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Oncología + Fertilidad = Oncofertilidad

El pasado mes de febrero, hemos tenidos dos días señalados para llamar la atención sobre el cáncer (4 de febrero) y el cáncer infantil (15 de febrero) con el objetivo de informar a la sociedad, crear conciencia, buscar soluciones y pedir ayudas económicas en la investigación sobre el cáncer.

El gran reto es conseguir vencer la enfermedad mediante tratamientos cada vez más eficaces, que permitan una mayor supervivencia y sean de mejor tolerancia. Dentro de la estrategia para abordar la enfermedad, un aspecto importante a valorar es el de resguardar la salud reproductiva. Aún recuerdo, hace muchos años, alguna que otra llamada a la desesperada de algún paciente que iba a ser sometido a tratamiento (quirúrgico, quimio o radioterapia) y en la misma víspera del tratamiento quería congelar semen. Me llamaba poderosamente la atención que sus oncólogos no le hubiesen informado con tiempo de cómo actuar para preservar su fertilidad.

Si bien es cierto que el laboratorio de reproducción asistida, en sus comienzos, fue visto con cierto escepticismo, su constante evolución y los grandes avances científicos en el área de la reproducción han provocado un gran impacto en la sociedad. Tres pilares  en el  área reproductiva son:

• Regulación del ciclo ovárico y la anticoncepción;
• Desarrollo de la fecundación in vitro / criopreservación de tejidos, gametos y embriones
• Genética de la reproducción.

A través de estos avances científicos-técnicos es posible mirar con esperanzas al futuro reproductivo tras pasar el cáncer en un alto porcentaje de casos.

Oncofertilidad

Los pacientes oncológicos adolescentes, jóvenes o adultos en edad reproductiva, además de la información sobre la enfermedad y su tratamiento, donde su supervivencia es lo fundamental, es posible también contemplar los riesgos que afectan a su fertilidad y cómo poder preservarla. Para ello, es necesario el trabajo transversal de los diversos profesionales implicados. Así es como nació esta disciplina relativamente reciente: Oncofertilidad, que une la Oncología y la Fertilidad, así como el cuidado del paciente.

Además de los avances en el área de la reproducción, se plantean otras cuestiones, como por ejemplo, de qué forma transmitir a los pacientes las actuaciones clínicas; especialmente, si los pacientes no tienen edad ni capacidad de comprender la transcendencia de formar una familia. Es necesario por tanto, una coordinación interdisciplinaria donde los profesionales (pediatras oncológicos, oncólogos, endocrinólogos de la reproducción, psicólogos y profesionales de la salud reproductiva) estén informados e informen a los pacientes de sus posibilidades reales. Y en este sentido, los Centros de reproducción asistida multidisciplinares, incorporan un departamento donde atender las necesidades específicas de los pacientes oncológicos.

Existe una iniciativa internacional e interdisciplinaria, The Oncofertility  Consortium,, diseñada para explorar el futuro reproductivo de las personas que superan de cáncer. Este movimiento que se propone implantarse a nivel mundial cuenta con la participación de varios países entre los que se encuentra un equipo español, el Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Un reciente artículo del equipo de Anazobo (Anazobo et al., 20181) resume muy bien las distintas vías de actuación de esta disciplina emergente: la Oncofertilidad.

¿Cómo preservar la fertilidad?

Es cierto que no todos los tratamientos contra el cáncer afectan a la fertilidad, pero si el tratamiento puede implicar un posible riesgo, es importante que los especialistas informen sobre como disminuir o prevenir dicho riesgo. En caso de los niños prepúberes la crioconservación de tejido gonadal se considera técnica experimental.

La fertilidad se puede preservar mediante:

  • Criopreservación de gametos (óvulos y espermatozoides
  • Cultivo in vitro de óvulos inmaduros
  • Criopreservación de embriones
  • Criopreservación de tejido gonadal (de ovario / testicular)

Otras posibilidades:

  • Donación de gametos.
  • Útero de alquiler (en aquellos países que esté permitido)
  • Adopción

Desde Victoriainvitro, es nuestro deseo que día a día los tratamientos consigan mayores tasas de supervivencia, y la intervención coordinada de los profesionales de las distintas disciplinas permita un mayor bienestar a los pacientes y, en los casos que lo requieran, salvaguardar su fertilidad.


Victoria

 

Edad y calidad ovocitaria

Antes de adentrarnos en el nuevo año, quisiera resaltar una de las consultas que con mayor insistencia me habéis planteado durante el 2018, referida a la entrada: “¿Podría mejorar la calidad de mis óvulos?” y que especialmente realizan mujeres con más de 42 años.

Me preocupa que a pesar de la información dada por sociedades científicas, los medios audiovisuales así como en las redes sociales, sobre la importancia de la edad y su repercusión sobre la fertilidad femenina, parece que no llega a ser comprendida su importancia. Este tema, de hecho, también lo tratamos en victoriainvitro: “la edad para ser madre si importa”

Ante la gran inquietud sobre cómo mejorar la calidad de los óvulos es necesario recordar que las mujeres nacemos con un número de óvulos determinado, se estima que alrededor de 250.000 pero que en la edad fetal eran cerca de 6 000.000. Se produce por lo tanto una especie de “control de calidad”. Es decir va a existir un mecanismo por el que los óvulos pueden continuar en reserva o entran en muerte celular (apoptosis), lo que provoca la reducción de su número,  recientemente se ha publicado un trabajo al respecto por el Prof. Davis de la Universidad de California..

Este número finito de óvulos con los que nacemos va a ir envejeciendo con la edad, siendo la edad óptima para una gestación los 25 años y la edad límite los 35 años. La probabilidad de tener un embarazo mensual natural está  alrededor de:
• De 25% por ciclo si la mujer tiene 25 años.
• De 16% si la mujer tiene 35 años.
• De 6% si la mujer tiene 40 años.

