Comunicación para im-pacientes – Página 6

Fragmentación embrionaria

Seguramente, si tienes curiosidad por leer esta entrada, como paciente, se debe a que, en algún momento del desarrollo de tus embriones, te han comentado que presentaban fragmentos. Y tú te has preguntado ¿Qué es un fragmento? ¿Cuánto influye esto en la calidad de mis embriones? ¿Impedirán la implantación? Te invito a que leas esta entrada, con la esperanza de aclarar todas tus dudas.

Empezaremos definiendo ¿Qué es un fragmento?

Cuando las células (blastómeros) que componen un embrión se dividen, se forman unos puentes citoplasmáticos entre ellas que al romperse dan lugar a los fragmentos. La fragmentación se define como la presencia de estructuras anucleadas (sin núcleo) de origen blastomérico, formadas por porciones de citoplasma extracelular delimitadas por una membrana celular Johanson et al. (2003)

La fragmentación es una característica común en los estadios tempranos de embriones humanos. Podemos encontrar que la fragmentación no afecte a ningún embrión, a algunos o a todos, demostrando que es un fenómeno embrión- y paciente- específico. Se considera un parámetro esencial para incluir en la evaluación de embriones en desarrollo, ya que los embriones con una fragmentación muy elevada y persistente tienen menos probabilidades de ser viables.

¿Por qué se produce la fragmentación?

La verdad, es que no existe un único factor, sino que se asocia con varios como, por ejemplo:

La edad materna avanzada
La mala calidad del óvulo y/o el espermatozoide
Las condiciones de cultivo inadecuadas
Ciclo celular anormal
Anomalías cromosómicas
El estrés oxidativo en embriones
Apoptosis (muerte celular)

¿Cómo influye en el desarrollo embrionario?

La presencia de fragmentación limita el desarrollo de los embriones por un lado de forma física, si son muy abundantes, impidiendo los planos de división celular, así como a la interrupción de las uniones comunicantes entre blastómeros, que interfiere con las interacciones célula-célula necesarias para la división y la compactación.

Por otro lado, la pérdida de material citoplasmático, orgánulos importantes como las mitocondrias; proteínas reguladoras y ARNm, que intervienen de forma crucial en la división celular.

¿En qué consiste la valoración de la fragmentación embrionaria?

La valoración de este parámetro se realiza tanto en día 2 (D+2) como en día 3 (D+3)

En primer lugar, es importante considerar el tamaño que permite distinguir entre un fragmento grande anucleado de una célula pequeña (nucleada). El fragmento grande puede comprometer tanto la formación del blastocisto como la tasa de implantación. Johanson et al. (2003) demostraron que las porciones de citoplasma que tenían un diámetro menor de 45 µm en D+2 y menor de 40 µm de diámetro en D+3 no contenían ADN, sugiriendo que este puede ser el límite estandarizado para definir como fragmentos a aquellos que se encuentran por debajo de estos tamaños.

Una vez diferenciado el tamaño, lo siguiente es valorar su distribución. Esta distribución puede ser dispersa o localizada. Los fragmentos distribuidos por todo el volumen del embrión, distribución dispersa, suele estar asociado a un número mayor de anomalías cromosómicas que si la distribución está localizada en un área del volumen embrionario.

El grado de fragmentación se expresa con mayor frecuencia como porcentaje del volumen citoplasmático total. Se hace necesario valorar la fragmentación realizando al menos tres observaciones del mismo embrión en diferentes planos focales. Hay que tener la visión tridimensional del embrión y del volumen que ocupa la fragmentación, no se puede valorar en un sólo plano. Gracias a mi querido compañero de profesión y amigo, Dr. Fernando Prados que tantos esfuerzos hizo para que tuviésemos esa visión espacial.

Dependiendo de cada sistema de valoración, podemos ver esquemas sencillos como el de ESHRE donde el grado relativo de fragmentación se define como leve (<10 %) moderado (10 % a 25 %) y grave (>25 %). O algo más definido como el que seguimos en los criterios ASEBIR, donde se distinguen cuatro grupos y una recomendación:

≤ 10%
>10 – 25%
>25 – 35%
>35%
50% Recomendación: estos embriones no deberían ser ni transferidos ni congelados, debido a su tasa de implantación prácticamente nula.

¿Qué aporta el Time-lapse respecto a la valoración de la fragmentación?

Actualmente, con el uso de la tecnología time-lapse (TL) se han observado fenómenos como la reabsorción de fragmentos, que podrían afectar directamente la puntuación embrionaria. Este hecho, lo he vivido en primera persona, donde en no pocas ocasiones, ya fuera el mismo embriólogo o fueran dos embriólogos diferentes los que valoraban en días distintos los embriones, no había concordancia entre los porcentajes de fragmentación, dando lugar a pensar en una disparidad de criterio. Como la llegada del TL, pudimos comprobar que no se trataba de criterios diferentes sino de un fenómeno desconocido, no visualizado hasta entonces, como es la reabsorción de fragmentos.

Se han documentado dos tipos claramente diferentes de fragmentación mediante análisis de TL en embriones humanos: fragmentación definitiva, caracterizada como fragmentos persistentes estables claramente separados de los blastómeros y pseudofragmentación, caracterizada por una aparición transitoria durante o poco tiempo después de la división celular, pero que no se detecta posteriormente durante el desarrollo embrionario.

¿Pueden implantar embriones fragmentados?

Un embrión con características óptimas, puede seguir siendo óptimo, aunque presente un 10% de fragmentación. Por otro lado, tener hasta un 25% de fragmentación no parece que comprometa la tasa de implantación del embrión.

En el caso de embriones con fragmentos de gran tamaño, la tasa de implantación y gestación se ve reducida deforma significativa que cuando se transfieren embriones con fragmentos de tamaño más pequeño. Por último, en el caso de embriones muy fragmentados no se produce la implantación.

En resumen: la fragmentación en embriones durante la FIV, dependiendo de su tamaño y distribución, así como de su porcentaje de volumen, puede comprometer el desarrollo embrionario a blastocisto, su implantación y tener consecuencias clínicas negativas

Queda un tema pendiente por desarrollar: ¿Mejora la tasa de implantación la extracción de fragmentos antes de la transferencia? Si tienes interés en que hable de ello dímelo y lo tratamos.

Si tienes alguna duda o curiosidad escríbeme a victotiainvitro@gmail.com

Te leo atentamente

DuoStim. Un protocolo de estimulación ovárica no convencional.

El descubrir ondas de crecimiento folicular, múltiples cohortes de folículos de 2-5 mm que se reclutan continuamente a lo largo del ciclo menstrual, ha permitido obtener ovocitos viables mediante protocolos de estimulación no convencional, en un mismo ciclo, no solo en fase folicular, sino también en la fase lútea. Este tipo de estimulación se conoció como protocolo Shanghai (Kurt et al., 2014) y hoy en día como doble estimulación o estimulación dual o DuoStim (Vaiarelli et al 2018)

Indicaciones

Este tipo de estimulación, está dirigido para un perfil de pacientes muy concreto:

Cuanto el tiempo es un factor limitante, como es el caso de pacientes de edad avanzada.
En los casos de baja reserva ovárica, o antecedente de respuesta con tres o menos folículos. Criterios de Bolonia o estratificación POSEIDON
Preservación de la Fertilidad de pacientes oncológicas.
Pacientes de mal pronóstico, que no acepten ovodonación, el poder acumular sus propios óvulos es una posible estrategia.

Proceso

En un ciclo ovulatorio natural, tal como se conocía en principio, las señales hormonales del cerebro permiten el desarrollo de una serie de folículos (onda), de los cuales solo un folículo, que contiene un óvulo, es seleccionado para la ovulación, mientras que el resto de folículos (cohorte) nunca alcanzan la madurez y entran en un proceso que ocasiona la muerte del ovocito que llevan dentro (atresia folicular)

Durante un ciclo de FIV, la estimulación hormonal externa sobre los ovarios permite rescatar algunos folículos, por lo tanto, se dispondrá de más óvulos maduros y la posibilidad de disponer de más embriones. Es lo que se conoce como ciclo de estimulación ovárica convencional.

