que su vida sexual y salud mental no se vean afectadas.

Es necesario seguir divulgando información y con el hastag #ChallengeTheOdds (desafiar las probabilidades) tú también puedes ayudar a concienciar a nuestra sociedad.

Victoria

European Fertility Week 2021 – Fertility Europe

 #EuropeanFertilityWeek, #ChallengeTheOdds

Dilema: la transferencia de embriones mosaico.

En los últimos años se han ido publicando trabajos que indican que la transferencia de embriones mosaicos puede ser una opción cuando no se dispone de embriones cromosómicamente normales (euploides). En los casos de pacientes que recurren a las técnicas de reproducción asistida con pruebas genéticas preimplantacionales para detectar aneuploidías (PGT-A) es decir, para detectar embriones con alteraciones cromosómicas (aneuploides). Particularmente, en aquellas pacientes con edad materna avanzada,  con reserva ovárica disminuida, fallo de implantación o aborto recurrente, gestaciones previas de un niño con anomalías cromosómicas, factor masculino o pacientes que quieren transferir un único embrión normal.

Es un tema, de momento bastante inquietante tanto para profesionales como para los pacientes, ya que hasta ahora todo aquel embrión que no fuese euploide era descartado de la trasferencia embrionaria, ya que el objetivo era transferir embriones normales que permitieran el nacimiento de un niño vivo sano.

Por lo tanto, ante esta novedosa posibilidad, vamos a intentar conocer en qué consiste la transferencia de embriones mosaicos.

¿Qué es un embrión mosaico?

A partir de un solo cigoto (óvulo fecundado), pueden sucederse una serie de defectos en las divisiones celulares que experimenta el embrión, dando lugar a dos o más  líneas celulares con carga genética diferente, una con carga genética normal y otra con carga genética alterada,  es lo que se conoce como embrión mosaico. Figura 1

Así, al analizar la composición genética del embrión, tras realizar la biopsia embrionaria, los embriones mosaico presentan ganancia o pérdida de material genético que puede pertenecer a un solo cromosoma o a varios. Estas ganancias o pérdidas de material genético pueden ser completas (implica la pérdida de 1 o varios cromosomas enteros) o parciales (cuando se ha perdido una parte de un cromosoma). Se estima que un 20% de los embriones humanos presentan mosaicismo cromosómico. Las células anómalas para un determinado cromosoma pueden encontrarse en un porcentaje que va desde el 20% al 80% del total de las células del embrión. Figura 2

En función del grado demosaicismo se diferenciacian embriones euploides; embriones mosaico con bajo y alta incidencia de mosaicismo, así como embriones aneuploides.

El impacto que un embrión mosaico va a producir en el feto va a estar en relación al tipo de aneuplodia, porcentaje de células anormales,  al número de cromosomas involucrados (1ó2 cromosomas es aneuploidia  simple, 3 o más cromosomas, compleja) y tejido donde se localice (trofoblasto, masa celular interna o ambos). Por todo ello, la tasa de implantación de los embriones mosaico es baja, la tasa de desarrollo embrionario es menor y la tasa de aborto es alta. Es imprescindible realizar una amniocentesis, en caso de gestación,  para determinar si el estado de mosaico implica al feto o se limita únicamente a la placenta.

Incidencia

La incidencia del mosaicismo, según los diferentes trabajos publicados, depende de muchos factores entre otros: las propias clínicas, condiciones del laboratorio, experiencia de la persona que realiza la biopsia, en la técnica empleada (plataformas de alta sensibilidad)   La incidencia tiene un rango muy amplio, entre  los centros, de un 2-40% aunque la mayoría de los centros se mueven en un rango del 5-10%.

Proceso

Es necesario que los embriones a analizar se desarrollen hasta día 5, estado de blastocisto, donde se lleva a cabo el análisis genético mediante la biopsia embrionaria, que consiste en extraer de 5-10 células del trofoblasto. Gracias a los avances en  alta tecnología se ha llegado a la realización del cribado cromosómico completo (CCS) de los 24 cromosomas mediante hibridación genómica comparativa de matriz (aCGH), PCR cuantitativa en tiempo real (qPCR) o, más recientemente, secuenciación de próxima generación (NGS) con una alta sensibilidad.