La Sociedad Española de Fertilidad ha publicado un díptico para informar sobre la Edad y la Fertilidad. En el siguiente gráfico se puede apreciar cómo desciende la probabilidad de embarazo a partir de los 35 años.

A mayor edad de la mujer, sus ovocitos presentaran una mayor tasa de anomalías cromosómicas (aneuploídias), disfunción de los orgánulos celulares (disfunciones mitocondriales) ambos factores influyen directamente sobre la calidad de los ovocitos. Esta disminución de calidad de los ovocitos se caracteriza por una secuencia de procesos moleculares que se deterioran durante el envejecimiento y tienen un impacto negativo en la fecundación y el desarrollo embrionario así como en la descendencia.

Si pasados los 40 años, por encima de todo quieres ser madre con óvulos propios, has de saber que la tasa de fecundación, desarrollo embrionario, implantación y nacimiento son mucho más bajas que si tuvieras 35 años. Además se incrementan las tasas de aborto y de complicaciones obstétricas, además de un porcentaje elevado de anomalías cromosómicas, especialmente el síndrome de Down. Si a pesar de todo quieres intentarlo con tus óvulos, antes de hacer la transferencia embrionaria se debería realizar un análisis de Diagnóstico Genético Preimplantacional (DPG) para el cribaje de aneuploidías (PGS). Mediante esta técnica se analizan todos los cromosomas de cada embrión disponible, permitiendo descartar aquellos que presenten anomalías y permitiendo seleccionar para la transferencia aquellos embriones sanos.

A fin de disminuir ese impacto negativo del envejecimiento se han empleado fármacos como por ejemplo DHEA y Q10, propiciando un mejor ambiente para la maduración de los óvulos, también influyen de manera positiva una dieta equilibrada, hacer ejercicio y tener hábitos saludables. Pero quizás la respuesta a la pregunta de inicio de esta entrada sea que no hay pócimas milagrosas para mejora la calidad ovocitaria.

FUTURO

A fecha de hoy no hay un tratamiento anti-edad para las ovocitos efectivo, si bien se está investigando sobre ello, por ejemplo la transferencia mitocondrial. Dicho de una manera muy simple, consiste en transferir  los orgánulos que dan energía al óvulo (mitocondrias) procedente de un óvulo joven donado, a los ovocitos de la paciente añosa.

Curiosamente, escribiendo esta entrada se acaba de anuncia el primer embarazo registrado del mundo en el que se ha aplicado la técnica de Transferencia de Huso Materno (MST, Maternal Spindle Transfer, en inglés) para solucionar problemas de infertilidad. Este trabajo piloto experimental lo han llevado a cabo entre el Institute of Life de Atenas, y el equipo de científicos españoles, Embryotools, dirigidos por Gloria Calderón y Nuno Costa. Utilizando una explicación muy sencilla, siendo un proceso altamente complejo, en este caso lo que se transfiere es el huso mitótico (núcleo) del óvulo de la paciente a un óvulo joven donado, que contiene mitocondrias sanas donde previamente se ha extraído su propio núcleo. De esta manera el material genético es el de la paciente pero los orgánulos son del óvulo joven donado y es fecundado con semen de la pareja de la paciente. Aunque son avances científico muy prometedores, aún ha de pasar tiempo antes de llegar a ser técnicas disponible en clínica.

En conclusión, creo que es fundamental obtener una información clara y directa sobre las posibilidades reales en cada caso particular. Es necesario analizar junto al especialista los pros y contras de elegir un tratamiento con óvulos propios o plantearse otra opción como es a la donación de ovocitos.

Espero que consigáis vuestro deseo y este Nuevo Año os aporte serenidad para elegir lo más adecuado.

Victoria

¿Qué se celebra en la Semana Europea de la Fertilidad?

Como ya comentamos en una entrada anterior, este año se celebra el 40 aniversario del nacimiento de Louis Brown, el primer bebé por Fecundación in vitro (FIV). Desde su nacimiento hasta ahora ya han nacido alrededor de ocho millones de niños en todo el mundo mediante las Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs), y va en aumento.

En España, sirva de ejemplo el incremento del número de pacientes que recurren anualmente a las técnicas de FIV / ICSI empleando sus propios óvulos, según el Registro de Sociedad Española de Fertilidad, en el periodo entre el 2009-2016,  prácticamente se ha duplicado (Gráfico)

 

Así como en nuestro país la demanda de las TRAs va en aumento, también ocurre en otros países de la Unión Europea (UE) y para dar mayor visibilidad a estos pacientes desde el 2016 se celebra la Semana Europea de la Fertilidad. Se intenta concienciar a la sociedad sobre los problemas a los que se enfrentan las personas con problemas de fertilidad, así como promover campañas de concienciación y tratar de eliminar el estigma de ser infértil.
Esta celebración está promovida por Fertility Europe, una organización fundada en 2008-2009 por el interés común de 9 países, entre los que no se encontraba España. Con el ideal de abordar de forma independiente y transparente todos los aspectos relacionados con problemas de fertilidad, estadísticas y sobre la regulación del tratamiento de fertilidad / infertilidad en cada país y el sistema de reembolso. Así como poder atender las diversas necesidades que se plantean los pacientes.

En resumen, se definen como una organización “paraguas” europea que representa a las asociaciones de pacientes en el campo de la in/fertilidad en más de 20 países europeos y se fundamenta en tres objetivos concretos:
1.- Construir una sólida red europea entre pacientes y profesionales europeos para lograr el intercambio de mejores prácticas
2.- Promover la educación sobre la protección de la salud reproductiva y un enfoque proactivo de la planificación familiar.
3.- Mejorar la situación de los derechos de los afectados por las dificultades para concebir en muchas áreas.