Sin embargo, Baerwald, et al., (2003) demostraron que no había una única onda de folículos dispuestos a desarrollarse, sino que existían de 2-5 ondas de folículos a lo largo del ciclo menstrual.

Basándose en estos descubrimientos, DS permite una doble estimulación ovárica en un mismo ciclo, durante la fase folicular y durante la fase lútea. Entre la extracción de los óvulos conseguidos tras la estimulación folicular se dejan entre 1-5 días de descanso, depende de los diferentes autores, antes de comenzar la estimulación en fase lútea y proceder posteriormente a la punción ovárica.

En líneas generales, se emplean las gonadotrofinas (FSH, LH, HMG), se utilizan antagonistas de GnRH (que se dejan de administrar en los 4 días de descanso) y el desencadenante final con agonista de GnRH. No hay una estandarización del protocolo. Ver Imagen I

Esquema general donde se recogen los fármacos usados con mayor frecuencia. Tiempo que dura la estimulación en las diferentes fases, tiempo de descanso; denonante de ovulación y recogida de óvulos.

La respuesta ovárica a ambas estimulaciones permite obtener un número similar de ovocitos en cada punción folicular. Siendo el número de óvulos recuperados, óvulos maduros y embriones, superior al obtenido en estas mismas pacientes en un ciclo de estimulación convencional. Es de destacar que, durante la estimulación en fase lútea, la presencia del cuerpo lúteo y los niveles elevados de progesterona, no afectan al desarrollo folicular, número de ovocitos recuperados o tasas de fecundación.

Una clara ventaja que ofrece esta doble estimulación ovárica es la de poder iniciarse en cualquier momento del ciclo menstrual sin comprometer la calidad ovocitaria, ni los resultados gestacionales posteriores.

Dado que se ha alterado el ciclo y como consecuencia hay una asincronía entre la receptividad endometrial y el desarrollo embrionario, es necesario vitrificar los óvulos/embriones, según el caso, y posponer la transferencia a otro ciclo (transferencia diferida). Es importante recordar que la vitrificación, y posterior transferencia de embriones criopreservados tienen el mismo potencial de implantación que las transferencias de embriones frescos.

¿Cuál es el beneficio de emplear DuoStim?

Mediante este proceso la ventaja más sobresaliente es que reduce el tiempo para llegar a conseguir un número de óvulos aceptable, que de otra forma no se conseguiría sin tener que realizar varios ciclos para obtenerlos.

Es una alternativa para ofrecer desde el primer momento a paciente con mal pronóstico o edad avanzada.

Una valoración nada despreciable: la económica.

El realizar DS implica un incremento en el costo del proceso ya que tenemos que saber qué pasos conlleva:

1.- Doble estimulación ovárica. Mayor número de unidades de fármacos.

2.- Dos punciones foliculares para obtener los ovocitos.

3.- Aumento de la carga de trabajo para el equipo biomédico.

4.- Mayor probabilidad de cancelar la punción folicular en fase lútea.

4.- Vitrificación/Desvitrificación.

5.- Transferencia embrionaria.

Es por todo ello necesario resaltar el papel que los ginecólogos tienen a la hora de seleccionar los casos que se podrán beneficiar del protocolo DS.

Algunos puntos pendientes

1.- La maduración de los ovocitos para programar la punción, no acaba de estar claro.

2.- Es necesario dejar los ovocitos de menor tamaño sin extraer en el momento de realizar la primera punción, según algunos autores.

3.- El tiempo necesario de esperar entre la 1ª punción y la 2ª estimulación, varía según diversos autores. No hay acuerdo sobre cuál es el mejor día para comenzar la segunda estimulación. Entre 1-5 días parece que no se aprecia una diferencia significativa entre los días de estimulación y el número de óvulos obtenido.

4.- ¿Cuál es el fármaco ideal para desencadenar la ovulación? No existe un acuerdo unánime, hay autores que usan HCG tanto en la primera como en la segunda estimulación; sin embargo, la mayoría utiliza agonistas de la GnRH. Otras opciones como usar una dosis más alta de gonadotrofina en la segunda estimulación o un fármaco de actividad LH están en investigación.

Comentarios finales:

DS es una opción viable cuando es insuficiente la respuesta ovárica a las gonadotropinas en un ciclo de estimulación ovárica convencional (EOC).

En un corto periodo de tiempo (<30 días) se obtienen más ovocitos y por tanto embriones, de mayor calidad que en EOC

Otra ventaja, nada despreciable, es que se puede iniciar la DS en cualquier momento del ciclo menstrual.

No obstante, son necesarios más estudios sobre los diferentes tipos de pacientes a los que beneficiaría. Estandarizar los protocolos de estimulación y valorar el coste/beneficio de este protocolo no convencional.

Por último, según la guía de la ESHRE sobre estimulación ovárica recomienda que DS en pacientes baja respondedores, solo debería emplearse en el contexto de la investigación clínica. Y considerar DS únicamente en ciclos de preservación de la fertilidad urgente.

Ante cualquier duda no dejes de consultar con tu especialista sobre, si es tu caso, este tipo de estimulación es conveniente para tí; los resultados obtenidos en casos similares al tuyo y los factores a favor o de riesgo que tendréis que valorar.

Si quieres hacerme algún comentario o que aclarar algún detalle, no dudes en escribirme.

Victoria

Desarrollo embrionario: D+2

Me habéis sugerido que hablase del embrión en día 2 de desarrollo (D+2), vamos a destacar algunos aspectos sobresalientes.

Como sabéis, a partir de la fecundación y formación del zigoto (fusión de los núcleos de los gametos masculino y femenino) comienzan las primeras divisiones celulares del embrión. Para valorar el desarrollo embrionario temprano, es necesario realizar una valoración morfológica, y en caso de disponer de time -lapse, un análisis cinemático, en un intervalo de tiempo concreto, sobre las 44 ± 1 horas post inseminación.

Las características para seleccionar aquellos embriones con mejor pronóstico de implantación entre varios embriones disponibles, se basan, en una gran mayoría de centros, en los criterios morfológicos de clasificación, ASEBIR.

Parámetros incluidos en la clasificación

Número de células y ritmo de división.

En D+2 los embriones óptimos serán aquellos que presenten 4 células. Sin embargo, pueden aparecer otros números de células, por ejemplo, 5 células, que aporta mejor tasa de implantación que si el embrión presenta 2, 3 o 6 células; los embriones de 6 células tienden a dar mejores resultados que los de 3 células. Por lo tanto, los embriones que completan el 2º ciclo de división en D+2 tienen mayores tasas de implantación.

Mediante tecnología time-lapse, que permite observar el desarrollo continuo de los embriones, se observa que los embriones que se dividen más temprano en D+2 tienen más probabilidades de formar blastocistos de buena calidad.

Tamaño de los blastómeros

Este parámetro es importante, ya que indica cómo se está repartiendo el material citoplasmático en cada división celular. Cuando la diferencia de tamaño entre las células es <20% hablamos de patrón Estadio Específico (EE), pueden ser células iguales de tamaño, 4 células (división sincrónica), o embriones cuyas células están en división en estadios asincrónicos (3-, 5-, 6-, 7-, 9-células) donde deben tener tamaños desiguales, correspondientes a su ciclo celular.

Cuando la diferencia de tamaño es superior al 20% se trata de un patrón Estadio NO Específico, donde la relación de tamaños de las células es incompatible con su ciclo celular. Esta diferencia de tamaño se ha relacionado con un reparto desigual el material genético y mayor presencia de multinucleación. Así que si disponemos de una serie de embriones de una misma categoria, cuya única diferencia es el tamaño celular, los EE serán seleccionados a transferir antes que los No EE.

Grado de fragmentación.

La fragmentación, porción de las células rodeado de membrana y sin núcleo, con un tamaño inferior a 45µm de diámetro, que se origina tras la división de las células, afecta alrededor del 80% de los embriones humanos. Se interpreta como un proceso más en el desarrollo normal del embrión. Según el porcentaje de fragmentación, su volumen y distribución, se establecen cuatro grupos de calidad embrionaria:

≤ 10%.

> 10 – 25%.

> 25 – 35%.

> 35%.