¿Cómo interpretar los resultados?

El resultado obtenido se diferencia en función de los cromosomas, o combinación de ellos, implicados que podemos ver en la Tabla 1. Basada en el trabajo de Grati et al., 2018

Es necesario resaltar que el análisis del trofoectodermo no da información del embrión completo, ya que no se analiza la masa celular interna, por lo tanto un trofoectodermo aunque sea euploide no indica que el feto sea sano.

Comentarios

Aunque la transferencia de embriones en mosaico se asocia con un resultado más bajos, es cierto que hay  una preocupación inevitable al considerar que se estén desechando embriones viables debido a presentar mosaicismo. Por lo tanto, hasta que se realicen más estudios prospectivos de seguimiento de la transferencia de embriones aneuploides en mosaico es recomendable que no sean descartados, sino criopreservados en espera de nuevos avances, caso de disponer de embriones euploides. O en caso de tener que seleccionar entre embriones mosaico seguir la gradación o sistema de puntuación de Grati el al., 2018, que puede ser una herramienta orientativa para los profesionales, tanto para priorizar embriones para la transferencia como para el asesoramiento sobre los posibles resultados después de la transferencia de embriones aneuploides en mosaico detectados por PGT-A.

Según la Sociedad Internacional de Diagnóstico Genético Preimplantacional (Preimplantation Genetics Diagnosis International Society, PGDIS) en el  2019, efectuó las siguientes recomendaciones sobre la transferencia de embriones en mosaico en el contexto de nueva información sobre PGT-A:

 • Ante la falta de evidencia sobre la eficacia para mejorar los resultados de PGT-A y las dudas sobre la causa de posibles efectos adversos en los resultados en algunos pacientes, debe considerarse un procedimiento experimental.

• Por lo tanto, el PGT-A debe aplicarse únicamente de forma selectiva en los casos que lo requieran y con el consentimiento informado apropiado.

• La PGT-A debe considerarse contraindicada en mujeres con un número embrionario pequeño.

•Se producen altas tasas de falsos positivos, describiendo embriones como cromosómicos anormales por PGT-A, por lo cual dichos embriones ya no deben eliminarse automáticamente, sino mantenerse en criopreservación, salvo que los pacientes soliciten específicamente su eliminación.

• El conocimiento actual sobre qué embriones designados  por PGT-A como cromosómicos-anormales, pueden ser transferidos es insuficiente y debe ser un objetivo de investigación prioritario.

En respuesta al dilema planteado

Se trata de un tema complejo, por lo que es necesario considerar una serie de puntos antes de tomar una decisión conjunta entre los profesionales y los pacientes. Estos puntos recomendados por los expertos son:

  • Es importantísimo realizar un asesoramiento genético, llevado acabo por el especialista en genética, antes de realizar el ciclo con PGT-A, respecto a los embriones mosaico especificando que existe un riesgo de falsos positivos debido a aspectos biológicos y técnicas empleadas.
  • Priorizar evidentemente la transferencia de los embriones euploides y en caso de no tener embriones sanos transferir mosaicos simples, y como última alternativa mosaicos complejos. El grado y tipo de mosaicísmo va a determinar los resultados clínicos.
  • Es fundamental saber que los embriones mosaico  tienen una baja tasa de implantación, tienen una tasa mayor de aborto y en caso de embarazo es obligado un seguimiento que incluye realizar una amniocentesis y control ecográfico.
  • Hay una limitada experiencia con las transferencias de embriones mosaicos.
  • En caso de aborto estaría indicado el estudio genético de los restos abortivos.
  • Realizar cariotipo al recién nacido.

Quedan cuestiones en el tintero que habrá que dilucidar conforme avance la tecnología y los estudios aporten evidencia científica sobre el desarrollo de los niños nacidos procedentes de embriones mosaico, así como qué hacer con los embriones mosaico donados o la posibilidad que sean transferidos a receptoras de programas de donación de embriones.