En esta tercera edición,  5-11 noviembre, 2018, destaca la llamada a la acción solicitando políticas responsables que amparen a más de 25 millones de europeos con problemas de fertilidad, tales como:
1.- El derecho universal en toda la UE de tratar de tener un hijo.
2.- Que el acceso a los tratamientos de infertilidad sea equitativo y seguro.
3.- Una mayor financiación pública en las líneas de investigación y aplicación de los tratamientos de infertilidad, así como en campañas de concienciación sobre la fertilidad/infertilidad.
4.- Una mayor normalización social sobre la infertilidad y sus tratamientos mediante campañas divulgativas.

En España existen diversas asociaciones dedicadas tanto a problemas de infertilidad como a enfermedades concretas (endometriosis, ovarios poliquísticos). Quizás os sintáis solos en esta situación, con demasiada información confusa o no sabiendo qué hacer, asociaros a uno de estos grupos puede serviros de apoyo y guía, manteneros bien informados, además la gran mayoría tiene descuentos en programas de tratamiento de infertilidad. Os dejo algunos enlaces a pie de página por si os pueden ser de interés.

No es necesario recorrer el camino en solitario, ya se sabe que la unión hace la fuerza.
¡Ánimo y adelante!

Victoria

 

NOTA.

Asociación Nacional para Problemas de Infertilidad https://www.asproin.com/

Asociación Red Nacional de Infértiles                          https://redinfertiles.com/

Asociación Española Síndrome Ovario Poliquístico  https://aesopspain.org/

Asociación Endometriosis España                                http://www.endoinfo.org/

 

Etapa preconcepcional. Test genéticos.

En la entrada anterior abordamos los 10 puntos sobre los que reflexionar cuando se plantea la posibilidad de tener un hijo. Es imprescindible, desde mi punto de vista, en esta etapa preconcepcional, hacer una reflexión y realizar, si fuera necesario, los cambios oportunos en el estilo de vida. Realmente deberían existir campañas de concienciación social sobre la importancia de esta etapa y su planificación.

La visita previa al especialista permitirá la realización de un plan personalizado basado en estos puntos básicos:
– Estudio de la salud de los futuros padres. Historia de antecedentes familiares.
– Información adecuada para ayudar a decidir y qué hacer.
– Valoración de riesgos para la salud del futuro hijo.
– Consideración de los factores que influyen en la salud tanto de los progenitores como del futuro hijo:
–  Factores ambientales. Hay que incidir en adquirir hábitos saludables, un estilo de vida sana, ya que se estima que un 80% de la población no está bien nutrida; 20% fuma; 70% bebe alcohol social y un 45% tiene sobrepeso. Además, el estrés, determinados tipos de trabajo, el medioambiente, etc. afectan negativamente nuestra salud y con gran probabilidad a los hijos.
– Factores genéticos (antecedentes familiares), tanto en el supuesto que sean personas sanas fértiles o infértiles es necesario estudiar si se trata de portador o no portador de determinadas alteraciones de sus genes (mutaciones recesivas autosómicas y las ligadas al cromosoma-X)

¿Qué significa que una persona es «portadora»?

Una persona “portadora” aparentemente no manifiesta una enfermedad hereditaria, se la ve sana, o puede sufrir la enfermedad de forma leve, pero el problema es que la puede transmitir a su descendencia. Se estima que todos somos portadores, al menos de 1-2 mutaciones genéticas recesivas, y no hace falta que existan antecedentes familiares o presente síntomas de una enfermedad.En el caso de una pareja cuyos miembros son potadores de la misma mutación (se estima que 5% de parejas son portadoras) un 25% de su descendencia heredará los desórdenes autosómicos recesivos y padecerá la enfermedad. Figs. 1 y 2.


Fig. 1.- Herencia Autosómica Recesiva*                                                                                                                   Fig. 2.- Herencia Recesiva ligada al Cromosoma- X*           * Adaptación de NHI US National Library of Medicine

¿En qué consisten los estudios de portadores y compatibilidad genética?

Gracias a los avances en la Genómica, en los últimos años se han desarrollado diferentes pruebas de aplicación clínica como el Test Genético de portadores (CGT) para la planificación familiar. Este test permite, a partir de una muestra de sangre del paciente, estudiar un alto número de mutaciones, que determina el estatus de portador para más de 600 genes y más de 7000 mutaciones causales.

Una vez se obtienen los resultados de CGT, mediante el Test de Compatibilidad Genética (Matching Genético, TCG) se estudia si los futuros progenitores poseen la misma mutación genética o no, evitando así correr el riesgo de tener hijos, en caso de ser portadores de la misma mutación, con la enfermedad detectada.

Por lo tanto, en la etapa preconcepcional, hoy en día, existe la posibilidad de anticiparse, en la medida de lo posible, para tener un hijo sano. La enfermedad genética no se va a curar pero se puede prevenir.

En el caso de existir una incompatibilidad genética entre los futuros progenitores se podría recurrir a las técnicas de reproducción asistida que permitirán mediante el análisis genético (Diagnóstico Genético Preimplantacional, DGP) de todos los embriones generados y analizados, seleccionar aquellos que sean sanos.

En aquellos casos que es necesario el empleo de óvulos y / o semen de donante se realiza igualmente el test de compatibilidad seleccionando el donante más idóneo.

Respecto al empleo de estas técnicas los centros de reproducción asistida son los responsables de informar con rigor sobre la posibilidad de realizar las pruebas, aunque es decisión de los pacientes qué hacer. Es cierto que actualmente un factor limitante es el económico, ya que tienen un precio elevado y varía en función del número de mutaciones que se estudien, pero es de esperar que a una mayor demanda se puedan abaratar los costes.