Si la fragmentación es más del 50%, se recomienda que estos embriones no deberían ser ni transferidos ni congelados, debido a que su tasa de implantación es prácticamente nula.

Núcleo y grado de multinucleación

Lo ideal es que cada célula tenga un único núcleo (uninucleadas) y si tienen más (bi-/ multi/ micro-nucleadas), haya un impacto negativo. Pero dado que el significado clínico de la multinucleación sigue siendo un tema controvertido, se valoran tres aspectos: a) tipo de multinucleación (bi- vs multi- o micronucleación); el porcentaje de blastómeros afectados y c) el resto de características morfológicas del embrión.

Anomalías citoplasmáticas:

Presencia de vacuolas

La aparición de pocas vacuolas de pequeño tamaño (≤5µm de diámetro) no parece comprometer el desarrollo del embrión. Los casos de vacuolización extensa en cuanto a tamaño (>14 µm), número y número de células afectadas, sí se considera que pueden ser perjudiciales para su desarrollo

Aspecto de la Zona Pelúcida

La Zona Pelúcida (ZP), envuelta que rodea al embrión, será un parámetro que penalice la categoría del embrión sólo cuando presente características muy evidentes, como grosor excesivo, presencia de septo, forma ovalada o color oscuro. En esos casos será considerada la ZP anormal y penalizarán negativamente en la clasificación del embrión asignándole una categoría inferior.

Comentarios:

Estos parámetros principales mencionados, empleados tanto en D+2 como en D+3, son los que permiten categorizar los embriones en cuatro grupos: A, B, C, D, según la clasificación embrionaria ASEBIR.

Durante muchos años transfirieron entre 2-3 embriones en D+2, pero la evolución de los medios de cultivo, equipamiento y conocimientos sobre el desarrollo embrionario ha llevado a transferir hoy en día en D+5, donde se observa el desarrollo embrionario, permitiendo seleccionar un único embrión con mayor potencial de implantación y evitar las gestaciones múltiples.

Respecto a transferir en D+2, hay autores que no encuentran diferencia respecto al porcentaje de implantación, gestación y nacimiento de niño vivo respecto a D+3.

Sin embargo, la tendencia fue a transferir en D+3 ya que algunos embriones detienen su desarrollo en D+2, luego es importante observar el desarrollo embrionario de D+2 a D+3. Además, es en D+3 donde se activa el genoma del embrión.

Victoria

Causas de infertilidad masculina

Se define la infertilidad como la incapacidad concebir después de 1 año realizando el acto sexual (coito) sin protección. Aproximadamente se cree que sobre un 15% de las parejas se ven afectadas por infertilidad, y que la infertilidad por factor masculino es sobre un 50% dentro de estos casos, en donde en un 20% es exclusivamente por causas de infertilidad masculina y en un 30% conjuntamente con la mujer, causas femeninas.

Existen causas específicas para la infertilidad masculina, que incluyen alteraciones anatómicas; impedimentos físicos u obstructivos; factores hormonales, inmunológicos y ambientales, pero existe un porcentaje de casos donde no existe una causa específica para la infertilidad, denominados factores idiopáticos.

Vamos a ver aquí, de forma resumida, las causas de infertilidad masculina conocidas y que diferenciamos en tres grupos: Pre-testicular; Testicular y Post-testicular.

• Las causas pre-testiculares de infertilidad masculina están relacionadas con las alteraciones hormonales que ejercen un efecto negativo en la producción de espermatozoides. También se va a ver afectada negativamente la función sexual, a nivel de la función eréctil, la función eyaculatoria y el deseo sexual.

• En las causas testiculares, el cribado genético está indicado en paciente con un muy bajo número de espermatozoides (oligospermia grave) o ausencia de los mismos (azoospermia) en el eyaculado, dada la alta prevalencia de anomalías en el cariotipo, síndrome de Klinefelter (47, XXY) y las microdeleciones del cromosoma Y (AZFa, AZFb, AZFc), resolviendo la causa de infertilidad en el 10% de los casos.

El varicocele es una causa modificable común de infertilidad y afecta negativamente a la función global del testículo a través del estrés oxidativo.

Entre otras muchas causas de infertilidad masculina en este plano, destacamos algunas de ellas como: las radiaciones ionizantes, las substancias tóxicas (drogas y alcohol) factores ambientales, hipertermia testicular, plomo, estilo de vida no saludable, que dañan directamente el ADN espermático.

• Las causas post-testiculares son aquellas que impiden el depósito de los espermatozoides en la vagina, ya sea por origen genético (Síndrome de Young, asociado a la afectación sinopulmonar crónica, a la infertilidad por azoospermia obstructiva, y con la presencia frecuente de masas quísticas palpables en el epidídimo de uno o ambos testículos o anomalías anatómicas (ausencia de vasos deferentes, obstrucción del conducto eyaculador), problemas en el coito o el empleo de medicamentos que disminuyen la erección o deseo sexual.

En la Tabla I se recogen los aspectos más importantes de los que hemos habalado.

Pre-testiculares	Testicular	Post-testicular
Hipogonadismo hipogonadotrópico Baja o ausente presencia de gonadotropinas (LH y FSH). Ausencia de estimulación complejo células de Sertoli / células germinales. Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático. Síndrome de Kallmann. Incidencia de 1:10 000 a 1:86 000 hombres. Deficiencia de hormona liberadora de gonadotropinas Hipotalámicas (GnRH) Prolactina elevada. Puede causar hipogonadismo al suprimir la liberación de GnRH. Fármacos. Como estrógenos y progestágenos, marihuana, opioides, etc. Alteran el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal (HHG)	Genética. Alteración genética entre un 2-8% de hombres infértiles y de ellos, un 15% no presentan espermatozoides en el eyaculado (azoospermia). Siendo frecuentes: Anomalías cromosómicas, Síndrome de Klinefelter (47, XXY), microdeleciones del cromosoma Y (AZFa, AZFb y AZFc) Varicocele. Es una dilatación de las venas que drenan la sangre del testículo. Hipertermia testicular. Sobre un 12% de varones tienen varicocele, en hombres con infertilidad asciende a un 35% –40% Criptorquidia. Es una patología donde uno (unilateral) o los dos (bilateral) testículos no descienden al escroto antes del nacimiento. La patofisiología de este hecho es compleja . Cáncer testicular. Reduce la fertilidad actuando por diferentes vías: Síndrome del testículo disgenético (STD), tumores testiculares provocan presión efecto de masa, inflamación y alteración del efecto cascada del sistema endocrino. Quimioterapia. Es un tipo de tratamiento del cáncer que usa fármacos para destruir células cancerosas. Daño a las células germinales testiculares, fibrosis de los tejidos intersticiales testiculares. Radiación ionizante. Es un tipo de energía liberada por los átomos en forma de ondas electromagnéticas (rayos gamma o rayos X) o partículas (partículas alfa y beta o neutrones). Efecto citotóxico en la espermatogénesis. Anticuerpo-Antiespermatozoides (AAE) La presencia de AAE en el eyaculado, es una causa de infertilidad masculina de tipo inmunológico. Daño testicular Puede ser directo, un accidente, un trauma, o indirecto por una inflamación o infección de los testículos. Estilo de vida. Una vida sedentaria, con sobrepeso, ropa interior ceñida, hipertermia (sauna), estrés psicológico, uso abusivo del teléfono móvil o estar expuesto a substancias tóxicas o radioactivas por ocio o por el trabajo, son causas que van a alterar la calidad seminal.	Síndrome de Young Azoospermia-infecciones pulmonares-sinusitis. Incidencia desconocida Obstrucción del conducto eyaculatorio / Disfunción en la vesícula seminal. Es una patología adquirida o congénita. 1-5% de hombres infértiles, azoospermia obstructiva (AO) La vesícula seminal con la obstrucción pierde su contractibilidad. Ausencia de los Vasos Deferentes (ACBVD) La ACBVD afecta aproximadamente 1/1.000 varones. Supone el 6% – 8% de las causas de (AO). Aparece en el 98% de los varones afectados por fibrosis quística (CF) Daño en el nervio que afecta a la eyaculación Coito. No depositar el semen en la vagina, anomalías anatómicas, lubricantes, etc. Medicamentos Determinados medicamentos provocan disfunción eyaculatoria como los antagonistas alfa-1 y los antipsicóticos.

