El descubrir ondas de crecimiento folicular, múltiples cohortes de folículos de 2-5 mm que se reclutan continuamente a lo largo del ciclo menstrual, ha permitido obtener ovocitos viables mediante protocolos de estimulación no convencional, en un mismo ciclo, no solo en fase folicular, sino también en la fase lútea. Este tipo de estimulación se conoció como protocolo Shanghai (Kurt et al., 2014) y hoy en día como doble estimulación o estimulación dual o DuoStim (Vaiarelli et al 2018)
Indicaciones
Este tipo de estimulación, está dirigido para un perfil de pacientes muy concreto:
- Cuanto el tiempo es un factor limitante, como es el caso de pacientes de edad avanzada.
- En los casos de baja reserva ovárica, o antecedente de respuesta con tres o menos folículos. Criterios de Bolonia o estratificación POSEIDON
- Preservación de la Fertilidad de pacientes oncológicas.
- Pacientes de mal pronóstico, que no acepten ovodonación, el poder acumular sus propios óvulos es una posible estrategia.
Proceso
En un ciclo ovulatorio natural, tal como se conocía en principio, las señales hormonales del cerebro permiten el desarrollo de una serie de folículos (onda), de los cuales solo un folículo, que contiene un óvulo, es seleccionado para la ovulación, mientras que el resto de folículos (cohorte) nunca alcanzan la madurez y entran en un proceso que ocasiona la muerte del ovocito que llevan dentro (atresia folicular)
Durante un ciclo de FIV, la estimulación hormonal externa sobre los ovarios permite rescatar algunos folículos, por lo tanto, se dispondrá de más óvulos maduros y la posibilidad de disponer de más embriones. Es lo que se conoce como ciclo de estimulación ovárica convencional.
Sin embargo, Baerwald, et al., (2003) demostraron que no había una única onda de folículos dispuestos a desarrollarse, sino que existían de 2-5 ondas de folículos a lo largo del ciclo menstrual.
Basándose en estos descubrimientos, DS permite una doble estimulación ovárica en un mismo ciclo, durante la fase folicular y durante la fase lútea. Entre la extracción de los óvulos conseguidos tras la estimulación folicular se dejan entre 1-5 días de descanso, depende de los diferentes autores, antes de comenzar la estimulación en fase lútea y proceder posteriormente a la punción ovárica.
En líneas generales, se emplean las gonadotrofinas (FSH, LH, HMG), se utilizan antagonistas de GnRH (que se dejan de administrar en los 4 días de descanso) y el desencadenante final con agonista de GnRH. No hay una estandarización del protocolo. Ver Imagen I
La respuesta ovárica a ambas estimulaciones permite obtener un número similar de ovocitos en cada punción folicular. Siendo el número de óvulos recuperados, óvulos maduros y embriones, superior al obtenido en estas mismas pacientes en un ciclo de estimulación convencional. Es de destacar que, durante la estimulación en fase lútea, la presencia del cuerpo lúteo y los niveles elevados de progesterona, no afectan al desarrollo folicular, número de ovocitos recuperados o tasas de fecundación.
Una clara ventaja que ofrece esta doble estimulación ovárica es la de poder iniciarse en cualquier momento del ciclo menstrual sin comprometer la calidad ovocitaria, ni los resultados gestacionales posteriores.
Dado que se ha alterado el ciclo y como consecuencia hay una asincronía entre la receptividad endometrial y el desarrollo embrionario, es necesario vitrificar los óvulos/embriones, según el caso, y posponer la transferencia a otro ciclo (transferencia diferida). Es importante recordar que la vitrificación, y posterior transferencia de embriones criopreservados tienen el mismo potencial de implantación que las transferencias de embriones frescos.
¿Cuál es el beneficio de emplear DuoStim?
Mediante este proceso la ventaja más sobresaliente es que reduce el tiempo para llegar a conseguir un número de óvulos aceptable, que de otra forma no se conseguiría sin tener que realizar varios ciclos para obtenerlos.
Es una alternativa para ofrecer desde el primer momento a paciente con mal pronóstico o edad avanzada.
Una valoración nada despreciable: la económica.
El realizar DS implica un incremento en el costo del proceso ya que tenemos que saber qué pasos conlleva:
1.- Doble estimulación ovárica. Mayor número de unidades de fármacos.
2.- Dos punciones foliculares para obtener los ovocitos.
3.- Aumento de la carga de trabajo para el equipo biomédico.
4.- Mayor probabilidad de cancelar la punción folicular en fase lútea.
4.- Vitrificación/Desvitrificación.
5.- Transferencia embrionaria.
Es por todo ello necesario resaltar el papel que los ginecólogos tienen a la hora de seleccionar los casos que se podrán beneficiar del protocolo DS.
Algunos puntos pendientes
1.- La maduración de los ovocitos para programar la punción, no acaba de estar claro.
2.- Es necesario dejar los ovocitos de menor tamaño sin extraer en el momento de realizar la primera punción, según algunos autores.
3.- El tiempo necesario de esperar entre la 1ª punción y la 2ª estimulación, varía según diversos autores. No hay acuerdo sobre cuál es el mejor día para comenzar la segunda estimulación. Entre 1-5 días parece que no se aprecia una diferencia significativa entre los días de estimulación y el número de óvulos obtenido.
4.- ¿Cuál es el fármaco ideal para desencadenar la ovulación? No existe un acuerdo unánime, hay autores que usan HCG tanto en la primera como en la segunda estimulación; sin embargo, la mayoría utiliza agonistas de la GnRH. Otras opciones como usar una dosis más alta de gonadotrofina en la segunda estimulación o un fármaco de actividad LH están en investigación.
Comentarios finales:
- DS es una opción viable cuando es insuficiente la respuesta ovárica a las gonadotropinas en un ciclo de estimulación ovárica convencional (EOC).
- En un corto periodo de tiempo (<30 días) se obtienen más ovocitos y por tanto embriones, de mayor calidad que en EOC
- Otra ventaja, nada despreciable, es que se puede iniciar la DS en cualquier momento del ciclo menstrual.
- No obstante, son necesarios más estudios sobre los diferentes tipos de pacientes a los que beneficiaría. Estandarizar los protocolos de estimulación y valorar el coste/beneficio de este protocolo no convencional.
- Por último, según la guía de la ESHRE sobre estimulación ovárica recomienda que DS en pacientes baja respondedores, solo debería emplearse en el contexto de la investigación clínica. Y considerar DS únicamente en ciclos de preservación de la fertilidad urgente.
Ante cualquier duda no dejes de consultar con tu especialista sobre, si es tu caso, este tipo de estimulación es conveniente para tí; los resultados obtenidos en casos similares al tuyo y los factores a favor o de riesgo que tendréis que valorar.
Si quieres hacerme algún comentario o que aclarar algún detalle, no dudes en escribirme.
Victoria