¿A quién van dirigidos estos test de compatibilidad?

En líneas generales, estos test van dirigidos a
– Parejas fértiles / infértiles que quieran conocer el riesgo genético que pueda existir.
– Pacientes que requieran la donación de gametos (óvulos / espermatozoides)
– Parejas consanguíneas

¿Existe algún riesgo?

Por un lado, en el empleo de estos test hay que subrayar que se estudia un número elevado, pero limitado de mutaciones. Y por otro lado, existe lo que se llama un riesgo residual debido a posibles mutaciones que aparecen de forma espontánea (mutaciones de novo). En ambos casos puede manifestarse una enfermedad no contemplada en el estudio.

Comentario final

Antes de tener un hijo es importante planificar la etapa preconcepcional mediante un control médico regular, un estilo de vida saludable y mente equilibrada. Además, hoy por hoy, en cierta medida es posible anticiparse a la posibilidad de transmitir enfermedades genéticas a los hijos mediante los estudios genéticos actuales.

Recuerda:

                                                                                                                       NIÑO SANO = FACTORES AMBIENTALES + FACTORES GENÉTICOS

 

Victoria

Hagamos visible la Endometriosis.

El pasado 15 de agosto leí un manifiesto de una mujer, Lena Durham, que celebraba su primer aniversario sin útero. Toda una declaración de intenciones sobre la belleza y fuerza de una mujer sin útero contra el estigma social que, con bastante desatino, es definida como una mujer “vacía”.

Esta lectura me hizo recordar una de las primeras entradas que escribí en www. Victoriainvitro, donde conté en primera persona mi experiencia como afectada por la endometriosis

¿Qué es la endometriosis?

La endometriosis, llamada la enfermedad silenciosa,  es una condición inflamatoria crónica estrógeno-dependiente, que afecta a un gran número de mujeres en el mundo en edad reproductiva causando dolor e infertilidad. Consiste en el crecimiento del revestimiento del útero (endometrio) fuera de la cavidad uterina, ya sea en el abdomen u órganos cercanos. Este crecimiento extrauterino puede dar lugar a lesiones pequeñas, lesiones grandes (nódulos) o quistes en los ovarios (endometriomas).

Esta enfermedad se tarda tiempo en diagnosticar y tiene una evolución imprevisible .Las causas de por qué se produce no están nada claras, puede ser debido a un defecto en el sistema inmunitario y no se descarta un cierto componente hereditario.

¿Cómo detectar la endometriosis?

– Mediante una exploración física, la realización de una palpación bimanual. Con una mano se palpa el abdomen y con la otra a través del recto, se comprueba el estado del útero, ovarios y la presencia de algún tipo de anomalía.
– La ecografía que permite visualizar el aparato genital femenino
– El análisis en sangre mediante la detección de un marcador tumoral CA-125, se emplea para detectar endometriosis aunque es bastante inespecífico.
– La resonancia magnética en casos en los que se crea oportuno o los niveles de CA-125 sean muy elevados.

Tipos de endometriosis

Una vez diagnosticada la endometriosis, existen diversos grados dependiendo de su gravedad:
– Endometriosis tipo I cuando hay una mínima invasión de lesiones aisladas.
– Endometriosis tipo II, leve, las lesiones son superficiales.
– Endometriosis tipo III. Moderada, existen múltiples lesiones infiltradas.
– Endometriosis tipo IV. Severa, profundas lesiones que afectan a otros órganos y estructuras adyacentes.

Tras su detección y diagnóstico, es necesario tratar la  endometriosis ya que se corre el riesgo de rotura de los endometriomas, que se produzca una infección, y en el caso de mujeres con más de 40 años, en un 0.7% de casos, puede derivar a una enfermedad neoplásica.

Tratamiento de la endometriosis

Existen diferentes tratamientos en función de la gravedad de los síntomas (dolor abdominal, dolor en las relaciones sexuales o esterilidad); la edad de la paciente; si existe o no deseo de gestación y la localización de la endometriosis. Por lo tanto los tratamientos van a variar:

– Tratamiento expectante si sólo se manifiesta dolor, se suele tratar con antiinflamatorios
– Tratamiento con hormonas: al ser estrógeno dependiente esta enfermedad conseguir un estado de menopausia o embarazo favorece la reducción de sus efectos. Se emplean con este fin: anticonceptivos; gestágenos o análogos de las GnRH (provocan un estado de menopausia transitoria y reversible)
– Cirugía conservadora: A través de pequeñas incisiones abdominales se realiza la laparoscopia para eliminar las zonas afectadas.

Quizás aquí si pueda aportar mi granito de arena de esperanza, ya que a pesar de desarrollar todo un cuadro de endometriosis grado IV dos años tras el nacimiento de mi primera hija y  no  conseguí quedar embarazada de nuevo, me sometí a un tratamiento durante  6 meses con análogos de las GnRH. Tras lo cual quedé embarazada de mi segunda hija. Sin embargo, formé parte de ese 5-20% de pacientes recurrentes,  todo se reprodujo dos años más tarde y en menos de un año, tras pasar dos veces por quirófano, mi sistema reproductivo quedó eliminado.

Endometriosis-victoria-in-vitro

 

Fertilidad tras la endometriosis

Para pacientes con endometriosis que quieren tener hijos las técnicas de reproducción asistida son las recomendadas. Cada caso ha de ser estudiado en particular e informar a las pacientes de sus posibilidades,  según los estudios hasta la fecha las pacientes con endometriosis suelen producir un menor número de ovocitos maduros y presentar menor tasa de fecundación.