Como veis es el estudio de la causa de infertilidad de cada pareja requiere de un estudio en profundidad de cada miembro y en el varón, existen muchos aspectos a valorar. No se trata sólo de solucionar un problema sino de ver las consecuencias en su descendencia.

Las causas de la infertilidad masculina están bien definidas y, como hemos visto, son muy variadas. Si bien, es importante indicar que la mayoría de las causas de la infertilidad masculina son prevenibles o tratables, aunque otras no lo son. Por lo cual, a la hora de hacer el estudio de la pareja, es fundamental profundizar en el factor masculino.

El estilo de vida y la genética están directamente implicados en la infertilidad masculina, también la mala salud general, están directamente implicados en la infertilidad masculina. El estudio de Choy et al (2018) observan que los hombres con hipertensión, enfermedad cardíaca y enfermedad vascular periférica tenían mayores tasas de anomalías de los parámetros seminales

Un aspecto no mencionado aquí es el de la infertilidad de origen desconocido (idiopática), a pesar de los avances recientes, alrededor de un tercio de los casos no se determina una causa de infertilidad conocida. A pesar de que en los últimos años se ha avanzado es estudios sobre la fragmentación del ADN, capacitación y edad paterna avanzada que han arrojado luz sobre temas antes desconocidos. Esperemos que los avances científicos, especialmente en el campo de la genética, permitan encontrar respuesta a estos casos.

Es fundamental, que en el trabajo y asesoramiento con parejas que están buscando un embarazo se conozcan las causas de la infertilidad en los hombres, que a veces se salda únicamente con un seminograma, para proporcionar un óptimo resultado.

Victoria

Espero que haya sido de tu interés. Si tienes alguna duda o te gustaría que profundizáramos en algún punto, no dudes en escribirme a victoriainvitro@gmail.com

Te leo atentamente

Plan B ¿Preservación de Fertilidad en caso de Endometriosis?

Antes de terminar nuestro mes monográfico sobre la Endometriosis, un tema que considero interesante tratar es ¿Hasta qué punto la Preservación de la Fertilidad (PF) se puede ofrecer a las pacientes con esta enfermedad? ¿Es realmente un plan B?

Como ya hemos comentado en otras entradas, la endometriosis pone en riesgo la disminución de la reserva ovárica, tanto por la fisiopatología de la enfermedad, como por la intervención quirúrgica:

El líquido peritoneal, en la endometriosis, es el escenario donde se van a ver alterados muchos procesos:
- Ambiente inflamatorio (aumento de macrófagos y Citoquinas)
- El movimiento espermático se ve inhibido por el ambiente hostil
- El movimiento de las Trompas de Falopio se ve también afectado.
- La Fecundación puede ser reducida
- El Desarrollo embrionario se puede alterar.

La anatomía pélvica, cuando está alterada inhibe la captura y fertilización del óvulo (casos de endometriosis media-severa). Especialmente casos de endometrioma bilateral la reserva ovárica se ve afectada.

Un aumento de los radicales libres (ROS) en el endometrio, altera el desarrollo embrionario.

La PF en pacientes con endometriosis y deseo reproductivo

Cuando en la mujer existe un deseo reproductivo, el tratamiento de la enfermedad ha de ser extremadamente conservador, esto va a depender de los diversos niveles en que se encuentre la enfermedad en las pacientes. Por lo tanto, ha de ser un planteamiento personalizado, donde se seleccionen muy bien las pacientes, mediante tratamientos sin cirugía o con cirugía, a fin de evitar la repetición de procedimientos. La cirugía ha de ser muy meticulosa, a fin de no poner en riesgo la reserva ovárica. En ambos casos la PF se plantea como una alternativa. Imagen 1

Imagen 1.- Estrategias ante la Endometriosis donde la Preservación de la Fertilidad puede ser una alternativa. Esquema basado en *Basado de LLarena et al., 2019, Clinical Medicine Insights: Reproductive Health Volume 13: 1–8*

En principio, las pacientes con endometriosis, podrían ser un grupo particularmente adecuado para la PF. Según la guía de la ESHRE sobre Endometriosis, publicada recientemente, serían candidatas al programa de PF:

Casos de mujeres jóvenes, tienen mayor riesgo de recurrencia
Casos de endometriosis severa,
Endometriomas bilaterales, en particular
Pacientes con alto riesgo de insuficiencia ovárica prematura (POI)
Bajos niveles de la AM

Respecto a la recurrencia de la endometriosis, un dato: es un trastorno crónico con tendencia a reaparecer tras la cirugía, según aportan algunos estudios en un 20% de los casos se produce a los 2 años y en un 40-50% a los 5 años.

6 puntos importantes a considerar para recomendar la PF son:

Hay un factor limitante que es la edad.
El éxito de la PF depende de la reserva ovárica (¡Ojo!disminuye con la edad)
Se pueden realizar varios ciclos de estimulación. Es necesario un mayor número de ovocitos respecto a la población general.
Valorar qué estrategia se va a seguir: criopreservación de ovocito, embriones o tejido ovárico.
El pronóstico de la FIV no se ve afectado por la anexectomía (extirpación de ovarios) previa.
Las tasas de fecundación, división embrionaria y gestación clínica entre ovocitos vitrificados y frescos, no difieren en gran medida.

¿Qué debes saber sobre la criopreservación de óvulos, embriones y tejido ovárico en PF?

Óvulos

Los pasos a seguir en la criopreservación de óvulos, podemos centrarlos en tres puntos:
- Estimulación ovárica. El número de estimulaciones a realizar depende del caso que se trate. Si hablamos de una preservación de fertilidad suelen ser 2-3 ciclos.
- Extracción de los ovocitos. Mediante una punción transvaginal y bajo una suave sedación.
- Vitrificación de los óvulos maduros. No todos los óvulos extraídos se pueden criopreservar, deben de ser óvulos maduros. Se ha estimado que es necesario criopreservar unos 10 óvulos con una edad inferior a 36 años para conseguir una gestación. Mientras que, en una población heterogénea, el número de óvulos necesarios que hay que desvitrificar oscila entre 22-30 (depende de cada caso). En pacientes con endometriosis el número debería ser mayor.
Acudir a un centro con experiencia y resultados contrastados, ya que a pesar de ser una técnica de rutina en el laboratorio de FIV los resultados varían ostensiblemente entre centros.
Analizar las probabilidades reales qué existen en tu caso. Congelar los ovocitos te puede dar una falsa tranquilidad, no es garantizar que vayas a poder tener un bebé.
La importancia de la edad. No es lo mismo tener 30 años que 38 o 40 años, los óvulos van a envejecer conforme aumenta la edad.
No posponer la maternidad, confiar en tus óvulos criopreservados, puede ser un error al darte la falsa seguridad de que vas a quedar embarazada ya que la tasa de recurrencia de la endometriosis es alta. Eso sin contar que la edad para ser madre sí importa.

Embriones

La criopreservación de embriones requiere los pasos y consideraciones anteriores vistos en los ovocitos, además de continuar con el proceso con la fecundación, desarrollo embrionario y selección de embriones de buena calidad para criopreservar. Es una técnica consolidada en los laboratorios de FIV, con muy buenos resultados de supervivencia a la dscongelación y tasas de embarazo muy semejante a las transferencias de embriones en fresco.

Tejido ovárico

Consiste en la reimplantación de tejido ovárico fresco o tejido ovárico criopreservado con el objetivo de recuperar la función ovárica y en algunos casos, la restauración de la fertilidad.

Es una opción para pacientes que no pueden someterse a estimulación ovárica o que van a ser sometidas a una ooforectomía, en cuyo caso se puede criopreservar la muestra en el mismo momento.

La preservación de la fertilidad del tejido ovárico es una técnica considerada experimental.

¿Es la PF en endometriosis un plan B?

La respuesta a esta pregunta es que la PF mediante la criopreservación de ovocitos/embriones o tejido ovárico, en mujeres con endometriosis, debe ser considerada de forma individual, ya en muchos casos, especialmente en mujeres jóvenes, serán capaces de conseguir un embarazo sin recurrir a sus óvulos/embriones congelados. Aunque algún equipo ha publicado resultados realmente positivos criopreservando ovocitos, no está tan claro para otros.