Victoria

Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer de Mama.

Hoy,  19 de octubre,  se celebra el Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer de Mama, impulsado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), tiene como objetivo promover el diagnóstico precoz del cáncer de mama, sensibilizando y concienciando a las mujeres de todo el mundo sobre la importancia de realizar un auto-examen de las glándulas mamarias regularmente, a fin de detectar cualquier signo o anomalía en ellas. Además, de incrementar el acceso de la población femenina a los controles y tratamientos disponibles de esta enfermedad.

El cáncer de mama afecta a ambos sexos, siendo mucho más frecuente en las mujeres. Se calcula que 1 de cada 8 mujeres tendrá cáncer de mama a lo largo de su vida, lo cual viene a representa un 16% de todos los cánceres en pacientes femeninos. Seguro que no nos es ajeno  y tenemos alguna amiga o familiar cercana en mente, en este momento.

¿Cómo se puede detectar de forma precoz el cáncer de mama?

Para detectar lo antes posible esta enfermedad, algo tan sencillo como una autoexploración mamaria puede salvarnos la vida o disminuir la agresividad del futuro tratamiento. Sin embargo, no es algo que las mujeres realicemos de forma rutinaria y es la razón de hacer estas, tan necesarias, campañas de prevención.

En la siguiente imagen se explica en 5 pasos como realizar la autoexploración. Fig.1

5 pasos para llevar a cabo una correcta exploración de las mamas. Infografía GEICAM

En la autoexploración ¿qué debemos observar?

A continuación mencionamos los síntomas más comunes o frecuentes:

  • Bulto, nódulo o engrosamiento en la mama.
  • Bultos (ganglios) agrandados en la axila o cerca de ella.
  • Cambios físicos en la mama: aspecto, color, forma, tamaño o textura.
  • Descamación, formación de costras o desprendimiento de la piel del seno.
  • Dolores o molestias en el seno.
  • Enrojecimiento de la piel, especialmente cerca de la aureola del pezón.
  • Formación de depresión o arrugas en la piel.
  • Hinchazón en los brazos, siendo un síntoma fiable para detectar que el tumor es cancerígeno.
  • Inversión o retracción del pezón.
  • Pérdida de peso.
  • Secreciones por el pezón.

Ante cualquiera de estos síntomas consulta con tu médico. Figura 2

Señales de alerta en la autoexploración de las mamas.

¿Cómo podemos prevenir el cáncer de mama?

Las siguientes recomendaciones generales son la que se suelen dar para una vida saludable y con apoyo de la medicina preventiva, para detectar a la mayor brevedad cualquier alteración en nuestro organismo.

  • Revisiones ginecológicas anuales.
  • Realizar una auto-exploración mamaria mensual, según los expertos partir de los 20 años, de preferencia al quinto día de la menstruación. Ante cualquier alteración contactar con el médico.
  • Pruebas como la ecografía mamaria o la mastografía, la pedirá el especialista a partir de los 34 años, en caso de antecedentes familiares de la enfermedad. En caso de no tener antecedentes familiares, a partir de los 40 años se debe hacer cada dos años y a partir de los 50, cada año.
  • Como siempre es fundamental una dieta equilibrada, alta en fibra (se recomienda que no falten acelgas, brócoli, espinacas, papaya, setas y uva) y mantener a raya el consumo de productos ricos en azúcar y las grasas.
  • Practicar ejercicios o alguna actividad física diaria, mínimo 30 min.
  • Evitar las fluctuaciones de peso, manteniendo el peso adecuado
  • Eliminar o reducir al mínimo el consumo de alcohol y tabaco.
Un dieta equilibrada rica en fibra uno de los pilares para mantener el cuerpo sano.

En el Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer de Mama desde @victoriaintrivo alentamos a todas las mujeres a realizar el autodiagnóstico y a cuidar sus habitos saludables.

Para todas las valientes que están en lucha, toda la fuerza y apoyo.

Victoria

 #DíaInternacionaldelCáncerdeMama