Actualmente hay posibles soluciones que hace unos años no se contemplaban como la criopreservación de los óvulos,  la donación de óvulos o recurrir a la subrogación de útero, aunque en nuestro país no está legalizado este último procedimiento.

Sin útero y / u ovarios hay vida

Desde el punto de vista ginecólogo, la extirpación del útero y/ u ovarios por una endometriosis grave, deja resuelto el problema. Quizás donde deja huella esta enfermedad es en el alma, sobre todo si no se han podido cumplir los deseos de maternidad de las pacientes.

Expresiones como “me han dejado hueca” o “vacía” resultan del todo intolerables, las mujeres somos más que un recipiente para tener hijos. A mí personalmente me resultaron muy chocantes estas expresiones porque para mí supuso una liberación de años de sufrimiento y malestar. Es cierto que contra todo pronóstico pude tener dos hijas, pero, además, mi gran apoyo fue mi marido que en ningún momento me hizo sentir diferente. Quizás gran parte del problema radica en cómo nos valoramos las mujeres a nosotras mismas y la presión que ejerce sobre nosotras  nuestro entorno.

Esperemos que la nueva revisión sobre el abordaje de la endometriosis en el Sistema de Salud Nacional anunciado hace unos días por el Gobierno cumpla con un actualizado programa sobre la endometriosis contemplando: «el análisis y comportamiento epidemiológico de la enfermedad, sus manifestaciones clínicas y fisiológicas, diagnóstico y abordaje terapéutico, así como el impacto psicosocial» sensibilizando más a los profesionales sobre esta enfermedad, dando fondos a la investigación,  y ofreciendo apoyo psicológico a las mujeres para comprenderla y enfrentarla.

Por nuestra parte, las mujeres víctimas de la  enfermedad y sus consecuencias,  debemos  hacer visible esta enfermedad y romper el silencio.

Victoria

¿Está cerca el fin del anonimato de los donantes de gametos/ embriones?

No quiero dejar pasar mayo sin tratar un tema que ha causado cierta inquietud, ya que a lo largo de todo este mes no han cesado de aparecer informaciones sobre la postura tomada en nuestro país vecino, Portugal, respecto a eliminar el anonimato en las donaciones de gametos/ embriones. Esta decisión se une a la de otros países europeos como por ejemplo Suecia, Holanda, Noruega, Austria o Reino Unido, donde hace años ya la identidad del donante es conocida. Sin embargo,  en nuestro país está regulado por  ley que la donación sea anónima ¿hay razones para pensar que se mantendrá en los próximos años?

La Ley española sobre Reproducción Asistida (RA) ley 14/2006 de 26 de mayo en su artículo 5.5 se recoge la confidencialidad respecto a identidad del donante y la única excepción que se contempla para romper el anonimato es la existencia de circunstancias extraordinarias.

La donación de gametos se ve favorecida en gran parte, en nuestro país, porque es anónima y contempla una compensación económica. Sin embargo, en países donde el anonimato y la compensación económica no existen,  el número de donantes ha disminuido drásticamente haciendo que los procesos de RA sean más largos y costosos. Por esta razón, en muchos casos las personas que requieren de estas técnicas se han visto obligadas a salir de su país, a este fenómeno se le ha denominado, desafortunadamente, turismo reproductivo.

¿Cuáles son las razones más destacables para eliminar el anonimato?

En muchos países basándose en argumentos éticos y jurídicos de la Convención de Derechos del Niño (Art. 7) y la Convención Europea de Derechos del Hombre (Art. 8), han reconocido y dado más valor al derecho del niño nacido a conocer a su progenitor biológico frente al anonimato del donante.

Se calcula que alrededor de un 33% de los programas de RA se llevan a cabo con gametos/embriones donados. Sin embargo, la gran mayoría de los niños nacidos por estas técnicas desconocen su origen biológico ya sea porque los padres no les hablan de ello, por miedo a distanciarse de su hijo, a no introducir una tercera persona en la relación familiar, al rechazo social/familiar o que la ley no se lo permite. Lo aconsejable por parte de los especialistas es informar a los niños desde edad temprana ya que así lo van interiorizando, evitando que se puedan enterar de forma accidental en un fututo y sufrir graves daños emocionales.

Por otro lado, no hay ignorar el hecho de que se está incrementando la realización de test genéticos, muchos de ellos se venden por internet, sin necesidad de un especialista, ya sean pruebas de paternidad, conocer los ancestros, posibles enfermedades familiares o simple curiosidad genética generando gran información, que si el usuario lo permite, queda almacenada en lo que se conoce como librerías genéticas abiertas a la luz pública. Empresas pioneras como 23andMe; Family Tree DNA; Ancestry DNA,  nacidas en los EEUU, se han extendido a otros países en los últimos años. No hace falta que los datos genéticos del donante estén en la librería, basta con que lo estén los de un familiar cercano en abierto y sería factible llegar al donante. Esto hace pensar que el anonimato de donantes puede tener los días contados.

Prueba de la magnitud que puede llegar a tener mantener los datos genéticos en librearías en abierto es la modificación realizada en los consentimientos informados de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF):

“La donación de gametos es un contrato gratuito, formal y confidencial concertado entre el donante y el centro autorizado. Tanto el banco de gametos, como los registros de donantes y de actividad de los centros, tienen obligación de garantizar la confidencialidad de los datos de Identidad de los donantes. No obstante, el centro declina toda responsabilidad sobre esta cuestión si el donante y/o los descendientes incorporaran su información genética a cualquier base de datos sin la debida protección”

¿Y en España?

No hay indicios de que se vaya a cambiar nada, pero el hecho de que un país tan cercano haya modificado su ley para eliminar el anonimato ha despertado cierta inquietud.