Los diversos trabajos consultados, coinciden en la necesidad de estudios centrados en la identificación de qué pacientes tienen mayores probabilidades de llegar a ser infértiles en el futuro debido a la endometriosis o al tratamiento quirúrgico (y/o que necesitarán técnicas de reproducción asistida de todos modos). Estas mujeres serían las verdaderas candidatas para beneficiarse de la PF, para lo cual es necesario un mayor número de datos clínicos sólidos y análisis de costo-beneficio antes de implementar su uso en la práctica clínica de rutina. Realmente, se desconoce hasta ahora el verdadero beneficio de la PF en mujeres con endometriosis

Si necesitas información y asesoramiento sobre la preservación de la fertilidad, la Sociedad Española de Fertilidad, tiene a disposición de los pacientes un listado de los centros donde se lleva a cabo preservacionCentros.pdf (sefertilidad.net) aunque es del 2010 puede servir a modo orientativo. Se trata de centros privados, ya que la preservación de la fertilidad por la Seguridad Social está aceptada sólo para pacientes oncológicas.

En conclusión, es necesario una atención multidisciplinar en el tratamiento de pacientes con endometriosis, donde el asesoramiento con respecto a la preservación de la fertilidad y sus tasas de éxito, debe ser individualizado, teniendo en cuenta la edad, la reserva ovárica, las intervenciones quirúrgicas previas y planificadas.

Endometriosis y fertilidad comprometida.

La Endometriosis es una enfermedad inflamatoria crónica en las mujeres en edad reproductiva, que puede causar dolor e infertilidad, como ya vimos en la entrada titulada “Una enfermedad silenciosa: la Endometriosis”

La Endometriosis se puede localizar en:

Ovarios
Trompas de Falopio
Útero (Adenomiosis)
Pelvis
Rectovaginal
Peritoneo.
Otras localizaciones menos frecuentes: vejiga, los uréteres, el intestino, el recto o los pulmones

Endometriosis e Infertilidad.

En mujeres afectadas por la endometriosis existe una compleja interacción entre el ciclo menstrual, la actividad hormonal, perfil genético, el estado de inflamación y los factores inmunológicos. Existiendo una amplia variedad de alteraciones anatómicas debido a la presencia de adhesiones y fibrosis. Todo ello puede afectar la fertilidad a través de múltiples vías, incluida la inflamación peritoneal y la disfunción endocrina, que interfieren con la función ovárica y en última instancia, reducir la competencia de los ovocitos.

Posibles causas de fertilidad reducida en mujeres con endometriosis:

Adherencias
Inflamación intraperitoneal crónica
Foliculogénesis alterada
Folículo no roto luteinizado
Defectos de la fase lútea
Resistencia a la progesterona
Efectos perjudiciales sobre los espermatozoides
Anticuerpos contra el endometrio
Movilidad uterotubárica disfuncional

Existen diferentes vías de tratamiento, que no curan esta enfermedad.

El tratamiento médico u hormonal solo tiene poco o ningún efecto, según algunos autores, y solo debe usarse junto con la tecnología de reproducción asistida. Sin embargo, otros trabajos indican que se pueden obtener ciertos beneficios con la supresión de los ciclos menstruales con liberación de gonadotrofina análogos de la hormona (GnRH), el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) y danazol.
Cirugía La extirpación de focos peritoneales superficiales en endometriosis mínima/leve ha demostrado que mejora modestamente la fertilidad, mientras que la resección de endometriomas y lesiones infiltrantes profundas tienen un efecto aún no documentado sobre la fertilidad.
Técnicas de Reproducción Asistida (TRAs): dentro de estas técnicas se pueden recomendar en función del grado de la endometriosis la que es más conveniente. Así:
- Mujeres con endometriosis leve o peritoneal mínima, la técnica más simple y de fácil manejo, es la inseminación artificial o intrauterina (IA). Aunque la IA puede tener una tasa de éxito menor en mujeres con endometriosis que en mujeres sin endometriosis. No hay que olvidar que la IA, como técnica en sí, tiene tasas bajas de gestación frente a la FIV.
- Mujeres en etapas avanzadas de la enfermedad, la fecundación in vitro (FIV) es un tratamiento eficaz y una buena opción, siendo las tasas de éxito similares a las de pacientes con otras causas de infertilidad.
- Mujeres con niveles más avanzados de endometriosis, aunque recurran a la FIV, tienen tasas de éxito más bajas.

Terapias emergentes como el uso de moléculas antioxidantes y células madre, aún necesitan futuras investigaciones para demostrar la eficacia terapéutica en esta patología.

Otras alternativas, en base al riesgo de fallo ovárico precoz relacionado con la endometriosis, las técnicas de Preservación de la Fertilidad para estas pacientes, se ha incrementado significativamente, así como las experiencias reportadas en la literatura médica reciente. Sin embargo, se necesitan más estudios sobre riesgos, beneficios, eficacia y rentabilidad.

Investigación. Se están investigando numerosas moléculas dirigidas a la angiogénesis, la fibrosis, la inflamación, la migración, la apoptosis y los procesos de señalización involucrados en la endometriosis.

En cuanto a mejorar los resultados de FIV, se están buscando nuevos tratamientos teniendo como objetivo los mecanismos implicados en la infertilidad relacionada con la endometriosis, tales como, alteraciones en la esteroidogenesis, el estrés oxidativo, la progresión del ciclo celular, la inflamación, entre otros, en el entorno folicular y los ovocitos.

Comentarios finales.

El diagnóstico temprano de le endometriosis es fundamental, para ello es necesario que las mujeres conozcan sus síntomas y consulten con los profesionales de la salud.

Ciertamente la endometriosis puede reducir a fertilidad, pero existen diversos tratamientos para conseguir obtener un embarazo. La Preservación de la Fertilidad es otra posibilidad más en el tratamiento de mujeres con endometriosis.

Actualmente se están realizado multitud de estudios con terapias emergentes que esperemos se confirmen y revaliden para su uso clínico.

Victoria

Mi enemiga oculta: la Endometriosis.

En este mes de marzo estamos hablando de la Endometriosis en @victoriainvitro, esta enfermedad de origen no totalmente conocido, afecta a un 10%-15% de la población femenina mundial en edad fértil y al 50% de las pacientes de reproducción asistida. Pero, como os avancé, no sólo queremos abordarla desde el punto de vista científico, sino desde el personal, dando testimonios.

A lo largo de los años de profesión, hay algo que la mayoría de las pacientes con las que he tratado han ignorado de mí y es que yo también sufrí de endometriosis en su expresión más aguda, grado IV.

Tras meditarlo, pues quiero mostraros dos testimonios más a lo largo de este mes, he decidido empezar por mi propio testimonio, para aportar mi granito de arena en dar visibilidad de esta enfermedad silenciosa y para que me vayáis conociendo algo más de mí. Aquí os dejo mi relato de cómo fue mi encuentro con la endometriosis.

Me casé con 27 años, poco tiempo después, mi reloj biológico se despertó. El hecho de ver a diario en la clínica casos de parejas desesperadas que querían ser padres, hizo que naciera en mí una cierta ansiedad y me preguntaba constantemente si nosotros tendríamos problemas para ser padres.

Ante estos temores, decidimos ponernos manos a la obra. Y la verdad, no fue nada mal. Al segundo mes de búsqueda mi test de embarazo daba positivo y 9 meses más tarde, por cesárea (otra experiencia para compartir) nació mi primera hija, Irene.

A los dos años del nacimiento de ella, ya estaba preparada física y emocionalmente para tener un segundo hijo. Pero como las circunstancias no eran favorables, debimos esperar un año más para intentarlo, cuando quisimos que viniera nuestro segundo hijo, éste no venía. Yo me sentía confundida, cada mes cuando estaba próxima la menstruación deseaba que ésta no apareciese, pero inexcusablemente aparecía puntual a su cita.

Tras un año infructuoso, empecé a sentirme extraña, como si mi temperatura corporal fuese más elevada, sin que marcara nada el termómetro. Mis menstruaciones siempre fueron abundantes, largas y dolorosas, no presté atención a que estuviese relacionado con algo. Hasta que un día al comentarlo con un compañero, ginecólogo, se ofreció a hacerme una ecografía y pudimos ver en la pantalla al enemigo: endometriomas (quistes ováricos originados por tejido endometrial) bilaterales, de 9-10 cm de diámetro. Lo vio tan claro que me dijo que fuera preparando el preoperatorio, tendría que pasar por quirófano. A mis 33 años, sola en ese sillón de exploración, sin mi marido al lado, que te digan que posiblemente habría que extirpar los ovarios, fue un auténtico mazazo.

El miedo paralizaba, pero había que buscar una solución al problema.
Imagen Vector de miedo creado por storyset – www.freepik.es

Sin embargo, en aquella época acababa de salir al mercado un producto para reducir los miomas y también, dada su acción, era posible reducir la endometriosis al llevar al cuerpo a un estado de menopausia inducida. Así que, antes de llegar a la cirugía se decidió intentar este tratamiento hormonal. Mientras tanto en mi cabeza no paraban los pensamientos ¿y si no puedo tener más hijos? ¿Adoptaríamos? Mi corazón estaba dispuesto a dar más amor, un hijo me parecía poco y peligroso. ¿Y si me volcaba sólo en él y no lo dejaba crecer? ¿Y si lo convertía en un ser egoísta? ¿Y si lo perdía? ¿Podría vivir sin él? Sé que todas las que habéis pasado por esto o lo estéis pasando podréis comprenderme. También veía la oportunidad que se me brindaba y no estaba dispuesta a dejarla pasar, iba a hacer todo lo que estuviese en mi mano y con esa esperanza cada mes, durante seis meses, me inyectaba aquel medicamento.

Tuve suerte, en la última revisión todos los endometriomas se habían reducido y había sufrido de forma leve los síntomas de la menopausia (hinchazón, cambios de humor y al final del tratamiento, sofocos). Me aconsejaron esperar unos tres meses para evitar un efecto “cascada” (la ovulación de más de un óvulo) pero he de confesar que fui mala y al segundo mes ya estaba buscando ese embarazo tan deseado. Me quedé embarazada de gemelos, pero en la primera ecografía sólo latía el corazón de uno (otra experiencia para compartir), Paula, mi segunda hija.

Dos años después del nacimiento de Paula, todo se precipitó, aparecieron de nuevo los síntomas y la endometriosis en todo su esplendor se manifestó. Como era joven, mi ginecólogo-amigo, quiso ser conservador en su primera intervención. Por entonces yo trabajaba en Sevilla y vivía en Cádiz, me dio tiempo a organizarme y a esperar a las vacaciones para no sobrecargar a mi compañero de trabajo. Pero, antes de que acabase el año de esta primera intervención, todo se precipitó, el dolor era insoportable en las reglas, el sangrado menstrual era brutal, recuerdo volver a casa del trabajo cogiéndome la barriga del dolor. Los endometriomas crecieron hasta 25 cm, volví a pasar por quirófano, esta vez con urgencia, todavía recuerdo a mi ginecólogo diciendo: “Victoria, hay que operarte ya, corremos el riesgo de que se rompa uno de los quistes y no quiero pensar lo que podría pasar”. La endometriosis no estaba dispuesta a darme tregua y esta vez ganó, fue necesario dárselo todo (otro tema del que podríamos hablar).

No obstante, la que ganó realmente fui yo, porque pude tener dos hijas a pesar de ser una endometriosis grado IV, siempre me han recordado mis compañeros ginecólogos lo afortunada que he sido. Siempre con actitud positiva, entendiéndose por positiva tener el foco en la búsqueda de una solución, no exenta de ciertas dudas y miedos, confiando en los profesionales que siempre buscaron para mí lo mejor y, cómo no, con el amor y apoyo de mí pareja.

Esta experiencia me ha hecho ser más empática con las pacientes, entender sus miedos y sus dudas, y en la medida que me ha sido posible trasmitirles que tenemos que hacer todo lo que esté en nuestras manos con actitud positiva. Cada caso es único y requiere su propio tratamiento, el resultado es incierto, pero la actitud es muy importante y depende sólo de nosotros mismos.

Por último, recordar que hoy en día hay asociaciones y grupos de apoyo como Asoc. Afectadas de Endometriosis, Asociación Endometriosis España o a nivel de CCAA como EndoMadrid – Asociación Endometriosis de Madrid, Endometriosis Cataluña, donde se puede encontrara orientación, información y apoyo. ¡No estás sola!.

Victoria

Una enfermedad silenciosa: La Endometriosis

La endometriosis, llamada la enfermedad silenciosa, es una condición inflamatoria crónica estrógeno-dependiente, que afecta a un gran número de mujeres en el mundo en edad reproductiva causando dolor e infertilidad. Consiste en el crecimiento del revestimiento del útero (endometrio) fuera de la cavidad uterina, ya sea en el abdomen u órganos cercanos. Este crecimiento extrauterino puede dar lugar a lesiones pequeñas, lesiones grandes (nódulos) o quistes en los ovarios (endometriomas).

Esta enfermedad tarda tiempo en ser diagnosticar y tiene una evolución imprevisible. Las causas de por qué se produce no están nada claras, puede ser debido a un defecto en el sistema inmunitario y no se descarta un cierto componente hereditario.

¿Cómo sospechar que se sufre de endometriosis?

Los síntomas más comunes que pueden alertar sobre la presencia de Endometriosis son:

Debido a los múltiples síntomas que presenta esta patología se tarda es diagnosticarla. El hecho de tener menstruaciones abundantes y con dolor, debería ser suficiente para visitar al ginecólogo y consultar.

¿Cómo se detectar la endometriosis?

– Mediante una exploración física, la realización de una palpación bimanual. Con una mano se palpa el abdomen y con la otra a través del recto, se comprueba el estado del útero, ovarios y la presencia de algún tipo de anomalía.
– La ecografía que permite visualizar el aparato genital femenino.
– El análisis en sangre mediante la detección de un marcador tumoral CA-125, se emplea para detectar endometriosis aunque es bastante inespecífico.
– La resonancia magnética en casos en los que se crea oportuno o los niveles de CA-125 sean muy elevados.

Tipos de endometriosis

Una vez diagnosticada la endometriosis, existen diversos grados dependiendo de su gravedad:
– Endometriosis tipo I cuando hay una mínima invasión de lesiones aisladas.
– Endometriosis tipo II, leve, las lesiones son superficiales.
– Endometriosis tipo III. Moderada, existen múltiples lesiones infiltradas.
– Endometriosis tipo IV. Severa, profundas lesiones que afectan a otros órganos y estructuras adyacentes.

Tras su detección y diagnóstico, es necesario tratar la endometriosis ya que se corre el riesgo de rotura en caso de los endometriomas (quistes ováricos); que se produzca una infección; y en el caso de mujeres con más de 40 años, en un 0.7% de casos, puede derivar a una enfermedad neoplásica.

Hipótesis sobre el origen de la Endometriosis

Si bien es completamente complejo saber cómo se origina la endometriosis, existen tres hipótesis, si bien no son concluyentes:

Menstruación retrógrada: cuando la sangre menstrual (que contiene células endometriales) fluye hacia atrás a través de las trompas de Falopio hasta alcanzar la cavidad pélvica en lugar de salir del cuerpo a través del cuello uterino y la vagina. pueden depositarse células similares a las del endometrio fuera del útero, donde se implantan y crecen.
Metaplasia celómica: Transformación de células celómicas, situadas fuera del útero, en células similares al endometrio y comienzan a crecer.
Teoría de la inducción: diferenciación a partir de células mesenquimales presentes en el tejido conectivo, activadas o inducidas por sustancias liberadas por el endometrio degenerado que llega a la cavidad abdominal

Sin embargo, nuevos avances en la investigación implican otra serie de factores como: Genéticos y Epigenéticos; Estrés oxidativo e Inmunológicos

Tratamiento de la endometriosis

Existen diferentes tratamientos en función de la gravedad de los síntomas (dolor abdominal, dolor en las relaciones sexuales o esterilidad); la edad de la paciente; si existe o no deseo de gestación y la localización de la endometriosis. Por lo tanto, los tratamientos van a variar:

– Tratamiento expectante si sólo se manifiesta dolor, se suele tratar con antiinflamatorios.
– Tratamiento con hormonas: al ser estrógeno dependiente esta enfermedad conseguir un estado de menopausia o embarazo favorece la reducción de sus efectos. Se emplean con este fin: anticonceptivos; gestágenos o análogos de las GnRH (provocan un estado de menopausia transitoria y reversible) Quizás aquí si pueda aportar mi granito de arena de esperanza, ya que a pesar de desarrollar todo un cuadro de endometriosis grado III, tras dos años del nacimiento de mi primera hija, que no me permitía quedar embarazada de nuevo, me sometí a un tratamiento. Durante 6 meses me inyectaba mensualmente análogos de las GnRH, tuve una buena respuesta, tras lo cual quedé embarazada de mi segunda hija. Sin embargo, formé parte de ese 5-20% de pacientes recurrentes, todo se reprodujo dos años más tarde y en menos de un año, tras pasar dos veces por quirófano, mi sistema reproductivo quedó eliminado.
– Cirugía conservadora: A través de pequeñas incisiones abdominales se realiza la laparoscopia para eliminar las zonas afectadas.