Lo que sí es novedoso en nuestro país respecto a los donantes es que se está implantado el Sistema de Información en Reproducción Humana Asistida (SIRHA), donde se encuentra el tan esperado Registro Nacional de Donantes, en el cual se establece un Código Único de donación tal como se estipula en las Normativas Europeas. De esta manera se facilita que los centros puedan  realizar el seguimiento de las donaciones de gametos.

No parece que haya muchas razones para seguir manteniendo el anonimato, la sociedad ha ido cambiando a gran velocidad en estos últimos 30 años y hay una gran cantidad de información está disponible. De plantearse derogar el anonimato en nuestro país, sería muy controvertido y ocasionaría muchos problemas, quizás el más grave a mi entender es ¿qué hacer con la gran cantidad de gametos/embriones donados almacenados? ¿Habría de destruirlos si los donantes no son localizados o no dan su consentimiento a revelar su identidad?

Es de esperar que si se da esta circunstancia se contemple un periodo transitorio o que se adopte una postura intermedia como en Dinamarca donde se permite por ley que coexistan las dos  opciones de donación,  manteniendo o no el anonimato.

Dieta Mediterránea y salud reproductiva

Uno de los aspectos que he intentado abordar en este blog es la salud reproductiva, por ello hemos tratado diversos temas como  hábitos saludables;  la obesidad; fumar o cómo tratar el estrés

Hoy abordaremos  la importancia del tipo de dieta, ya que  ha tenido mucha expectación entre los seguidores de victoriainvitro,  que  han realizado diferentes preguntas al respecto sobre si es posible y cómo mejorar la calidad de los ovocitos  y  los espermatozoides.

Dentro de la amplia gama de dietas, hoy vamos a tratar una que ha despertado un gran interés:  la Dieta Mediterránea (DM), que en el 2010 fue declarada Patrimonio  Inmaterial de la Humanidad, promovido por países como España, Marruecos y Grecia.  A parte de sus virtudes nutricionales, la DM implica un estilo de vida, tradiciones y relaciones sociales.

¿Qué se entiende por Dieta Mediterránea?

Esta dieta se caracterizada por el consumo elevado de frutas y verduras, que aportan una gran candidad de fibra (estimula la motilidad  en el intestino asociada a la reducción del riesgo de padecer cáncer de colon);   ácidos grasos procedentes del aceite de oliva, pescado azul  y nueces (reducen el riesgo de padecer arteriosclerosis) y leche. Consumo moderado de carnes rojas y derivados lácteos, y un consumo bajo de mantequilla, margarinas y azúcares refinados.  La aportación de calorías procede en 60% de los glúcidos, 30% de los lípidos y 10% de las proteínas. Figura 1

Fig. 1  Pirámide Dieta Mediterránea https://dietamediterranea.com/

 

La DM se caracteriza por  promover  el consumo del aceite de oliva frente a otros tipos de aceites, debido  a su composición en ácido oleico y a sus grasas de origen vegetal es rica en vitamina B6, folatos. Además por su alto consumo de frutas y verduras, proporciona altas cantidades de carotenos y antioxidantes (Folatos, vitaminas C y E, y Zinc). Seguir la DM  puede favorecer unos  niveles de azúcar en sangre más estables, colesterol y triglicéridos más bajos y a un riesgo menor de desarrollar enfermedades cardíacas y otros problemas de salud.

¿Qué puede aportar la Dieta Mediterránea a la salud reproductiva?

Desde hace años se vienen publicando trabajos dirigidos a valorar el posible efecto beneficioso  de  la DM sobre la salud reproductiva. Especialmente en pacientes que siguen la DM durante 6 meses antes de comenzar el programa  de FIV/ICSI  se ha observado una mayor facilidad para quedar embarazada. Dadas las bondades de la DM, parece ser que favorece la calidad de los gametos, mejora la tasa de implantación y de gestaciones a término. Una de las razones de esta mejoría parece ser  debida al consumo de ácidos grasos (omegas 3 y 6),  especialmente el omega 6, ácido linoleico  que actúa como precursor de las prostaglandinas, las cuales son importantes e intervienen en el crecimiento y desarrollo de los folículos ováricos, en la ovulación y en la receptividad endometrial.

Por otro lado, el consumo de granos enteros, cereales, vegetales y frutas se ha asociado a una mayor calidad embrionaria en pacientes de FIV/ICSI. Sin embargo aquellos pacientes que consumen mayor cantidad de carnes rojas parece que les afecta negativamente ya que sus tasas de implantación y gestación clínica son menores. Dentro de los hábitos de salud para los varones un mayor consumo de vegetales y frutas tal como promueve la DM  parece estar asociado con una mayor fertilidad.

Este mismo año, el trabajo publicado por un equipo griego sobre la DM en las pacientes de FIV no obesas, tiene unos resultados muy positivos sobre esta relación, aunque reconocen los límites de su estudio. Las  conclusiones son semejantes a las ya mencionadas en el párrafo anterior y resaltan que la edad de la mujer es el mayor factor limitante, ya que se producen menos óvulos maduros y tienen bajas tasas de implantación.

Para tener una idea global, en la siguiente figura (Fig.2) se recoge cómo puede influír la DM en la salud reproducitva.

Fig.2.- La Dieta Mediterránea y la salud reproductiva

 

¿Hay riesgos en la Dieta Mediterránea?

A pesar  de todo lo positiva que pueda parecer la DM, como todo, necesita estar supervisada por un especialista que la adapte a cada persona, ya que conlleva riesgos si se realiza de forma estricta. Estos riesgos son:

Aumento de peso por consumo excesivo de grasas. Una de las propiedades de la DM es el consumo de aceite de oliva y nueces, los cuales tienen  un alto valor calórico.