En el caso de Infertilidad por endometriosis, se han propuesto nuevas dianas terapeúticas, que estan en estudio, a fin de mejorar los resultados de FIV como la corrección de la esteroidogénesis alterada, la progresión del ciclo celular, reducir la inflamación en el ambiente folicular y los ovocitos.

Acciones en la endometriosis

Algo se ha avanzado en el abordaje de la endometriosis tanto a nivel mundial donde desde la OMS, se solicita la importancia de dar a conocer la endometriosis; preparar a los profesionales desde la atención primaria hasta lo más especializados con formación y equipos diagnósticos adecuados y es fundamental invertir en investigación donde hay mucho por hacer como el estudio de la patogenia, fisiopatología, evolución natural, factores de riesgo genéticos y ambientales, pronóstico, clasificación de la enfermedad, biomarcadores de diagnóstico no invasivos, tratamientos personalizados y otros modelos de tratamiento, papel de la cirugía, tratamientos selectivos novedosos, terapias curativas e intervenciones preventivas en la endometriosis

En nuestro Sistema de Salud Nacional se ha publicado la Guía de atención de las mujeres con endometriosis a fin de sensibilizar más a los profesionales sobre esta enfermedad. Es fundamental que se destinen fondos no sólo a la investigación, sino para poder ofrecer apoyo psicológico a las mujeres para comprender esta enfermedad y enfrentarla, no sólo con fines reproductivos, sino en su vida sexual, familiar, social y laboral.

Por nuestra parte, las mujeres que han sufrido o sufren esta patología y sus consecuencias, debemos hacer visible esta enfermedad y romper el silencio, a fin de obtener una atención precoz y tratamientos. Así como la comprensión por parte de nuestro entorno

Victoria

La importancia de la valoración de la vitalidad espermática.

En el estudio básico del semen, según el Manual de la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los parámetros a evaluar es la vitalidad espermática. Esta prueba, nos permite calcular la proporción de espermatozoides vivos, aunque estén inmóviles, que hay en la muestra se semen, por lo que tiene especial interés aplicarla en aquellas muestras que presentan espermatozoides con baja movilidad.

En esta entrada vamos a conocer:

¿Por qué y cuándo es necesario valorar la viabilidad de los espermatozoides?
Los Criterios para aplicar la técnica que diferencie los espermatozoides vivos y muertos
Mediante qué técnicas se estudia la vitalidad espermática.

¿Por qué y cuándo es necesario valorar la viabilidad de los espermatozoides?

Al analizar una muestra de semen nos podemos encontrar con que muchos de ellos no se mueven, están inmóviles, pero pueden estar vivos, debido a dos motivos:

1.- Disminución patológica de la movilidad de los espermatozoides, originado por el síndrome de Kartagener o al síndrome del cilio inmóvil (1) o la discinesia ciliar. Se trata de una rara enfermedad genética, autosómica recesiva, de baja frecuencia en general, con una prevalencia de aproximadamente 1 de cada 16.000 nacidos vivos. En el individuo afectado la estructura ciliar, que implica a todas las células con cilios (epitelios ciliados) (p.e. vías respiratorias superiores, la tráquea, los conductos eferentes entre el testículo y el epidídimo, incluido el flagelo del espermatozoide) se encuentra alterada. En el espermatozoide se observará por microscopía electrónica, alteraciones del axonema (estructura interna axil de los cilios y flagelos de los eucariontes, básicamente microtubular, que constituye el elemento esencial para la movilidad). La alteración del axonema puede deberse a la falta de la proteína (dineína) que conecta los microtúbulos del axonema, a la reducción del número de brazos de dineína o a la falta de uno o ambos microtúbulos centrales.

Además de los espermatozoides totalmente inmóviles, el sujeto afectado por este síndrome también presentará infecciones respiratorias crónicas y situs inversus.

2.- Disminución patológica de la vitalidad de los espermatozoides. Todos, o la gran mayoría de los espermatozoides están muertos, se puede atribuir a una enfermedad del epidídimo o se puede sospechar una reacción citotóxica a los anticuerpos anti -espermatozoides o una reacción inflamatoria activa.

Los Criterios para aplicar la técnica que diferencie los espermatozoides vivos y muertos

El Manual de la OMS ha ido cambiado la valoración en sus últimas ediciones. Anteriormente, el test de vitalidad se aplicaba cuando los espermatozoides inmóviles eran más del 50% (OMS 1992, 1999) Posteriormente, estableció que debería realizarse esta técnica siempre en todas las muestras y que debería ser obligatorio cuando el porcentaje de espermatozoides móviles progresivos fuera inferior al 40% (OMS, 2010)

Realmente no existía un criterio común para utilizar la prueba de vitalidad. De hecho, la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología y Asociación Nórdica de Andrología (ESHRE-NAFA) indicaba realizar el test cuando el porcentaje de espermatozoides móviles fuera del 40%. Y no estaba de acuerdo con la OMS 2010 por considerarlo un cambio ilógico ya que los espermatozoides no progresivos también son espermatozoides vivos. En esta última edición de la OMS 2021, se rectifica este punto y si el porcentaje de espermatozoides móviles es inferior al 40%, se indica realizar la prueba.

Mediante qué técnicas se estudia la vitalidad espermática.

El porcentaje de espermatozoides vivos se evalúa identificando aquellos que presentan integridad y permeabilidad de la membrana celular. Las dos técnicas que vamos a ver aquí estan perdectamente descritas en el Manual de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2021), son:

Test de Eosina-Nigrosina en un paso. Recomendada por la OMS 2021.

La Eosina es un colorante muy utilizado en la coloración vital. Como colorante aniónico (cargado negativamente), no penetra dentro de la célula a menos que la membrana sea permeable. Esto solo sucede en las células muertas. Por lo tanto, en la tinción de eosina habrá células con manchas rojas en el interior (es decir, están muertas) y células coloreadas solo por su entorno, están vivas. Espermatozoides con tinción rosa en la región del cuello y el resto del área de la cabeza no teñida, se considera una “fuga de membrana del cuello», no es un signo de muerte celular y se consideran células vivas. Imagen 1

Imagen 1.- Espermatozoides cabeza sin teñir se conssidera vivo. Espermatozoides con cabeza roja o rosa se considera muerto. Espermatozoides con tinción rosa en la región del cuello y el resto del área de la cabeza no teñida, se considera una “fuga de membrana del cuello», no es un signo de muerte celular.

La Nigrosina se usa junto con la eosina para aumentar el contraste entre la base y la cabeza del espermatozoide.

Esta prueba se puede almacenar, previamente montados los portaobjetos, sirve para el entrenamiento de los operarios y controles de calidad internos y externos.

HOS test o Test Hipoosmótico

Esta prueba permite evaluar la integridad funcional de la membrana espermática al someterlos a estrés hipoosmótico.

Las células vivas en una solución hipoosmótica tienen tendencia a absorber agua. Los espermatozoides se hincha sus flagelos en cinco minutos en medio hipoosmótico y la forma de los flagelos se estabiliza en 30min. Cuando la membrana plasmática está intacta, las células se hinchan, pero no se destruyen. Tal prueba es útil cuando se debe evitar la tinción, por ejemplo, seleccionan espermatozoides útiles para realizar la ICSI.

Puede haber distintas formas de hinchazón de la cola en los espermatozoides viables, considerándose vivos todos aquellos espermatozoides con diferentes formas de hinchazón.

Las células con tolerancia osmótica insuficiente se hinchan y se rompen. Mientras las células están muertas, no absorben agua y por lo tanto no pueden hincharse. Imagen 2

Imagen 2.-Esquema representativo de los cambios morfológicos típicos en el espermatozoide humano sujeto al estrés hipoosmótico.(a) No hay cambios (b-g) Tipo de variaciones de los cambios del flagelo. Hinchado se representa por un área gris

Presentación de los resultados

Es necesario contar al menos 200 espermatozoides y el número total de espermatozoides en el eyaculado con una membrana intacta, se logra multiplicando el número total de espermatozoides en el eyaculado por el porcentaje de células con membrana intacta.

Resultado:

> 54% (95% CI, 50-56) de espermatozoides vivos.

Las células muertas no deben no exceder (dentro del error de muestreo) el porcentaje de espermatozoides inmóviles.

No hay un límite exacto, tal como recoge el manual OMS 2021, pero señala que si más del 25-30% de todos los espermatozoides están vivos e inmóviles, puede ser debido a un problema ciliar, por lo cual no es probable que la motilidad mejore con ningún tratamiento médico.

Como nota curiosa, comentar que para los casos de espermatozoides vivos pero inmóviles, el equipo del que formaba parte, realizamos un trabajo piloto sobre el uso “in situ” de la pentoxifilina, que mediante la activación de la membrana de aquellos espermatozoides que estaban vivos, producían algún movimiento y permitía su selección para hacer la ICSI (Hurtado de Mendoza et al., 2000)

Consideraciones finales.

El test de vitalidad es una prueba básica para aquellas muestras que presentan un bajo o ausente número de espermatozoides móviles. Ha de hacerse de forma rigurosa, junto a la valoración de la movilidad espermática.
Realizar el test de vitalidad es fundamental cuando todos, o caso todos, los espermatozoides son inmóviles, para distinguir entre espermatozoides “vivos-inmóviles” versus “muertos-inmóviles” lo que determinará si se deben usar espermatozoides eyaculados o testiculares para el procedimiento de ICSI.
Los espermatozoides teñidos con técnica de coloración no se pueden utilizar para ningún otro procedimiento, sólo almacenar para enseñar y control de calidad inter- e intra- laboratorio. Sin embargo, el HOS test si se puede emplear para realizar la ICSI.
Los test de vitalidad pueden ser usados como indicadores para realizar pruebas de fragmentación de ADN espermático, Muestras con un alto porcentaje de células muertas inmóviles se correlacionan positivamente con un mayor daño de su ADN.

Conocer las pruebas que se realizan en el estudio de la fertilidad pueden ayudar a clarificar dudas y comprender la complejidad de las pruebas.

Victoria

Referncias sin link

(1) Cruz N, Gonzalez Utor, AL, Hurtado de Mendoza MV, Sanchez I Sindrome de Discinesia Ciliar o «Cilio Inmóvil» con Espermatozoides Móviles. Papel de la Microcirugía en su Tratamiento. En: Actualidad andrológica. 1998. Pag. 123-126

Hablemos sobre «Hipnosis y la Biología del Bienestar»

Hace unos años, tuve el placer de contar con la colaboración en Firmas Invitadas del Dr. Jorge Cuadros, Embriólogo Clínico, Director de Laboratorio FIV Madrid, Doctor en Ciencias Biológicas, Máster en Hipnosis Clínica y cofundador de metafourmadrid.com. Un gran profesional, compañeros de profesión y admirado amigo.

Siempre he sido una convencida de que los tratamientos de los pacientes que recurren a las técnicas de reproducción asistida, tenían que ser integrales (mente-cuerpo). Por esa razón, tras algunas conversaciones con el Dr. Cuadros, me pareció interesante que diera a conocer el papel que la hipnosis podría tener sobre la fertilidad reduciendo el estrés, y así fue como escribió sobre “Estrés, fertilidad e hipnosis”. Se da la circunstancia que él tiene dos grandes pasiones, la embriología clínica e hipnosis, con lo cual era una persona autorizada para introducirnos en la materia.

De nuevo, nos visita en Firmas Invitadas porque acaba de publicar un libro junto a Magali Vargas, titulado “Hipnosis y la Biología del Bienestar”, si bien es cierto que esta dirigido a toda persona que tenga interés, he creído interesante que nos lo presente porque para las personas que están sometidas al estrés que supone la búsqueda de un embarazo, puede ser una herramienta más para conseguir un equilibrio emocional.

Espero que os resulte interesante esta propuesta y os adelanto que volverá a esta sección para darnos una actualización sobre “Estrés, fertilidad e hipnosis”

Y sin más, os dejo a continuación con la presentación de su trabajo, no sin antes agradecerle públicamente su colaboración.

Dr. Jorge Cuadros, Embriólogo Clínico, Director de Laboratorio FIV Madrid, Doctor en Ciencias Biológicas, Máster en Hipnosis Clínica y cofundador de metafourmadrid.com.

Hipnosis y la Biología del Bienestar

“El siglo XXI está siendo muy importante para el desarrollo de las neurociencias. Uno de los hitos más importantes al respecto fue el descubrimiento de que las neuronas podían reproducirse en un individuo adulto. Antes de ese descubrimiento, enseñábamos en las universidades que el ser humano nacía con un número determinado de neuronas que, a partir de ese momento del nacimiento, solo iban a disminuir a lo largo de la vida.

Sin embargo, las neuronas se pueden reproducir en un ser humano adulto. Además, tanto o más importante que este descubrimiento es el conocimiento de que nuestro cerebro está cambiando cada día, gracias a la plasticidad neuronal. Cada vez que aprendemos algo nuevo, formamos conexiones sinápticas nuevas, que se reforzarán con el tiempo si utilizamos esa información novedosa con frecuencia, o se perderán, si esas conexiones novedosas no son utilizadas.

Decimos que el cerebro humano es “plástico”, lo que se define como la capacidad de modificarse con cada nuevo aprendizaje, con cada experiencia novedosa, con cada recuerdo almacenado. Esto ocurrirá con las experiencias positivas, placenteras, pero también con las experiencias negativas. Los eventos estresantes pueden modificar nuestro cerebro y, si estas modificaciones se hacen estables, la persona enfermará.

Este es nuestro cerebro y con ese potencial tenemos que lidiar en nuestra vida cotidiana. Y sería bueno tomar conciencia de esta característica del cerebro humano, porque tenemos la alternativa de permitir pasivamente que los eventos estresantes de la vida perjudiquen nuestra salud, o podemos trabajar cada día para hacer nuestro cerebro cada vez más competente para combatir el estrés cotidiano”.

El extracto anterior corresponde a la introducción del libro “Hipnosis y la Biología del Bienestar” que Magali Vargas y yo publicamos recientemente. En este libro presentamos además para el público en general el enfoque hipnótico desarrollado por nosotros en los últimos diez años, metaFour-A®, una aplicación de la autohipnosis que proponemos para la práctica en nuestras casas, como un hábito saludable de “gimnasia mental”.

Dado que en este libro hacemos una presentación del método, no hemos desarrollado la aplicación específica de metaFour para la fertilidad, con la idea de hacerlo en un texto posterior. Sin embargo, proponemos que esta aplicación en general resultaría beneficiosa para alcanzar y mantener el equilibrio físico y mental que todos necesitamos, y que redundaría de forma positiva en los diversos aspectos de nuestra vida.

Nuestra pretensión es proponeros convertir metaFour en una forma de vida, como quien práctica yoga o meditación, lo cual a los autores y a las personas que ya lo han utilizado les ha resultado realmente satisfactorio, tanto por la posibilidad de generar relajación y bienestar como por la capacidad de resolver problemas cotidianos con facilidad, sin coste y en el lugar en el que nos encontremos.

Jorge Cuadros.