Bajos niveles de hierro debido al menor consumo de productos cárnicos. Para mantener buenos niveles de hierro es necesario consumir alimentos ricos en hierro y vitamina C que facilitan la absorción de hierro.

Pérdida de calcio. El menor consumo de productos lácteos puede ocasionar la pérdida de calcio, es necesario supervisar la dieta con un especialista por si fuera necesario tomar suplementos de calcio.

Alcohol. En toda dieta saludable no debería consumirse alcohol, aunque en la DM se permite acompañando las comidas, en casos de enfermedad, programa de FIV/ICSI, embarazo, etc. se debería suprimir.

 

La DM es muy saludables pero no es algo mágico que vaya a resolver los problemas de fertilidad, ya que hay que tener en cuenta muchos factores como la edad de las pacientes, índice de masa corporal, historia de infertilidad y patologías existentes. Si bien, es una dieta saludable con múltiples beneficios y que puede favorecer la vida reproductiva. Por lo tanto implantar este tipo de dieta equilibrada, realizar ejercicio de forma regular y mantener la mente en calma son los pilares necesarios para  afrontar los retos del camino.

Como siempre aconsejo hay que ponerse en las manos de los especialistas que pueden darnos una mayor información y ayudarnos a adquirir las pautas nutricionales más apropiadas para nosotros.

Victoria

¿Por qué transferir sólo un embrión?

Sabemos que los tratamientos de técnicas de reproducción asistida (TRAs) son caros, llevan implícitos un tiempo de espera hasta obtener todas las analíticas, realizar los diferentes exámenes físicos y un desgaste emocional importante. Llegados a la transferencia, por fin,  cuando se dispone de varios embriones de buena calidad y se plantea la posibilidad, si las condiciones así lo indican, de no transferir más de un embrión seleccionado (elective Select Transfer Embryo, eSET), en los pacientes se produce una cierta confusión.

El rechazo a esa posibilidad es inmediato en la mayoría de las parejas, ya que “idílicamente “ piensan que si tienen dos bebés habrán colmado sus ilusiones,  pero esta forma de pensar no se ajusta con frecuencia a la realidad. Es necesaria una buena orientación por parte de los profesionales y una información adecuada a los pacientes antes de iniciar los programas de TRAs.

¿Por qué la transferencia de un único embrión?

El objetivo de las TRAs es el conseguir el nacimiento de un niño sano, y con las gestaciones múltiples que conllevan grandes problemas tanto para la madre como para los bebés, el objetivo se ve comprometido.

Con frecuencia los pacientes no son informados detalladamente de los riesgos que implican las gestaciones múltiples, tanto para la propia madre (hipertensión arterial, diabetes gestacional, hospitalización materna, parto prematuro, cesárea) como para los bebés (mortalidad  perinatal, cuidados intensivos de neonatos, defectos congénitos, defectos neurológicos, necesidad posterior de rehabilitación, educación especial, etc.)

Por lo tanto, es prioritario reducir la tasa de gestaciones múltiples que en España actualmente se encuentra en un 19.4% con ovulos propios y del 23.5% en programas de ovodonación.  Si bien es cierto que ha habido un descenso en los últimos años al  disponer de mejores equipos y medios de cultivo, así como métodos de selección embrionaria, que han favoreciendo  el incremento de SET como se puede observar en el siguiente gráfico, referido a transferencias con ovulos propios, del Registro SEF, 2015.

¿Cuáles son las posibilidades de gestación  transfiriendo los embriones tempranos o blastocistos?

Antes de contestar a esta pregunta es importante aclarar que el eSET no está indicado para todas las  pacientes, es necesario que se cumplan varias premisas como tener una edad inferior o igual a 37 años, que sea el primer o segundo intento de FIV, un ciclo de FIV previo con éxito, que al menos tenga dos embriones de categoria óptima (ver entrada sobre categoría embrionaria ). En caso de receptoras de ovocitos donados  (35-40 años) contemplar esta posibilidad con un blastocisto si dispone de varios embriones de alta calidad.

La transferencia de embriones tempranos (45/65h posinseminación)  con una categoría óptima tiene una tasa de implantación próxima al 50%. Mientras que la tasa de implantación de un blastocisto (145h posinseminación) de categoría óptima está por encima del 60%. El día de la transferencia dependerá del centro, su experiencia y medios disponibles.

Si bien es cierto que la tasa de niño nacido vivo es ligeramente inferior en eSET que cuando la transferencia es de dos embriones (Double-Embryo Transfer, DET) en fresco, se ha constatado que la gestación acumulativa, es decir el sumatorio de  transferir un embrión/ blastocisto en fresco y los criopreservados permite un resultado semejante entre ambos procesos y con  el descenso significativo de los embarazos múltiples en eSET.

Evidentemente la decisión clínica corresponde a cada equipo biomédico, si bien debería informar en cada momento a los pacientes del desarrollo de su ciclo y en consecuencia tomar decisiones.

¿Cómo conseguir llegar al eSET?

Intentar reducir los embarazos múltiples es el gran reto dentro de las TRAs, muchos países como Finlandia,  Bélgica, Australia o Japón se han decidido por incorporar el eSET, ya sea por ley, convencimiento o de forma voluntaria. En nuestro país todavía no es algo que se realize de forma rutinaria, pero sería posible introducirla en los centros atendiendo a una estrategia, Figura 2, que podríamos resumir en cuatro puntos:

1.- Una atención e información a los pacientes antes de iniciar el proceso. Los pacientes han de comprender los riesgos que implica una gestación múltiple. Aceptar que aunque hay una ligera disminución del éxito de la eSET frente a la DET en transferencias en fresco, el objetivo es tener un niño sano. Y esto se consigue con la transferencia posterior de los embriones criopreservados.

2-. El equipo biomédico  ha de tener buenos resultados y experiencia. Para ello es necesario un buen equipo humano (altamente especializado),  unos equipos adecuados y un óptimo control de calidad. Asimismo, un programa de criopreservación  potente.  Todo ello va a permitir que a determinadas pacientes se les pueda ofrecer la posibilidad de eSET, sin miedo,  dado su buen resultado teniendo en cuenta las gestaciones acumulativas.

3.- Durante el proceso valorar los resultados obtenidos, características de cada caso particular, y mediante los medios disponibles evitar los embarazos múltiples.

4.- Por último, sería importante abordar el apoyo económico, ya sea mediante seguro médico o facilidades dadas por el centro a este tipo de pacientes que les ayudaran a enfrentar los posibles gastos de varios ciclos de transferencia de embriones criopreservados. Tanto los profesionales como los pacientes deberían perder el miedo a eSET y buscar por encima de todo el bienestar del futuro bebé.

Fig.2.-  Adaptación de Tobias, T el at, 2016

Victoria

¡Bienvenido 2018!

Queridos amigos:

Comenzamos un nuevo año y como tal, lleno de promesas y oportunidades.

En el 2017 se han dado grandes avances en la ciencia, hay tantos, que sólo quiero destacar tres por su impacto en la sociedad y en el mundo de la reproducción asistida: La tecnología CRISPR/Cas9 (Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats, en español “Repeticiones Palindrómicas Cortas Agrupadas y Regularmente interespaciadas.”) es una herramienta molecular utilizada para “editar” o “corregir” el genoma de cualquier célula. Para podernos hacer una idea es como si fueran unas tijeras moleculares y un pegamento con los que se puede  cortar de manera muy precisa y totalmente controlada, cualquier molécula de ADN.  Esto  permite modificar la secuencia de ADN, eliminándolo o insertando un ADN nuevo.

Con esta tecnología tan revolucionaria se espera que en un futuro relativamente cercano se puedan curar enfermedades genética conocidas pero que hasta ahora eran incurables,   entraría en lo que se ha llamado terapia génica. Esta tecnología permitiría corregir enfermedades como la fibrosis quística, la Corea de Huntington, el Síndrome de Down o la anemia falciforme. Todavía quedan muchas incógnitas que resolver pero no cabe duda que el avance es impresionante. Si bien hay aspectos éticos que hay que tener en cuenta como ha planteado el Comité de Bioética del Consejo de Europa, que si bien defiende la técnica para mejorar la prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades, se pronuncia en contra de “cualquier modificación genética de embriones que se vaya a transmitir a próximas generaciones”.

Otro tema que ha adquirido una gran repercusión es el nacimiento de bebés tras el trasplante de útero. Desde el año 2014, se conocía esta posibilidad ya que se ha recogido el nacimiento de ocho bebés de mujeres que recibieron trasplantes de útero, todos en Suecia, en el hospital de la Universidad Sahlgrenska en Gotemburgo. Sin embargo, a finales del año pasado nacía el primer niño por la donación in vivo de un útero en EEUU. En España se está trabajando sobre ello y quizás en un futuro próximo se pueda realizar este proceso en nuestro país.

Por último, algo más cercano, la aprobación en Portugal de la ley que permite la  maternidad subrogada, alquiler de vientres o subrogación de útero. La Ley aprobada el 22 de agosto de 2016, se publicó el  25/2016, pero tuvo que superar varios escollos y una año después de su aprobación, el Decreto Reglamentario que permite su aplicación entra finalmente en vigor el 1 de agosto de 2017. La Ley es muy precisa, permite el acceso a los vientres de alquiler a las mujeres con problemas de infertilidad, que hayan nacido sin útero o con alguna lesión que les impida quedarse embarazadas. Es un proceso altruista que está abierto a todo aquel que cumpla los requisitos exigidos por la ley aunque sea extranjero.

En el 2018 seguro que nuevos avances nos sorprenderán pero mientras tanto, en nuestro día a día, intentaré acompañaros, si me lo permitís, en vuestro camino en busca de vuestro sueño. Pero para que este blog tenga vida y sea dinámico necesito de vuestra colaboración, así que no dudéis en enviarme vuestras dudas o curiosidades, trataré de responderlas en las diversas entradas. También podéis escribirme a mi correo victoriainvitro@gmail.com donde podéis, como siempre expresarme vuestras dudas.

Como despedida, quiero compartir con vosotros  una felicitación de Año Nuevo atípica, se ha hecho viral en la redes, y es todo un manifiesto de los mejores deseos para este 2018, espero que os guste.

“No te deseo un año maravilloso donde todo sea bueno.

Ese es un pensamiento mágico, infantil, utópico.

Te deseo que te animes a mirarte, y que te ames como eres.

Que tengas el suficiente amor propio para pelear muchas batallas, y la humildad para saber que hay batallas imposibles de ganar por las que no vale la pena luchar.

Te deseo que puedas aceptar que hay realidades que son inmodificables, y que hay otras, que si te mueves del lugar de la queja, puedes cambiar.

Que no te permitas los “no puedo” y que reconozcas los “no quiero”.

Te deseo que escuches tu verdad, y que la digas, con plena conciencia de que es sólo tu verdad, no la del otro.

Que te expongas a lo que temes, porque es la única manera de vencer el miedo.

Que aprendas a tolerar las “manchas negras” del otro, porque tú también tienes las tuyas, y eso anula la posibilidad de reclamo.

Que no te condenes por equivocarte; no eres todopoderoso.

Que crezcas, hasta donde y cuando quieras.

No te deseo que el 2018 te traiga felicidad.

Te deseo que logres ser feliz, sea cual sea la realidad que te toque vivir. “.

Mirta Medici

 

¡Vamos a por este 2018!

Victoria